Kirurško liječenje Parkinsonove bolesti

povijesni podaci

Prije pojave djelotvornih lijekova za liječenje Parkinsonove bolesti (BP) Se upotrebljava u kirurškim postupcima.

Rano jedna operacija bila prednji podvezivanja cilijarnog arterija.

Zbog varijabilnosti njegovih promjena opskrbe krvi zone često proširiti izvan željenog (globus pallidus), a rezultati su bili malo predvidljiva. U 50-tih godina je primijenjen prednje dorzalni pallidotomy, ali je dugoročni učinak u pitanju uglavnom krutost, a poboljšanje tremor i bradykinesia gotovo nije došao.

U daljnjem povoljnom cilj postaje ventro-lateralna talamusa. Uništenje na ovom području bili su najučinkovitiji na učinke na tremor.

Međutim, u stvari, tremor često najviše onemogućavanje simptom, jer pogotovo u početku to je samo odmara tremor (koja u budućnosti može pretvoriti u stalni). Više simptomi utjecaj često su krutost i bradikinezija.

Osim toga, miješanje je eliminiran samo tremor suprotan pola tijela, a bilateralna thalamotomy ne preporuča zbog vrlo visok rizik od postoperativnih dizartrija i abnormalnosti u hodu. Krajem 60-ih godina nakon provedbe u praksi lijeka L-dopa količina proizvedene thalamotomy dramatično smanjuje.

Međutim, u nekom trenutku, većina pacijenata su problemi povezani s PD i / ili otpor protiv Parkinsonistic droge.

za operacije presađivanja tkiva (npr., nadbubrežne žlijezde), prinos je samo manji effektV stoga bio oživljavanje interesa u postupcima uništavanja ili stimuliranje, gdje se koriste kao ciljani posterio-ventralno globus pallidus. Pionir ovih intervencija bila Leksell, koji je počeo da ih u vrijeme kad je glavna metoda je thalamotomy.

graft

Graft u PD uglavnom ograničena na istraživačkim centrima. Trenutno se čita, da se implantacija fetalnih stanica dopaminergieskih bolesnika s PD može smanjiti ozbiljnost bolesti i povećati učinkovitost levodopa djelovanja. Iz etičkih razloga, ove transakcije su u SAD-u rijetko.

Jedan mogući izvor tkiva za transplantaciju je medula nadbubrežne pacijenta. Međutim, nakon početnih ohrabrujućih rezultata, naknadne studije nisu uspjele dobiti značajne rezultate. Dakle, čini se njegova učinkovitost do umjerena

pallidotomy

pallidotomy učinak može biti povezan s jednim od sljedećih mehanizama: izravnim oštećenjem dijela unutarnjeg segmenta globus pallidus s break-pallido fuge vodljivih staza ili smanjenje ukazuje na medijalni globus pallidus (posebice subthalamic jezgri)

Prije nego što se ova operacija izvedena je pomoću stereotactic radiosurgery, sada nakon što je otkriće električnim ili RF ciljeva koriste cryodamage.

elektrostimulacijuVrlo duboka stimulacija mozga u unutarnjem dijelu globus pallidus i subthalamic jezgre može dovesti do ¯- Parkinson simptomi bez destrukcije konačnog tkiva.

svjedočenje

1.  bolesnika otpornih na terapiju lijekom (uključujući uporabu kombinirane terapije za više lijekova). Međutim, neki autori smatraju da pallidotomy može biti učinkovitije ako se provodi prije

2.     Glavne indikacije (u istraživanju): Bolesnici s diskinezije inducirane primjenom levodope (osobito u kombinaciji sa svojim bolnim grčevima mišića). Početni rezultati su pokazali da oni reagiraju vrlo dobro na pallidotomy

3.   Bolesnici s najizraženiji krutost ili bradykinesia (jednostrani ili dvostrani), naizmjenično država kada se lijek ne djeluje ili distonija. Kao što se može promatrati i tremor, ali ako je glavni simptom, svrha je najbolje da leže na srednji jezgru talamusa (za uništenje - thalamotomy i za stimulaciju)

kontraindikacije

1.   Bolesnici s teškom demencijom: obilježio daljnji porast mentalnih poremećaja (uglavnom u bolesnika koji su ih prije zahvata)

2.  Bolesnici s povećanim rizikom od intrakranijalnog krvarenja: nazočnosti koagulopatije, slabo kontroliranom hipertenzijom, stalno primanje protutrombno droge, prijem koji se ne može zaustaviti (u tim rijetkim slučajevima, uništenje može koristiti stereotactic radiosurgery), ali ne mogu unaprijed provjeriti elektrofiziološki područje koje će proći konačni uništavanje

Video: Elena Malysheva. Simptomi Parkinsonove bolesti

3.  bolesnici s istostranog hemianopsija: Zbog opasnosti od postoperativnih suprotnoj hemianopsija kao rezultat poraza vidnog sustava, što može dovesti do sljepoće pacijenta

4.      godine &ge-85

5.      Bolesnici s sekundarni parkinsonizam, odnosno ne s idiopatskom PD: učinci su obično blage, vjerojatno zbog različitih patofizioloških mehanizama. Napomena prisutnost:

A.    znakove poremećaja autonomnog živčanog sustava (vjerojatno nastaje Drager sindrom Xai)

B.     poremećaji kretanja vanjske očnih mišića (može biti progresivna supranuklearna paraliza)

C.     Simptomi dugim lezije puteva

D.    Simptomi malog mozga (kao u Olivo-ponto-cerebelarna atrofija)

E.     Nedostatak učinak levodope liječenja

F.      MR: lakunarni infarkti u bazalnim ganglijima (kao u aterosklerotske parkinsonizam) ili oteklina u području supstanciji nigri

G.    PET-a (ako je primjenjivo): smanjenje metabolizma prugastoj televizijskom prijemu vodi PET deoksiglukozom (naznaku striatalnog-nigral degeneracija)

tehnika

Izazvati simptome u jutro na dan operacije pacijent ne daje antiparkinsonika. Pod m / a na glavu pacijenta postavljen paralelno s stereotaksični okvir orbitsphere linije meatalnoy  (Što odgovara liniji povezuje prednje i stražnje usana).

Rendgenski cilj definicija

Možete koristiti MRI, CT i / ili ventrikulografijom.

Najčešća metoda je neuroradiološki MRI, najbolje pokazuje anatomije zainteresiran područje, ali s ovom metodom su moguće geometrijske pogreške. Stoga su u mnogim centrima, osim MR i CT uporabe i / ili ventrikulografijom.

Obično T1 se koristi u načinu snimanja slika, iako neki autori smatraju da je više optimalno je korištenje aksijalnih i frontalnih rezova s ​​Gd poboljšanje kontrasta debljine 1 mm, a pomoću protokola Umiješajte i razmaženTRAVAvolumenakvizicija.

Stražnji usana je snop bijele tvari u razini pinealne žlijezde koja presijeca dio stražnji III klijetke.

Proračuni za tipične primarne mete su prikazani u Tablica. 8-1. Izbjeći u unutarnji kapsule (srednji unutarnji dio pallidus) i optičkog sustava (ispod unutarnjeg dijela globus pallidus).

Polazna točka je odabrana na temelju postojećih slika, obično neposredno ispred koronarne konca i 15-20 mm lateralno prema sredini. Provrta primjenjuje promjera 4 mm. Putanja medijana treba izbjegavati venske strukture, arteriola u utore (tako pristupa provodi se u gyrus), i prolaze kroz bočne klijetke.

Tablica. 8-1. Meta pallidotomy

Elektro definicija ciljeva

stimulacija: Pacijent mora biti budan. U bolesnika s diskinezije pojavljuje tek nakon što primi dozu lijeka, nakon primitka slike dati uobičajenu dozu lijeka isprovocirati simptome.

Stimulacija je potrebno za provjeru neurofiziološkog cilja, a može varirati od osobe do osobe. Kroz oštećenja elektrode može postići stimulaciju makroelektrodnuyu.

Kada su došli do impedanciju bijele tvari obično kapi. Impedancija u željenom cilju obično >600 ohma. Stimulacija se izvodi kvadratnih valova 1, 5, 50 i 100 Hz s naponom od 0,5 do 3  (NB: Napon >&asymp-2 može se pojaviti više zajedničkih stimulacije). Stimulacija pallidus obično povećava (ali ponekad, naprotiv, može smanjiti) mišićnog tonusa na suprotnoj strani.

Također pazite na smanjenje tremor ili diskinezije. Pojava slabosti ili hipotonije na suprotnoj strani ukazuje na blizinu unutarnje kapsule. Vizualni skotomu govoriti o poticanju vidnog sustava.

snimanje mikroelectrodama: Više od potrošiti snimanje mikroelektrode, dok je druga polovica bi trebala uvesti ga u pola ispitanih institucija.

razaranje

Kondziolka et al. On koristi sondu promjera 1,1 mm dužine golih vrha od 3 mm.

Prije donošenja konačne lom u početku proizvoditi male lezije na T = 45°C 30 sekundi. Konačna uništavanje se provodi pri T = 70-80°C 60 sekundi. Sonda je izvukao na 3-4 mm i proizvesti drugi frakturu. Kada cryodestruction primijetio veću stopu ICH.

Jednostrano pallidotomy ima uglavnom akciju na suprotnoj strani, iako postoji svibanj biti neke promjene na istostranih strane. Bilateralna postupak se obično provodi u intervalima od 3-12 mjeseci. Rizik od istovremenog bilateralne pallidotomy.

rezultati

Trenutni fokus je na liječenju reljef motor simptomi.

Iako 97% slučajeva poboljšanje u određenoj mjeri (nekoliko neuspjelih rezultati mogu biti posljedica uključivanja nekih bolesnika s sekundarni parkinsonizam), 17% stupanj poboljšanja je ocijenjen kao umjeren.

Značajno smanjenje u težini diskinezija izazvanih primjenom levodope, javlja se u 90% slučajeva. poboljšanje bradykinesia se promatra u 85% slučajeva, ukočenost - 75%, tremor - 57%. Također, tu je poboljšanje u odnosu na dio govora, hoda, držanje, smanjenje razdoblja kada levodopa ne vrijedi, i ozbiljnosti stvrdnjavanja. Međutim, iako je težina pojedinih simptoma može smanjiti ukupnu funkcionalnu poboljšanje možda neće biti toliko važan.

Iako je doza antiparkinsonika nakon operacije se obično može biti smanjena, još uvijek zahtijeva kronično uprave. U ne treba mijenjati za 2 mjeseca nakon pallidotomy doze.

Pozitivan učinak operacije može nastaviti &ge-5 godina. Rano neuspjeh može biti povezan s premalom prostoru uništene, a kasnije - s progresijom bolesti.

Trenutna istraživanja se fokusira na dugoročne rezultate, mikroelektrode snimanje, korištenje drugih ciljeva, uloga ranih operacija, itd Dokle god nema nikakvih dodatnih informacija, to je nemoguće napraviti konačne zaključke o optimalnoj cilj, metode njegove lokalizacije, itd

komplikacije

Gubitak vizualnog polja su promatrane u 2,5% slučajeva zbog blizine očnog trakta, i globus pallidus. Možda CGO. &asymp-8% slučajeva dizartrija, ali to je obično privremena. Rizik od verbalnih i mentalnih promjena može biti veća, a provodi bilateralne pallidotomy.

Greenberg. neurokirurgiji