Prva pomoć za trovanje organofosfornim spojevima

Organofosforni spojevi najčešće su povezani s ozbiljnim intoksikatsiey- oni čine preko 80% od bolnicu u vezi trovanja pesticidima. Više otrovne klorougljikom spojevi, kao što su DDT, Heptaklor i Kepone, naširoko koristi u prošlosti, ali sada koriste pojedinci i agrobiznis zabranjene. Organofosforni insekticidi su dobivanjem u popularnosti kako u poljoprivredi i kod kuće zbog nestabilne kemijske strukture uzrokuje brza hidroliza u bezopasne spojeve s vrlo kratkom razdoblju njihova očuvanja u okolišu.

Međutim, širokoj primjeni ovih insekticida je dovelo do povećanja broja trovanja kod ljudi. Prema Agenciji za zaštitu okoliša, u 70-ih u SAD-u zabilježile godišnji 3.000 hospitalizacija zbog trovanja od strane insekticide, dok je stopa smrtnosti bila 50% u djece i 10% - u odraslih. Prema American Association of Poison centara 1983., na frekvenciji insekticidima izloženosti (zemlje) je 77 000, od čega je 33.000 računi za organofosfornih spojeva. Nastavak korištenje takvih kemikalija je vjerojatno da će dovesti do daljnjeg rasta tih pokazatelja.

fiziologija

Organofosforni insekticidi su klasa kemijskih spojeva, aktivne molekule vežu se kolinesteraze i imaju sličnu strukturu.

Neurotransmiter acetilkolin je prisutan u završecima svih postganglionic parasimpatički živci u neuromuskularnih čvorišta i u ganglijima simpatički i parasimpatički. Inače, po završetku prijenosa kolinesteraze neurokemijske uzbude brzo hidrolizira u neaktivni acetilkolina fragmenata - kolina i octene kiseline. Čovjek poznat dva glavna kolinesteraze - prepuna crvenih krvnih stanica ili pravu (acetilholinesterazu), i serum (Pseudokolinesteraza).

Glavni mehanizam intoksikacija organofosfatnim insekticida spoj odgovara kovalentne fosfatne skupine s aktivnim centrima kolinesteraze, što dovodi do transformacije potonjem katalitički inertnim proteina. Ovi insekticidi djeluju kao ireverzibilni inhibitori kolinesteraze. Njihov odnos s enzimom ne razbiti spontano bez farmakološke intervencije, i 24-48 sati neprekidnog veznih kolinesteraze nepovratno razgrađuju.

Inhibicija kolinesteraze djelovanjem dovodi do nakupljanja acetilkolina u sinaptičke pukotine. To uzrokuje overstimulation slijedi raskid živčani prijenos u oba središnjeg i perifernog živčanog sustava koji uzrokuje niz fizioloških i metaboličkih poremećaja. Tako, izlaganje organofosfornim insekticidima sprječava sinaptičku koncentraciju održava u središnjem i perifernom živčanom sustavu, na razini spojeva muskarinskih neuroefektoru (postganglionic parasimpatičkih živaca) i nikotinskih receptora (autonomni ganglija i skeletne neuromuskularne veze).

Trovanje organofosfatnim i trovanja karbamatni su isti klinička slika i identične patofiziološki mehanizmi. Međutim, inhibicija kolinesteraze karbamate spontano prestaje i oni slabo prodiru u CNS. Općenito, manje toksičnih karbamate, a njihovo trovanje je manje i biti benigni klinički tijek.

Način izloženosti organofosfornim spojevima, osoba je vrlo promjenjiva, budući su ti spojevi se učinkovito apsorbiraju nakon oralnog, dermalnu, konjunktivalni, gastrointestinalne i respiratornog izloženosti. Obično trovanja se javlja kada poljoprivredno korištenje, kada slučajna izloženost, pokušaji samoubojstva, i (rijetko) u pokušajima da ubije. Postoje mnogi slučajevi trovanja u poljoprivrednim radnicima u obradi različitih kulturnih rijetko prijavljenih slučajeva trovanja u industrijskim radnika u proizvodnji ili prometu kemikalija. Trovanje promatrati i drugi stručnjaci koji rade u područjima nedavno tretirana s insekticid.

Djeca često se otrovao dok je igrao u mjestima ili u dodiru s poljoprivrednim oruđem koje su korištene za insekticid tretman, kao i gutanjem pesticida. Kao što je prikazano od strane studije koju je proveo Haddad trovanja organofosfatnim u SAD-u, najčešći uzročni faktor samoubiystvo- slijedi slučajnog izlaganja poljoprivrednih radnika, industrijski i slučajnog trovanja djece doma. Misa trovanja kao rezultat raširene kontaminacije hrane zabilježeni su u Indiji, Kolumbiji, Egiptu, Singapur i Meksiku.

Vrijeme pojave simptoma trovanja organofosfornim insekticidom ovisi o načinu i izloženosti, ali njihova pojava obično promatra unutar 12-24 sati nakon izlaganja. Međutim, treba napomenuti da se novi organofosforni spojevi s topivosti u lipidima, npr dihlorfention i fention, ne može uzrokovati kolinergičke krize do nekoliko dana, a simptomi traju nekoliko tjedana ili čak mjeseci s povremenim recidiva unatoč adekvatne terapije, vjerojatno zbog -Ovo primitivni nakupljanje lipida i zatim preraspodjeli.

Uz slab ili umjeren trovanja pacijenti obično ostaju snažan, čiste savjesti, ali se žale na različite simptome, uključujući glavobolje, vrtoglavica, zamućen vid, slabost, nekoordiniranošću, fascikulacija mišića, tremor, proljev, grčevi u trbuhu, a ponekad i neugodnosti prsa, stridor i kašalj. U bilo kojem trenutku u teškim trovanje epizode urinarne inkontinencije, konvulzije, ili sinkopa.

Treba napomenuti da, kada simptomi u umjereno izlaganje može trajati nekoliko tjedana nakon prvog kontakta s pesticidima. Kronična i razumno izlaganje može manifestira nespecifičnim simptomima, uključujući slabost, umor, slabost i anoreksije.

Simptomi postati jasnije u njihovu diferencijaciju ovisno o učinku na muskarinski kolinergičkom razini overstimulation i CNS nikotinskim receptorima. Muskarinskih prekomjernom očituje hiperaktivnosti parasimpatičkog sustava, uključujući grčeve, hiper sline, i suzne žlijezde, bronhijalna bronhokonstrikcije, mučnina, povraćanje, dijareju, urinarne inkontinencije i fekalne, kao i bradikardija.

Nikotinski učinci uključuju mišića fascikulacija, grčevi i slabost mišića. Nadalje, prekomjernom nikotinskih receptora u simpatičkom ganglijima mogu blokirati parasimpatički stimulacije i uzrokuju tahikardiju, hipertenziju i aktivaciju adrenalne medule. Mnogi autori smatraju najpouzdaniji kliničke znakove trovanja organofosfornim spojevima grčeva i mišićne fascikulacija. Holinergičku prekomjernom središnjeg živčanog sustava dovodi do različitih stupnjeva delirij, zbunjenost, kome i konvulzija. Uobičajeni uzrok smrti - zatajenje dišnog sustava uzrokovana kombinacijom depresije respiratornog centra u središnjem živčanom sustavu, slabost dišnih mišića i povećana bronhijalne sekrecije.

Rutinski laboratorijski testovi nisu pogodni za dijagnozu otrovanja organofosfornim spojevima i općenito nisu informativni, uz neke iznimke: česta pojava su neketonnaya hiperglikemiju i hypokalemia, leukocitoza (pomak lijevo ili bez nje), povišen serumski amilaze aktivnost, glikozurijski i proteinuriju. Prsa radiografija je obično od pomoći, ali u težim slučajevima može otkriti znakove plućni edem.

Iz perspektive patofiziologije uvijek očekivati ​​bradikardije zbog vagusa (parasimpatički) stimulacija srca u višak acetilkolina. Međutim, zbog istovremenog stimuliranja nikotinskih receptora (autonomni ganglijima) parasimpatički efekt može biti položena na simpatički. EKG u akutnoj trovanja organofosfornim spojevima, može se odrediti različitim anomalija: idioventricular ritmova, više PVC, ventrikularna tahikardija, Torsade de pointes, ventrikularna fibrilacija, potpuni srčanog bloka i Asistolija.

Klasično srčane aritmije u takvom trovanja su dvije faze: prijelazni fazu tijekom intenzivne simpatičke stimulacije uzrokuje sinusnu tahikardiju i slijedeći nadolazeći faza je izuzetno jaka parasimpatički stimulacija, što se očituje sinusnih bradikardija, AV blokade i segmentu abnormalnosti ST i T vala obično uočeni povećanje u Q-T intervala.

Klasična klinička slika s ozbiljnim trovanja organofosfornim spojevima uključuju jaku uznemirenost ili koma s rasipan znojenje, zjenice suženje, mišića fascikulacija, bradikardija i respiratorne insuficijencije različitim stupnjevima. Često je povećanje od usmenih i bronhija sekreta, kao i inkontinencije. Ponekad postoji češnjak miris svojstveni organofosforni spojevi.

Definitivna dijagnoza trovanja organofosfornim insekticidom se stavlja u određivanju smanjene kolinesteraze aktivnosti u krvi. Dva glavna kolinesteraze u ljudi su eritrociti kolinesteraze (istina acetilkolinesteraze), koji je prisutan u živčanog tkiva i crvenih krvnih stanica i kolinesteraze seruma (Pseudokolinesteraza) koji se nalazi u plazmi i jetri krvi. Aktivnost i jedno i drugo kolinesteraze može i treba mjeriti, iako za ove laboratorijskih rezultata zahtijeva puno vremena.

Teoretski, analiza na acetilkolinesteraze je više tochnym- Vjeruje se da su rezultati točnije odražava stupanj sinaptičke kolinesteraze aktivnosti. Mjerenje u serumu kolinesteraze (Pseudokolinesteraza) je osjetljivija testom- ovoj razini određuje se lako u većini laboratorija, ali to može biti manje određeno pokazatelj organofosforni trovanje od razine acetilkolinesteraze.

Niska Pseudokolinesteraza aktivnost može se promatrati kao genske varijante, kao i u nekim patološkim stanjima, kao što su infekcije, pothranjenosti ili akutne bolesti jetre. To se postupno vraća u normalu u roku od nekoliko dana ili tjedana nakon izlaganja, čak iu nedostatku tretmana, dok rekonstitucije acetilkolinesteraze aktivnosti odvija se po stopi od ne više od 1% po danu, a za normalizaciju u težim slučajevima potrebno 3-4 mjeseci. Za slab kolinesteraze razina trovanje padne za 20-50% - u svom djelovanju ispod 10% razvijaju teške kliničke manifestacije.

Treba napomenuti da je normalna razina kolinesteraze granice dovoljno širok i neki pojedinci mogu pokazivati ​​neke toksičnost pri organofosfornih spojeva "normalan" razina acetilkolinesteraze. Dakle, ta brojka samo da pomaže u dijagnosticiranju i nema poseban značaj za korekciju kliničkih simptoma. Neki laboratoriji su u stanju prepoznati organofosfornih tvar u iscjetku (uz ispiranje želuca) iu mokraći.

trovanja anamneza fosfororganikov (ili osnovana sumnja na njega) u kombinaciji s odgovarajućim podacima objektivne studije određuje izbor određenog liječenja. Asimptomatski bolesnici potrebno samo promatranje. Medicinski tretman za teške trovanja je agresivno čišćenje probavnog trakta, respiratorna podrška, kao i korištenje specifičnog antidota.

Prvi zadatak liječenja - obnova dišnih putova i odgovarajuću ventilaciju. U slučaju ozbiljne trovanja organofosfornim spojevima najčešće promatrana respiratorni distres zbog viška oropharyngeal sekreta, bronhospazam i paralize dišnih mišića.

U rijetkim slučajevima, akutni tretman zahtijeva obilno ždrijela aspiracija i ispuštanje bljuvotine. U teškim trovanjem često je potrebno intubacije dušnika i mehaničku ventilaciju. Ako se koristi za olakšavanje intubaciju polarizirana neuromuskularni blokator, sukcinilholin, treba imati na umu da je njen učinak može biti prilično dugo zbog inhibicije Pseudokolinesteraza. Prije uvođenje atropina treba poboljšati oksigenaciju tkiva (kao moguće), kako bi se smanjio rizik od ventrikularne fibrilacije.

Atropin djeluje kao antidot za fiziološku prisustvu viška acetilkolin kompetitivno inhibirati njezino djelovanje na muskarinske receptore, te ispuštanje prekomjerne stimulacije parasimpatički uzrokovane inaktivacije acetilkolina. Atropin sulfat primjenjuje intravenski u ponovljenim dozama do simptoma atropina (midrijazu, tahikardiju, ispiranje, kserostomija, anhidrosis et al.). Kada atropinovoy učenici terapija rastegnuti normalno, ali se oslanjaju isključivo na ovu značajku nije potrebna u procjeni adekvatnosti terapije. Uz umjereno trovanja odraslih bolesnika primiti 2 mg (intravenozno) svakih 5-15 minuta, dok ne bude dovoljno atropin. Doza za djecu - 0,05 mg / kg-prema potrebi je doza ponavljana svakih 15 min.

Važno je shvatiti da u teškim trovanja se javlja ozbiljan vatrostalnog da atropinom i može zahtijevati mu ogromne doze, što ponekad dovodi do iscrpljivanja zaliha bolnici droge. Agresivna terapija je potrebno, kao uzrok neuspjeha liječenja, očito je najčešće neadekvatna atropin. To treba imati na umu da je atropin ne djeluje na nikotinske receptore u skeletnim neuromuskularnih čvorišta ili simpatičke ganglije, iako to može imati pozitivne učinke na simptome središnjeg živčanog sustava. Atropin se ne ubrza regeneraciju denaturirani ili inhibiran kolinesteraze.

Nakon početne stabilizacija pacijenta provodi dekontaminaciju, uključujući uklanjanje cijelog kontaminiranih organofosfornim spojevima, odjeća i pranjem s sapuna i vode tijela. U nekim slučajevima, pretpostavlja se ponavlja pranje kože, ovaj put s etanolom i vodom. Bitno je da sve osoblje u kontaktu s pacijentom, koji je nosio zaštitnu odjeću i rukavice kako bi se spriječilo slučajno apsorpciju otrovnih kemikalija kože.

Ako organofosforni insekticid je proguta, potrebno je pražnjenje želuca. Ako je pacijent pri svijesti, možete mu dati Ipecac i tada aktivni ugljen i laksativ. Međutim, korištenje Ipecac sirup zahtijeva brigu, jer čak iu slučaju slabe trovanja početnih manifestacija nije isključena brzo napredovanje teškim simptomima do konvulzija i kome. Pacijenti bi se trebao održati u stupor intubacije dušnika, unesite shirokoprosvetnuyu želučanog cijev i ispiranje želuca. Nakon završetka ispiranja uvodi aktivnog ugljena i laksativa.

Nakon uzimanja uzoraka krvi za rutinske laboratorijske studije i određivanje razine u serumu i eritrocitima kolinesteraze uveo pralidoksim. Pralidoksim (protopit, 2-PAM-klorid) je lijek u biokemijskim organofosfatnim intoksikacija, koja obavlja dvije funkcije. On potiskuje kolinergičke učinke na nikotinske receptore, koje nisu uklonjene sa atropinom. Ti kolinergičke efekti uključuju slabost mišića i fascikulacija, kao i stimulaciju simpatičkog ganglija.

Nadalje, prema dostupnim informacijama, pralidoksim reaktivira kolinesteraze, fosforilirane organofosfornim spojevima, ako se koristi najkasnije 24-36 sati nakon akutnog izlaganja. Ako nije upisan u određenom vremenskom razdoblju, promjena enzima organofosforni spoj se može dogoditi, tj. E. Nepovratno denaturirani kolinesteraze. U ovoj situaciji, obnova normalne enzimskih funkcija zahtijeva potpunu regeneraciju uništenja molekula, što je proces koji traje nekoliko tjedana.

Povoljan učinak pralidoksima To uključuje sljedeće:

Iako pralidoksim različito učinkovite protiv svih inhibitora kolinesteraze, njegova uporaba je dokumentirano u mnogim slučajevima trovanja organofosfornim insekticidima. To bi trebao biti korišten bez obzira na vrstu insekticida uzrokovalo trovanje. S obzirom na indikacije za njegovu uporabu u slučaju trovanja karbamati, kliničku sliku koja se ne može razlikovati od manifestacija trovanja od strane organofosfatnim insekticida, kao izvjesnost nije. U bolesnika s kolinesteraze trovanja pralidoksim je najbolje dodijeliti, fokusiranje samo na kliničku sliku, a ne određeni toksin biti identificirani.

Početna doza pralidoksima - 1 g / u na 15.-30 min. Djeca su dati 20-50 mg / kg u odnosu na isto vremensko razdoblje. Maksimalna brzina infuzije - pola korice doze po minuti. Naknadne doze se mogu davati u 1-2 sata nakon početne doze, nakon čega slijedi oznaka svakih 10-12 sati. Preporučuje se u obliku kontinuirane intravenske infuzije pralidoksima (0.5 g / h). Mišićna slabost i fascikulacija obično su testirani nakon 10-40 minuta nakon primjene.

Pralidoksim ima svoju slabu toksičnost. Kada se primjenjuje intravenski u normalnim dozama (1-2 g), to ne uzrokuje značajne nuspojave u zdravih osoba, ali kada se oralno u značajnom postotku bolesnika ima blagu mučninu i povraćanje.

Akutne komplikacije trovanja organofosfornim insekticidima, koji mogu zahtijevati hitno liječenje uključuju epileptičke napadaje i složenih ventrikularne aritmije. Konvulzije lako obrezati intravenozno diazepam ili lorezapamom kao akutnog trovanja neće biti izliječen. Ozbiljne ventrikularne aritmije ne reagiraju na lidokain, bretilium i (ili) kardio, Najbolji eliminiran intravenskom izoproterenol prekomjernom i brzine rada srca s kontinuiranim praćenje rada srca.

Nakon značajne izloženosti organofosforni insekticidi mogu se pohraniti na neko vrijeme nespecifičnim simptomima, kao što su glavobolja, gubitak pamćenja, depresija, smetenost i periferne biokemijske nevropatii- njihova točna priroda je nepoznat.

J .. Tefari J. Robert

Dijelite na društvenim mrežama: