Histeroskopija unutarnje endometrioza materice

Video: Endometrioza. Liječenje endometrioze. Histeroskopija. laparoskopija

sadržaj

Video: endometrioza. liječenje endometrioze. histeroskopija. laparoskopija
Gistostroenie i morfologije
Patogeneza endometrioze
Klasifikacija
Dijagnostika

Transvaginalni ultrazvuk
Histeroskopija
Rendgenski histerosalpinografijom

Prema trenutnom definiciji, endometrioze - patoloških procesa, formirana na pozadini hormonske i imunološkog homeostaze i karakteriziran je rast i razvoj tkiva, identične strukture i funkcije s endometrija izvan normalnog maternice sluznice lokalizaciju granice tijela školjke.

Gistostroenie i morfologije

Građa endometrioza uglavnom sličan strukturu endometrija (spoj žljezdane endometriopodobnogo epitela i citogenetička strome), no za razliku od konstantne sluznice tijela maternice, endometrija tkivo je manje podložan cikličke transformacije - osobito pod utjecajem progesterona u žarišta endometrioze nije potpuno sekretornu transformaciju i općenito, endometrioza, a slabo reagira na utjecaj egzogenih hormona.

Makroskopski endometrioze može imati oblik čvorove infiltrata i cistične formacije koja šupljina je ispunjena s hemoragijska sadržajem (gusto smeđe tekućine u izgledu nalik vruća čokolada). endometrioza čvorovi nastaju kao posljedica prodiranja u tkivo koje okružuje žarišta endometrioze, menstrualnopodobnoe krvarenje, proteolitički enzimi i luče patološke lipolitička implantata i razgradnje tkiva su nastali u području endometrioze.

Takav razvoj endometrijskih čvorova određuje karakteristike njihove strukture, odnosno nedostatka vezivnog tkiva koje okružuje kapsulu. To ima važne kliničke implikacije, kao što je navedeno obilježje endometrioza strukture uzeti u obzir ne samo diferencijalnu dijagnozu s druge bolesti, ali i kirurško liječenje bolesnika s endometriozom.

Uz mogućnost da se infiltriraju u okolno rast tkiva i organa s uništenjem potonjeg, endometrioza može širiti kroz krvne i limfne žile, kao rezultat diseminirani Break stijenke cistične njegovi oblici (na primjer, ruptura endometrioid ciste jajnika). Drugim riječima, endometrioza je metastatske svojstva.

Tako, nepostojanje vezivnog tkiva koje okružuje čahuru, sposobnost metastaziranja i rasta inflitrativni - zajedno s endometriozom spojiti proces tumora. U isto vrijeme, za razliku od pravog tumora endometrioze nije karakteriziran: a) stanični atipiji, b) progresivnim sebe rasta, i c) nedostatak korelacije između kliničke slike bolesti i menstrualnog funkcije. Osim toga, postoje značajne razlike u odnosima i trudnoće: kao što znate, trudnoća stimulira ekspanzivnog rasta raka razliku od tumora, za pacijente s endometriozom tijekom trudnoće je fiziološka faktor pogoduje - dugotrajno izlaganje žutog tijela i posteljice hormona na endometriozu doprinosi njihovom inaktivacije.

Gore čini moguće napraviti prilagodbe na slici endometrioze: endometrioza - dishormonal proces tumora ima sposobnost da infiltrativnom rast.

patogeneza endometrioze

Od prvih znanstvenih izvješća o problemu endometrioze (H.Muller, 1854- Van Rokitansky, 1860), predložio brojne teorije da objasni nastanak i razvoj endometrioid heterotopije. U modernoj zastupanja teoriji patogenezi endometrioze može se podijeliti u pet glavnih skupina, među kojima: 1) transport (implantatsionnaya- transplantatsionnaya- immigratsionnaya- limfogene, širenje i hematogenozni jatrogene) - 2) coelomic metaplazii- 3) embryological staničnih elemenata-4) hormonska i (5), neke imunološke pojmova.

Najraširenija teorija implantacije (ili retrogradnog teorije menstruacija), prvi predložio JASampson 1921. Prema toj teoriji, formiranje endometrioza nastaje kao rezultat retrogradnog baci u trbušnu šupljinu stanica endometrija ottorgnuvshihsya vrijeme menstruacije i daljnje implantacije u okolnim organima i peritoneum (prirodno, ali pod uvjetom da jajovode).

Teorija coelomic metaplazije je najkontroverzniji aspekt patogenezi endometrioze. U skladu s ovom hipotezom, najprije proširio N.S.Ivanovym 1887. godine, te je razvio R.Meyer (1903), razvoj endometrioze je zbog degeneracije (metaplazije) mezogeliya peritoneuma, što je rezultiralo u žarištima formacije endometriopodobnyh žlijezda i strome. S točke gledišta teorije coelomic metaplazije objašnjava otkrića znakova endometrioze kod žena s Müllerian agenezom, odsustvo maternice ili gipiplaziey, gonada disgeneze.

Međutim, ako je prijevoz teorija o nastanku endometrioze dokazano u eksperimentalnim uvjetima, hipoteza je coelomic anusa do danas nije dobio takvu potvrdu.

Embryological teorija o nastanku endometrioze uključuje razvoj njegovih ostataka Müllerian i primarni bubrega. Usporedno istraživanje o klica epitela jajnika i peritonealnoj mezogeliya oba zdravih žena i bolesnika epdometriozom pomogla utvrditi karakteristične strukturne značajke endometrioid žarišta, što ukazuje na njihovu „Muller” porijeklo. Međutim otcytstvie znanstveno utemeljenih dokaza koji podupiru postojanje postnatalne stanica gamargy Mueller, pitanje legitimnost ove teorije.

Što se tiče koncepta hormonalnog i imunološkog patogenezi endometrioze Treba naglasiti da hormonska i / ili imunoloških poremećaja nisu izravni uzrok nastajanja endometričnog žarišta već samo pridonijeti tim procesima, na primjer, ima ulogu (okidače) predispoziciju za patološkog procesa.

Shema patogeneza endometrioze

Unatoč velikom broju publikacija posvećenih problemu endometrioze i njegove patogeneze do sada nije u potpunosti razumio. Niti jedan od poznatih teorija u potpunosti ne zadovoljavaju moderne izjave o bolesti. Polimorfizam klinički endometrioza, a njegovi gistostroeniya lezije sugerira da je podrijetlo (u nastavku i razvoj) od endometričnog žarišta, razlikuju iu kliničkom tijeku i histološke strukture ima različite patogenu osnovu.

Najvjerojatniji teorija koja objašnjava podrijetlo unutarnje maternice endometrioze implantata, jer je ova teorija odgovara na histogenesis. Što se tiče potonjeg, postoji određena točke gledišta, prema kojem, prostate, endometrija stromi bazalnog sloja raste u mišićno sloja maternice. S obzirom na mehanizam ugradnje stanica endometrija u endometrioza unutarnje, najpoželjniji hipoteza izgleda kao njihova širenja iatrogenic (stanice endometrija urastanja u temeljnom mišića osnovi tijekom pobačaja kompliciran isporuke, terapeutske i dijagnostičke endometrija kiretaža) i lympho- i hematogeni put.

klasifikacija

U skladu s klasifikacijom razvio i objavio B.I.Zheleznovym i A.N.Strizhakovym, endometrioza, unutrašnjost tijela maternice je podijeljen u tri razine, ovisno o dubini prodiranja tkiva endometrija u miometrij: I stupanj -prorastanie sluznicu do dubine od jednog vidnog polja na niska povećanje mikroskop, II stupanj - do sredine debljine stijenke maternice, III - stupanj u patološki proces uključeni cijeli mišića sloj.

Treba pojasniti da je predstavljen klasifikacija kombinira samo difuzne lezije miometrija u kojoj endometriotski implantati imaju oblik slijepe džepovima ili fistule, a ne prihvatljiv za čvor (žarišna) oblik bolesti, budući da kliničko-morfološki mjestu položaju i veličini oštećenja unutarnje endometrioze na svom Nodal oblik nisu bitni.

endometrioza Interna maternice (shema):
a) nodularni obliku, b) raširen oblik

Međunarodni histološka klasifikacija tumora ženskih spolnih organa dva pojma računa, kombinirajući mišićna do oštećenja maternice endometrioze - „unutarnje endometrioza” i „adenomioza”. Međutim, pojam „adenomioza” prikladno koristiti samo hiperplazije mišićnih vlakana (a time i zadebljanje stijenki maternice), koja je promatrana formacija u obliku nodularni i difuzne ozljede bolesti miometrija II-III stupanj. U tom smislu, je unutarnji stupanj ja endometrioza na kojem nema hiperplazija mišićnog tkiva i zadebljanje stijenke maternice i unutarnje endometrioza II stupnja ne prati hiperplazija miometrija ne preporuča se zove adenomioza.

U klinici, unutarnju endometrioze, tijelo maternice dominiraju dugi i / ili teške menstruacije, što je dovelo do razvoja sekundarne anemije, bol u donjem dijelu trbuha prije i tijekom prvih dana menstruacije, povećanje u veličini maternice. Međutim, klinička slika se određuje s unutarnjim endometrioza, uglavnom, o stupnju razaranja mišića sloja maternice. „Simptomatska” treba smatrati endometrioze II-III, ozbiljnosti bolesti, kao i u limfnim oblik adenomioze. Unutarnja maternice endometrioza razina moram smatrati histološke nalaz, s obzirom da za određeni oblik bolesti ne karakterizira kliničkih manifestacija endometrioza, simptoma i to se određuje samo po težini popratnih patoloških procesa.

dijagnostika

Bez sumnje, detaljno proučavanje rezultatima kliničkih istraživanja igra ključnu ulogu u složenom pregled bolesnika i određivanju taktike liječenja. Međutim, klinička dijagnoza unutarnje endometrioze, tijelo maternice je često ispunjen s teškoćama, koji sprečava pravovremeno formulirati točne dijagnoze, a time i osigurati odgovarajuće terapijske mjere. U vezi s navedenim, u dijagnostici endometrioze, maternice unutarnje tijelo od velike važnosti s obzirom na korištenje vrlo informativnih instrumentalnim metodama.

U kliničkoj praksi za otkrivanje unutarnje žarišta endometrioze primjenom transvaginalni ultrazvuk, histeroskopija i histerosalpinografijom.

transvaginalni ultrazvuk

U različitim vremenima formiranja ehografija razvijeni patološko akustički kriterije unutarnje endometrioze: anterior-posterior povećana veličina maternice, okrugli oblik i oblik svojim izgledom u miometrij uoči abnormalan menstruacija cistične šupljine prosječni promjer od 3-5 mm. Naše studije o velikom kliničkom materijalu s histološki potvrđenim dijagnoze uvjeren da je prediktivna vrijednost simptoma gore navedenih nejasan. Tako, samo mali postotak bolesnika adenomioze (5,8%), moguće je odrediti nenormalne cistične šupljine u miometrij što je vrlo teško, s obzirom na morfološke osobine endometroznom fistula: tanke citogenetička stroma prevladava u unutarnjem žarišta endometrioze, koji uglavnom ne odgađa ultrazvučni signal.

Stoga, čak i korištenje ultra dijagnostičkih skenera popunjene senzori s frekvencije vala oscilacija preko 7,0 MHz pružaju maksimalnu rezoluciju na monitoru, ne dopušta visok stupanj točnosti razlikovati „pravi” endometrija šupljine od „lažnih” odjeka. U tim opažanjima, kada ne može registrirati signal reflektira od endometričnog fistulama u miometrij na ehograma dobivene postupkom transvaginalnog vizualizirana obloge lezije kao tanka linija echo-pozitivne okružuje cistične šupljine nepravilnog oblika. Može reći da je u svim slučajevima otkrivanje endometrija heterotopije došlo III opseg patoloških procesa, a veličina maternice prelazi 9 tjednu trudnoće.

S obzirom na druge akustične karakteristikom - povećati anterior-posterior veličinu maternice - to bi trebalo biti navedeno da je prediktivna vrijednost sebi, ne zna za unutarnje tijelo endometrioza materice, kao i kod ostalih patoloških stanja miometrija - miom maternice, endomyometritis, LMS.

U vezi s navedenim, najviše informativan echographic kriterij treba uzeti u obzir interno endometrioza oblina oblik maternice. S obzirom da je omjer svom geometrijskom krug promjera jednaka jedan, za objektivnu procjenu ovoj značajki, utvrdili smo omjer dužine maternice tijela na njegovu debljinu. Izračuni su pokazali da su unutrašnji maternice endometrioze vrijednosti ovog indeksa su u roku od 1.00-1.18.

Za „age” transvaginalni ultrazvuk određene poteškoće koji predstavljaju diferencijal ultrazvučnu dijagnozu mioma maternice i adenomioza nodula. S dolaskom visokih transvaginalni senzora otvara mogućnost da se identificiraju značajke endometriotski lezije - nepostojanje vezivnog tkiva koje okružuje kapsulu, što uvelike pridonosi akustične sklopova diferencijacije adenomioze maternice mioma. U echograms endometrioza čvorovi definirani kao formacija nepravilnog oblika, bez jasnih obrisa i nižeg akustične gustoće nego nemodificirani miometrija.

histeroskopija

Mogućnosti su proučavali histeroskopija u dijagnostici unutarnje endometrioze, tijela maternice za mnogo godina. Prema većini autora, glavni prediktor bolesti je vizualizacija usta endometrioid poteze u obliku tamno crvena otvorima na pozadini blijedo ružičaste nijanse maternice sluznice, od kojih je u nekim slučajevima izlijeva krvi (u višestruke lokalizacije endometrioza endoskopska slika podsjeća na strukturu saća ). Međutim, dijagnostički vrijednost ove značajke upitna, s obzirom na opažanje nakon prethodnog ekstrakcije funkcionalne sloj endometrija tijekom koje oštećenog integritet krvožilnog sustava bazalnog sloja endometrij, a često uzima za endometrioid heterotopija krvarenja venule.

Štoviše, alarmantni nedostatak inozemne literature (uključujući i temeljna monografija i udžbenika histeroskopija) podatke o primjeni metode za otkrivanje unutarnje endometrioze maternice. Ipak treba reći da u većini slučajeva od strane histeroskopija moguće dijagnosticirati nodularni adenomioze koji je karakteriziran povećanjem maternice šupljina deformacije zbog lokalnih izbočina na nju utjecali zidova, kao i izgled od njih više formacija sa žutim ili blijedo žute hladu, bez jasnih granica , ponekad uz prisustvo endometrija površine „oči” (strukture nepravilnog oblika plavkasto-ljubičaste boje, a izgleda kao zjenicu). Neizravni endoskopska znakovi difuzne adenomioza obliku treba smatrati produžetkom šupljine maternice i mijenjaju topografiju njegovih zidina: u takvim slučajevima površina bazalnog sloja endometrija postaje gruba nabrane lik s nepravilnim konture ( „valovi” fenomen).

Dijagnostička vrijednost histeroskopija prepoznavanje žarišta od endometrioze tijela maternice unutarnje široko varira, ovisno o obliku i veličini patološkog procesa. U tom smislu, nema informativan vrijednost histeroskopija i prognostičku vrijednost raznih endoskopskih znakovi unutarnje maternice endometrioze je korisno raspraviti u detalje, što je prilično nejasan. Dakle, otkrivanje maternice deformacije sa žutim ili blijedo žute hladu, bez jasnih granica i površnih endometrija „oči” u 100% slučajeva pogoduje nodularni adenomioza.

Namjenski kontakt fenomen „valovitosti” zabilježen je u 87,50% bolesnika s difuzno adenomiozom- odnosno uzimajući u obzir kriterije navedene iznad točnost histeroskopija u dijagnostici adenomioze dosegne 85.71%. Nasuprot tome, prediktivna vrijednost takvih endoskopskih znakovi kao „jednog endometriotski fistula” i „saća” je samo 0% i 20% respektivno. A simptom „saća” uzima neku vrijednost samo u kombinaciji sa širenjem maternice. Može reći da je kriterij hysteroscopic „maternice šupljina proširenje” također nema nezavisnu vrijednost za dijagnozu endometrioze unutarnjeg tijela maternice.

U miometrijski biopsije literatura raspravlja problem koristeći hysteroresectoscopy za naknadno histološki provjere unutarnjeg žarišta endometrioze. Utvrđeno je da je u 66% bolesnika s očuvanom maternicom slike korištenja hysteroscopic resectoscopy omogućuje identifikacijski adenomioza. Po našem mišljenju, dijagnostička vrijednost takvog studija nije visoka: prvo, dubina biopsije ne procijeniti pravu težinu difuznog oblika unutarnjeg endometrioze, ali nema potrebe koristiti ovu metodu s procesom limfnih čvorova bolesti (kao što je otkrivanje adenomioza lezija na maternice šupljina zidova je dovoljno pouzdan pokazatelj miometrija nodularni lezija) - drugo, negativan rezultat istraživanja ne isključuje prisutnost unutarnje endometrioze (adenomioze čak, s obzirom na To je nepromijenjen miometrija) biopsija može biti izvedena na pogrešan način.

Rendgenski histerosalpinografijom

Dosada histerosalpinografijom predstavlja jedan od najvažnijih informativnih instrumentalnim metodama dijagnosticiranja endometrioze unutarnjeg tijela maternice. Istraživanje provedeno na Odjelu za ginekologiju i porodništvo 2 Medicinskog fakulteta u Moskvi medicinske akademije nazvan po IM Setchenov, dopušteno da se razvije diferencijalne radiološki kriteriji adenomioza i submukozalnim fibroids maternice (razlikovna obilježja interne endometrioza nestanak nedostataka su ispunjene zbijeno punjenje šupljine maternice, neravnih kontura, bez penumbras o nizu referentnih slika), i dodijeliti različitih internih varijantama radiološka endometriozu:

a) šupljinu maternice nepravilnog trokutastog oblika sa proširenim uzdužnim dimenzijama isthmic kartice za proširenje i cervikalni kanal;
b) šupljine nepravilnog trokuta grubim konturama maternice;
c) šupljina maternice nepravilnog trokuta s većim poprečnim dimenzijama;
g) maternica nepravilnog trokuta s defektom punjenje;
d) šupljine nepravilnog trokutasti oblik sa zaobljenim uglovima maternice.

Provedeno u dubini studija u budućnosti, na temelju usporedbe rezultata morfoloških studija macropreparations uklonjeni tijekom operacije, Rendgenski TV histerosalpinografijom podataka, pronašao drugačiji prediktivnu vrijednost od gore navedenih kriterija. Većina Podaci rentgena točnost skupa kada identifikacijske karakteristike, kao što su povećanje poprečnog veličina maternice šupljina - 37% promjene u konfiguraciji maternice šupljine, povećala uzdužne dimenzije, za proširenje isthmic kartice i endocervikalni - 19%, a identifikacija šupljine nepravilnog trokutni oblik maternice cijevi sa zaobljenim kutovima - 19%.

Analiza rezultata istraživanja provedena kod nas već dugi niz godina, što je pokazalo da je prije kirurškog zahvata dijagnoza unutarnje endometrioze, tijelo maternice I-II stupanj širenja nije moguće: I stupanj je samo histološki nalaz, te u stupnju II Nema pathognomonic simptomi (i kliničke i instrumentalne ) endometrioza. Stoga, uz veliku vjerojatnost moguće samo za dijagnozu adenomioza (nodular ili difuzno oblik procesa bolesti II-III stupanj proliferacije je popraćen hiperplazija miometrija).

U isto vrijeme, Patogeno razuman tretman za pacijente treba uzeti u obzir adenomioza radikalnu operaciju jer adenomiose žarišta utjecati na cijelu debljinu mišićnog tkiva. Prema tome, hysteroresectoscopy ne može se koristiti za liječenje adenomioze.

Strizhakov, AI Davydov

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan