Urology i Andrology, taktiku liječenje pacijenata s tumorima zametnih stanica testisa

Neoplazme testisa relativno su rijetke patologieyi čine oko 1% svih malignih u muškaraca u dobi od 17 do 35 godina, - glavni tumor varijanta [1]. Visoka osjetljivost testisa tumora zametnih stanica (JGBs) do modernih lijekova protiv raka, ističe formuzlokachestvennyh tumora iz brojnih serija solidnyhopuholey i daje onkologa jedinstvenu polje activityby razvoj novih, učinkovitijih pristupa liječenja etoypatologii.
JGBs karakterizirane brzim rastom i vrlo agresivno techeniem.Lish oko 30% pacijenata može izliječiti preko hirurgicheskihmetodov liječenja. Velika većina pacijenata u momentobnaruzheniya tumor na testisu već vidljive metastaze limfouzlyzabryushinnogo prostor, medijastinuma, ili u unutarnjim organima (pluća, jetra) ili su se ubrzo očituje nakon vypolneniyaorhfunikulektomii (BFE). Stoga, sistemski himioterapiipri liječenje ove bolesti je određen biološkom tumora svoystvamisamoy.
U ovom radu dajemo prikaz sadašnjih razumijevanje pacijenata taktikelecheniya s JGBs, ovisno o stadiju bolesti i gistologicheskogostroeniya. Utvrditi stage i razmjere protsessado početka liječenja potrebnog za provođenje sljedeći skup pregleda: Rentgenski, ultrazvuk ili rentgenovskayakompyuternaya tomografija abdomena i zabryushinnogoprostranstva, određivanje alfa-fetoprotein (AFP) i horionicheskogogonadotropina (hCG) u krvi, razine aktivnosti laktat dehidrogenaze (LDG). Morfološka klasifikacija JGBs razrabotkahVOZ je opisano u [2]. Za kliničara, važno je da se gotovo sve separacije Goian dvije skupine: čistog seminom i nonseminoma koji otnosyatsyaembrionalny rak, teratom, žumančanom vrećicom tumor, horionkartsinomaotdelno ili u kombinaciji jedni s drugima i s seminomnymkomponentom. Postoje taktičke mogućnosti u liječenju seminomyi nonseminoma i, naprotiv, ne postoje očite razlike u taktici lecheniyamorfologicheskih neseminom opcije.
Bez obzira na stadij bolesti u svih bolesnika s prisutnosti opuholiyaichka liječenje treba započeti s izvršenjem BFE. Prema WHO posledneyklassifikatsii, rasporediti Faza 3 bolesti.

seminom

Faza I - tumor samo u prisutnosti jednog testisa

U ovoj fazi bolesti je presudno ne samo otsutstvieklinicheskih podataka o prisutnosti metastaza, ali nakon normalizacije urovnyaHG BFE. Standardni taktiku u ovoj fazi provesti zabolevaniyaschitaetsya preventivnu terapiju zračenjem za pahovyelimfouzly od ozljede i limfnih čvorova u retroperitonealni summarnoydoze 30 Gy. Dodatni Medijastinalni zračenje limfouzlovi supraklavikularne regiji ne poboljšava dugoročni rezultati lecheniyai trenutno nije u uporabi. U provođenju profilakticheskoyluchevoy terapiju progresije bolesti zabilježen je u 5% bolesnika koji trebaju provesti u kombinaciji himioterapiis uključivanje platine droga.

Faza II - prisutnost retroperitonealni metastaze

Video: Rijetke tumori testisa

U ovom slučaju, strategija liječenja ovisi o prisutnosti metastaza metastazov.Pri veličine manje od 5 cm najveće dimenzije predpochtitelneeyavlyaetsya radioterapijom za ingvinalne-zdjelične limfouzlyso bočne testisa tumora i da retroperitoneum summarnoyochagovoy doze 36 - 40 Gy. Nakon takve liječenje chastotaretsidivov oko 5%, i 5-godišnje stopa preživljavanja - 90 97%. [3]
Metastaze od 5 cm (IIC korak) terapiiznachitelno učinkovitosti zračenja se smanjuje i učestalost recidiva iznosi 15 - 25%. [3] Tako poželjna Pacijent Imenovanje kemoterapije opis boleedetalnoe koja se dodjeljuje u daljnjem tekstu.

III faza - prisutnost metastaza u limfnim čvorovima iznad dijafragme i / ili c visceralne organe

S takvim širenja bolesti, kao i prisustvo samo massivnyhmetastazov retroperitonealni limfnim čvorovima (korak IIC) tselesoobraznoprovedenie indukcijske kemoterapije. Najučinkovitije liječenje seminom su rezhimamidlya kombinacija EP i BEP. U koraku induktsiiprovodyat najmanje 4 slijeda liječenja svaka 3 tjedna. učestalost polnyhregressy u ovom slučaju je 70 - 85%. U nekih bolesnika, prisutnost singulariteta velikih metastaza veće od 10 cm, ima ostatochnyeopuholevye masa. Kirurško uklanjanje su pokazali da je stroža 10 - 15% bolesnika Preostalo tumorske sadrži zhiznesposobnyekletki seminom, inače identificirano samo fibrozni nekroticheskietkani kao posljedica kemoterapije koja dalneyshempodvergayutsya resorpcije. U tom smislu, trenutno pridostizhenii provedena nakon djelomičnog povlačenja induktsionnoyhimioterapii smatra prikladnim praćenje pacijenta i luchevuyuterapiyu preostalih manifestacija bolesti zone provodi se samo slučaja povećati njihovu veličinu i / ili izgled markera [4] .Srok promatranje bolesnika s seminom ne bi trebao biti menee5 s budući da se u ovom bolešću 5 - 10% od nablyudayutsyapozdnie relapsa.

Non-seminom

fazi sam

U fazi I bolesti u oko 30% bolesnika nakon OFEnablyudaetsya rast metastaza u retroperitonealnog prostoru. Primenitelnok ovoj fazi bolesti, postoje tri ekvivalenta konechnomurezultatu tretmana (5 godina preživljavanja 95 - 99%) pristupa [5,6]. Prvi je taktika "čekati i vidjeti", Kotorayapodrazumevaet je periodično pregled pacijenta tijekom menee3 godina nakon BFE. U slučaju bilo kakvih znakova bolesti, uključujući i samo Oznake kemoterapije. Ova taktika pozvolyaetvyyavit 30% onih pacijenata koji su u potrebi dalneyshegolecheniya, dok 70% uklanjanje primarnog fokusa ledto oporavak. Navijači drugog pristupa je poželjna u vsehbolnyh uz prisustvo tumor testisa obavljati samo profilakticheskuyuzabryushinnuyu limfadenoektomiyu (ZLE) očuvanje simpaticheskihgangliev regulira lučenje. Po otkrivanju tumora udalennyhlimfouzlah retroperitonealne stanice pokazanoprovedenie 2 - 3 smjerove profilaktičko kemoterapije (EP BEP) .Otlichnye rezultati liječenja s ovim pristupom ne treba zakryvattot činjenicu da 70% pacijenata izvođenja ZLE - rad grozyascheypoterey ejakulacije - može se dobije , Treći pristup primenyaetsyau bolesnika s embolije tumora u lumen limfaticheskihsosudov jaja, u skladu s histološki pregled da tumor širenje yavlyaetsyaindikatorom moguće. Takvi pacijenti provodyat2 profilaktičku primjenu kemoterapije (BEP).
OSC u skladu sa sljedećim smjernicama. Ako yavlyaetsyazhitelem pacijent Moskva, Moskva regiji i okolnim područjima, ponimaetneobhodimost te ima mogućnost promatranja na centar, ispolzuyuttaktiku "čekati i vidjeti", U svim drugim slučajevima, mi predpochitaemvypolnenie preventivno ZLE. Prisutnost invaziju tumorskih žila vlimfaticheskih jajeta predstavlja temelj za dodjeljivanje profilakticheskoyhimioterapii.

korak II

U prisutnost retroperitonealne metastaze manji od 5 cm, mjerenje vnaibolshem jednako učinkovit terapijski podhoda.Pervy uključuje dvije početne izvršenje ZLE posleduyuschimprovedeniem dva predmeta sa pomoćne kemoterapije (EP, BEP). Privtorom pristup provodi indukcijske kemoterapije (četiri tečajevi kombinatsiyamiER Ver svaka 3 tjedna). Pacijenti sa potpunim regresija tumora posleprovedennoy kemoterapija subjekta dinamičke promatranja. Vsluchae prisutnost manifestacija bolesti u retroperitonealne prostranstveposle zatvarača kemoterapije ZLE djeluju. Nakon detekcije fibro-nekrotične masa De materijala ili zrelog teratomylechenie zaustavi s daljnjim promatranje pacijenta u poliklinike.Esli daljinski limfni čvorovi su određene zhiznesposobnoygerminogennoy elementi tumor dalje provesti na dva načina adyuvantnoyhimioterapii. A drugi pristupi nablyudaetsyau ponovne pripremljenosti 90 - 95% bolesnika [5, 6].
U nazočnosti metastaza u retroperitonealnog prostoru od više od 5 cm (stadiyaIIS) liječenje treba započeti s kemoterapijom. Dalneyshayataktika isti postupak kao u koraku III.

Video: Kombinirano liječenje raka testisa

korak III

Pacijenti IIC i faze III liječenja počinje s induktsionnoyhimioterapii. Standardna kombinacija za induktsionnoyhimioterapii kombinacija BEP [6, 7]. U stupnju induktsionnoyterapii (4 slijeda svaka 3 tjedna), korištenje punim dozama lijekova.
Važan korak u liječenju bolesnika s diseminirani neseminomnymiopuholyami je kirurško odstranjivanje preostalih proyavleniybolezni u bolesnika sa nepotpunom snagu nakon indukcije himioterapii.Primerno 70 - 75% od preostalih tumorskih masa predstavlyayutsoboy fibro-nekrotične promjene ili zrelog teratoma, prikotoryh nastavak kemoterapija nema smisla. U 25% bolnyhv udaljenim mjestima nalaze žive stanice tumora, koje su otporne na terapiju. Stremitsyak potrebno kirurško uklanjanje metastaza u retroperitonealnog prostora, te u grudima istovremeno ili jedan za drugim. Morfologicheskoeissledovanie udaljenost obrazovanje omogućuje opredelitdalneyshuyu ispravne taktike liječenje upravlja bolesnika. U slučaju tumorskih pacijenata udaleniyazhiznesposobnoy prikazana drži dva daljnja kursovhimioterapii [8].
Najvažnija strategija liječenja pacijenata s zlementy JGBs je postoyannoenablyudenie njih, što uključuje određivanje markerovAFP i hCG, rentgen i ultrazvuk retroperitonealni prostranstvakazhdye 4 - 6 tjedana. Ovo opažanje je prikazan kao stadij pacijenta nakon opuholyamiyaichka BFE i pacijenata s disseminirovannymprotsessom dosegli kompletnu regresiju tijekom kemoterapije i operatsii.Prodolzhitelnost promatranja trebala bi biti najmanje 3 let.Takaya taktiku pokazuje napredovanje procesa rannihstadiyah koji poboljšava naknadne rezultati liječenja ,
Bez obzira na napredak postignut u liječenju bolesnika s testisa neseminomnymiopuholyami, oko 20 - 30% bolesnika koji nose induktsionnoyhimioterapii ne dovodi do lijeka i trebaju himioterapiivtoroy linija [6, 7]. Ova skupina bolesnika uključuje i one Cton postigla potpuni odgovor tijekom indukcijske kemoterapije, a oni koji su razvili recidiv bolesti nakon ischeznoveniyavseh znakove bolesti na pozadini indukcije. Rezultati liječenja pacijenata i dalje je nezadovoljavajuća etoygruppy: oko 70 - 80% od njih uskoro će umrijeti od progresije bolesti, nesmotryana na liječenje. Kao sekundarna linija kemoterapije Utaka bolesnika treba koristiti bilo način PEI (ako induktsiyaosuschestvlyalas bez uključujući etopozid) ili VeIR (ako je uključen u etopozid kemoterapije skhemyinduktsionnoy).
Nekoliko riječi o razlici u taktici postupanja i neseminomnyhopuholey seminoma. Seminom, za razliku od seminoma, yavlyayutsyaradiorezistentnymi i korištenje terapije zračenja u tim sluchayahmaloperspektivno. Još jedna razlika između seminoma neseminomnyh opuholeyyavlyaetsya razlika u taktici liječenja nakon induktsionnoyhimioterapii u bolesnika s nepotpunim zffekt. Kada neseminomnyh opuholyahsleduyuschim faza liječenja je kirurško uklanjanje lezija u ostavshihsyaopuholevyh ZLE zaslonu rub resekcija pluća, medijastinuma, itd udaleniyalimfouzlov. D. kada seminom nablyudenieza preostali moguće manifestacije bolesti s naknadnim naznacheniemluchevoy liječenju i / ili rasta kemoterapijom priznakahih druge linije.
U razmatranju liječenja bolesnika s taktika JGBs potrebno pomnito moguće podrijetlo ovog ekstragonadalni tumor kotoroenablyudaetsya 12% svih zametnih stanica tumora. Pod vnegonadnymigerminogennymi tumori razumjeti germinogennoyprirody novotvorine nastaju u medijastinuma, retroperitoneum ilidrugih polje u odsutnosti primarnog tumora u gonada [2] .There objektivne teškoće postavljanje ispravne lokalizacija diagnozapri takve bolesti. Dijagnoza se obično ustanavlivaetsyapri histološki pregled limfnih čvorova ili medijastinum zabryushinnogoprostranstva nakon kirurškog vmeshatelstva.Neobhodimo sjetiti na važnost utvrđivanja bolesnika tumor markerovu s tumorske mase nepoznatog podrijetla vsredostenii i retroperitonealnog prostora. Otkrivanje AFP ili HGbudet nedvosmisleno ukazuju na prirodu Germinogennye zabolevaniya.Taktika tretman vnegonadnyh neseminom seminoma ali ne na način otlichaetsyasuschestvennym taktika bolesnika s germinogennymiopuholyami gonada. Ekstragonadalni seminom sredosteniyaotlichayutsya više maligni Naravno, zašto takve bolnyhsleduet pripadaju skupini s lošom prognozom.
Napredak u liječenju razasutih tumora zametnih stanica vpechatlyaet.Esche pacijenata s tim smatra osuđen je tek dijagnosticirana. Seychasmy govori o potencijalu za liječenje svakog pacijenta, bez obzira na proces širenja. Ovaj napredak je samo zbog razvoja kemoterapije, ali intenzivnije kirurgija, povećane dijagnostičke mogućnosti, racionalni taktikoylecheniya bolesnika, ovisno o prognostičkim čimbenicima.

reference:

1. Silverberg E. Statistički i epidemiološki podaci o urologicalcancer. Rak 1987-1960: 692-717.
2. Olkhovskaya IG Tumori testisa, sjemenih mjehurića i polovogochlena // za dijagnozu poslije smrti Vodič opuholeycheloveka / Manje red.N.A. Krajewski, AV Smolyannikova, DA Sarkisova.- M. Medicina. - 1982. - S. 296-311.
3. Horwich A. Dragi naley D.P. Liječenje seminom. Ise-min.Oncol.1992-19: 171-80.
4. Tjulandin SA, Bulanov AA, Titov DA, i sur. Upravljanje residualmass nakon indukcijske kemoterapije u pacijenata s uznapredovalim seminom: Cancer Research Center Experience. Tumori germinativnih ćelija IV. Eds.:Jones W. G., Appleyard I., Harnden P., Joffe J. K. 1998-143-8.
5. Garin AM, Tjulandin SA Napredak u liječenju bolesnika s rak testisa disseminirovannymigerminogennymi // eksperimentalnih i klinicheskayafarmakologiya. - 1994. - b 5. - S. 72-76.
6. Einhorn LH. Liječenje testisa sapseg: novi i improvedmodel. 3.Clin Oncol 1990-8: 1777-81.
7. Motzer RJ, Bajorin DF, Bosl GJ. Loše rizik klice tumora stanica: struja napredak i budući pravci. Semin Oncol 1992-1919: 206-14.
8. Bajorin DF, Herr H, Motzer RJ et al. Trenutno perspectiveson ulozi pomoćna "urgery u kombinaciji varijanti treatmentfor pacijenata s tumorima zametnih stanica. Semin 0ncol 1992-1919: 148-58.