Hitna medicinska pomoć u poniranju i tupim ozljeda vrata

Liječenje bolesnika s ravno ozljede vrata u hitnoj službi je složen problem. Liječnik mora biti temeljito obučeni stručnjak, čiji je zadatak pravovremeno pružanje patenta dišnih putova, zaustavi masovnu krvarenje, stabilizacija koštanih struktura, kao i brzu procjenu drugih, manje očite, ali potencijalno smrtonosnog oštećenja.

Vrat je jedinstveni dio tijela u kojem se nalaze mnoge važne tjelesne strukture, slabo zaštićeni koštani kostur. Ovo područje je vrlo osjetljiv na oštećenja, posebice u prodorne rane (rijetko) da tupe ozljede.

sadržaj

Anatomija
Vrste oštećenja
Glavni uzroci smrti
Video: začepljenja zavoje na prsnog koša (2 opcija)
Reanimacija

Dišnih puteva
Dah
Cirkulacija

Pacijent procjena
Rendgenski pregled
Invazivne metode

Arteriografi

Video: stol o tome što učiniti s ozljedama i kako pružiti prvu pomoć

Kompjutorizirana tomografija

Upravljanje bolesnika s prodorne rane

Argumenti u korist intervencije
Argumenti u korist promatranja

anatomija

Koža na vratu mišića je struktura, šteta što sugerira prodoran ranu na vratu. To priključivanja trauma krvarenje žila na vratu, zbog čega je teško usmjeriti kliničku procjenu o težini oštećenja i volumena gubitak krvi.

Prsnoključnosisasti mišić proteže dijagonalno od mastoidnog nastavka do gornjeg ruba prsne kosti i ključne kosti. Ona dijeli vrat na prednjim i stražnjim trokuta. Prednji trokut omeđen prsnoključnosisasti mišić, srednja linija na vratu i čeljusti. To domaćini većina glavnih krvnih žila i organa struktura i dišnih puteva. stražnji granica trokuta su prsnoključnosisasti mišić, trapezni mišić i ključna kost. Osim što osnovice trokuta, postoji relativno malo strukture. Stražnji trokut podijeljen pribor živac u dva nejednaka područja: vitalno važne i manje važne strukture.

Velikih žila, i često oštećena tupe traume ili prodiruća rana ležati u području prednjeg trokuta vrata. To su zajedničke karotidne arterije, jugularne vene i shitosheyny prtljažnik. Vertebralnih arterija su dobro zaštićeni kostiju strukture i oštećena rijetki. Subklavijsko brodovi leže na dnu stražnjeg trokuta i može se oštetiti udaranje okomiti smjer u ovoj regiji.

Kada prodorne rane i (rijetko) u tupe ozljede vrata često oštećen neuronske strukture. Poznavanje njihove lokalizacije je bitno utvrditi štetu na okolnim strukturama. Lanac simpatičkog ganglija je iza karotidne korice i štiti. Pribor živac prolazi kroz sredinu stražnjeg trokuta vrata i služi kao anatomski granica između područja vitalnih i manje važnim strukturama.

Vrat pojas vezan veliku važnost traume. Supkntano pojas pokriva isti naziv mišića koji su uključeni u hemostazu, tamponed oštećeni brod. Unutarnji pojas stvara omotač za neurovaskularnoga snopa i okružuje unutarnje strukture vrata. Vrata maternice opšav obuhvaća visceralne štitnjače i jednjak. To se odnosi i na medijastinuma i u slučaju oštećenja jednjaka olakšava prolaz sadržaja u ovom području.

vrste oštećenja

S rastom nasilja i agresije u društvu povećava broj i ozbiljnost prodoran ozljeda vrata. Prve studije takve štete odnose se na velike brzine projektila rana tijekom rata. U miru ozljede frekvencija vrata u stalnom porastu zbog ubosti i metak rane proizlazi iz uporabe osobnih vatrenog oružja s niskim brzina projektila.

Većina ozljeda u prodorne rane na vratu zbog povrede integriteta velikih brodova. Takve lezije su u pratnji velikog gubitka krvi, ili može biti skriven. Većina studija je često obilježen oštećenja središnjeg živčanog sustava i perifernog nervov- na nižim ozljede vrata odjela može se uočiti oštećenja brahijalnog pleksusa. Procjena neuroloških poremećaja je teško u bolesnika koji su pod utjecajem alkohola ili udarce. Prije operacije, važno je prepoznati poremećaj središnjeg živčanog sustava uzrokovana oštećenja krvnih žila.

Air embolija uzrokovana venskim šteta je rijetka, ali kobno komplikacija. Često je izvijestio o formiranju arteriovenskim fistula. Oštećenje vratne kralježnice često propuskaetsya- njegova prisutnost treba posumnjati u bilo ozljeda vrata. Kada je početni pregled često ne mogu otkriti oštećenja grla i jednjaka.

Kada tup udar traume snaga je obično pravom smjeru. Tipična oštećenja dobila autodrivers na utjecaj s stupu upravljača, i sportaše (zbog izravnog udarca u vrata) i ne-profesionalnih vozača različitih vozila (motocikli, terenska vozila, snowmobiles, i tako dalje. P.). Takva oštećenja dovodi do edema grkljana ili prijeloma, što uzrokuje opstrukciju gornjih dišnih putova. Opisana i grkljana traumatski odvajanje iz dušnika.

Respiratorni trakt tupe ozljede oštećena vrlo često, s obzirom na prednjem i fiksni položaj grkljana i dušnika. Također se javlja u tupe ozljede krvnih žila i organa struktura. Odvajanje karotidne arterije opaženi na poveshenii- nadalje opisuje u otvorene povrede cerebralnog infarkta plovila. Perforacija ždrijelo i jednjak javlja (iako rijetko) zbog prolaznog povećanja intraluminalnog tlaka u tupe traume.

Glavni uzroci smrti

Smrtnim ishodom u ranom razdoblju nakon ozljede vrata uzrokovana jednim od tri mehanizma: oštećenja CNS, velikog gubitka krvi ili kompresije dišnih puteva. Većina oštećenja središnjeg živčanog sustava javlja se u vrijeme ozljede vrata i ne može se ispraviti. gubitak krvi i poremećaj dišnih putova u potpunosti eliminirana s rane dijagnoze i odgovarajuće hitne pomoći. Smrt kasnije nastaje zbog sepse, što može rezultirati iz oštećenja propustili. U kolektivnom pregledu Sankaran i Walt istaknuo da je smrt oko 2% bolesnika s prodire u vratu ranu uzrokovanu ijatrogenu greškom.

Video: začepljenja zavoje na prsnog koša (2 opcija)

reanimacija

dišnih puteva

Primarni cilj liječenja bolesnika s oštećenjem vrata je održavati prohodnost dišnog puta dok praćenja stanja vratne kralježnice. Kao i kod prodiru ozljedama i tupe traume uz prisutnost oštećenja vrata trzajne očekuje sve dok to neće biti moguće tijekom pregleda pregleda pacijenta ili X-zraka. Dišnih putova posebno je teško kada je direktna šteta.

Hitna i eventualno spašavanje mjera za pacijente s respiratornog distresa je endotrahealna ili nazotrahealne intubacija. Međutim, potrebno je promatrati nekoliko uvjeta. pacijenta vrat bi trebao biti podržan u neutralnom položaju. To bi trebao biti isključen Hawking ili kašlja, što je dovelo do masovnog krvarenja zbog raseljavanja krvnog ugruška. Potrebno je pravilno procijeniti stanje dišnih puteva kako bi se izbjegle moguće prolaz cndotrahcjnom cijevi u pogrešnom kanal zbog prisutnosti oštećenja, što bi bilo kobno pogrešku.

Otvorena povreda može dovesti do sindroma akutnog respiratornog poremećaja, ili uzrokovati poteškoće s disanjem nekoliko sati zbog povećanja edem. U tih bolesnika, kao u slučaju opstrukcije dišnih putova zbog kompresije velikog hematoma, osiguravajući pouzdano dah je presudno.

Mnogi bolesnici s traumatskim ozljedama na vratu kontrolu dišnih puteva navedenih razloga, može biti nemoguće. Endotrahealna intubacija bez dodatnih trauma vratne kralježnice je tehnički teško postupak, pa se u takvim slučajevima može biti nemoguće.

Ako pacijent ko-čeljusti i lica traume, obilno povraćanje ili nekontrolirano krvarenje iz gornjih dišnih puteva endotrahealnu ili nazotrahealne holding intubacije postaje nemoguće, pa kirurški dišnih putova zahtijeva. Metoda izbora u takvim slučajevima je krikotireotomiya- formalno traheotomija se provodi čim je to izvedivo. Iako hitne krikotireotomiya ima relativno visoku stopu komplikacija, površina položaj krikotiroidni ligamenta i relativno mali krvnih žila preko hrpa događaj ovaj postupak je poželjno da traheotomija. Potonji je, međutim, prikazan u slučaju potpunog odvajanja grkljana traheja, koji mogu nastati tupim traumu grkljana.

dah

S obzirom na blizinu vrha do baze ozljede vrata je donji dio vrata često popraćena razvojem pneumotoraks. U većini slučajeva, pneumotoraks nastaje kada prodorne rane, ali to također može razviti zbog dišnih rupture u tupe traume. U oba slučaja, život pacijenta može spremiti pomoću igle dekompresiju i torakostomii. Kada su niže trauma vrata odjeli trebali sumnja subklavijsko slijedi gemotoraksom- štetu u slučaju detekcije izvedena drenaža.

cirkulacija

Prioritetne mjere koje će se provoditi istovremeno, je da se zaustavi vanjsko krvarenje, procjenu stupnja gubitka krvi i održavanju vaskularne pristupa. Vanjska krvarenja može biti zaustavljen pomoću direktne kompresije dijela krvarenja. Iz iskustva kako bi pomogli u ratu u Vijetnamu, poznato je da je mozak kod mladih i zdravih osoba može tolerirati nedostatak protoka krvi u karotidnu arteriju do 100 minuta bez neurološke posljedice. U isto vrijeme, naravno, ne može biti slomljena izravnom kompresijom disanje dišnih putova ili kružni zavoj.

Pokušaji da se zaustavi krvarenje pri prekrivanju hemostatskih isječaka slijepo Ed neprihvatljivo. Disekcija i dalje krvare rane mora se obavljati samo u operacijskoj sali, gdje ona može biti predviđena s proksimalnog i distalnog vaskularne kontrole.

Pokušati pristupiti središnje vene ne bi trebao biti na mjestu ozljede, jer je prožet rješenje može teći u okolno tkivo. Isto tako, ako se sumnja oštećenje subklavijsko plovila, da je barem jedan kateter se uvodi u donjih udova venu.

Air embolija je potencijalno smrtonosna komplikacija centralnog venskog štete. U slučaju sumnje na takve štete, koristite Trendelenburg položaj koji vam omogućuje da se smanjila opasnost od ovog komplikacija.

pacijent Procjena

Najvažniji dio procjeni pacijenta - temeljita povijesti i objektivan pregled. Treba posebno naglasiti pritužbe vezane za dišni i probavni sustav. Početni simptomi respiratornog distresa ili promuklost može ukazivati na oštećenje gornjih dišnih puteva. Ostali simptomi koji upućuju na takve štete uključuju bol u vratu, iskašljavanje krvi ili bol kada je govorio. Na štetu ždrijelu ili jednjaku može ukazivati disfagija, bol pri gutanju ili hematemeza. Važno kao i pritužbe koje se odnose na neurološke funkcije.

Pregled pacijenta mora biti temeljita i potpuna unatoč lokalne prirode oštećenja. Temeljita potraga za dokazima o pneumo- ili hemothorax. Detaljno neurološki pregled (iako je često teško za pacijente u šok ili intoksikacija) je potrebno radi otkrivanja oštećenja perifernog živčanog sustava, ili (puno važnije) od poremećaja CNS. Prisutnost potonji može biti rezultat izravnog traume CNS ili posljedica oštećenja karotide ili vertebralnih arterija. Prisutnost ili odsutnost CNS deficita određuje potrebu pokušaja revaskularizacije.

Vrat Ispitivanje zapravo uključuje pronalaženje značajne znakove oštećenja. Valja napomenuti prisutnost aktivnog krvarenja ili modrice, salivacija, stridor ili odstupanje dušnika. Normalni anatomski Brača uvijek nedostaje, posebno u muškaraca s oštećenjem grkljan. Palpacija vrata se održava kako bi se utvrdilo napona ili tkiva Krepitacijski. To bi trebao provjeriti pulsiranje arterija na vratu i gornjim ekstremitetima, procijeniti njegovu kvalitetu i ističući prisutnost vaskularne buke.

Procjena stvarne ozljede u prodiru rana je ograničena i provodi s jedinim ciljem da se utvrdi prisutnost ili odsutnost prodiranja kroz kožu mišićima vrata. Nadalje revizija rana u hitnoj nije sigurno. Cijeli procjena rana se provodi u operacijskoj sali, gdje se kontrola može pružiti proksimalni i distalni plovila. Ako je postavljeno penetracija rana kroz kožu na vratu mišića, konzultacija kirurga je potrebno.

Rendgenski pregled

Temeljni evaluacija bolesnika s prodornom traume ili tupe ozljede vrata uključuje obavljanje niz rendgenskih snimki vratne kralježnice, potrebno je ne samo za procjenu koštanih struktura, ali i za određivanje prisutnosti zraka u mekim tkivima ili meko edem tkiva. Ako treba koristiti sumnjive lezije vozduhoprohodyaschih staze (što se događa u tupe traume), za njihovo točnije tehnike procjene, dizajniran za proučavanje mekih tkiva.

Nadalje, potrebno je da bi se dobio kvalitetan difrakcije X-zrakama za identifikaciju pneumotoraks, hemothorax ili prisutnost zraka medijastinuma. pneumomediastinum Otkrivanje potrebno kako bi pronašli oštećenja jednjaka ili dušnika.

Oštećenja na jednjaku može se podesiti pomoću esophagography Gastrografin ili barij. Većina stručnjaka radije Gastrografin (iako dijagnostički točke gledišta to nije savršeno) zbog manje iritacije okolnog tkiva u slučaju izljeva. Bez obzira kontrastnog sredstva, ova metoda ima visoku učestalost lažno negativnih rezultata (25%) i stoga su korisni jedino u slučaju pozitivnog rezultata.

invazivne metode

Procijeniti akutna ozljeda često koristi svjetlovodnih endoskopiju probavnog i respiratornog trakta. Korisna dodatna studija esophagoscopy, ali točnost ove metode je u pitanje mnogi autori. Provođenje bronhoskopija teško u bolesnika s akutnim respiratorni distres zbog oštećenja dišnih putova i može povećati oticanje već ozlijeđenih tkiva. Pokušaj koristiti obje metode iskusni vrachom se poduzeti kako bi se smanjila moguća traumatizacije imenovan sedativa.

arteriografi

Dijagnostički arteriografi tijekom inicijalne procjene pacijenata s prodoran ranu na vratu se rijetko koristi. U svom osvrtu na takve ozljede, Mattox i sur. Naveli su da je više od 20 godina angiografija se koristi samo u 3 slučaja.

Video: stol o tome što učiniti s ozljedama i kako pružiti prvu pomoć

Kasnije dnevna soba i Christenson angiografija rabe ovisno o stupnju ozljede vrata. Dijeleći vrat u 3 zone (prema gore mandibule kut, ispod krikoidna i između donje čeljusti i krikoidna), angiografija se izvodi u svih bolesnika s prodorne rane u obje gornje i donje zone.

Informacije dobivene u ovom promijenjenom strategije kirurške intervencije u 29% bolesnika.

kompjutorizirana tomografija

CT je vrijedna metoda za procjenu stanja dišnih putova nakon pomoćni tupe traume koja omogućuje točno odrediti vrstu i opseg povrede. Što se tiče ovog istraživanja traje dugo vremena, to ne bi trebao biti uzeti u bolesnika s akutnim bolesnicima dišnog trauma trakta.

Upravljanje bolesnika s prodorne rane

Strategija liječenje prodoran ozljeda vrata, postoje mnoge kontroverzne odredbe koje i dalje se raspravlja u kirurškoj literaturi. Neki autori smatraju da su sve ozljede koje utječu na kožu i mišiće vrata, treba biti podvrgnut kirurškom liječenju u operacijskoj sali. Po mišljenju drugih, potreba za takav radikalan pristup net-ovi autori smatraju da je procjena takvih rana može biti učinjeno pomoćne metode, a njihovo kirurško liječenje treba provoditi samo u bolesnika s nestabilnom stanju, ili posebne indikacije.

Razlozi za agresivan pristup prodire ozljede uzrokovane teškoćama dijagnozi i rizik od oštećenja gledatelja.

Argumenti u korist intervencije

Prema Fogelman, odgođen smrtnost kod vmesha ma povećava od 6 do 35%. Analizirajući 20 godina iskustva u Houstonu, rekao Sheely 4% smrtnosti u bolesnika s negativnim rezultatima inicijalne procjene, koja se provodi u samo promatranje.
Mnoge studije su izvijestili velik broj bolesnika s klinički negativnim rezultatima ankete, ali s pozitivnim podacima za eksploratsii rana.
Sankaran i Walt u kolektivnom istraživanju izvijestili 2% smrtnosti u bolesnika s oštećenjem jednjaka za rano kirurške intervencije i 44% smrtnosti odgodu kirurški alat. Slično tome, autori na umu da bolesnici sa značajnim oštećenjem krvnih žila, čiji rad je napravljen za ranije, smrtnost je bila 15%, a u slučajevima u kojima je provedena konačna dijagnoza i liječenje sa zakašnjenjem, - 67%.

Argumenti u korist promatranja

Negativni rezultati nakon vezivanja eksploratsii vrlo visoke (37-65%).
U mnogim epizodama označena lažno negativni kirurške eksploratsii.
Neke rane, osobito lezije u stražnjem trokuta vrata, malo je vjerojatno da će biti posljedica značajnog traume.
Ako su pacijenti prevezeni na hitni odjel sa značajnim poček, ponašanje promatranja je razumno.

Da pojasnimo ove kontradiktorne izjave, brojne studije. Elerding et al. osnovane indicije za kirurško eksploratsii (tablica. 1) i provodi se ciljana studija pokriva sve pacijente poštivati ih s ozljedom prodorne vrata. Svi pacijenti primljeni u njih onda je napravio kirurško liječenje rana. Svi bolesnici sa značajnim ozljede su navedeno iznad kriterija, a nitko od bolesnika bez tih kriterija nije imao teške ozljede.

Tablica 1. Indikacije za kirurško eksploratsii na ranu na vratu

posuđe