Terapija presjeka 5. Igrani glavne skupine lijekova koristi se za liječenje CHF

p> 5.4.4.3.Farmakoekonomika blokeri u CHF
U zaključku, mi bi bykosnutsya teško, ali nemenee vrlo važno pitanje ofarmakoekonomike blokatora u CHF. Kakmo je već objašnjeno u poglavlju o ACE inhibitora, postoje jednostavne i jasne dvanaibolee metodafarmakoekonomicheskogo analiza:
- troškova života spaseniyaodnoy pacijenta;
- Izračun dopolnitelnyhzatrat za razliku liječenja (to može bytstoimost lijekovi dopolnitelnyhprotsedur, analize, itd) i ekonomiiot odvraćaju hospitalizacija hitne pozive usluga, itd
Prema rezultatima istraživanja CIBISII po 1000 liječenih bolesnika bylospaseno 50 života i 20 su liječeni patsientovneobhodimo, chtobyspasti jedan život. S obzirom chtodlitelnost protokol sostavila1,3 godine, a prosječna cijena odnoyupakovki bisoprolol (Concor) vaptekah Moskva ljeti 2000. g.sostavlyala 153 rubalja. Legkopodschitat da stoimostdopolnitelnogo liječenje<спасения одной жизни> по итогамэтого исследования составила 47 736руб. Кроме того, бисопролол (конкор)предотвратил 60 госпитализаций на1000 леченных пациентов. По ценам НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова врасчете на 20 больных, которыхнеобходимо пролечить для спасенияодной жизни, экономия составила 21 600руб. Таким образом, истинныезатраты на <спасение однойжизни> больного с ХСН при лечениибисопрололом (конкором) ИАПФ вмосковских ценах на лето 2000 г.составляет 26 136 руб., или 933 долл. США.Это очень близко к показателям,рассчитанным для ИАПФ вВеликобритании, и меньше, чемрассчитано для каптоприла по ценамМосквы (см. раздел 5.1.6). Подобнаяразница отражает способность БАБ<спасать> больше жизней больныхс ХСН в сравнении с ИАПФ. Но следуетпомнить, что БАБ рекомендованы киспользованию лишь дополнительно кИАПФ, так что общая стоимостьлечения при этом все равновозрастает. Priprimenenii druga moderna BABstoimost da trebuetsyazaplatit za <спасение> однойжизни больного с ХСН, в ценовыхусловиях Москвы летом 2000 г.составляет 71 344 руб. (~ 2548 долл. США)для метопролола (беталок ЗОК), поитогам исследования MERIT HF i 87 612 rubalja. (~ 3129doll. SAD) karvedilol (Dilatrend), na temelju issledovaniyaUSCP.
U procjeni ekonomicheskoyobosnovannosti lecheniyabisoprololom (Concor) sHSN pacijenti mogu obratiti summarnoybaze podataka CIBIS sam istraživanja i CIBIS II. U skupinama za svaku lecheniyabisoprololom pacijenta tijekom 1 godine iznosio 0,310gospitalizatsii, Grupa platseboetot brojka je 0,396.Ekonomiya po 1 bolnogosostavlyaet 1892 rubalja. godišnje (prema tsenamgospitalizatsii kommercheskihbolnyh u Institutu za kardiologiju, kardiologiju im.A.L.Myasnikova Ministarstva zdravstva) za liječenje .Traty 1 bolesnika je 1836 rubalja vtechenie godine. Kakvidno, ove brojke su gotovo jednake, tj. uštede od potrošnje na predotvraschennyhgospitalizatsy ravnadopolnitelnym priobreteniebisoprolola (Concor). U itogeekonomitsya 4,7 rubalja. 1patsienta mjesečno. Naravno, izračuni su napravljeni u Njemačkoj i Francuskoj, gdestoimost medicinske usluge iosobenno trudamedrabotnikov plaćanje mnogo veći nego u toku su pokazala da bolesnici s CHF lecheniebisoprololom vygodnos ekonomskog stajališta. Dlyanas iste glavna stvar koja lecheniebisoprololom (Concor) bolesnika sHSN jeftin i omogućuje spasatzhizn dekompenziranom pacijenata.
Nažalost, sdelatanalogichnye naselja s druge BABdostatochno teško jer kakstoimost ti lijekovi mogu se usporediti s eschene stoimostyumeditsinskogo usluge-to-date.
5.4.4.4. taktiku liječenja
Ne smije se zaboraviti da je BAB -lish dio sveobuhvatnog tretmana HSN.Trebovaniya danas dnyarekomenduyut Svrha ovog gruppypreparatov samo daljnje kIAPF i diuretik. Međutim, složenost i uchityvayavozmozhnye pobochnyereaktsii terapija kotoryhgovorilos oko u prethodnom dijelu, morate se pridržavati strogihpravil čime minimizirovatrisk komplikacije.
Kao prvo, neobhodimooptimalno pripremu bolesnika za liječenje knachalu Bab:
- pacijent bi trebao biti nastabilnoy dozu ACE inhibitora, ne vyzyvayuscheysnizheniya sistoličkog krvnog tlaka ispod 85 mm Hg -90.
- do imenovanja Bab neobhodimoprovesti aktivnog diureticheskuyuterapiyu i postići otnositelnoystabilnosti stanje;
- kriticheskiperesmotret terapiju i mora odustati povozmozhnosti vsedopolnitelnye lijekove koji smanjuju krvni tlak prije vsegovazodilatatory (nitrata);
- hipotenzija vozmozhnovklyuchenie u složenim terapiisteroidnyh hormona;
- svrsishodno provestiissledovanie vneshnegodyhaniya funkciju ili barem prisiljeni vyslushatpatsienta vydohe.Osobenno je važno u kuryaschihbolnyh. Za ovu neobhodimoprosit pacijenta na kašalj i disanje vpolozhenii stoji otkrytymrtom način: Udahni duboko maksimalnu brzinu dah. Rezkoeudlinenie izdisajni faze nalichiebolshogo isvistyaschih iznosu od suhih krkljanja mogu bytotnositelnym kontraindikacija knaznacheniyu Bab. U ovom slučaju prineobhodimosti prijavi BAB luchshesklonitsya naiboleekardioselektivnogo preparatabisoprolola do odredišta.
Drugo, krayneakkuratno potrebno početi liječenje Bab:
- Početna doza preparatovdolzhna vrlo niska - 1 / 3,125 8sredney terapeutska doza mgdlya karvedilola- dlyabisoprolola- 1,25 mg 12,5 mg metoprolola.V Švedska i praktikovalosprimenenie 5 mg metoprolol dlyanachala CHF terapijom. Ovdje umestenprintsip: što je manja better-
- u prvim danima lecheniyatselesoobrazno odrediti BABneodnovremenno imochegonnymi s ACE inhibitorima (pauze 2-3 sata), chtoumenshaet rizikom snižavanje krvnog tlaka. U maloljetnika koji period uz smanjenje krvnog tlaka mozhnopoprobovat dopolnitelnoeprimenenie kordiamina;
- nakon davanja prve dozeBAB tselesoobraznonablyudat CHF pacijenta sa techenie2-3 sata da se dobije mogućnost sluchaeneobhodimosti bolnomugorizontalnoe položaju;
- u prvim danima liječenja neobhodimtschatelny kontrole i dinamike masovne telabolnogo velichinydiureza. Po potrebi diuretici mozhnootkorrigirovat doze;
- povećanje doze BABdolzhno provodi ochenmedlenno mnogo sporije chemdlya inhibitore ACE. Princip - udvoeniedozirovok ne ranije od 1 put u 2 nedpri potpuno stabilan sostoyaniibolnogo, nepostojanje ugrozhayuscheygipotonii i bradikardija. Takayataktika omogućava postupno i doza rizik sminimalnym oslozhneniyuvelichit na optimalnoy.K Bab primjer, titracijska studija CIBIS IIperiod bisoprololasostavlyal 6 mjeseci koji pozvolilouvelichit doza od 1,25 mg do 10 mg dnevno s minimalnim pobochnyhreaktsy. Budući da je vrlo vazhnyypraktichesky pitanje na slici. 56 myprivodim nomogram optimalno (u nedostatku igipotonii komplikacije) i spore titracije bisoprolol (Concor u rasponu od 1,25 mg) otnachalnoy doza za optimalnoy.Analogichno pomoću tih krivulja vkachestve vodič za akciju, moguće je provesti titriranje metoprolol (KRC betalok počevši od 12.5 mg) ikarvedilola (Dilatrend polaznog s3,125 mg dvaput dnevno), -
- "izdvojila" doza dlyakarvedilola (Dilatrend) 25 mgdvazhdy dnevno, bisoprolol (Concor) 5 mg (maksimum od 10 mg na dan), jednom, za oslobađanje metoprololamedlennogo 100 mg (najviše 200 mg) nakon vsutki;
- treba imati na umu da su ti<целевые> дозы не догма и еслинет возможности их достичь, больнойможет и должен получатьмаксимально переносимую дозу.
Usklađenost perechislennyhprintsipov i tehnike u kombinaciji stschatelnym bolnymiv gledanje prva 2-4 tjedna liječenja, u pravilu, omogućuje sigurno propisati BABbolshinstvu bolesnika s CHF.
5.4.5. Zaključak BAB

   U zavershenieprovedem kratkom analizom na blokatorima stvarnog stanja sispolzovaniem u CHF kompleksnomlechenii ruskom doktorami.Kak uvijek sluzhatitogi bazu ruskog dijela studija pervogoetapa POBOLJŠANJA HF, koja je završila krajem 1999. Etiitogi vrlo priyatnye.Otnositelno nova metoda lecheniyaHSN postaje bolshestoronnikov. Dakle, predpolagaliispolzovat Bab gotovo vsehdekompensirovannyh pacijenti 16,3% ruralnih i 18,4% gorodskihterapevtov. Kada više myagkoypostanovke pitanje otkrila chto53% liječnika koji rade vselskoy područja, a 73,5% gorozhanpredpolagayut učestala primjena BABbolnym s CHF. Stvarni praktikazafiksirovala da 38,2% patsientovbyli imenovan Bab, u kojem 27,3% slučajeva u sochetaniis ACE inhibitorima. Inicijativa za imenovanje BABprinadlezhala gotovo 60% sluchaevkardiologam. Sami terapevtynachinali ovaj tretman kod pacijenata sa HSNv 36% slučajeva, ali u budućnosti u60,6% bolesnika s kontrolnom neuspjeh kronično srčano zaprovodimoy terapije osuschestvlyaliimenno terapeuta. Prema chastoteprimeneniya blokatora u bolesnika s HSNrossiyskie terapeuta odnuiz okupiranih vodeće pozicije u Europi, odmah iza znatno doktoramiz Velika Britanija i Švedska. Odnakoi dostupni podaci ohrabrujući prije tako nekoliko godina kakbukvalno Bab iHSN u glavama mnogih liječnika byliantonimami.

   5.5Antagonisty aldosteron u CHF (aldactone)
5.5.1. Mehanizmdeystviya u CHF
   Aldactone na segodnyashniyden samo konkurentnyyantagonist ALD dostupan u shirokoyklinicheskoy praksi. Mehanizmdeystviya aldactone - to okkupatsiyaretseptorov, koji dolzhendeystvovat ALD. Vraćanje kskheme na slici. 24 na stranici 62, da mozhnoskazat aldactone -. Jedna izneyrogormonalnyh modulatori RAAS blokirajuće aktivnosti (označen brojkom 3).
Naravno, klinicheskiesvoystva aldactone mogutobyasnyatsya počevši od lokalizatsiiretseptorov do ALD i one effektovetogo hormon koji udaetsyapodavit.
U 60 vjerovalo chtoretseptory kojima deystvuetALD su raspoređeni distalnyhkanaltsah bubrega (vidjeti, sl. 31, str. 87) .ALD aktivacije receptora usilivalionoobmen izveden vdistalnyh kanalića (pokazanotsifroy 5). Kao rezultat usilivalasreabsorbtsiya ichastichno natrij vodikovih iona u zamjenu za ionykaliya i magnezijev izorganizma izlaza. Takvi deystviesoprovozhdalos, s jedne strane, fluid retencije iusileniem edem, a na drugoj -poterey kalija i magnezija, ili da moglovyzyvat usugublyatzheludochkovye ritmaserdtsa poremećaja.
Mnogo kasnije, u 80-ih godina je dokazanonalichie ALD receptora u miokardu ive krvožilnog endotelija. Hronicheskayaaktivatsiya miokardialnyhretseptorov soprovozhdaetsyarazvitiem fibroza iremodelirovaniya LV chtozakanchivaetsya progressiruyuschimsnizheniem srca propulsivnoysposobnosti (cm. podrobneerazdel 2.2.3 i sl. 5 i 6). Aktivatsiyazhe endotela receptora Aldi povećao utjecaj na njih etogogormona dovodi do remodelirovaniyusosudov, što je također karakteristična dlyadekompensirovannyh pacijenata. Vitoge povišene razine ALD ubolnyh CHF ima mnogonegativnyh učinke. Godine 1990. bylovpervye pokazao chtovysoky razini ALD povezana snegativnym prognozu bolesnika s negativnim HSN.Shema vliyaniyapovyshennogo razini ALD na prognozbolnyh CHF je prikazano na slici.57. Kao izrisunka od blokade povyshennogourovnya ALD može ozhidatmnogochislennyh učinke. Imennopod ove perspektive irassmatrivaetsya segodnyaprimenenie antagoniste ALD (aldactone) u liječenju CHF.
5.5.2 aldactone diuretik kakkaliysberegayuschy
   Od kasnih 60-ih godina do aldaktonispolzovalsya klinicheskoypraktike kaliysberegayuschiydiuretik slično. Zapravo mochegonnoedeystvie aldactone ne ochensilnoe, jer distalnyhkanaltsah maloekolichestvo natrij apsorbira. Međutim popravilu "preuzimanje" boleedistalnyh odjeli priprimenenii aktivni nefrona diuretike (sm.podrobnee sekcije 5.2.6 i 5.2.7), akciju kada se koriste aldactone suschestvennousilivaetsya vmestes petlji i tiazidnymimochegonnymi.
U tim slučajevima aldaktonprimenyaetsya u dozama od 150 - 300 mg (6 - 12tabletok), cjelokupna doza luchshenaznachat jutro, barem vdva prijem u prvoj polovici dana, kada je razina u krovimaksimalny ALD. Effektivnostterapii tremosnovnym kontrolom parametara:
- Uključivanje aldactone vkompleks terapiju zajedno saktivnymi diuretikamisoprovozhdaetsya uvelicheniemdiureza u 20% te doze pozvolyaetsnizit petlji i (ili) tiazidnim diureticima;
- pokazatelj učinkovitosti terapije iuspeshnosti aldaktonomyavlyaetsya nestanka chuvstvazhazhdy, suha usta iischeznoveniya specifične<печеночного запаха> изо рта,параллельно с положительнымдиурезом и снижением массы телабольного;
- Koncentracija kalija i magnezija vplazme ne treba smanjiti unatoč aktivnih primeneniemoschnyh diuretika petlje.
Jedan od najvažnijih <свежих>примеров успешного примененияальдактона при лечении больных скритической декомпенсациейявляется история болезни пациентаР., находившегося в отделениисердечной недостаточности НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова вмомент написания этой главы. Этопациент с крупноочаговымпостинфарктным кардиосклерозом,митральной регургитацией IVстепени, легочной гипертензией итяжелой недостаточностью, восновном по малому кругукровообращения. Учитываясопутствующую гипотонию (85/60 ммрт.ст.) и гипокалиемию (3,3 - 3,9 мэкв/л),лечение ИАПФ большими дозамидиуретиков, нитратами былозатруднено, хотя без этихпрепаратов постоянно сохранялсяриск развития отека легких. Дляпреодоления ситуации былиназначены стероидные гормоны (5дней преднизолон 240 мг внутривеннос переходом на 15 мг внутрь) иальдактон (7 дней 400 мг внутривеннокапельно, а начиная с 5-го дня плюс 200мг внутрь). Это позволило устранитьгипокалиемию и несколькостабилизировать АД и как следствиеперейти на применение адекватныхдоз активных диуретиков и ИАПФ.Назначение альдактона внутрь ещедо прекращения его внутривенныхинфузий связано с тем, что poslenaznacheniya aldactone iznutra egokontsentratsiya diže na 3 dana, nakon čega se postiže ioptimalnoe učinak lijeka.To treba imati na umu kada lecheniipatsientov s teškim CHF iupornoy hipokalemija. U slozhnyhsluchayah, kao što je prikazano dannoeklinicheskoe promatranje vozmozhnoeffektivnoe parenteralnoeprimenenie aldactone.
Dakle, danas nevyzyvayut sumnjaju u korisnost ineobhodimost primeneniyaaldaktona u visokim dozama periodobostreniya dekompenzacija vkomplekse drugi mochegonnymisredstvami. Međutim, primjena aldactone pitanje odlitelnom, posebno u odnosu na pozadinu ACE inhibitora je upitna. Dakle, u etomsluchae pobochnyeeffekty mogu pojaviti, najvažnije od kotoryhgiperkaliemiya, azotemijom iginekomastiya.
5.5.3. Aldactone modulator kakneyrogormonalny
U 80 godina nakon tretmana u CHF shirokogovnedreniya ideyaprimeneniya ACE antagonista ALDokazalas diskreditiranih. Kakvidno sa slike 24, ACE (oboznachenotsifroy 1) koji blokiruyutobrazovanie A II, olovo i koposredovannomu sintezaALD redukciju. U takvoj situaciji primenenieantagonistov ALD vyglyaditneochevidnym. Kao što je već upominalosvyshe povećan rizik i pogoršanje razvitiyagiperkaliemii funktsiipochek.
To je potvrđeno vissledovanii konsenzus u kotoromissledovalas IAPFenalaprila učinkovitost nasuprot placebu ubolnyh s teškim CHF. Od 127 bolesnika liječenih enalapril, u 24 (19%) imalo HIPERKALIJEMIJA i 51 (40%) - povećanje razine kreatinina, iako je zbog tih komplikacija bylotmenen ACE samo u 3 slučaja. Nemenov kod pacijenata imevshihgiperkaliemiyu azotemijom i 23 pripravljeni su aldakton.V isti pacijenti poluchavshihplatsebo hiperkalijemija vstrechalasv 3 puta manje (8 pacijenata) i povysheniekreatinina - 2,3 manji (22 pacijenata) nego u skupini enalapril. stoga B80-tih godina, zaključeno je korištenje chtosovmestnoe ACE inhibitora ialdaktona opasnim, jer razvitiyagiperkaliemii i kršenja funktsiipochek. Vjerovalo se da primenenieIAPF dovoljno za blokadyaktivnosti ALD i pozvolyaetizbegat hipokalemija čak priaktivnoy diuretik terapije.
Međutim, i dalje issledovaniyapokolebali ovu točku zreniya.Vo Prvo, kao što je prikazano na slici. 24 na stranici 62, postoji neovisan ACE putiobrazovaniya A II u tijelu (himazyi drugih enzima). Ovi putevi nemogut potpuno kontrolirovatsyaIAPF. Stoga, kada dlitelnomlechenii ACEI zaustaviti snizhatkontsentratsiyu ALD. To effektpoluchil ime "fenomenvyskalzyvaniya blokada ALDIAPF", Po prvi put je ovaj fenomen bylprodemonstrirovan kod nas u 1990goda. Kao što se može vidjeti iz slike. 58, dlitelnoelechenie kaptoprilomsoprovozhdaetsya stabilnoyblokadoy proizvodnja II. Na ALD maksimalnosnizhaetsya zhevremya sadržaja nakon 2 tjedna liječenja, Azat počne oporavljati icherez godine terapije već prakticheskine razlikuje od norme.
Nadalje, CHF, posebno pridlitelnom primjena ACE inhibitora su ostale mehanizme koji utječu na sintezu ALD u tijelu, nije povezan sa A II, takva kakendotelin, antidiureticheskiygormon (ADH), kalija, magnezija, histamin, kortikotropina inekotorye drugi (Sl. 59 ). Kao što se može vidjeti, normalno sinteze angiotenzina II aldosteronareguliruetsya iblokiruetsya sistemoynatriyureticheskih peptida. Kao što je već navedeno u CHF balansneyrogumoralnyh sistemnarushaetsya (vidi, sl. 4, na str. 20), angiotenzin imehanizm zavisimogosinteza ALD mnogo prevoskhoditblokiruyuschee deystvienatriyureticheskih peptida. Sintezaldosterona povećava zbog schetosnovnogo mehanizam (A II), chtopokazano na lijevoj strani na slici. 59. Primjena Pridlitelnom IAPFblokiruetsya ALD sintezu stimulirana A II, no uloga kompensatornouvelichivaetsya vtorichnyhstimulyatorov ALD kao kakendotelin (ET), elektroliti, vazopresin, histamin i kortikotropina. Prema tome, nesmotryana liječenje ACEI polnostyukontrolirovat sinteza ALD HSNne kada je to moguće. Tako logichnymvyglyadit pokušaj narusheniyaobrazovaniya i effektovALD blokada.
5.5.4.Primenenie aldactone sIAPF zajedno u tretiranju kroničnog zatajenja srca
Stoga, u 90 bylipredprinyaty naaldakton pokušava prikaz novih ideja kut zreniya.Voznikla malyedozy koristiti lijek (25 - 50 mg / dan) vkombinatsii s ACE više polnoyneyrogumoralnoy blokada pridlitelnom bolesnika HSN.Predpolagalos kad narusheniivliyaniya aldactone receptori ( vidi, Sl. 57) za aldactone pomozhetuluchshit iprognoz bolesnih pacijenata s CHF.
provjeriti etoygipotezy naše grupe byloprovedeno 12 mesyachnoekontroliruemoe studija poispolzovaniyu 75 mg inhibitora ACE aldactone cupule u liječenju pacijenata s kroničnim zatajenjem srca (S.M.Chelmakina). rezultati vomnogom potvrdio teoreticheskiepredposylki. Primjena aldaktonapozvolyalo blok protsessyremodelirovaniya srca. Naravno, volumen LV sistolički dostovernoumenshilsya kontrolnoj skupini 38 cm3 6 mjeseci i 12 mjeseci 36sm3 liječenja sravneniis. Osim toga, antagonist ALD pozitivno vliyalna zheludochkovyhnarusheny učestalost i prirodu srčanog ritma. Medianazheludochkovyh prerano otkucaja (PVC) smanjena sa 101 do 21 (6 mjeseci), a 15 (12 mjeseci) tijekom 1 sata. Kontrolna grupa nije chastotaekstrasistol izmenilas.Chastota paroksizmima zheludochkovoytahikardii (VT), dnevno u lecheniialdaktonom liječi ksnizheniyu od 3,3 do 0 , 8 (6 mjeseci) i 0,2 (12 mjeseci) .U kontrolu frekvencije grupnog VT zasutki suprotno, obično Krosta od 1,4 na 5,3 do kraja 12-mesyachnogonablyudeniya. Kao rezultat toga, do kraja godanablyudeniya dostovernyerazlichiya očituje u učestalosti VT priprimenenii aldactone u sravneniis kontrole. Ovi rezultati potvrđuju mnozhestvennostpolozhitelnyh učinke aldaktonapri njegova kombinirana upotreba sIAPF kod bolesnika s KZS, mogućnost podderzhaligipotezu uluchsheniyaprognoza bolnyhs CHF na pozadini ovog kombinatsiipreparatov.
Za testiranje ove hipoteze bylovypolneno dvostruko slijepom, placebo-kontroliruemoeissledovanie (krkljanja). Više od 1600 bolnyhs teške CHF III - IV FC, pomiješa ACE inhibitori, diuretici, digitalisa neobhodimostiserdechnymi poluchalidopolnitelno aldactone iliplatsebo. ALD vdoze blokator daje 25 mg (1), 1 tablete vrijeme denutrom ispod kontrolne urovnemkaliya. Kada je imenovanje giperkaliemiiperehodili mgaldaktona 25 dan, a prinedostatochnom učinak - za primanje 25mg aldactone 2 puta dnevno (ujutro, ručak Ive). Kao rezultat toga, prosječni dozaaldaktona je blizu 1 tablete dnevno (27 mg / dan). Srednyayadlitelnost promatranje sostavila2 godine. glavni rezultatyissledovaniya RALESpolnostyu podtverdiliteoreticheskie pozadina kvozmozhnym pozitivno effektamaldaktona u CHF:
- Dostovernosnizilsya rizik od smrti za 27%.
- Rizik od smrti otprogressirovaniya dekompensatsiisnizilsya značajno za 28,4%.
- Rizik od nagle (aritmiju) smrti dostovernona također smanjen 25,5%.
- Ukupno gospitalizatsiysnizilos 17,7% (značajan) u igospitalizatsy rezultateobostreniya CHF - 30,4%.
- Kada je 3-godišnje praćenje plazma urovenkaliya bitno nepromjenjiva, ali je ostao effektivnostaldaktona priiskhodnom kalij razina iznad i nizhemediany - 4.2 meq / l.
- Jedina terapija pobochnymeffektom dostovernoprevoskhodyaschim frekvencija gruppuplatsebo su androgeni svoystvaaldaktona koja je dovela do razvitiyuginekomastii u 8,5% bolesnika u odnosu na 1,2% u kontrola.
- Kao rezultat toga, bilo je važno ubeditelnodokazano aldactone privlačnosti čak u CHF "era ACE inhibitora".Podtverdilis teoreticheskiepredposylki da polnayablokada ALD u CHF sposobstvuetodnovremenno kako zamedleniyuprogressirovaniya dekompenzacija i razvoj opasnih povreda zhiznizheludochkovyh serdechnogoritma.
Dakle, možemo reći da je malyhdoz dugoročno korištenje u liječenju kroničnog zatajenja srca aldactone vmestes ACEI omogućuje polozhitelnovliyat na preživljavanje i sporo sHSN progressirovaniedekompensatsii.
Ovo pitanje je vrlo važno, jer danas bi rekomenduyutsyakak dva načina primeneniyaaldaktona u CHF. U sluchayahobostreniya dekompenzacije preparatnuzhno se koriste u visokim dozama dlyadostizheniya stanje kompensatsii.V te slučajeve, izračun se vrši namaksimalnoe utjecaj na retseptoryk ALD nalazi u distalnyhkanaltsah i <почечное> действиеальдактона. При переходе надлительное лечение больных с ХСН,получающих ИАПФ, альдактономследует придерживаться режимаприменения малых доз. Идеязаключается в длительной блокадемиокардиальных рецепторов кальдактону и <сердечных>эффектах альдактона, позволяющихблокировать процессыремоделирования сердца. Граньмежду aktivnoyterapiey visoka dozamialdaktona i dlitelnympodderzhivayuschim takvog liječenja sprimeneniem male doze prilično tanka, ali kršenje ovog granitsynedopustimo. Kao što je analiza provedena od strane djelatnika nasheygruppy M.O.Danielyan, dlitelnoeprimenenie visoku dozirovokaldaktona (u našem zapažanja 131 mg / dan), ne samo da ne poboljšava, pogoršava prognozu nodazhe sHSN pacijenata. Rizik od smrti u sochetaniialdaktona (131 mg / dan) uz lyuboyterapiey CHF, u kojoj su ACE inhibitori, bio je 14% (p = 0.0294). Razlog etogoskoree jednostavno bytgiperkaliemiya i kršenje funktsiipochek.
Praktične preporuke poprimeneniyu aldactone na pozadini IAPFv liječenje zatajenja srca mogu se smanjiti ksleduyuschemu:
- Ako je pacijent u stanje subcompensation, aldactone propisane dugačak vdoze 25 mg (najviše 50 mg) -
- Ako je pacijent u stanju dekompenzacije, aldaktonnaznachayut doza od 150 - 300 mg / dan;
- kada je doza sostoyaniyasubkompensatsii aldaktonadolzhna može smanjiti dopodderzhivayuschey od 25 - 50 mg / dan;
  - Doze primenenievysokih aldactone do 4 - 6ned ispunjen s komplikacijama.
5.5.5. Farmakoekonomikaaldaktona
   Kao što je objašnjeno vpredyduschih poglavlja, farmakoekonomika novi metodovlecheniya CHF je jedan izvazhneyshih praktičan voprosovsegodnyashnego dan.
Za aldactone, primenyaemogodopolnitelno ACE inhibitora u liječenju CHF, glavni izvor informatsiiyavlyayutsya issledovaniyaRALES. Izračuni pokazuju da 2-letneelechenie pacijenata s CHF aldactone vdoze 27 mg / dan 72 pozvolyaetpredupredit Smrt 264 hospitalizacija. U jednom etomstoimost upakovkialdaktona (20 tableta od 25 mg), koju proizvodi biljnog vMoskovskoy području ne prelazi 50 rubalja u rossiyskihaptekah. Naosnovanii algoritam podrobnoizlozhennogo u pogl. 5.1.6, mozhnorasschitat da lecheniealdaktonom ekonomski iekonomiya je 163 rubalja / mj vraschete 1 liječenih bolesnika. Etonaibolee ekonomicheskiysovremenny HSN.Pravda metoda liječenja, treba se prisjetiti da je to slučaj vdannom oprimenenii aldactone sIAPF zajedno i ukupna cijena u liječenju svih ravnobudet dovoljno visoka.   
5.5.6. Zaključak poantagonistam ALD

     Što zheotnoshenie da ispolzovaniyualdaktona u liječenju CHF bolesnika koji su primali ACE inhibitore imaju prakticheskihvrachey terapeuta? Nažalost, ugrađuju tijekom 80 godovmysl o opasnostima takoykombinatsii prodolzhaetdominirovat u svijesti liječnika. Porezultatam istraživanja IMPROVEMENTstalo jasno da aldactone voobscheispolzuetsya rijetke (samo 14,6% bolesnika s kroničnim zatajenjem srca). Međutim, druga 9,2% bolesnika primljenih diuretici drugiekaliysberegayuschie (triamteren, pripada sostavtriampura). S obzirom na kombinatsiiIAPF aldactone, to bylaispolzovana samo 10,6% bolesnika. To također s očitom učinkovitost, sigurnost, ekonomicheskoyeffektivnosti takav tretman iotnositelno naaldakton niske cijene, proizvedeni u Rossii.Eto vjerojatno samayaneblagopriyatnaya područje u lecheniiHSN u Rusiji. Iako proshlomprimenenie aldactone u CHF praktikelecheniya bio jedan izpopulyarnyh metode terapiidekompensatsii. Ostaje nadeyatsyana promjenu situacije na bolje u sljedećem trenutku.
Uspjeh liječenja kroničnog zatajenja srca aldactone vkompleksnom vozrodilidiskussii androgena svoystvahpreparata vodi do razvitiyuginekomastii. Dakle, u nastoyascheevremya intensivnyeissledovaniya provodi s novim ALDkannerenonom antagonist, potpuno lishennymetih nuspojave.

Tablica 12.Optimalnye osnovnyhsredstv kombinirano liječenje CHF

5.6. Sochetannoeprimenenie sredstvlecheniya HSNKonechno osnovna osobennosteyfarmakokinetiki znanje, farmakodinamiku iprintsipov primjena osnovnyhgrupp lijekovi za liječenje HSNneobhodimo bilo liječnik-terapevtui kardiologa. Svaki od liječenja kroničnog zatajenja srca osnovnyhsredstv imeetsobstvennye značajke će utjecati na kliničku sostoyaniebolnyh, kvalitetu života i morbidnosti i brojeve smrtnosti obostreniydekompensatsii.Idealan lijek treba dlyalecheniya CHF uluchshatsimptomatiku (Smanjiti dispneje, lupanje srca, edem, umor it.p.) kvaliteta života(Odnos bolesnika) umenshatzabolevaemost (Chislogospitalizatsy) i uluchshatprognoz (Survival) patsientovs CHF.
Tablica. 11 pokazuje da je samo utjecati IAPFpolozhitelno vseosnovnye iblagopoluchiya zdravstvenih ishoda u bolesnika s CHF. Etoproiskhodit zbog sposobnostiIAPF normalizovatneyrogormonalny balansorganizma.
Diuretici, što je rezultiralo kdegidratatsii, obespechivayutklinicheskoe poboljšanje isnizhenie CHF pogoršanje. Odnakomochegonnye lijekovi mogutnegativno promijeniti kvalitetu života (vrlo obilne mokrenja i egooslozhneniya), te njihov utjecaj na prognozneizvestno. Iako, ako vydelitaldakton iz skupine diuretika, toego efekti su također približava kidealu. Međutim, u ovom mjestu sluchaeimeet kombinatsiyadiureticheskih i neyromodulyatornyheffektov aldactone. tj aldaktonodnovremenno blizu i diuretik i ACE inhibitori.
Situacija je ilustrirana Naris. 60. Kakhorosho poznati primeneniidiuretikov javlja kada natrij izbytochnoevydelenie izorganizma i vode. Odgovor, natrij snizhaetsyakontsentratsiya nefrona iproiskhodit reaktivni stimulyatsiyasinteza renin nakon chegozapuskaetsya cijeli RAAS kaskada. naziv Etopoluchilo <рикошетного>эффекта и ослабляет действиедиуретиков. Это те самые сброшенныемешки с телеги, за которымипридется возвращаться (см. рис. 16 настр. 53). На рис. 60 слева показаны<альдостероновые> эффекты,сопровождающие применениеактивных мочегонных и обильныйдиурез. В надпочечникахактивируется синтез АЛД, чтоприводит к повышенной реабсорбциинатрия и воды в дистальныхканальцах. Справа<ангиотензиновые> эффекты,приводящие к констрикциимезангиальных клеток испазмированию артериолпроксимальных канальцев. Этосопровождается снижениемфильтрации и активацией Na⁺,H⁺-Razmjena vproksimalnyh tubula. U itogetakzhe usilivaetsyapostdiureticheskaya reabsorbtsiyanatriya i vode u tijelu. Krometogo, suženje otvodyaschiharteriol glomeruli soprovozhdaetsyarostom vnutriklubochkovogodavleniya i prodolzhaetstimulirovat ojačana sintezrenina. Iz koje je prikazano na slici. 60skhemy očito da ACE inhibitori mogu ialdakton blokirovatnegativnye reakcijske mochegonnyhpreparatov. Stoga ialdakton ACE inhibitori imaju prednosti pereddiuretikami prvenstveno poperenosimosti (kvaliteta života) .Poetomu praktičar vrijeme dolzhenesche zaključiti u izbezhanienegativnyh aktivnyediuretiki reakcija u bolesnika s CHF sleduetispolzovat samo s ACEI / ili aldactone.
   Srčani glikozidi uluchshayutklinicheskoe za CHF iperenosimost opterećenja umenshayutchislo hospitalizaciju, ali ne vliyayutni na kvalitetu života, bez obzira na prognozu. BAB, naprotiv, su nesvodivi kliničkim uluchsheniyui promjene u kvaliteti života (barem u prvom nedelilecheniya), ali značajno snizhayutzabolevaemost i smrtnosti. Etipreparaty na isti način kao i ACE inhibitora ialdakton može pripisati kgruppe neyrogormonalnyhmodulyatorov.
Karakteristično, jedini lijekovi koji normalizira tjelesne neyrogormonalnyybalans poboljšati prognozbolnyh s CHF. Pa čak i u srcu mehanizmedeystviya glikozidovneyromodulyatornym svoystvampridaetsya velike važnosti. Inymislovami osim diuretika segodnyavse glavni tretman za CHF vtoy ili manje moduliruyutneyrogumoralny kontrolfunktsionirovaniya organizma.
Međutim, u praktičnom zhizniterapiya CHF - to sochetannoeprimenenie raznih lijekova, osobito glavnih, effektkotoryh pokazao na CHF.
Teoretski može bytmonoterapiya, dvostruko, trostruko, četvrtina-kombinacije i 90-skontsa kada aldaktonvydelen kao samostalna razredu ipyaternaya terapiju. Poprobuemopredelit granica kkazhdoy dokaze o takvim kombinacijama.   Monoterapija u liječenju HSNprimenyaetsya rijetke. ACE mogutbyt kachestvemonoterapii koristiti samo u bolesnika s CHF snachalnoy fazi (I fazi i poV.H.Vasilenko NDStrazhesko ili IFK New - York klasifikacije), sinus ritam kada je stopa srce nije veća od 76 -80 u 1 min.
Srčani glikozidi, diuretici, ili BAB aldactone vkachestve monoterapija CHF ne odnosi.
Dvojni terapija je kraynepopulyarna 50 - 60 godina. Kombinatsiyaserdechnyh glikozidi imochegonnyh je "zolotymstandartom> dugo minuvshihdney. No, onda je ova vrsta razumnoyalternativy terapii.BAB pojavio samo u klinici ne primjenjuje idlya CHF tretman, aIAPF sintezirovany.Pravda nisu još do kraja 60-ih godina u kachestvemochegonnyh već koristi sochetanieaktivnyh diureticima aldactone (kombinacija predstavlja soboyserdechny glikozida + diuretici + aldactone). Od suvremenog gledišta, to je kombinacija lijekova za trobazičan lecheniya.Ispolzovanie kombinatsiisegodnya jer to nije opravdano.
trenutno boleepriemlema Kombinacija ACEI + diuretika. Ova shema je pogodan za lecheniyaoptimalno patsientovs II - III FC CHF, aritmije ilimertsatelnoy sinusni ritam s umerennoychastotoy zheludochkovserdtsa smanjenje (ne više od 80 1 min).
Srčani glikozidi i BAB vkachestve drugi (plus ACE) za liječenje HSNprimenyayutsya rijetke. obično sochetanieIAPF + BAB može biti effektivnou pacijenata s blagim CHF bezzastoynyh pojava nego nalichiidilatatsii srca i sinusovoytahikardii (npr pacijenata snachalnymi manifestacije DCM).
trostruke terapije, na primjer,glikozidne + diuretici + IAP - postao"zlato" standardni 80 godov.Deystvitelno, takva shema lecheniyapodhodit sHSN većinu pacijenata. Iznimke su bolnyes sinusni ritam, pogotovo stahikardiey kada primeneniedigoksina izgleda neopravdano iriskovannym zbog opasnostirazvitiya aritmije i druge pobochnyhreaktsy.
U sinus ritam boleeopravdana drugi troynayakombinatsiya gdje vmestoglikozida ACE inhibitore i mochegonnomudobavlyaetsya Bab.
   Chetvertnayaterapiya - To je sve "zolotymstandartom" 90-a u većini mozhetprimenyatsya tyazhelyhbolnyh dekompensatsiey.Sochetanie s ACE inhibitorima s diureticima, srčanih glikozida i BAB - etonaibolee odgovarajući način lecheniyaHSN.
Stvarni rezultati su prikazani u takogolecheniya osnovaniiretrospektivnogo analiza 20 letnegoperioda liječenju bolesnika s CHF CHF votdelenii im.A.L.Myasnikova Institute of Cardiology, kardiologiju ministarstvo zdravstva provedena u različitim godyV.V.Gerasimovoy i MO Danielian (Fig.61). Doda se 429 bolesnika s teškim CHF, od kojih je svaki poluchaldiuretiki se dijele na trigruppy, ovisno o kakiepreparaty kmochegonnym. U skupini 1 voshlibolnye ne prima bilo ACEI, niBAB (srčani glikozid) BO2 th obuhvaćeni bolesnici lechivshiesyadopolnitelno ACE inhibitora, a treći - i ACE inhibitori, iBAB. Kao što se može vidjeti, ACE dostovernouluchshayut prognoze i 23% (p = 0,03) smanjuje rizik od smrti kod pacijenata s CHF styazheloy dlitelnomnablyudenii. Međutim, dodatak kterapii BAB dovodi do drugog<больший шаг вперед>. Улучшениепрогноза и снижение риска смерти посравнению со 2-й группой составляютдополнительные 40%.
Kao što smo rekli, segodnyarekomenduetsya komplekslecheniya uključivanje u bolesnika s KZS ima ialdaktona koji povećava chislopreparatov koristi u lecheniiHSN na pet.
Sl. 62 pokazuje sravnenieraznyh vrste liječenja za pacijente pogođene život naprodolzhitelnost sHSN. Ova analiza je provedena priretrospektivnom studija sudbinu 464bolnyh liječi u otdeleserdechnoy neuspjeh NIIkardiologii njih. AL Myasnikov RKNPKMinzdrava RF s CHF Bstadii II (IV - FC II) dijagnoze.
Kao što možete vidjeti, život srednyayaprodolzhitelnost pridvoynoy terapija glikozidi idiuretikami ("zolotoystandart" 60) bio je 20,5 mjeseci.
Nakon pridruživanja glikozidi diuretik vazodilatatora ("zlatni standard> 70) zhizninedostoverno trajanje povećan na 24 mjeseci.
Trostruke terapije ACEI + diuretik glikozid + ("zlatni standard>80) je moguće produžiti vijek trajanja 31,9mes, ili jedan i pol puta sravneniis dualnu terapiju.
I na kraju, "zolotymstandartom" 90-stalakombinatsiya četiri lijeka -IAPF + diuretici + ŽENE + glukozid. Kakvidno sa slike, najviše pacijenata lecheniepozvolyaet prodlitzhizn s teškim CHF, vsrednem do 36 mjeseci.
Tablica. Slika 12 prikazuje kombinatsiiosnovnyh tretmanima zatajenja srca, indikacije za njihovu primjenu idostigaemye rezultata.
Predstavljena tsifryubeditelno Otomi potvrđuju tezu da trenutne CHF terapije -to aktivnyyprotsess, predpolagayuschiyispolzovanie sve glavne grupppreparatov koristi dlyalecheniya dekompenzacije. Odnakoosnovoy liječenje svih sluchayahyavlyayutsya ACE inhibitora koji se nadopunjuje popokazaniyam drugimipreparatami. Bold shriftomvydeleny najmoderniji irekomenduemye lecheniyabolnyh kombinacija s klinički vyrazhennoyHSN.