Prva pomoć za ždrijela u djece

Kontradikcije i novi pristupi se prvenstveno odnose na sljedeće:

• Izbor pacijenata za kulture-floru i ždrijela antibiotskog liječenja;
• upotreba novih dijagnostičkih metoda za brzu detekciju beta hemolitički Streptococcus grupe A (BGSGA). 

Video: Kako brzo izliječiti grlo

Iako je grlo može biti uzrokovana različitim mikroorganizmima (virusne, bakterijske, gljivične i protozoa infekcija, čak), ali relativno malo ih ima praktični značaj prilikom procjene akutne bolesti u imunokompetentnih djece. Obično virološki izolati su adenoviruse: Epstein-Barr virus, virusi influence, parainfluence i enterovirusi.

U jednom nizu istraživanja virološki izolati dobiveni su od 37% djece s nestreptokokkovym ždrijela. Faringitis u odraslih često uzrokovane klamidije i mikoplazme. Dok je u djece i adolescenata s faringitis što je pronađena glavna manifestacija mikoplazma pneumonije samo u 3% slučajeva, upala grla došlo u 32% djece s mikoplazma pneumonije.

U nedavnoj studiji o klamidija trahomnoy adolescenata s faringitis i ždrijela bez učestalost klamidijske faringitis iznosio samo 2% u simptomatskih bolesnika i 0% - u asimptomatski. Prvo mjesto među bakterijskih patogena traje sigurno BGSGA odgovorni za gotovo polovicu slučajeva ždrijela infekcija u djece od 5 do 15 godina. Faringitis uzrokovan BGSGA je rijetka u djece mlađe od 3 godine vozrasta- reumatske groznice u ovoj dobnoj skupini je vrlo rijetko.

Među mikroorganizama, ne BGSGA, što ponekad zahtijeva određenu dijagnozu, treba nazvati Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae i Epstein-Barrov virus. Unatoč činjenici da ždrijela u djece školske dobi može imati različite etiologije, diferencijalna dijagnoza se često svodi na razlikovanje faringitis uzrokovan BGSGA i zahtijevaju specifično liječenje antibioticima, i nestreptokokkovogo faringitis.

Difterija je rijetka, ali ozbiljna uzrok ždrijela u razvijenim zemljama. Imunizacija djece uz pomoć kombiniranog cjepiva alum istaloži toksoid difterije, antigen pertusisa i tetanus antigen rezultiralo u virtualnom nestanka difterije u djetinjstvu vozraste- ali bolest i dalje se javlja u područjima s prenapučenosti, gdje su socioekonomske prepreke za cijepljenje.

Bolest je posljedica organizma kao reakcija na infekcije, i prisutnost toksina. Invazija i širenje infekcije praćeno jakom nekroze tkiva kako bi se dobilo pseudomembranski supstrata često dovoljna za pojavu opstrukcije dišnih putova. Difterije bacillus također proizvodi egzotoksini može prouzročiti oštećenje organa i tkiva, uključujući i miokarditis srčane aritmije, uz pojavu neuritis kao tabloida ili flacidnu paralizu, nefritis, i hepatitis.

Dijagnoza se prvenstveno klinička da ubrzaju učinkovitu terapiju, iako je, naravno, moguće je potvrditi i povećati u difterije bacila u okolišu Leffler. difterije, liječenje trebaju biti usmjerene na obje eliminaciju difterije štapića, te neutralizacije njegovog egzotoksina. Stoga se liječenje mora se koristiti kao antibiotici (penicilin ili eritromicin), ili toksoid iz konjskog seruma.

Gonokoknog faringitis često događa u spolno aktivnih adolescenata. Njegova prisutnost u djece sugerira seksualno zlostavljanje od strane odraslih. Gonokoknog faringitis asimptomatski ili manifestira u obliku veoma istrošen i, u nekim slučajevima s eksudativni angina i (ili) vrata maternice limfadenopatijom. Za otkrivanje patogena napravili materijal za klijanje ždrijela srednje Thayer-Martin. Kada se sumnja ili potvrđena gonoreja rutinski kultura materijala dobivenog iz rektuma, vagine ili uretre i seroloških testova na sifilis.

Najučinkovitije liječenje faringitisa gonokoknog su intramuskularne injekcije vodene otopine penicilin (prokain penicilina 100 000 jedinica / kg, najviše 4,8 milijuna jedinica) i probenecida oralno davanje (25 mg / kg, maksimalna doza od 1 g).

Kada gonokoknog faringitis djece je također preporučeno liječenih ceftriaksonom (125 mg / m). U djece s alergija na penicilin može primijeniti streptomicin (40 mg / kg / m, maksimalna doza od 2 g), ili (u djece više od 8 godina) tetraciklina (40 mg / kg dnevno tijekom 5 dana). Međutim, kada je sumnja seksualno iskorištavanje, često poželjno oralni režim liječenja. Amoksicilin može (50 mg / kg) i probenecid, ali to zahtijeva kontrolu kulture (kultura) liječenje efikasnost. Epstein-Barrov virus (EBV) - herpes virus koji je često uzrokovane infekcijom u djetinjstvu i adolescenciji.

Iako EBV infekcija može manifestirati u različitim kliničkim sindromima, većina djece su asimptomatski ili su vrlo slabi i nespecifični. EBV može uzrokovati tonzillofaringit izolirana i upala grla kao manifestacija infektivne mononukleoze (IM). Kliničke manifestacije sindroma klasične infarkta počinje opće slabost, umor i grloboljom.

Groznica i limfadenopatija - najčešća bolest u bajkama. Većina zaražene djece također su promatrane splenomegalija i gepatomegaliya- mnogo rjeđe kožni osip, enanthema, očni kapak edem i žuticu. Gotovo sva djeca s infarktom miokarda nastaje faringitis. Izgled ždrijela može biti isti kao i kad BGSGA infekcije. Također je opisao slučajeve istodobne prisutnosti dvaju infekcija: BGSGA i VEB. Klasična miokarda je rijetka u djece mlađe od 2 godine, na kojem VEB obično uzrokuje nespecifični bolest s vrućicom. Međutim, u posljednje vrijeme bilo je izvješća o češću pojavu infarkta miokarda u dojenčadi nego što se mislilo. Ova djeca često doživjeli sindrom kojeg karakterizira, groznica, angina, limfadenopatijom i hepatosplenoraegalija.

U dijagnostici infarkta miokarda preporučljivo je provesti laboratorijske testove. Na primjer, u razmazima periferne krvi značajno povećanje u oba apsolutnom i relativnom broju atipičnih limfocita (obično više od 50% i 10% limfocita atipičnih limfocita). Došlo je do umjeren porast jetrenih transaminaza (glutamil oksal transaminaze u serumu, u pravilu, <600 ЕД/дл). Гетерофильные антитела присутствуют (и могут определяться тест-методами быстрого мазка) более чем у 90 % детей с ИМ старше 5 лет- однако в возрастной группе от 2 до 4 лет они обнаруживаются только у 75 % детей, а в группе до 2 лет — менее чем у 30 %.

EBV-specifičnih seroloških testova (iako u većini specijaliziranih centara rutinski provodi do njega) pruža informacije o vjerojatnosti infekcije u različitim fazama razvoja - akutna, nakon akutnog perioda u fazi svoje duge mirno razdoblje i reaktivacije. Ove definicije se temelje na prisutnosti specifičnog igM- i IgG-antitijelima za virusne antigene u virion ovojnog proteina i prisutnost IgG odgovor karakterističan za rane antigena i EBV antigene.

Infektivna mononukleoza - to je obično benigni i self-limiting (iako je ponekad prilično dugo) bolesti. Liječenje obično uključuje nespecifičnih podržavaju mjere (imenovanje tekućine, acetaminofen i stanje mirovanja). Fatalne komplikacije su rijetke. Uzrok smrti može neurološke komplikacije (meningoencefalitis, Guillain-Barre-ov sindrom), slezene rupture i krvarenja, kao i bakterijske i gljivične sepsa. Djeca s limfoproliferacijsku sindroma X-vezani neobično podložan EBV infekcije fulminantnog naravno.

Također je moguće pojave opstrukcije dišnih putova zbog hipertrofije tonzila. Ta komplikacija je brzo oslobađa pomoću kortikosteroida (deksametazonom - 1 mg / kg, do maksimalno 10 mg-zatim 0.5 mg / kg svakih 6 sati), a rijetko zahtijeva intubaciju. Dišnih smetnja - to je jedini komplicirati, naznačen time, da je dobro uhodan primjena kortikosteroida.

BGSGA je najčešći izlječiv uzrok ždrijela u djece. Vrhunac incidencija se javlja u razdoblju od siječnja do svibnja, osim toga, s obzirom na visoku učestalost upala grla BGSGA-djece školske dobi u mnogim regijama povećana učestalost navedeno na početku školske godine. Najčešće se javlja u djece od 4 do 11 godina-ova infekcija je rijetka u djece do 3 godine starosti.

Nema apsolutno specifične znakove ili simptome ždrijela. Ipak, postoje određeni znakovi koji su obično (ali ne isključivo) povezane s BGSGA infekcije. U zaražene djece primijetio iznenadnu pojavu upale grla i vrućicom. Krajnika i ždrijela, gledano jasno hiperemije na povišenoj upalnih izlučivanja.

Tu je crvenilo mekog nepca i resica može otkriti petechiae. Prednje cervikalne limfni čvorovi su povećani i bolni na palpaciju. Kombinacija Scarlatiniform osip i bol u grlu skoro imati dijagnostičku vrijednost u slučaju BGSGA infekcije.

Osim toga, postoji svibanj biti glavobolja, povraćanje, bol u trbuhu, tortikolis, meningism fenomen. Dijagnostički značaj ovih značajki nije prevelika, ali njihova prisutnost govori u prilog BGSGA infekcije. Prisutnost značajne kašalj, i (ili) rinitisa predlaže alternativni dijagnoze. Točnost dijagnoze temelji se samo na kliničkim podacima, je 50-75% djece s sumnje na prisutnost BGSGA infekcije i 75-85% - u su djeca pretpostavlja da neće imati infekciju. Po svemu sudeći, dijagnoza se temelji samo na kliničke znakove će izazvati neprihvatljivo visoku stopu pogrešne dijagnoze.

Osnova za laboratorijske dijagnoze ove bolesti je izbor kulture, iako je u mnogim dječjim uredima i odjelima hitne pomoći sve više i više popularan način za brzo otkrivanje antigena. Uzimanje materijala s površine krajnika ili stražnjeg ždrijela zida treba biti učinjeno s pažnjom.

U mnogim centrima, dobiveni materijal je stavljen u odgovarajućem mediju za kulturu i šalje u laboratorij na daljnju obradu. Tamo, uzorci se stavljaju na krvnom agaru s dodatkom neomicin i nalidiksične kiseline. Kolonije pokazuju beta hemolizu identificiraju pripadati skupinu A preko bacitracina diskova, bojanje fluorescentnim protutijelima ili aglutinacije sa lateks. Učestalost lažno negativnih rezultata u jednom inokulacije je oko 10%.

Maksimalne studije učinka promicati primjenu dovoljno učinkovita metoda za bor-ždrijela materijal višestrukim kulturama (koji se rijetko obavlja u praksi), a inkubacija kultura u mediju obogaćenih atoma gazom.Poluchenie pozitivnim rezultatima kultura mogu biti indikativni za akutne infekcije BGSGA ili nositelja odgovarajućeg mikrobnih agent.

BGSGA-frekvencija ima sezonske oscilacije, ali je objavljen podatak od 15%. Tu je definitivno korelacija između stopa rasta u kulturi (obično procjenjuje na uobičajeni skali od 1+ za 4+) i vjerojatnosti pravi infekcije. Kronični nositelji BGSGA su povećani rizik za razvoj istina-BGSGA ždrijela ili pojave septičke komplikacije i nonsuppurative (reumatske groznice, nefritis) - oni ne predstavljaju rizik za prijenos bolesti.

Inkubacija staničnih kultura brisa potrebno 24-48 sati, te provođenje ciljanih tretmana u tom razdoblju je vrlo problematično zbog nedostatka točne dijagnoze. Metode brzog otkrivanja specifičnosti nedavno je postala vrlo pristupačna za široku primjenu. Ovi testovi uključuju ekstrakciju dobivenog materijala u grlu ugljikohidratnog antigen grupe A, a potom ih vezanjem preko lateks aglutinacije koagglyutinatsii fermentsvyazyvayushey ili imunoadsorpcije.

Ovaj test traje 10-30 minuta, a obično skuplji od konvencionalnih kulturalnih studija. Osjetljivost testova provedena pod laboratorijskim nadzorom pomoću kulturalnm istraživanja kao "zlatni standard"To je 85- 90%, a specifičnost - 98-100%.

Nažalost, osjetljivost metode koje se primjenjuju u manje stroge kontrole je smanjena na 50%. Drugim riječima, učestalost lažno pozitivnih odgovora je niska i učestalost lažno negativnih reakcija može biti neprihvatljivo visoka. Svaka prva pomoć ili druge medicinske ustanove, planira koristiti ovu metodu brzu dijagnozu, treba samostalno odrediti njegovu isplativost i izvedivost posebnim uvjetima.

Sigurno i obično se koristi pristup je istovremena proizvodnja materijalnih uzoraka za bakteriološke kulture i za brzo testiranje. U djece s pozitivnim brzog testa, provodi specifičnu terapiju usmjerenu na BGSGA. U slučaju negativnog testa žrijela poslani na poseva- tijeku rezultate studije djece liječe standardnim tehnikama.

Korist od liječenja BGSGA-faringitis, sljedeća razmatranja:

Pojedinačna doza intramuskularno penicilin-Ha-G-benzatin, što je 600 do 000 IU pacijenta težine do 27 kg i 1,2 milijuna U s tjelesne težine više od 27 kg, je vrlo učinkovit, ali izaziva lokalnu iritaciju više od 50% djeca. Kombinirani pripravak sadrži 900.000 jedinica penicilina-G-benzatin i 300 000 jedinica penicilina-G-prokain (CR-900/300 bitsillin uvedene u praksu 1976), je visoko učinkovit u djece u skladu s bilo vozrasta- njegova upotreba znatno smanjuje težinu a incidencija štetnih lokalnih reakcija.

Popularna alternativni postupak liječenja je oralna primjena penicilina V. Uvođenje 250 mg lijeka 3 puta na dan tijekom 10 dana liječenje infekcije i sprječava razvoj reumatske groznice. Budući da je djelotvornost liječenja uvelike ovisi o točnom provedbi liječničke upute u djetetovom iscjedak iz odjela, potrebno je dati odgovarajuće upute za roditelje. Ako pažljivo izvršenje naloga ili aktivni nadzor problematično korištenja intramuskularnog put primjene penicilina. Alternativni lijekovi za djecu sa alergijom na penicilin mogu biti eritromicin i prve generacije cefalosporina i klindamicin.

Prosječna učestalost reumatske groznice u razvijenim zemljama snizhaetsya- trenutno u SAD-u kontinentalnim krajevima to je oko 0,6 na 100 000 naseleniya- prema posljednjim izvješćima, na Havajima je mnogo veća. Osim toga, izbijanje reumatske groznice zabilježena je 1986. godine na području Salt Lake City. Postoji mnogo dokaza o prikladnosti preporuka Američkog udruženja za bolesti srca u odnosu na pružanje antibiotske terapije za jedan od gore navedenih programa s potvrđenom BGSGA-ždrijela. Antibiotikrterapiya pokrenut najkasnije do 9. dana poslije infekcije, to je učinkovit u prevenciji reumatske groznice.

Poststreptococcal glomerulonefritis je nonsuppurative BGSGA-infektivni komplikacija, koja nije spriječila antibiotik. Njegova podrijetlo povezane s infekcijom bakterijama Streptococcus sojeva nefritogennymi.

Nedavne studije jasno su pokazale i pozitivan učinak ranog antibiotske terapije u smanjenju znakove i simptome BGSGA-ždrijela. Osim toga, u skladu s postojećim smjernicama, djeca s BGSGA infekcije primaju antibiotike dan prije povratka u školu ili vrtić garden- ranog liječenja je povoljno, ne samo za djecu već i za roditelje, pogotovo ako rade izvan kuće.

Na temelju ovih razmatranja je predložio niz sklopova i određivanje liječenja infekcije, a neki od njih liječiti antibioticima preporučuje za svu djecu s ždrijela, u drugima - da se suzdrže od upotrebe antibiotika u nesigurnim ili upitan rezultatima usjeva. komparativne studije o učinkovitosti i troškova neke od predloženih dijagnostičkih i terapijskih režima su provedena. Izbor strategije je optimalna za određenu uspostavljanje ovisit će o frekvenciji BGSGA infekcije u određenoj regiji, dostupnosti i točnosti brzog testa antigena i priliku kako bi se osiguralo pravilno praćenje netretiranih djece s pozitivnom kulturom.

To dobila široku strategiju odobrenje da koristi najnovija tehnološka dostignuća, u kojoj sva djeca s ždrijela napravili brzo testiranje antigena, a liječenje se provodi samo u slučaju pozitivnih rezultata ove studije. Djeca s klasičnim simptomima ždrijela ili Scarlatiniform osip na koži, tretiraju se bez obzira na rezultate brzog ispitivanja antigena. U djece s testa negativna antigena i sumnjivih ili atipičnih manifestacija faringitis BGSGA-made kultura žrijela i antibiotskog liječenja ne može se provesti do rezultata kulture.

Pozitivni rezultati iz prošle točke na potrebu liječenja. U asimptomatskih djeca ne moraju ponovno sađenja ždrijela materijala dokazati likvidacije BGSGA. Djeca sa simptomima uporni ili obnoviti, kao i djecu s ranije potvrdio reumatizma zahtijevaju ponavljanje studija kulture. Djeca s uporno pozitivnih kultura može se liječiti različitim antibioticima. Iako asimptomatski nosioci ne treba liječenje, kombinacija penicilina i rifampicina, je dokazano učinkovit u uklanjanju ih BGSGA infekcije.

Indikacije za tonzilektomiji ostaje neizvjesna i kontroverzna. Paradise suradnici pokazali su da djeca s čestom rekurentne faringitis (7 ili više epizoda više od 1 godine do 5 ili više godišnje za 2 godine-3 ili više godišnje za 3 godine) tonzilektomije smanjuje broj relapsa u narednih 2 godine ( u usporedbi s kontrolnom skupinom neobrađene kirurške metode). Međutim, u toj posljednjoj skupini (bez tonzilektomiji), značajno poboljšanje zabilježeno je u 5 od 6 djece.

Odluka da se držite takav tonzilektomije u djece trebao biti individualizirovannym- treba uzeti u obzir niz čimbenika kao što su rizici i koristi od intervencije, kvalitetu života, dostupnost odgovarajućih anestezije i kirurške skrbi, rizik od ponovne pojave bolesti i oštećenja donio rad i djece i roditelji, kontinuitet školovanja, obiteljskog dohotka, i drugi.

Simptomatsko liječenje kao BGSGA-faringitis i ždrijela nestreptokokkovogo obuhvaća primjenu na acetaminofen analgeziji. Može se koristiti i ždrijela navodnjavanje (npr hloraseptik) prije jela i prije spavanja, opet u svrhu analgezije. S obzirom na opasnosti od udisanja treba izbjegavati lijekove tablet za djecu do 5 godina starosti.

D. M. Jaffe, S. Fuchs

Dijelite na društvenim mrežama: