Histeroskopija u dijagnostici i liječenju mioma maternice

Video: Ured histeroskopija. biopsija endometrija

sadržaj

Video: ured histeroskopija. biopsija endometrija
Patogeneza
Morfologije
Klasifikacija
Klinika
Dijagnostika

Transvaginalni ultrazvuk
Histeroskopija
Rendgenski histerosalpinografijom

Gisterorezektektomiya fibroidi submukozalne maternice

Tehnika gisterorezektektomii submukozno fibroidi maternice

histeromioma (. Syn: uterusa) - benignih tumora ovisnih o hormonima iz uterusa mišića - miometrija. Uterine fibroids pojaviti u 15-17% žena starijih od 30 godina. Otkrivanje mioma maternice prije puberteta je izuzetno rijetka i smatra kazuistički fenomen.

Pojam „fibroidi maternice” najpoznatiji i naširoko koristi, jer odražava tumor morfologije je njegov razvoj mišićnog tkiva maternice. Drugi nazivi za ovu tumora ( „fibrom” „fibroze”) preporučuju se za pojašnjenje njegove gistostroeniya posebno određivanje omjera u njemu elemenata mišića i vezivnog tkiva: a fibroze maternice prevladavaju elementi vezivnog stromi tkiva u mioma - istaknuo je jednak omjeru mišićne stanice i vezivnog tkiva. Svaki miom maternice je množina, tako da je definicija „više maternice mioma,” lišenih logičkog smisla.

patogeneza

Patogeneza mioma maternice dosad nije u potpunosti razumio. Međutim, dobro je poznato da pripada određenoj ulozi u razvoju mioma spolnih steroida: estrogen stimulira rast tumora, progesteron ga koči. To potvrđuje nizu čimbenika, a to su:

1) uterine fibroidi nisu zamijećene prije puberteta (tj steroidogenezu se period) i poslije menopauze (agormonalnaya faza) podvrgava sklerozu;
2) kod pacijenata s mioma maternice mijenja ciklički izlučivanje luteinizirajućeg hormona i hormon za stimulaciju folikula s učestalosti u;
3) fibroidi maternice poremećena metabolizam spolnih steroida - u folikularnoj fazi menstrualnog ciklusa dominira estron i estriol, i u lutealnoj fazi - estriol zbog smanjenog izlučivanja progesterona;
4) u stanicama bolesnika s histeromioma povećava sadržaj miometrija estrogensvyazyvayuschih receptora, kao i oštećenu odnos progesteronskim receptorima i izravno ovisne žutog tijela hormona.

U patogenezi mioma maternice specifična vrijednost dodijeljena povreda perifernih hemodinamiku i vode i ravnoteže elektrolita - smanjuje elastičnost na stijenke krvnih žila, povećava razinu njihove opskrbe krvlju, ometa krovi- istjecanje povećanu koncentraciju kalija u krvnoj plazmi smanjuje Na / K-faktor.

U posljednjih nekoliko godina, utvrdio je da je razvoj benignog tumora miometrija doprinijeti faktora rasta. Posebno, razina epidermalnog faktora rasta (ORF) koji sadrži oba stromalne i epitelne stanice, mišićno tkivo, maternica mioma nekoliko puta se mjerila. U in vitro studijama pokazale da inzulinu slični faktori rasta (IGF), identificirani su u miometrijska stanicama pokazuju mitoze aktivnost. Nadalje, ORF i IRF1 djeluju kao pojačavanje djelovanja. Posvećena nedavno heparin-vezujući epidermalnog faktora rasta (GSERF) je potentni mitogen za fibroblaste i glatke mišićne stanice. A na mitogene aktivnosti GSERF daleko premašuje ORF.

Osim hormonalnih i imunoloških konceptima patogenezi mioma maternice, postoji još jedan teorija o porijeklu, prema kojem maternice fibroidi nije tumor i miometrija i hiperplazije razvija u normalnom menstrualnog ciklusa. Predlagatelji miogenih hiperplazija osigurati da se stvaranje maternice fibroidi miometrija pojavljuje na drugim je složenog međudjelovanja mišićnih vlakana (zone „degenerativni poremećaji”) obroka - na središnje linije maternice kod cijevi kutom na strani vrata maternice.

Proces okidač je hiperpla tkiva (LAN) stanice hipoksija maternice mišića, zbog djelovanja različitih nepovoljnih čimbenika, a naročito naglašen u području „degenerativnih bolesti.” Hipoksija dovodi do dediferencijacije od stanice miometrija, kao rezultat od kojih su stekli sposobnost da se razmnoži na pozadini fiziološko izlučivanje spolnih steroida. S druge strane, kontinuirano neregulirana proliferacija mišićnih vlakana potiče stvaranje mioma maternice.

Unatoč različitih opcija za patogenezu mioma maternice u kliničkoj terminologiji se općenito prihvaća definiciju „benignih tumora maternice.”

morfologije

Morfogeneza mioma maternice tri faze razvoja:
I korak - formiranje aktivne zone rasta miometrii- aktivne zone nalaze u neposrednoj blizini i krvnih žila, karakterizira visoka izmjenom tkiva i vaskularne permeabilnosti, koja pogoduje razvoju tumora;
Faza II - tumorski rast bez znakova diferencijacije (odrediti mikroskopski čvor);
III faza - tumorski rast s diferencijaciju i sazrijevanje (makroskopski određuje čvor).

Makroskopski, tumor je jasno prikazane omeđen čvor guste konzistencije, čahura se formira elementima okolnog tkiva. Mikroskopski leiomioma tumor sastavljen od mišićnih stanica, vretena u obliku koji se prikupljaju na pramenova protežu u različitim smjerovima. Tumorske stanice se razlikuju od nemodificirane stanice mišića velika i gušće yadrom- nalaze u citoplazmi myofibers.

klasifikacija

Uterine fibroids su klasificirane prema sljedećim načelima:
1) za smještaj u različitim dijelovima uterusa: u 95% slučajeva, tumor se nalazi u tijelu maternice, te 5% - u vratu (cervikalne fibroida);
2) u odnosu na sloj mišića maternice, postoje tri načina rasta tumora: intermuskularnih (tumora nalaze duboko u maternici), submukozna (rast fibroida odvija prema uterusa) i podbryushinnye (rast fibroida odvija prema trbušnu šupljinu). U slučaju kad je tumor se nalazi ponajprije u submukozi mišićnom sloju (više od 1/3 jedinici volumena), a koristi se izraz „intermuskularnih histeromioma s tsentripetalny rast”.

Klasifikacija submukozalnim maternice mioma:
1 - submukoze mioma- 2 - intramuskularno rast maternice kod tsentripetalnym

Kada exophytic rast mioma maternice iz tijela niže odjeljaka ili tumora vrata se mogu nalaziti retroperitonealni (retroperitonealnih maternice fibroidi) ili između slojeva široke ligamenta (mezhsvyazochnaya maternice fibroidi). Različiti oblici rasta uterusa fibroidnog razlikuju ne samo u morfološke strukture: submukozno i intermuskularnih tumori su pravi uterine fibroidi, kuka kao odnos u kojem parenhim i strome od 1: 2, podbryushinnye - su fibroida (kod tih tumora, omjer dosegne 1: 3) ali i za potencijalne sposobnosti za rast: aktivacija metaboličkih procesa najizraženiji u submukozalnim mioma koji uzrokuje visoku tendenciju da se njihov rast i povećati rizik od malignih bolesti. Među submukozalnim mioma razlikovati određeni oblik - Rođen tumora čiji je rast u maternici događa prema unutarnjem zevu. Long Term Evolution proizveden leiomiomata dovodi do izglađivanje rubova i širenje usta maternice i često je popraćena oslobađanjem tumor izvan vanjskog otvora maternice;

3) morfogenetički tipu- ovisno o funkcionalnom stanju morfogenetskih elemenata mišića tri vrste tumora:
a) Jednostavno miom, benigni tip razvija mišićna hiperplazije;
b) proliferacije maternice ima karakteristike morfogenetski prave benignih tumora miometrija (mišićna vlakna proliferacija tumorskih stanica nisu atipičan, ali u usporedbi s jednostavnim mioma njihov broj na jednom te istom području je mnogo veća);
c) predsarkoma- tip aktivnog tumora karakteriziran prisutnošću višestruke žarišta miogenih stanica proliferacije sa znakovima atipiji, nehomogenosti stanične jezgre nastupa na odabranim mjestima multinuklcarnc stanica s velikim hiperkromatskim jezgrama.

Na jednostavan mioma ne mitoza u proliferirajućim tumor i mitozu aktivnost povećana predsarkome, međutim, omjer broja normalnih i nenormalnih mitoza različito: brojnih patoloških proliferacije maternice mitoze ne prelazi 25%, predsarkome dosegne 75%.

klinika

Klinička slika je karakterizirana time miom maternice raznim i ovisi o starosti pacijenta, trajanje bolesti, lokalizaciji i veličini tumora, vrsti morfogenetskog, a također premorbidne i pratećim patološkim procesima. Uterine fibroids često događa „asimptomatska” - tj nema prigovora i menstrualnog disfunkcije.

Glavni simptomi mioma maternice uključuju bol, krvarenja, abnormalnog funkciju susjednih organa, rast tumora.

Bol je obično lokalizirana na donjem dijelu trbuha i donjeg dijela leđa. Konstanta, bol bol promatrana u subperitoneal mioma čvorovima i peritoneuma uzrokovano rastezanjem i / ili kompresije živca pleksus malih zdjelice. Često denominirani dugoročnu bol povezana s brzim rastom tumora. Akutna bol se javlja uglavnom u poremećajima dotok krvi mioma stranice, napredovanje što može dovesti do razvoja kliničke slike akutnog abdomena.

Grčevi tijekom menstruacije popraćeno submukozna tumora lokalizacije i pokazuju ograničenja patološkog procesa. U isto vrijeme, bol od miom maternice pacijenata može biti posljedica bolesti drugih organa ili sustava: cistitisa, kolitis, endometrioza, upala dodacima maternice, neuritis različitog podrijetla i druge.

Krvarenje je najčešći simptom mioma maternice. Obilan i produljeno menstruacije (menoragija) su karakteristični za submukozna tumora lokalizacije. Porijeklo njihovog pada zbog ton maternice, povećanje menstruacije površinu, kao i značajke strukture krvnih žila, opskrbljuje submukozalnim fibroids (izgubljen u tim plovilima adventicije, što poboljšava njihovu propustljivost i istovremeno smanjuje kontrakcije krvnih žila integriteta pod zlostavljanje). Aciklički maternice krvarenje (metroragija) su češći u intramuskularno i pod-peritonejsku lokalizaciju mioma maternice, ali je najčešći uzrok njih odnose patološke promjene endometrija.

Oslabljenu funkciju susjednih organa obično opaža pri subperitoneal, grlića maternice i mezhsvyazochnoy lokalizaciju mioma i / ili relativno velike veličine tumora. Čvorova, fibroida maternice postavljene prednje pritiska na mokraćnog sustava i olakšava mokrenje smetnji hydroureter uz naknadno formiranje i hidronefroza pielonefrita- pozadisheechnye tumora ometaju čin defekacija. Međutim, u nekim slučajevima, uzrok disfunkcija susjednih organa može biti mali razmerov- fibrom maternice, ova činjenica objašnjava zajednički inervacija mehanizam, krvi i limfne cirkulacije seksualnih i mokraćnog sustava u žena, kao i anatomske i genetskih odnosa između vlasti tih sustava.

Rast mioma maternice često određuje klinički tijek bolesti. Uglavnom maternice rast fibrom je spor, međutim, i tu je nagli porast u veličini tumora. Pod brzi rast mioma maternice značiti porast njegovih parametara za godinu dana ili manje kratkom vremenskom razdoblju u iznosu koji odgovara 5 tjedana trudnoće. Razlozi za brzi rast mioma maternice može se ubrzati procese proliferacije u tkivu tumora, njegovog maligne degeneracije, edem na čvoru zbog povrede njegovog opskrbe krvlju.

dijagnostika

S obzirom na fokus ove knjige, autori su otkrili da je potrebno razmišljati o pitanjima dijagnostike, koji se izravno odnose na histeroskopija - tj submukozno fibrom u maternici dijagnostičkih problema.

Među instrumentalni dijagnostičke metode submucous miom maternice, osim histeroskopija naširoko koristi transvaginalni ultrazvuk X-ray i histerosalpinografijom.

transvaginalni ultrazvuk

Ultrazvuk dijagnoza submukozalnim i intramuskularne maternice mioma s rastom tsentripetalnym temelji se na otkrivanju deformirane odjek majke. Stoga, u slučaju sumnje mioma maternice sa sličnim lokalizaciju obratiti posebnu pozornost na proučavanje srednjeg strukture maternice.

Za submukozno fibroida čvorovi tipično se pojavljuju u proširene šupljine maternice okrugla ili ovalna sa ravnim oblicima i sekundarni kruga echogenicity. Razliku endometrijalnih polipa submukozno fibroidi čvorovi imaju višu razinu provođenja - tj o akustičnim strukturi identičan miometrija. Treba napomenuti da je točnost detekcije u sluznicu ili intramuskularne maternice mioma s tsentripetalnym rasta povećava kada skeniranje na pozadini krvarenja maternice. U tim slučajevima, akumulirana krvi u šupljini maternice, koji se određuje na skandiranje što ehonegativnoe zoni obavlja ulogu kontrast, koji omogućuju identifikaciju tumora iz stijenku maternice.

Oblik šupljine maternice varira ovisno o veličini i broju submukozalnim mioma. Kada su malene količine jedinice tumora (30 mm), deformacija vanjskih obrisa maternice, općenito nije opažena, postoji samo povećanje u anterior-posterior veličine M-jeke. Submukozno čvorovi s većim promjerom mijenjaju maternice konfiguraciju šupljine u skladu s oblikom tumora.

Ehograma fibroidi submukozalne maternice

Ultrazvuk dijagnoza maternice mioma s intramuskularnom rasta tsentripetalnym temelji na vizualizaciju šupljine maternice deformiranih polumjeseca s glatkim konture. U tom slučaju, u blizini konkavnom površinom majke jeka formiranja određuje s nižim akustičke impedancije nego što je nemodificirani miometrija. U studiji o pozadini krvarenja iz maternice odraz maternice karakterizira povišena razina provodljivosti. Razliku submucous mioma tsentripetalnom tijekom rasta tumora (bez obzira na svoju veličinu) opaža soj M-eho se identificira i patološke formacije za velike udaljenosti mišićnog sloja maternice.

Imajte na umu da trinsvaginalnoe ultrazvuk skeniranja je obavezan korak preoperativna ispitivanje pacijenata submucous miom maternice, u kojem je planirano transcervical myomectomy kao transvaginalne ultrazvukom omogućuje visok stupanj točnosti distribucija dubina submukozalne čvor u miometrija, odrediti debljinu nemodificirani mišićnog tkiva u namjeravanoj resekcija lejomioma i na taj način potvrditi ili opovrgnuti mogućnost uklanjanja endosurgical Pujol.

histeroskopija

Endoskopska submukozalne mioma slika temelji se na formiranje šupljine slike u svojoj okrugli ili ovalni blijedo ružičaste boje s glatkom površinom. Slika na okular hysteroscope u submucous mioma varira ovisno o bazi i veličini tumora i njegove lokalizacije u odnosu na stijenci maternice. Čvorovi fibroida male veličine (promjera 30-40 mm) na tankom baze, koji se nalazi u gornjem dijelu šupljine maternice, što je definirano kao „grozdova” ili blijedo ružičasta boja, bjelkasti vješanje u lumenu.

Submukozalnim fibrom:
1 - podslizistyyuzel definirani kao tvorbu blijedoružičaste visi u lumen maternice

Kada se mijenja intrauterinog regulaciju tlaka struje kontrastnih medija (tekućine ili plina) zabilježen slab vibracijski gibanje tumora, ali oblik i dimenzije miom čvora (za razliku endometrijalnih polipa) ostaje isti. Submukozalnim fibroidi čvorovi na širokoj osnovi identificiran kao fiksni ispupčenja na površini jednog od zidova maternice. U slučajevima kada je tumor lokaliziran u projekciji prevlaci, vizualizacija šupljine maternice to nije moguće, dakle, pregled šupljine maternice preporučuju počevši od kanala i hysteroscope uvođenja vrata maternice treba biti spor translacije. Intermuskularnih histeromioma s tsentripetalnym rast se definira kao izbočina na jednom od zidova maternice blijedo ružičaste boje s glatkom površinom.

Ovisno o stupnju deformacije maternice šupljine varira svoje olakšanje. Uz malo strain relief zidova maternice šupljina praktički se ne uznemiruje i dijagnoza tumora endoskopskih predstavlja određene teškoće. Osim toga, promjene u konfiguraciji maternice šupljine uočena u nodularnog adenomioze, često u zabludi za mioma s rastom tsentripetalnym. U tom smislu, to je potrebno usmjeriti pažnju na stanje površine deformiranog regiji: prisutnosti glatke površine ravnog obilježje postupka tumora.

Rendgenski histerosalpinografijom

Rendgenski slika u šupljinu maternice submucous mioma varira u širokim granicama i ovisi o veličini tumora, njegov lokalizacije i distribuciju dubinu u miometrij (submucous mioma ili tsentripetalny rast čvora). YD Landehovskim identificirati sljedeće opcije za X-zraka na mioma submukozalne maternice:

a) maternice šupljina je asimetrična s nastavkom, širenje i zaokruživanja jedan od kutova, ponekad s flastera prosvetleniya- Slično je uočeno u rendgenskom rasporedu ili intermuskularnih submukozalnim mioma s tsentripetalnym rasta prednjeg ili stražnjih stijenki maternice bliže jednom od svojih uglova;
b) okrugli oblik šupljine maternice s područja osvjetljenja ili punjenje defekata različita punjenje s labavo kontrastom- ovim rendgenskim uzorkom obilježje središnjeg položaja submukozne čvora emitiranog s prednje ili stražnje stijenke maternice;
c) oblik u obliku šalice s grubim konture na dnu, punjenja defekt ili sličnih dijelovi prosvetleniya- radiografe otkrivene u submucous mioma izlaze iz prednje ili stražnje stijenke maternice bliži svom dnu;
g) maternica nepravilnog trokutasti oblik sa zaobljenim konturami- identičnom slika pojavljuje u malim submukozalnim čvorova izlaze iz prednje ili stražnje stijenke maternice je bliža njegovoj unutarnjoj zevu;
d) izdužene maternice šupljine s bočnog pomicanja i punjenje kvar na bočnoj rendgenski uzorak sličan konturu- promatrana na mjestima submukozalnim mioma, odlazni od rebra matki- gdje je suprotno i zaobljena zadebljanja krug;
e) šupljine maternice u obliku polumjeseca ili srpa formy- polumjeseca opažena lokalizaciju intermuskularnih fibroida relativno velike maternice polumjeseca - za tumore lokaliziran na rubu maternice.

Retrospektivna analiza rezultata ankete, ovjeren od histološki proučavanje makro i micropreparations, otkrio je da točnost histeroskopija u dijagnostici submukozalnim maternice mioma doseže 99,2%, televizija histerosalpinografijom i transvaginalni ultrazvukom - odnosno 96,4% i 95,7%.

Informativnosti histeroskopija, rendgenski TV histerosalpinografijom i transvaginalni sonografija u dijagnostici submukozalnim maternice mioma

Osnova endoskopsku dijagnostiku greške su kako slijedi: a) mikroskopski veličinu tumora, b) diferencijaciju teškoće submukozno maternice fibroidi relativno malu veličinu (15 mm) s fibrotičkih endometrijalnih polipa.

Gisterorezektektomiya fibroidi submukozalne maternice

U većini slučajeva maternice submukozalnim mioma je indikacija za kirurško liječenje. Prvo, submukozno fibrom - najčešći uzrok dugoročno teške menstruacije, što je dovelo do razvoja post-hemoragične anemije. Drugo, submukozno fibrom može uzrokovati neplodnost ili pobačaj. Treće, u aktivaciji submukozno čvorova metaboličkih procesa je najizraženiji, što dovodi do visokog rizika od rasta tumora i njegovog malignosti.

Tehnika gisterorezektektomii submukozno fibroidi maternice

Također, kao endometrija ablacija, operacija počinje s dijagnostičkim ispitivanjem endometrija tijela redom ispitati stanje ušća jajovoda, maternice, zidovima. Procijeniti veličinu submukozalnim mioma, svog položaja i odnosa prema topografskih struktura maternice. Posebno se pažnja na bazi tumor: kružnog gibanja teleskopa je određenu vrijednost bazičnog (tankog ili širok) i granicu.

Metoda elektrokirurške myomectomy donekle je identična onoj kada polypectomy, ali ima neke značajne razlike:
1) myomectomy vršiti samo elektrode petlje;
2) Elektroda petlja se dovodi na bazu tumora i neaktiviranih RF elektrokirurške izvora procijeniti njegova pokretljivost, položaj u odnosu na usta jajovoda i bočnim stijenkama maternice - područja s najvećim rizikom od oštećenja maternice sosudov- opis (kao u ne-aktivirani izvor RF electrosurgery ) oponašaju djelovanje - prošireni elektroda je smještena iznad baze i sklopa vučnog prema resektoskop cijevi „cut” površina istih;
3) resekcija tumora maksimalno dio elektroda odlagati izvan njegove baze je u kontaktu s površinom montaže i rezati tkivo držeći elektrodu je u stalnom kontaktu sa opuholyu- naravno, u nekom trenutku elektrode iz vidnog polja-a ne bi trebalo biti straha od maternice perforacije, kao ekscizija tkiva javlja isključivo u petli- promjera u isto vrijeme, potrebno je pridržavati se „zlatno pravilo” je strogo hysteroresectoscopy - elektrokirurške kompleks se aktivira samo kada translacijske DRŽAVNI pokreti elektroda prema resektoskop cijevi;
4) kako bi se povećala duljina fragmenta reseciran submucous mioma elektrode pratiti kretanje vučnog resektoskop žičani osi maternice u smjeru njegovih peresheyka- time „kirurške udaljenosti” elektroda povećava, a time i povećavaju duljinu reseciran reseciran submucous mioma tumorskih fragmenata 5) je dobiven iz maternice ili nakon svakog prolaza elektrode (tkivo ostaje u lumenu petlje) ili nakon uklanjanja svih tumora (ili veći dio) pomoću kireta, uređaj za vakuum, Hector izvlači (HECTOR RUČNI izvlači, «Storz») - u prvom slučaju postoje teškoće koje proizlaze iz nužnosti čestih ekstrakcije resektoskop (povećana brzina protoka, rizik od cervikalnog oštećenja kanala, produženo operacije), drugi - akumulirana u uterusa reseciran porcije tumora potpuno ili djelomično pokrivaju distalni cijevi resektoskop i time spriječiti da obzoru- u skladu sa sljedećim taktiku - ostavljajući fragmente reseciran mioma maternice kod tako dugo dok oni e ometati istraživanje;
6) operacija završena tumora koagulacije krevet sa širokim radnim krutim površinama (kugle, barel valjak).

Određene poteškoće je miomrezektektomiya čvorovi na širokom duboko baze. U takvim slučajevima, postupak se provodi u dva koraka: prvo ukloniti tumor fragment u svojih granica s sluznicu u skladu s prethodno opisanim postupkom, naznačen Resekcijski sklopa baza nalazi duboko u mišićnom sloju maternice. U posljednjoj fazi korištenjem samo proklizavanja petlje (resektoskop cijev ostaje nepokretan) je strogo pod kontrolom monitora.

Pacijenti koji su zainteresirani za očuvanje reproduktivnog funkcija, miomrezektektomiyu bi trebalo biti učinjeno s velikim oprezom kako ne bi oštetiti okolno endometrija.

Strizhakov, AI Davydov

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan