Ozljede donjeg genitalnog trakta nakon poroda

Overstretch i suza mišiće dna zdjelice i grane pudendalnog živca može dovesti do zakašnjelog maternice-vaginalni prolaps i pripadajućeg urinarni i fekalne inkontinencije. Prema tome, mjere za smanjenje učestalosti nižim ozljeda genitalnog trakta, poznavanje anatomije mišića dna zdjelice i međice tehnikama traume njegu su bitne komponente ginekološkoj skrbi.

anatomija

Međice tijela nastaje gusti vezivnog tkiva, na koji je vezan prednjeg mišića bulbocavernous bočno - površinski poprečno mišićje međice i iza - mišića analnog sfinktera kompleksa. Po sredini tetive priloženim kao rectovaginal pregradom i fasciju. Stidne-rektalna mišića levator komponente anus, formira petlju oko cijelog kompleksa analnih mišića sfinktera. Unutarnjeg analnog sfinktera je izravni nastavak mišićnog sloja rektuma.

Principi kirurške oporavak

1. trakta tkivo genitalija nižih divizija dobro prokrvljena i ozdravi brzo. Principi povrata su pružiti hemostazu tkiva i uspoređujući čvrsto i bez napetosti, inače kasnije može uzrokovati oticanje jak
   pritisak na njih s razvojem boli i nekroze.
2. Reakcija tkiva ovisi o debljini i vrsti konca, kao i veličina čvorova. Tri čvora je dovoljno. Uporaba kontinuiranog kirurškim tehnikama, gdje je to moguće, a da se ograničiti broj šavova, kako bi se smanjio broj čvorova popustiti reakciju tkiva na strano tijelo.
3. Primjena sintetskih apsorbirati šavova - poliglikolne kiseline (Dexon) i poliglaktin 910 (Vicryl) - daje manje bolova u perinealna regiji i manji postotak divergenciju zglobova u usporedbi s žica. Jedini nedostatak ovih materijala - njihova mala brzina apsorpcije i potreba za uklanjanje preostalih šavova. Ovaj nedostatak je u potpunosti eliminirana od početka primjene bystrorassasyvayuschegosya poliglaktin 910 (vikrilrapid). Od 2002. godine, kao žica šivanje materijala u Europi i Velikoj Britaniji ne primjenjuju.
4. Općenito, spoj velikih područja tkiva s gustom, ali točne usporedbe je prihvatljiviji od nametanja pojedinih uboda.
5. Ako postoje lokalna područja krvarenja treba stegnuti i vezani za odvojeno. S potpunom krvarenja tkiva može uspješno nositi kontinuirano zavarivanja sloj. Debeli slabljenja pritiskom na ovaj dio za 1-2 minute prije nanošenja šav često značajno smanjuje krvarenje i omogućuje više pažljivo i precizno položimo šav.
6. Osigurati čistu polje za tampon može postaviti u gornji dio vagine (to bi trebalo biti navedeno u protokolu). Nakon završetka šivanje epiziotomije ili drugog oštećenja donjih tkiva genitalnog trakta i igala svi trebaju računati kako bi se izbjegle potencijalne kliničke komplikacije i tužbe.

Perineotomy i epiziotomija

Tradicionalno gledište da perineo / epiziotomija sprječava teže perineuma suze, nije potvrđena. Dakle, održavanje slobodnih „preventivnog” perineo / epiziotomije više ne preporučuje. Međutim, postoje jasni dokazi za ovu korist:

Video: Pomaganje OLE ustati! Moji uspjesi!

• skraćivanje drugu fazu rada u slučajevima fetalne patnje;
• hvataljke ili manje, vakuum ekstraktor (u nekim slučajevima);
• distocije, stražnjica fetus ili rođenje sekunde blizanaca (u cilju pružanja više prostora za poroda manipulacija).

„To se događa ponekad ... ... da je bebina glava ne može roditi zbog prekomjernog suženja vagine ... tako da je potrebno proširiti na prstima, ako je moguće ... ako ne, morate napraviti rez prema anusu zakrivljene škare. proveo jednu oštricu između glave i zida vagine koliko je potrebno je u ovom slučaju, i napraviti rez u jednom pokretu, zbog čega cijelo tijelo je jednostavno roditi dijete. "

Postoje dvije vrste rez na međici.

Perineotomy (medijan epiziotomije). Dva prsta se uvodi u rodnicu između glave fetusa i perineuma tkiva i izravnim rez smicanja priraslica iz usne kroz tkaninu prema prepone vanjskog sfinktera anusa, ali ga ne dira. Prednosti perineotomy zaključio da mišić trbuh nije razrez, rez rubni dio anatomski se odgovaraju jedni druge, olakšavanje šivanja rez, a gubitak krvi manji nego kod epiziotomije. Glavna negativna osobina - sklonost da i dalje smanjiti područje vanjskog analnog sfinktera i rektuma. Na temelju tih razmatranja, mnogi praktičari perineotomy koriste izbjegavati.

Sredine bočni epiziotomije. Rez početi od sredine stražnjeg usana na usne i dovesti prema ischial tuberoze kako bi se izbjeglo oštećenje analnog sfinktera. Duljina rez je obično oko 4 cm. Koža i potkožno masno, cut-snima bulbospongiosus spužvasto mišića poprečnih mišićje međice, stidne-proctal mišića. Smjer rez na desno ili lijevo ovisno o kirurškom željama.

Perineorafiya i episiorrhaphy

Načela su slični obnovu međice kada se koristi srednji i bočni središnjem dijelu. Prvi korak je procijeniti stupanj oštećenja. Ako ova procjena ne provodi pažljivo, djelomične ili potpune suze analnog sfinktera mogu se preskočiti. Ispit bi trebao uključivati ​​i rektalni pregled.

Video: varikoze stidne usne fotografiju

vaginalno tkivo i osnovni pojas sa šavom kontinuirana šav koristeći bystrorassasyvayuschegosya poliglaktin 910 (vikrilrapid) 2/0 ili 3/0, polazeći od 1 cm od gornjeg ruba reza bi se osiguralo pravilno hemostazu. Ako je tkivo krvari puno, sašivena s sc. Šav je trajala sve do stražnjeg usana na labia majora. Možete nametnuti poseban „Coronaform šav” odgovarati bulbospongiosus-spužvasto mišića ispod donjem kraju šava. Duboki mišić prepone i stidne-proctal mišića spojiti odvojene šavovima. Potrebno je uvesti prst u rez na dodir procijeniti dubinu štete, osobito sredinom lateralne epiziotomije. Također je važno kako bi bili sigurni da su duboke mišićne slojeve pažljivo uspoređivati. Ponekad može biti potrebno da se oblože dva odvojena sloja šavova za usporedbu tih mišića u većini slučajeva jedan kontinuirani šav je dovoljno.

Zatim kraj kontinuiranog šava vodi kroz vaginalni zid do dubine vagine tkiva i stalno držati na udaljenosti od oko 1 cm od reza kože na prepone rub vrhunac. Isto igla se koristi za nastavak šava u kontinuiranom potkožnom šivanje natrag prema stražnjem usana na labia majora, gdje je zamršen. U nekim slučajevima, mali rez dubine tkiva (često s perineotomy), a primjenjuju se samo dovoljno potkožnog šav adhezija na usne da smanji vrhove. Morate koristiti miješanje tehnika potkožnih šavova, jer Perkutane zglobova bolnije i potrebe da se ukloniti.

Zatvaranje razlike odrezanih rubova nakon episiorrhaphy

izrezani rubovi nakon episiorrhaphy raskorak je rezultat pogrešne primjene tehnike šivanja ili spajanja infekcije. Mali područja neslaganja, dok je osigurati odgovarajuću drenažu može se liječiti antibioticima i sjedećih ladica. Te se male razlike ispunjen granulocita i dobro izliječiti u roku od nekoliko dana ili tjedana. Dulje divergenciju šavovi mogu najprije se liječiti antibioticima i sjedećih ladice, a tamo znakova aktivne infekcije povuku, izvesti ponovno šivanje. To će zahtijevati regionalnu anesteziju i pažljivo kirurški rehabilitaciju urezivanja području. Ako je oštećenje sfinktera anusa prije ponovnog šavovi moraju biti očišćene crijeva. Valja se pridržavati načela najmanjim brojem zglobova i spojeva. Ne preporuča se nametnuti supkutano ili vanjske kože šavovima. Kada se uspoređuju temeljne tkiva potrebno je malo otvoriti reznih rubova kako bi se osiguralo pravilno drenaža.

međice suze

Anatomski prepone je prostor između vrha trtice i donji rub stidne symphysis. Prednji prepone područje obuhvaća klitoris, uretru, usne, a prednje vaginalne stijenke. Prepone područje Stražnji uključuje stražnji zid vagine, poprečne mišićje međice, mišić mišića anusa i analnog sfinktera kompleksa. Za razvoj standardne definicije međice suze, koje se može usporediti s kasnijim bolesti karlice sljedeće klasifikacija je predloženo:

• Prvi stupanj - vagine i koža međice;
• Drugi stupanj - koža i mišići međice;
• Treći stupanj - analnog sfinktera kompleksa:
• za - < 50% наружного сфинктера заднего прохода;
• 3b - > 50% od vanjskog sfinktera anusa;
• 3c - vanjski i unutarnji sfinkter anusa;
• Četvrti stupanj - vanjski i unutarnji sfinkter anusa i rektuma sluznice.

međice

„Ali ponekad, ako neuspješni, a jadan razvoj međice suze dogodi, a obje vanjske genitalije i anus ... Oni bi trebali biti čvrsto spaja tri, četiri ili više uboda preko duljine razmaka, hvatalo svake strane dovoljno fragment tkiva do šava nije razbio ... "

Učestalost trećeg i četvrtog stupnja diskontinuiteta općenito varira od 0.5-5.0%. Naknadno ultrazvuk preko rektalne sonde pokazuju da više od 30% žena nakon porođaja prvi vaginalno skrivenog oštećenja može doći do sfinktera. Dakle, oštećenja analnog sfinktera tijekom poroda mogu ostati neprepoznati do iskusan liječnik ne drži na ultrazvuk temeljitog pregleda s očitim rupture drugog stupnja.

Načela šivanje i oporavak pauze prvog i drugog stupnja su slična načela episiorrhaphy. Pravilno početni oporavak razbija treći i četvrti stupanj daje pacijentu najbolje šanse za dobar dugoročne rezultate i povrat analnog sfinktera funkciju. Morate se pridržavati sljedećih načela.

1. Oporavak bi trebao biti izvedena u generički okvir ili djeluju na odgovarajući potpomognute, opremom za rasvjetu i pravilan položaj pacijenta.
2. Regionalna anestezija, kralježnice ili epiduralna optimalna, jer On pruža opuštanje sfinktera te bolju identifikaciju i usporedbu podijeljenih krajeva mišića.
3. Rupture anorektalne epitelnog sloja šavom kontinuirano Dexon šava / vikrilom 3/0.
4. Unutarnji sfinkter ima tendenciju da će biti izvučeni u tolikoj mjeri da je potrebno pronaći rub bočne strane sloja epitela šava. To mora biti sašivena poseban polidioksanon (PDS / Maxon) 3/0 šavovima. Ovaj šav je duži period gubitka snage za 50% i veću čvrstoću na vlak od Dexon i vicryl.
5. Allis stezaljke popraviti krajeve vanjskog sfinktera. Sfinkter često rastrgan stranu nego u sredini, tako da jedan kraj sfinkter se može izvući u utor na jednoj strani. Hvatanje svaki kraj mišića rastrgan Allisu stezaljke, potrebno je mobilizirati krajeve mišiće, vezivno tkivo lagano otseparovyvaya Mettsembauma škare.
6. Postoje dvije priznate tehnike oporavka rastrgan mišić vanjski sfinkter:
• šivaći strojevi „kraj s krajem” - Spojite sve mišiće dva ili tri 8-uboda;
• šavovi tehnika preklapanja. - mobilizirani mišići završava tako da se međusobno preklapaju na 1-1,5 cm stavlja dva ili, ako je to moguće, tri uboda koriste VCP / MAXSON 3/0 tehniku. Zatim, distalni kraj gornjeg ruba mišića zašiven na dno, subjekt, dva šavovima. Kada se koristi oprema za šivanje naslanjaju jedan šav nakon nametanja vaskularnih kliješta držite dok će se za prekršaj ostali uboda, a zatim su svi šavovi sabrati i zamršen u isto vrijeme. To osigurava ispravan nametanje uboda.
• Nakon korištenja bilo koje od tehnika opisana oporavak vanjski sfinkter načela postojeće razlike episiorrhaphy sašivena sukladno navedenom šavovima.
• Trebalo bi biti imenovanje antibiotika širokog spektra za 5-7 dana i laksativa u roku od 2 tjedna. postpartum period. Nema dokaza da je jedna od tih tehnika je poželjno da drugi. Pažljivo identifikacija nedostataka treći i četvrti stupanj i pažljivi poštivanje načela bilo koje odabrane opreme šivanja - zalog dobre rezultate.

Ostale vrste pauze

Osim međice suza, česta oštećenja vulve i vagine.

Oštećenje uretre područja i klitoris

Manja uretra oštećenja površine i klitoris su vrlo česti, obično na prvom porodu, epiziotomija radi kada je glava tlak se prenosi s usponu netaknut stražnjeg perineum području prema naprijed. Međutim, takve lezije su obično mali, a rubovi su podudarne, kada je, nakon rođenja fetusa Žena stopala su u normalnom položaju. Ako je razmak krvari, pritiskom na bris za 1-2 min općenito pruža hemostazu. Kada značajnog krvarenja, ta praznina je potrebno da se u tankom kontinuiranog šava. To također može biti potrebno instalirati urinarni kateter za praćenje šavove.

Vaginalne stijenke praznine

Oštećenje vagine su česti, obično zahvaća donji 2/3 posterolateralne odjela može biti nastavak rezanja s epiziotomije. Oštećenja na prednjem zidu vagine su rjeđi, ali može biti povezano s uskom luku i donosi podlonnoy kliješta gore prije nego što je glava potpuno spuštena za stidne symphysis. Oštećenja na gornjoj trećini vagine su rijetki i najčešće uzrokovana okretanjem kliješta za vrijeme poroda, što može značiti lukove prema gore do oštećenja, koji su tada teško otkriti.

Kako vratiti vaginalni suze su iste kao u međice suzama. Glavna poteškoća leži u identifikaciji tih ozljeda i njihova dostupnost za zatvaranje. Može zahtijevati regionalne ili opću anesteziju. Trebate pomoćnika pomoć, prisutnost spremnika i dobro osvjetljenje. Ako ne možete vidjeti gornji rub jaz, šav se primjenjuje kao visok kao moguće, i koristiti ga za istezanje tkanina prema dolje kako bi gornji rub jaz u vidnom polju. Kontinuirano ili primijeniti (uz krvarenje), s kontinuiranim šav sc. U velikim i vrlo razmaknute diskontinuiteta možda trebati gustu tamponski vaginu duž šava osigurati hemostazu i izbjeći stvaranje hematome. U tom slučaju, mjehur je postavljen Foley kateter, koji se može ukloniti nakon 12-24 sati, zajedno s vatom. U takvim situacijama, preporučuje se imenovanje antibiotika širokog spektra.

vratne pauze

cervikalnih pukne su rijetki, u većini slučajeva ne krvare i ne zahtijevaju liječenje. cerviks se obično ispituje pod fenestrirane kliješta, koji su redom nanizane na prednjoj i stražnjoj usni. Ako je stražnji usna vrata maternice nije dostupna za inspekciju, potrebno je nametnuti isječak na prednjoj usni, a drugi - strana, u regiju 2 sata uvjetno biranja. Tada se prednji Obujmica ukloniti i staviti „skakanje” po drugi spona na području 4 sata. Na taj način možete pažljivo pregledati cijeli cerviks. Jaz se obično događa na boku. Ako je manji od 2 cm, i rana krvari u šivanja potrebno. Ako je razmak krvari ili oštećenje opsežna na obje strane jaz i hvataljke primjenjuje fenestrirane šivanja rade s kontinuiranim šav sc. Vrat je dobro Vaskularizacija, pa čak i nakon što je nametanje takvog zajedničkog krvarenja mogu se održavati i dodatne šavovima samo povećati broj mjesta krvarenja. U takvim slučajevima, nametnuti fenestrirane isječke na ovom području i ostavi 4 sata, nakon čega oni mogu biti uklonjena. To je iznenađujuće, ali to se šavovi mogu se obavljati uz minimalan neudobnost za žene u ranoj postpartum period.

Odvajanje kružni dio cerviksa

Odvajanje kružna vrata maternice ulomak - iznimno rijetka situacija u vezi s vrata maternice distocije na svojoj krutosti ili cicatricial promjenama, što dovodi do odvajanja prstenastog vrata maternice fragmenta i njegova rođenja s glave fetusa. U ranoj izdanja ovog vodiča Chasser Moir grafički opisao takav slučaj:

„Sjećam se obiteljskog liječnika, koji je vodio do ulaznih vrata u susret babicu. U raširenim rukama je držao zaseban fragment vrata maternice i uplašeni glas objasnio: "Ali ja sam htjela staviti kliješta kao što je bio u mojim rukama", Zanimljivo je da je taj pacijent poslije mi je došla promatrati prije sljedećeg isporuke. Temeljito sam pregledao vrat, ali nisu pronašli nikakvu vidljivu štetu. "

U modernoj ginekološka jaz kružna vrata maternice fragmenti praktički ne dogodi, ali „matičnim eminentni” diskontinuitet i mali dijelovi odvajanja prednje usne mogu pojaviti s produženom prvoj ili drugoj fazi rada. Ako postoji krvarenje, takve ozljede ne zahtijevaju liječenje, a kao što je opisano Chasserom Moir, postporođajne vrata maternice je normalno.

hematom

Postporođajna hematom je podijeljen u hematoma vulve, vagine, širokog ligamenta i retroperitonealnog hematoma. Predisponirajući faktori uključuju produženo drugu fazu rada, instrumentalnu opstetrički dodatak pudendalnog blokadu i vulve proširenih vena. Hematomi mogu biti posljedica nepotpunog šivanja od epiziotomije ili vaginalni diskontinuiteta. Često nema očite traume, porođaja događa spontano, i vaginalni epitel koji pokriva oštećeno plovilo ostaje netaknut.

Simptomi i znakovi

1. Hematom vulve klinički izražena akutnu bol, preosjetljivost, stvaranje edema u ljubičasto u labia majora, a može se proširiti do dna vagine i ischiorectal trend.
2. Paravaginalnye hematom s vanjskim pregledom nisu vidljivi te se najčešće viđa u kombinaciji s nekim od sljedećih faktora ili pred svima: bol, pacijenta tjeskoba, nemogućnost samostalnog mokrenje, tenesmus. Uz pažljivo vaginalnog pregleda s jednim prstom otkriti bolnu izbočinu vagine.
3. Maternice široki ligament hematoma i retroperitonealni hematom oblikovan na loma posude nalazi iznad urogenitalne dijafragme. Krv ulazi u prostor između slojeva supravaginalnu široki ligament maternice i može nakupiti čak retroperitonealnog razini bubrega. Takvi hematomi pojavljuju češće na pozadini dubokih lezija koje dosežu donji segment uterusa ili nepriznate bočne diskontinuiteta segmentu niže maternice. Hematom maternica široki ligament može biti otkrivena tijekom bimanual pregled maternice, kada pomakne u stranu. Formiranje opsežnog hematomi maternice širokog ligamenta i retroperitonealnog hematoma u većini slučajeva dovodi do razvoja duboke hipovolemijskog šoka i njihova prodora u trbušnoj šupljini. Dijagnoza pomaže ultrazvuk ili MRI.

liječenje

Mali hematom vulve (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или общая анестезия. Разрез выполняют над областью наибольшего натяжения, кровяной сгусток удаляют. Необходимо найти и лигировать кровоточащие сосуды, однако часто это сделать не удается. Кровоточащие участки можно ушить через край 8-образными швами. Прижатие тампоном на 2-3 мин помогает найти участки кровоточивости или области продолжающегося кровотечения, требующие ушивания. Затем выполняют плотную тампонаду влагалища марлевым тампоном, смоченным лубрикантом или антисептическим кремом. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея и удаляют его через 12—24 ч вместе с тампоном.

Maternice široki ligament hematoma i retroperitonealni hematom može samostalno omeđuju i podvrgnut apsorpciju u nekoliko tjedana. U stabilnih bolesnika mogli parafirati održavanje može biti konzervativno intravenskim kristaloidnih, transfuzije krvnih pripravaka, anestezije i pratiti. Ako je moguće, to je poželjno pripremiti opremu i osoblje za obavljanje embolizaciju grana unutarnje iliac arterije. Embolizacija treba provesti ako postoje znakovi nastavka krvarenja. U tom slučaju, postupak može biti vrlo učinkovit. U nedostatku potrebnom opremom potrebnom za embolizacija laparotomije: hematom je uklonjena i krvarenje plovila vezane. To bi trebao provesti temeljit pregled kako bi potvrdili prisutnost ili odsutnost rupture maternice kao izvor krvarenja. Prisutnost takve štete zahtijeva šivanje rupture ili dalje histerektomiju.