Bolesti želuca. gastrostomy

Video: Kategorija "PRO zdravlje": Bolesti probavnog sustava

sadržaj

Video: kategorija "pro zdravlje": bolesti probavnog sustava
Gastrostomy

gastrostomy

Gastrostomy često stvara u djece s neurološkim poremećajima u želucu za dekompresiju i hranjenja, kao i široko se koristi kao prvi stupanj u kirurškom liječenju bolesnika s kongenitalnim tracheoesophageal fistule. Osim toga, to je vrlo popularan kao metodu post-kirurške dekompresije i enteralne prehrane u djece s crijevne imperforaciju ili uvjetima u kojima se nalazi i skraćivanje dužine crijeva, te u skladu s tim očekivanog dugoročnog poremećaja.

Najčešće poznate su dvije metode gastrostomy: za sojeve i Janeway. Međutim, do danas, pokušava mijenjati kontinuirano intervenciju, kako bi se manje invazivna. Predstavljale sljedeće ciljeve: (I) uklanja potrebu za opću anesteziju, (2) smanjuju postoperativnog perioda oporavka, (3) smanjiti pojavu komplikacija povezanih sa stvaranjem adhezija u trbušnu šupljinu, i (4), smanjenje troškova rada. Sve ove ciljeve praktički se postiže kroz uvođenje i raširenom metodom perkutane endoskopske gastrostomy (Cheng) i gastrostomy bez endoskopije.

Potonji postupak je perkutana unutarželučanom davanja spiralnog kateter bez endoskopiju koristeći fluoroskopske (s EOPom) ili ultrazvučni studije. Međutim, ova tehnika ne dopušta popraviti želudac trbušnog zida, što je rezultiralo u ranom postoperativnom razdoblju, postoji svibanj biti curenje želučanog sadržaja, ne samo izvana, nego i intraperitonealno. Stoga se rijetko koristi neendoskopicheskaya perkutana gastrostomy.

Značajno proširenje indikacije za gastrostomy uzrokuje mnoge oprez, jer to dovodi do novog problema - povećanje frekvencije postgastrostomicheskogo gastroezofagealni refluks sa srodnim kliničkim manifestacijama. Neizbježno kada se primjenjuju gastrostomy pomak želudac se može promijeniti kut normalno da podružnice blok. da mehanizam obisniet djelomični gubitak cilj spriječiti patološko GER.

Mogućnost refluksa nakon gastrostomy je dokazana u pokusima na životinjama i potvrđeno kliničkim studijama koje pokazuju visoku učestalost GERB u bolesnika koji nisu imali prije stvaranja gastrostomy. Trenutno identificirati ERT naširoko koristi pH-nadzor, imaju važnu dijagnostičku vrijednost. To treba imati na umu da su podaci dobiveni nisu uvijek točni, te u nekim kliničkim situacijama može biti manje vrijedi, a posebno kod djece s mentalnom retardacijom s elementima spastičnost.

Iako gastrostomy za moći i dalje je naširoko koristi u neuroloških bolesnika s Spasticom manifestacija, ali potrebno je uzeti veliku brigu i pažnju za dugo vremena gledajući dijete u postoperativnom periodu, čak i ako je pH-studija prije operacije nije pokazao patološki refluks. Visoka učestalost refluksa u bolesnika s neurološkim stanjima, u većini slučajeva, čak i kod pacijenata koji nemaju nikakve simptome i pritužbe, provesti temeljita istraživanja prije operacije kako bi se isključila dijagnoza GERB, te u svojoj identifikaciji dopuna gasgrostomiyu antireflux operacije.

Rad Stamm se najčešće koristi za izradu gastrostomy cijev za hranjenje kao privremeni ili trajni - za dugo razdoblje. Ovaj zahvat se može izvesti u lokalnoj anesteziji s selatatsiey ali upotrebom opće funkcioniranje anestezija je uvelike olakšano. Verhnesredinny rez s podjelom na lijevoj rectus abdominis ili lijevo-sided presjeka u gornjem kvadrantu. Kirurška rana je proizvodnja u dnu želuca antruma bliže veće zakrivljenosti.

gastrostomy Pozicija trebalo biti dovoljno udaljeno od piloruea koji sprječava ometanje glave želudac izlaz katetera. Neki kirurzi vole ući slušalicu bliže manjoj zakrivljenosti kako bi se izbjeglo razbijanje kut šum, kao što je gore opisano. Međutim, najčešće se bira za gastrostomy dijela postavljenog na treću udaljenost od velike zakrivljenosti za mala.

Nameću dva torbicu-šava, elektrokauterizacija secirati sero-mišićni sloj, a zatim bušiti sluznicu, što je važno za otvaranje zasebno. Ova mjera opreza smanjuje rizik od oštećenja tijekom gastrotomy suprotni zid želuca. Kateter (s glavom) odgovarajuće veličine stavi se u želucu, nakon čega se priteže prvi šava. Zatim, laganim pritiskom na cijev iznutra, vezan drugi šav, potonuće s prvim. Ova metoda omogućuje stvaranje kratki tunel oko cijevi od želučane stijenke (sl. 24-9A).

Sl. 24-9. Gastrostomy naprezanja. Dvostruka torbica-šava osnovana želučane tunel. Želudac sigurno pričvršćen na trbušni zid.
B. gastrostomy za Janeway. Xirurgicheskim formirana zheludochnub „nogu” koja se proteže kroz trbušni zid u obliku fistule trajna.

Vyvotyat cijevi prema van kroz poseban otvor na trbušnu stijenku u hipohondrija tako da nema značajnih dolje povlačenjem želuca iritacije ili ruba rebara, što može dovesti do perihondritu. Želudac fiksiran na trbušnom zidu dvije ili četiri šavova kako bi se spriječilo ispuštanje svojih sadržaja i intraperitonealyyugo curenja. Cijev zašiven na kožu tako da se ne pomiče u budućnosti. Feed kroz gastrostomy cijev može biti 24-36 sati.

U slučajevima u kojima je očekivano trajanje gastrostogavage, neki kirurzi kažu postupak izbora za Janeway gastrostomy (Sl. 24-9V). Prednost ove metode u odnosu na drugu je sposobnost periodičkog umetanje cijevi (samo za vrijeme hranjenje), a odsustvo istjecanja sadržaja želuca tijekom uklanjanja. Nadalje, želudac čvrsto na trbušnu stijenku, kao kirurški konstruiran želučane cijev proteže s dna bazena kroz trbušnu stijenku od ispupčen prema van malog papila polnosloynoy želučane stijenke.

No, s druge strane, prisutnost tog „papila” doprinosi razvoju teških komplikacija kao što su prolaps želučane sluznice ishemije i krvarenja. Osim toga, to je teško spriječiti curenje želučanog sadržaja, ako ne stavi kateter, osobito u male djece. Stoga je miješanje nije toliko popularan u dječjoj kirurgiji, operacija Stamm, tim više što u posljednje vrijeme stalno predlaže i provodi razne poboljšane verzije za ostomy uređaje (kateteri, prijemnika).

Cheng je trenutno metoda izbora u djece trebaju gastrostomy za hranu, ali nemaju podatke za nogu i u prošlosti nisu radile. To je uglavnom bolesnici s ozljedama živčanog sustava (bez patologije drugih organa i sustava) koji ne mogu progutati. Cheng proizvoditi pod seditatsiey i lokalne anestezije ili općoj anesteziji.

Najvažniji tehnički problem - drži perkutana kateter (s piercing igle koja se potom povučen) pod vizualne kontrole kroz fleksibilnu gastroskop. Lumen katetera uvodi pređe hvatanje joj želudac gastroscopic pincetu i povučen kroz usta. Posebno Petstsera kateter sa dodatnim cilindričnog kotača vezan na navoj i nacrtana antegrade u želudac kroz jednjak i van kroz trbušnu stijenku.

Položaj valjka i glave katetera u želucu se provjerava vizualno kroz gastroskop. Drugi valjak je postavljen izvana i fiksirana na mjestu da se spriječi pomicanje cijevi u želucu (sl. 24-10). Ova operacija je vrlo široko koristi i daje minimalni broj postoperativnih komplikacija.

Sl. 24-10. Perkutana endoskopska gastrostomy. Tube izlaz antegrade kroz trbušnu stijenku. Fix vanjski valjak. Položaj i gustoća upornjaka na unutarnje sluznice želuca kontrolira valjak kroz pregled gastroskop.

Sljedeći važan korak ka poboljšanju ove intervencije bio je razvoj i uvođenje gastrostomy „gumb”, koji je kratko Silastic cijev sa ventilom na jednom kraju i ojačan kapica za zatvaranje - (. Vidi sliku 24-11) s druge strane. Gumb može biti isporučen putem 6- 8 tjedana nakon gastrostomy soja ili nakon Cheng i služi zamijeniti dugo i relativno veliku gastrostomy cijev. Gumb umetnuta na ambulantno bez anestezije.

Sl. 24-11. Gumb Gastrostomy staviti na mjesto Foley kateter ili kroz dobro formirane Petstsera gastrostomy (za sojeve ili Cheng). Ventil na unutarnjem kraju i vanjske glave sprječava curenje kroz stome.

Da biste to učinili, izvadite gastrostomy cijev. Mjerenje debljine trbušne stijenke. Ova brojka, kao i promjer gastrostomy cijevi stojećem omogućiti da odaberete pravu tipku na odgovarajuće veličine, koje daju uveo preko zatvaranje u njemu. Tako da nema potrebe za bilo kakve zavoj ili je polaganje ispod. Oko stomu komplikacije su vrlo rijetke, kao i curenje iz želučanog sadržaja. Button nevidljive podobychnoy odjeća, vrlo jaki i, prema našem iskustvu, zahtijeva promjenu u vezi sa trošenja ventila ne koji je često više od svakih 6-9 mjeseci.

Komplikacije i štoviše dovoljno žestoko može nastati kada bilo koja vrsta gastrostomy napraviti ili laparotomija ili bez njega. Međutim, poboljšane tehnike smetnje smanjuje učestalost komplikacija od 15% do 7%, a smrtnost je gotovo sveden na nulu. Najozbiljniji postoperativna komplikacija - neuspjeh stomu s želuca driblati u trbušnoj šupljini i peritonitisa. Kao što je već spomenuto, obično se javlja u ranoj pražnjenja želuca u trbušnu stijenku kao posljedica nedovoljne fiksira za istiskivanje gastrostomy ili t reznica nakon operacije.

Kad god se sumnja pristranost tek što su postavili cijevi ili iz bilo kojeg razloga su joj zamjenu u ranim fazama (do kraja trećeg tjedna nakon operacije), dojke može početi tek nakon kontrole X-zraka. Ova studija je najbolje provodi uz uvođenje male količine kontrastnog sredstva topiv u vodi, što ga čini moguće, ne samo za kontrolu udaljenosti od cijevi, ali i kako bi se utvrdilo da li postoji istjecanje kontrastnog sredstva u trbušnu šupljinu.

Prisutnost slobodnog plina uvijek ne pokazuju nedosljednost gastrostomy, kao zaostali zrak u maloj količini može ostati u peritonejsku šupljinu za nekoliko tjedana nakon operacije. Razjasniti položaj cijevi ne treba biti ograničen na njegovu ispiranja s obrnutom usisavanje tekućine (bez radiološkoj kontrola). Ovaj postupak ne dopušta da se pouzdano procijeniti položaj cijevi, jer se ubrizgava rješenje ponekad se mogu naći u vnezheludochnuyu razgraničena šupljini, a zatim možete dobiti natrag po pranju, što stvara krivi dojam o pravilnom stojećem cijevi.

U jednostavnoj izolirani (bez drugih intervencija) gastrostomy normalnu funkciju želuca smanjuje 24-48 po satu. Dakle, prisutnost u kasnije vrijeme želuca opstrukcije simptoma (povraćanje, velika količina sadržaja u želucu) je indikacija za kontrast rendgenskog pregleda za kontrolu cijev.

Ako je cijev tijekom gastrostomy postavljena nisko blizu piloms, to može dovesti do opstrukcije izlaza želuca. S nedovoljnim hemostaze sluznicu ili submukozne sloj se ponekad javlja postoperativnu krvarenje. Međutim, imajte na umu da mala količina krvi u želucu ubrzo nakon gastrostomy - normalvoe fenomen. Uz značajan i uporna krvarenja potrebno je proučiti sustav zgrušavanja krvi, a ponekad čak morati posegnuti za operaciju.

Upala kirurških rana s divergencije rubove rijetko ozbiljan problem i obično je samo u slučajevima kada je gastrostomy cijevi je izveo preko laparotomije rez. Dehiscence može dovesti do ozbiljnih komplikacija i smrti chazhe. Kad je cijev povučen kroz poseban otvor na trbušnom zidu, upala rana (ako se pojavi) je obično površna i sama posuđuje na lokalnom liječenju antibioticima (ili bez njih). Ozbiljnije komplikacije su rijetke.

Lokalno crvenilo i / ili upala potkožnog tkiva češće uočeno u slučajevima kada se koristi previše širok cijev, koji stavlja pritisak na trbušne stijenke, što uzrokuje ishemiju tkiva oko stome. U takvoj situaciji pokazuje lokalno liječenje i promatranje. Antibiotici bi trebao biti rezerviran na slučaju će napredak celulitis ili će biti česti simptomi komplikacija. Hiperemija oko stome u kasnijem postoperativnom periodu, obično je povezan s maceracijom ili iritaciju kože i dobrim prinosom liječenju usmjeren na „sušenjem” u području pomoću: (1) periodičku uklanjanje cijevi (2), koji vodi otvorenu stranu (bez namakanje) i (3 ) lokalna primjena lijekova.

Potreba za antibioticima rijetko - samo u onim slučajevima kada postoje dokazi o progresivnom infekcije. Kasni simptomi opstrukcije izlaza želuca je gotovo uvijek povezana s promjenom položaja unutaržclučanom cijevi i pomicanjem glave u pyloric kanalu. Ponekad previše intragastičnog kraj cijevi prelazi u 12-duodenuma. Markironanie cijev na razini kože ili dimenziji vanjskog dijela (odmah nakon gastrostomy) omogućuje brigu za dijete do rođaka i osoblje da brzo prepoznati i ukloniti zbrku nastala je podtyagipai cijev natrag i stavite ga u ispravnom položaju. Ova komplikacija često se javlja u nedonoščadi i LBW dojenčadi.

To se može spriječiti rezanjem zadebljane glave Petstssra kateter, tako da je cijev je samo jedan otvor, a obodni rub. Ovaj rub bi trebao biti samo malo viri u želudac na male dubine, tada je vjerojatnost prebacuje na piloms je vrlo niska. Primjena gastrostomy tipke obično smanjuje šanse za razvoj ovog komplikacije.

Nakon gastrostomy želuca prepreka može pojaviti kao rezultat sekundarnih antegrade invaginacije sluznice (u normalnom položaju cijevi). Osim toga, intenzivno (ili bruto) zatezanje gastrostomy katetera u pokušaju da se „stisnuti” želudac na trbušni zid, koristite gumbe neadekvatne veličine ili kinked cijevi na mjestu izlaza prema van - sve što može dovesti do tkanine nekroze i razvoj infekcije, kao rezultat gastrostomy otvaranje povećava i počinje curenje želučanog sadržaja iokrug katetera.

Gastrostomy cijev u mjestu njegovog izlaska prema van mora se održavati u uspravnom položaju, ali na trbušni zid. Možete koristiti razne naprave (na primjer, mirotvorac iz roga), jačanje njihove ljepilo koje pomaže spriječiti nekrozu tkiva. Ako se gumb gastrostomy pritišće na temeljne tkiva, a kao rezultat toga postoji zagušenja, morate ga zamijeniti s drugim, više odgovarajuće veličine.

Oko stomu mogu također razviti granulacija izlučujući i / ili krvarenje. Prekomjerno upalna tkiva spaljena sa srebrnim nitratom. Stoga nema potrebe za lokalnu anesteziju, kao granulacije tkiva nema inervaciju, nego zato što ta manipulacija je bezbolan. Moxibustion može se provesti u više navrata, u više navrata, do tada, sve dok ne dođete učinak i higijenski i kozmetički.

Nakon uklanjanja gastrostomy cijevi privremeno obično zatvoren samostalno 4- 6 sati. Skrbnik ili roditelj osoblje mora biti obučeno u postupak zamjene (ako je potrebno, na vrijeme) gastrostomy cijevi ili katetera, Foley tipke iste veličine (s napuhavanja balona).

Ako gastrostomy (obično opterećuje Cheng ili gumb za šivanje) postoji za 3 mjeseca ili više, zhsludochno-kožni epitel kanal počinje sluznice. Nakon uklanjanja cijevi kanala ponekad može biti zatvoren, ali neki pacijenti i dalje funkcionirati kao fistule, što dovodi do iscrpljivanja pacijenta. Kauterizacija u takvim slučajevima obično je neučinkovit, a zatim zatvoriti fistula je mala operacija pod lokalnom ili općom anestezijom. Janeway gastrostomy kada to više nije potrebno zahtijevati zatvaranje ozbiljnije operacije.

KU Ashcraft, TM posjednik

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan