Kirurgija na maternicu. Laparoskopska myomectomy

Video: maternica laparoskopija (velike fibrom) - Lekcija: overlay isječak na maternice arterija, myomectomy, šivanje

sadržaj

Video: maternica laparoskopija (velike fibrom) - lekcija: overlay isječak na maternice arterija, myomectomy, šivanje
Klasifikacija
Konzervativna myomectomy

Svjedočenje
Apsolutne kontraindikacije
Predoperacijski agonisti gnrh hormonska preparati
Klinički učinci gnrh analoga
Izrezivanje i ljuštenje miom čvor
Sanacija oštećenja miometrija
Ekstrakt iz trbušne šupljine macropreparations
Hemostaza i sanacija trbušnoj šupljini
Postoperativnom razdoblju
Kontracepcija nakon operacije
Komplikacije

u benignim tumorima operacija maternice zauzimaju važno mjesto u praksi ginekologa. Mnogi od zahvata na maternici mogu obavljati laparoskopske pristupa s nesumnjivih prednosti u odnosu na otvorene operacije.

histeromioma - jedna od najčešćih benignih infekcija maternice otkrivene u 20-25% žena reproduktivne dobi.

Terminologija u odnosu na maternice benigni tumori su različite. Vlakana glatkih mišića (fibroidi) mogu prevladati tumora vezivnog tkiva (fibrom), eventualno sadržaj obje komponente (fibroida). Prije histološki pregled često koriste pojam „fibroids”, koje ćemo koristiti u budućnosti.

Uterine fibroid može biti popraćeno obilnim menstruacije (menoragija), aciklični krvi izlučevine (metroragija), teške boli povezane s oštećenjem sklopom opskrbe krvi, i sa značajnim povećanjem promjera tumora - disfunkcijom susjednih organa.
Miom čvorovi, iskrivljeno maternice, to može biti zbog neplodnosti ili spontanog pobačaja. No, možda asimptomatske ili simptomi su rijetki, čak i za velike veličine mioma.

Rast mioma maternice, navodno zbog utjecaja estrogena na tkivo. Značajno smanjenje mioma maternice pomoću antiestrogeni sredstva ili hormona koji oslobađa gonadotropin (GnRH), tako da se često primjenjuje prije kirurškog zahvata.

Pitanje o indikacijama za operacije, njegov opseg (amputacija, histerektomija ili myomectomy) i kirurški pristupi rješavanju pojedinačno. To ovisi o ženinom dobi, njezina želja za očuvanjem plodnost i menstrualni funkciju, veličinu i položaj mioma, kliničkih manifestacija i komplikacija (menometroragija, neplodnost, i drugi.). Korištenje GnRH analoga smanjiti veličinu jedinica i mogućnost njihovog uklanjanja pomoću endoskopskih tehnika (laparoskopija i histeroskopija) značajno promijenila pristup ovom pitanju u posljednjih nekoliko godina.

klasifikacija

Miom čvorovi mogu biti smještena na prednjoj strani, leđa i bočne stijene, u području maternice fundus, prevlaci i tijela. Najpogodniji za laparoskopske uklanjanje čvorova smještenih u dnu i prednjem zidu, to je najteže u lokalizacija myomectomy čvorova na stražnjem zidu i na području ušća Neretve.

U odnosu na mišićno sloj mioma maternice su sljedeće vrste:
1. miom na peteljci.
2. subserous, intersticijske fibroida.
3. Međuprostorne fibrom.
4. submukozno fibroida.
5. intraligamentarnaya nalazi fibroida.

Uz gornjim izvedbama, postoje miješani lokalizacija leiomiomata.

konzervativna myomectomy

Konzervativni myomectomy - očuvanje operacije, provedena od strane žena reproduktivne dobi. Svrha rada - za brisanje leiomiomata očuvanja plodnosti i menstrualne funkcije. U posljednjih nekoliko godina došlo je do povećanja sklonost prema očuvanju operaciju za mioma maternice kirurškim endoskopije.

Izbor kirurške pristupa. Trenutno, konzervativna myomectomy može biti izvedena s dva retka pristup: laparoskopiju i laparotomiju. rezultati myomectomy ovisi o pravilnom odabiru bolesnika i preoperativne obrade GnRH agonistima.

Kirurg opredjeljuju za laparoskopske pristupu treba jasno razumjeti probleme koji mogu nastati tijekom rada:
1. krvarenje.
2. Ozljeda susjednih organa.
3. Teškoće u vađenje macropreparations znatnu veličinu.

4. Potreba za vraćanje slojevite defekte nakon ljuštenje leiomiomat uterusa et al.

Laparoskopska myomectomy u više mioma značajnih veličina čvora, njihova intersticijski ili intraligamentary lokalizacija se odnosi na rad visoke složenosti, često popraćeno komplikacijama.

svjedočenje

1. čvorovi na stabljike i subserous lokalizaciju.
2. pobačaj, te neplodnost. Prisutnost najmanje jednog promjera miom čvora veći od 4 cm do isključenja drugih uzroka pobačaja i neplodnosti.
3. Meno i metroragija, što dovodi do anemije. Glavni razlog - šupljina deformacija i sposobnost maternice.
4. brzog rasta velikih dimenzija i leiomiomat (10 cm).
5. sindrom boli u zdjelici koja se javlja kao posljedica cirkulacijskih poremećaja mioma čvorova.
6. oslabljene funkcije organa (susjedna mjehura, crijeva) zbog njihove mehaničke tumora kompresije.
7. Kombinacija maternice mioma s druge bolesti koje zahtijevaju kirurško liječenje.

apsolutne kontraindikacije

1. Opći kontraindikacije za laparoskopiju - bolesti u kojima je zakazana operacija može biti opasno za život pacijenta (CAS bolesti respiratornog i dekompenzacije, hemofilije, teške hemoragijski dijateza, akutna i kronična zatajenja jetre, dijabetes, itd.)
2. Sumnja na maligne bolesti genitalija.
3. Veličina miom čvor 10 cm nakon povezan dobivanje hormona.

U literaturi raspravlja najveća miom čvor, čime konzervativni laparoscopic pristup myomectomy. Prema mnogim domaćih i stranih autora miom čvor ne smije biti veći od 10,8 cm, jer veća vrijednost leiomiomata nakon ljuštenje imaju teškoće njihovog uklanjanja iz trbušne šupljine. Uvođenje u praksu elektromehaničke morcellator omogućio uklanjanje fibroids veličine do 15-17 cm.

4. Višestruki intersticijska mjesta, koji nisu uklonjene će sačuvati plodnost u budućnosti.
Prema nekim kirurga, pacijenti laparoskopski myomectomy može se provesti s brojem čvorova ne prelazi 4. U slučaju velikog broja čvorova potrebnih laparotomiju.
5. Ako višestruki miom maternice obično potrebno procijeniti mogućnost konzervativnog operacije zbog visoke učestalosti recidiva (50% i više), dok su pojedini mioma čvorova samo sjetiti se u 10-20% slučajeva.
6. Također treba imati na umu da je relativna kontraindikacija je često ovisi o kirurga vještina.

Relativne kontraindikacije, prema nekim kirurga uključuju pretilost II-III stupanj i izražene adheziju laparotomije prethodno provedena.

Predoperacijski agonisti GnRH hormonska preparati

Predobrada GnRH agonista (Zoladex, Dekapeptil, lyukrin) često se izvodi kako bi se smanjila veličina i smanjiti fibroidne maternice perfuzije. Za ovaj primijeniti 2 do 6 injekcija lijeka jednom svaka 4 tjedna. Na temelju velikog broja kliničkih studija pokazalo agonisti GnRH smanjenje obujma najviše leiomiomata 40-55%.

Na temelju osobnog iskustva preoperativne pripreme hormona, primijetili smo smanjenje u veličini leiomiomat nakon druge injekcije lijeka po 35-40% u odnosu na početne vrijednosti (prema rezultatima SAD-u). Ovi podaci nam omogućuju da preporučuju korištenje 2 injekcije agonista GnRH za pripremu hormona prije konzervativnog myomectomy.

Klinički učinci GnRH analoga

1. Smanjite veličinu mioma i maternice.
2. Značajno smanjenje intraoperacijske gubitka krvi.
3. Reljef ljuštenje jedinice zbog pojave jasnog granici miometrija i kapsule čvor.
4. Poboljšanje crvenih krvnih parametara kod pacijenata s menoragije zbog prestanka menstruacije prilikom pripreme hormona.

Međutim, poznato i nedostaci GnRH agonista: navale vrućine, znojenje, razdražljivost, promjene u čvor lokalizacije i visoke cijene tretmana.

Nošenje hormona indiciran za predoperativne najveći mioma čvor više od 4-5 cm. Subserous lokalizaciju mioma čvora na matičnim preoperativnoj pripremi se ne provodi.
Tehnika laparoskopska myomectomy u velikoj mjeri ovisi o veličini, lokaciji, prisutnost jednog ili više čvorova.

Konzervativni myomectomy provodi se u četiri faze:
1. obrezivanje i ljuštenje fibroida.
2. Sanacija nedostataka miometrija.
3. Uklanjanje leiomiomi.
4. Hemostaza i sanacija trbušnoj šupljini.

Izrezivanje i ljuštenje miom čvor

Kada subserous miom maternice čvor fiksne kruti stezaljke odsiječe nogu tumora nakon prethodnog koagulacije. U tu svrhu, možete koristiti mono- ili bipolarni koagulacije.

myomectomy:
1 - subserous miom Node- 2 - nazubljeni hvatanje sklopa isječak i rezanje kukasti Redika- 3 - koagulacije ležaj kuglasti čvor elektrodom- 4 - uklanjanje lijeka

Kada subserous-intersticijski lokalizacija mioma čvor proizvode kružni rez. A udaljenost od ruba rez na nemodificirani miometrija određena individualno, ovisi o veličini jedinice neispravnosti i maternice proizlaze nakon ljuštenje mioma čvor.

Ljuštenje subserous-međuprostorni mioma čvor. Za zaključavanje ili pomoću stezanja nazubljeni vadičep

U intersticijska mjesta myomatous maternice rez obavlja preko najveće deformacije odredište čvor na kojima se temelji zid maternice. Uzdužni smjer sekcije odabran pri lokalizaciji čvor u blizini osi sagitalnog maternice. Prilikom postavljanja intersticijska mjesta blizu ligamenata uređaja za maternicu dodacima, mokraćnog mjehura, prednost se daje poprečno ili ukošene dijelove miometrija.

Kada intraligamentarnaya položaj miom maternice čvor ozbiljan zatvarača se vrši u točki maksimalne protruzije. Uz ovaj lokalizaciju mioma prije reza, posebnu pažnju treba posvetiti identificiranju mokraćovoda i atipično uređen žile maternice. siječe pravac u intraligamentarnaya mioma uglavnom poprečne ili kosim.

Kao i kod uklanjanja duboko intramuralnih čvorova, te u uklanjanju fibroids intraligamentarnaya koriste načelo „luk kože”. Suština metode je u tome što pseudocapsule fibrom zastupljeni miometrija nego fibrozno tkivo. Da bi se proizvelo uzastopnih ljuštenje 1-2 mm rezove na čvoru u blizini mjesta cijepanja seropozitivnih mišićnog sloja i pseudocapsule, zamišljajući slojeva pseudocapsule kao luk slojeva.

Ova tehnika eliminira mogućnost maternice otvaranja šupljine na intramuralnih čvorova lokaciji. Kada intraligamentarnaya mjesto čvor, ova tehnika se izbjegava oštećenje maternice plovila i drugih okolnih struktura. Tehnika je vrlo korisna u cervikalnim mioma, kada je bočno pomicanje plovila maternice i mokraćovoda.

Rezovi u maternici može biti izvedena unipolna koagulatora škare ili nakon prethodno bipolarni koagulacije. Rez površina kapsule za proizvodnju mioma čvor, lako prepoznatljiv od bijele boje-pearlescent. čvorovi ljuštenje proizvesti uzastopnih zatezanje u raznim smjerovima pomoću dvije stezaljke s istovremenom koagulaciju mjesta krvarenja.

Kada je potrebno konzervativna myomectomy laparoskopska pristup koristite tvrde krokodilske isječke, omogućujući pouzdano popraviti jedinicu tijekom istog. Miom čvor krevet se ispere sa slanom otopinom i proizvodnju hemostazu krvarenja mjesta značajno miometrija. Za ove svrhe, povoljna bipolarni koagulacije.

Sanacija oštećenja miometrija

U slučaju više od 0,5 cm nakon myomectomy miometrija dubine pogreške mora se vratiti pomoću endoskopske šavovima. Kao vicryl šava poželjno 0 ili 2.0 na zakrivljenom iglom promjera 30-35 mm. Korištenje velikog promjera zakrivljenog igle omogućuje zašiti rane na maternici uz snimanje svog dna, čime se sprečava modrice od miometrija i potiče stvaranje visokokvalitetnih ožiljak.

Faze popravak kvara maternice nakon uklanjanja mioma

Dubina miometrijska manje od 1 cm defekta oporavka zahtijeva jedan red (mišićno-serozni) šav. Dvostruki red (Mišićno-koštani, mišićni-serous) šavovima primjenjuje na dubini od kvara maternice od 1 cm. Razmak između šavova je oko 1 cm. U tom slučaju, razne vrste zglobova (jedan, Z-oblika, za Donnati šavova) može se koristiti i njihove metode vezanje sa laparoskopiju. Najracionalniji za zatvaranje nedostataka nakon myomectomy smatra da koriste odvojene čvorne zglobova s Extracorporeal vezanje i zatezanje pomoću potiskivač.

Ekstrakt iz trbušne šupljine macropreparations

Postoje različite metode vađenja leiomiomi iz trbušne šupljine.
(1) kroz trbušnu stjenku nakon ekspanzije jedne bočne counteropening.
(2) Nakon prednju trbušnu stijenku pomoću morcellator.
(3) Nakon incizije posterior vaginalno trezoru (stražnji colpotomy).

a. Vađenje kroz trbušnu stijenku. Nakon ljuštenje miom čvora proizvode minilaparotomy njegova duljina ovisi o macropreparations promjera uklonjeni. Pod vizualnu kontrolu primjenjuje u abdominalnu šupljinu ili steznim kliještima Museo Kocher, miom čvor uhvati i izvaditi. Prednju trbušnu stijenku reducira u slojevima pod kontrolom laparoscope kako bi se spriječio ili kila eventration.

b. Vađenje kroz prednju trbušnu stijenku pomoću morcellator. U posljednjih nekoliko godina, za evakuaciju leiomiomi trbuh počeo koristiti mehaničku i elektromehanički morcellator ( «vuk», «Karl Storz», «Wisap» i dr.), Čime bi ih ukloniti macropreparations kuskovaniya. Promjer ovih uređaja je oko 12-20 mm. Njihova upotreba eliminira potrebu za dodatnim rez od prednjeg trbušnog zida. Uz to, čini se da kada se koriste nešto produženo operacije. Nedostaci ovih dizajna treba sadržavati njihov visoku cijenu.

u. Uklanjanje rez kroz stražnji vaginalni fomiksa. U odsutnosti morcellator za leiomiomi ekstrakcijom iz trbušne šupljine mogu koristiti posterior colpotomy. Vaginotomy leđa može se provesti pomoću posebnih vaginalne vađenje. U tom loptu vaginalni izvlači se nalazi u stražnjem fomiksa vagine, to zabadanje u trbušnu šupljinu.

Korištenje laparoskopska unipolna elektroda proizvoditi presjeka stražnji fomiksa između sacro-maternice ligamenta. Zatim, u peritonejsku šupljinu trokara daje brzina 10 mm spona, uhvatite ih miom čvor i ukloniti ga iz trbušne šupljine.
Vaginalni proširenje izvlači nodularni zbog kasno za spremanje omogućuje PP u trbušnoj šupljini nakon otvaranja stražnjeg vaginalnog fomiksa. Kada je veličina čvora 6-7 cm prije uklanjanja je prethodno secirao u dva dijela.

Uklanjanje leiomiomata iz trbušne šupljine preko stražnjeg colpotomy ne povećava trajanje operacije, pruža manje ozljede, prevenciju postoperativne kile i bolje kozmetički učinak.

Hemostaza i sanacija trbušnoj šupljini

Na kraju operacije ukloniti sve krvnih ugrušaka i provoditi pažljivu hemostazu krvarenja stranice. Adekvatna hemostaza i sanacija trbušne šupljine su prevencija priraslica u budućnosti.

Postoperativnom razdoblju

Laparoskopska myomectomy, što je manje traumatičan uzrokuje povoljniji postoperativnom razdoblju. Narkotičkih analgetika koriste, obično samo u prvim danima nakon operacije. Antibakterijski lijekovi na recept, kada naznačeno. Duljina boravka u bolnici varira od 3 do 7 dana, a potpuni oporavak invalidnost javlja nakon 2-4 tjedna. Prilikom uklanjanja fibroids kroz vaginalni rez na stražnjem fomiksa za 4-6 tjedna pacijentima da se suzdrže od seksualnih aktivnosti.

Kontracepcija nakon operacije

Trajanje kontracepcija nakon laparoskopske myomectomy izazvao dubinu miometrijska nedostataka. Kada subserous lokalizaciju čvorova kada nije bilo potrebe za šivanja zid maternice, trajanje kontracepcije od 1 mjesec. U slučaju oporavka oštećenja miometrija-red seropozitivnih mišićna šavova preporučiti zaštitu od trudnoće za 3 mjeseca nakon laparoskopske myomectomy i slojevitu šivanje stijenku maternice s dva reda uboda - za 6 mjeseci. Postupak izbora kontracepcije nakon myomectomy ovisi somatske i ginekoloških bolesti.

komplikacije

Dvije skupine komplikacija s kojima se susreću u obavljanju bilo koje specifične laparoskopiju i myomectomy.

Zajedničke komplikacije uključuju laparoskopija oštećenja i velike posude trbušne šupljine, kada se daju trocars, komplikacije anestezije, respiratornog poremećaja, TE et al.

Također tijekom laparoskopske myomectomy moguće intra- i postoperativnog krvarenja iz maternice ili kauč miom čvora, hematoma u maternici zbog neadekvatne šivanja slojevite nedostataka, infektivnih komplikacija. Šteta uretera, mokraćnog mjehura i crijeva često se pojavljuju na niskoj ili intersticijske mjesto leiomiomat. Kile mogu doživjeti prednji trbušni zid nakon skidanja macropreparations kroz nju.

GM Saveliev

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan