Terapija-gljivičnih infekcija: klinička obilježja, dijagnoza, liječenje

Tijekom prošle desyatiletiyanablyudaetsya jasan trend rasta broja gljivičnih infektsiy.Drozhzhevye i gljivice su među deset najpoznatijih chastovyyavlyaemyh patogena u bolnicama i na intenzivnoj terapiioni peto mjesto, s udjelom od 17,1%. [1]. Približno 7% lihoradokneyasnogo geneze u bolnicama uzrokovane gljivicama u invazivnim mikoza onkogematologiichastota dosegne 50% [1]. Porazheniegribami najčešće zabilježena u bolesnika s hematološkim malignih bolesti, posebno poslekursov visoke doze kemoterapije. Sostavlyayutpatsienty visokog rizika skupina s velikim opeklina i višestruke frakture, chastotainvazivnyh mikoza također visokih tijekom operacije srca, transplantatsiisolidnyh organa (tablica. 1., na str. 186) [2]. Vjerojatnost razvitiyainvazivnyh mikoze definiran kao primarne bolesti, isti broj drugih faktora (vidi Tablicu 2 na stranici 186 ..) Glavni kotoryhyavlyayutsya: antibakterijski terapija s dva ili više lijekova, produljena neutropenija (u zloćudnih bolesti hematološkog sustava), kolonizacije gribamislizistyh školjke podnošljivošću za kožu znatno invazivan kandidozrazvivaetsya akutni pankreatitis, peritonitis

Video: Cjepivo za HIV - znanje dijagnostičkih protokola i liječenje HIV infekcije

Tablica 2. Faktori rizika za gljivične infekcije razvitiiinvazivnyh

Tablica 3. Klinička i laboratornyepriznaki karakteristika invazivne kandidijaze [9]

• Uporan temperatura je ilivozvrat tijekom terapije antibiotika širokog spektra.
• Izolacija rodaCandida gljivica u kulturama 2 ili više od uzetih sluznicu, nije granichaschihmezhdu.
• Prisutnost žarišta organa (jetra uništenje, slezeni, itd), veličine i 2 cm, ultrazvuka ili računalo vyyavlyaemyhpri studija.
• Rijedak klinički priznakipri upala pluća - suhi kašalj, nema teško disanje na auskultacijom.
• Kada je računalo tomografiilegkih - višestruki mali, milliarnye žarišta raspolozhennyepo periferije.
• Znakovi kandidoznogoendoftalmita (detekcija žarišta u fundusa ilibelogo žućkastu boju).
• Izolacija Candida gribovroda kulture u krvi kultura i druge biološke sterilnyhzhidkostyah.
• Identifikacija psevdomitseliyav biopsije.
• Prisutnost žarišta - otsevov- kože karakterističan diseminirani kandidijaza - otdelnyepapuleznogo nastajanje znakova dimenzije 0,3-0,6 cm, ružičast krasnovatogotsveta, kultura ili histološke (biopsija zasijavanje) studija koje prepoznaje gljivice.
• Pozitivna serologicheskietesty (detekcija Candida antigena).

Tablica 4. kliničko laboratornyepriznaki tipično za invazivnom aspergilozom [9]

• Uporna groznica ilivozvrat nje na pozadini terapije antibioticima, raznim deystviyau imunokompromitiranih bolesnika.
• Pojava novih ili progressirovaniestaryh infiltrira u plućnom tkivu na pozadini antibakterialnoyterapii.
• Klinički znakovi pnevmonii- "neproduktivni kašalj", Sputum prošaranu krvlju mogutbyt plućnog krvarenja, bolove u prsima pri disanju, oskultacija - može biti teško disanje, pleuralni utrljati.
• Simptomi sinusitis s destruktsieykostnoy tkiva određena rendgenskom ili kompyuternomissledovaniyah. Periorbitalnoga bol i oticanje, epistaksa.
• Ochagina makulopapularni nekroze kože.
• Otkrivanje micelija gribovpri citološka ili histološka istraživanja.
• Izolacija kultura aspergillpri kulture iz nosne šupljine, sputum, bronhoalveolarnog tekućine, krvi i druge podloge.
• Kada radiographing legkihvyyavlenie subpleurally raspoređenih fokalni sjene okrugloyformy, karakterizirana pojavom na progresiju šupljina isimptoma "srp", Manifestacije mogu biti u obliku trokutastog sive baze spojen na pleura.
• Kada računalo tomografiilegkih - prisutnost žarišta okruglog oblika, okružena rubom ("halo") Donja gustoće.
• Određivanje antigen aspergillv krvi, bronhoalveolarnog tekućine.

Smrtnost priinvazivnyh mikoze i dalje visoka. Kada fungemia izazvao gribamiroda Candida, pogibaetokolo 40% bolesnika, a to je kad je protivogribkovyepreparaty sustav određeno vrijeme. U slučajevima u kojima se provodi terapija kandidozane ili lijekovi se koriste kasno smrtnost dostigaet85% i 50% smrtnih slučajeva se javljaju u prvom tjednu vozniknoveniyamikoticheskoy infekcije. Kada smrtnost aspergiloza znachitelnovyshe je 60-70%, a kod pacijenata s perzistentnom neytropeniey- 100% [5, 6].
Invazivne gljivične infekcije najčešće dolazi vyzvanydrozhzhevymi ili gljivice.
Kandidijaza. Od kvasca gribovroda Candida naiboleechastymi patogenih gljivica vrste su prethodno Candida albicans (80 - 86%). Sada oni čine manje od 50%. Vsechasche određena drugim Candida: S.tropicalis, C.krusei,C.glabrata, C.pseudotropicalis, C.kefyr, C.parapsilosis.Učestalost S.tropicalis To može doseći 30%, a chastoopredelyaetsya s infekcijama povezana sa kateterom. kandidijaza slučajeva zbog opisano u posledniegody C.inconspicua, C.catenulata, S.sake- među ostalim kvasaca mozhnovydelit Saccharomyces cerevisiae i Saccharomyces boulardii [6, 7,8]. Nema sumnje da je s popisom vremena "novi" vozbuditeleymikozov će se povećati.
Kandidijaza ponajprije endogeni infektsiey.Kandidy mogu kolonizirati kože, crijeva, usne šupljine i invaziyaimi najčešće nastaje putem oštećenja epitela kishechnika.Pri širenja takvoj izvedbi (u crijevima) nablyudaetsyaprezhde vjerojatno infestacije gljiva jetra, slezena, pluća. Drugimivhodnymi gateway za Candida može biti katetery.V središnji venski kateteri ovih infekcija javlja od bolnogoili kože kroz ruke medicinskog osoblja. Na ovaj način disseminatsiigribov ciljni organi su bubrezi, srce, pluća. Tsirkulyatsiyakandid krvi javlja za kratko vrijeme, a onda povrezhdayaendotely, oni su upoznati s organima, uzrokujući formiranje nebolshihabstsessov.
Postoje sljedeći oblici kandidijaza:

• površina, što uzrokuje porazheniekozhi i slizistyh-
• invazivni koji vklyuchaetkandidemiyu, diseminirane kandidijaza tijela (akutne i kronične), Candida albicans pobijediti jedno tijelo.

Invazivnogokandidoza simptomi nespecifična (tablica. 3). [9] Većina chastympriznakom je groznica koja traje ili ponovno voznikaetna pozadinu antibakterijski terapije. U 10% slučajeva registriruetsyaporazhenie kože (projekcija) u obliku diskretnog, mali, veličine 0,3-0,6sm papularni formacija ružičasto-crvene boje. Drugoypriznak tipično za invazivne kandidijaze - je dovolnovyrazhennye bolovi u mišićima koji se muče pacijente sami. Naravno, ovi simptomi nisu uvijek prisutni.
Tablica 5. Karakteristike antifungalnih lijekova ispolzuemyhv liječenje invazivne gljivične infekcije [16]

Tablica 6. liječenje gljivičnih infekcija [14,15, 16].

Candidemia.Ovaj koncept uključuje izolaciju gljivica Candida najmanje jedan kulture krvi. To bi trebao biti prinyatovo pažnja od strane liječnika i biti prigoda za sve sluchayahadekvatnoy antimikotičkoj terapije, čak i kod niskog stupnja temperature.Prichem u nekim slučajevima otkrivanja CandidaKrv ne može klinički manifestira. Takvi techenieinfektsii mogu biti u bolesnika s teškom imunosupresije, uremije, u liječenju glukokortikoida sredstava.
Akutni diseminirani kandidijaza- Ova invazija Candida više tijela hematogeni putem.V tim slučajevima gljive mogu se otkriti u biopsijama s kulturalnomi / ili histoloških studija.
Karakteristike Detekcija cndoftalmitis flebitai candiduria pacijenti nakon operacije otnositsyak simptoma karakterističnih za hematogeni kandidijaze. Kada kandidoznomendoftalmite smanjena oštrina vida, uključujući razvoj sljepoće, a fundusa otkrio bjelkaste prevlake.
kronični diseminiranog kandidozpredstavlyaet odvojeni oblik invazivnog kandidijaza, koji se nalazi uglavnom samo kod pacijenata s leukemijom i koštane srži presatkom mozga.Infektsiya nastaje u neutropeniju, samo simptomomv to razdoblje je groznica, i odrediti lezije udaetsyalish povećanjem bijelih krvnih stanica. Tijekom razdoblja oporavka leykotsitovpri ultrazvuk ili kompjutorizirana tomografija vyyavlyayutsyamnozhestvennye žarišta dimenzija uništenja 2 cm, u vnutrennihorganah. Najčešće su uključeni u jetru, slezenu, manje-Jednostavan, ali to može dovesti u bilo koji organ: miokarda, schitovidnoyzhelezy i drugi.
U akutni diseminirani kandidijaza vozmozhnoporazhenie bilo koji organ. kvasac gljivice zaraza frekvencija tsentralnoynervnoy sustav u obliku školjke lezija mozga i tvari sosudovgolovnogo dosegne 40% [10]. Klinički se proyavlyatsyameningitom, difuznu encefalitis, mozak apsces, mikotičke aneurizmu. Najčešći oblik yavlyaetsyadiffuzny encefalitis, manifestira se uglavnom narusheniyamisoznaniya različit težinu, čak i koma. Issledovanietserebrospinalnoy tekućina kad je potrebno, u pogledu slučajeva (negativan ishod) - ponovljenim kao veroyatnostvyyavleniya kvasac je samo 50% [6].
candida endokarditis voznikaetu većina pacijenata koji se podvrgavaju protetske oštećenje srčanih zalistaka ili imevshihranshe (vegetacije) na ventile srca druge infektsionnoyprirody. Mi smo predisponirajući čimbenici u razvoju središnjeg venskog kateterizacije patologiiyavlyaetsya, intravenoznih vvedenienarkoticheskih lijekova (ovisnika o drogama). U 44% nastaje porazhenieaortalnogo ventil, u 26% - mitralni, 7% - trikuspidalnogo.Klinicheskie uzorak kandidijaza i bakterijskog endokarditaskhodny. Za Candida albicans endokarditis karakterizira velikim chastotarazvitiya embolije. Koronarne embolija gljive privoditk razvoju ishemije ili infarkta miokarda. U 60% bolesnika diagnozendokardita uspostavljena samo na obdukciju. U 80% endokarditisa patsientovs pokazala pozitivan rast gljivica Candida u kulturi u krvi, a samo 7% - Aspergillus spp.,a kulture s ventilima sa istom frekvencijskom obnaruzhivayutsyakak Candida (97%) i Aspergillus (92%) [5, 6]. Kada ustanovleniidiagnoza gljivične endokarditis tretira u terapiiamfoteritsinom, operacije, a zatim - dlitelnompodderzhivayuschem korištenje flukonazola na rizik od relapsa.
Možda vulvovaginalna poraz sustavovpri hematogeni širenje. Najčešće su uključeni krupnyesustavy: kuka, koljena. Dijagnoza se temelji na vydeleniyagribov (usjevima) u periartikulamih tekućine. Rana dijagnoza antimikotik terapija može spriječiti razvoj destruktsiihryaschevoy tkiva.
candiduria To također može biti sledstviemgematogennoy širenje. Liječenje treba provoditi prezhdevsego bolesnika s neutropenije, ozbiljne bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja, bolesnici nakon transplantacije organa.
aspergiloza (Tab. 4). Aspergillezyavlyaetsya drugi najčešći gljivičnih infekcija. Više nego često ne, više od 90% slučajeva su otkrivena gljiva Aspergillusfumigatus. No, nedavno vremyatakzhe pad ove vrste Aspergillus, u sve većem frekvencijskom dodjele vremyakak druge: A.flavus, A.niger, A.terreus, A.nidulans.
Gateway za Aspergillus u bolshinstvesluchaev su gornji dišni sustav. Sporovi Aspergillusrasprostraneny gljive posvuda, ali većina stanovništva opredelyaetsyana vatrostalnog materijala, ventilacijski sustavi, nekotoryhproduktah (papar, orasi, vrećice čaja, sir, jogurt). Infitsirovanieaspergillami može proći kroz fino raspršene vode vremyaprinyatiya tuširanja ili kupanja. Iznos Aspergillus spora oštro vozrastaetv vruće i vlažne sezone. Postoje slučajevi aspergiloza vozniknoveniyavnutribolnichnyh epidemija u bolnicama kada provedeniiremontnyh rad u građevinskim bolnicama ili klinikama u blizini. Moguće vrata drugievhodnye za razvoj invazivnog aspergilozom - što je ranevayapoverhnost kože ili crijeva. Učestalost invazivni aspergillezapri akutna leukemija je 5-24%, alogenična transplantatsiikostnogo srž - 4-9% - od autologne transplantacije kostiju mozga- 0.5-6% [11].
Uključenost plućnog tkiva za aspergiloza proiskhoditprimerno u 90% slučajeva i tokova prema vrsti invazivni aspergillezau neutropenije pacijenata nakon trajanja terapije sa citostaticima u transplantacije organa. U ranim fazama na 25-33% bolnyhinvazivny plućne aspergiloze javlja bez simptoma, a priznakiimeyuscheysya infekcije pojavljuju se samo na unaprijed mikoticheskogoprotsessa. Najraniji simptom je kašalj koji vnachalebyvaet suha i groznica, a onda može primiti grudnoykletke bol, dispneju, hemoptiza. Kada terapija glukokortikoidima ne lihoradkimozhet biti sasvim bol u prsima može također bytminimalnoy. Možda razvoj plućne krvarenja, a bolnyhs neutropenije - spontano pneumotoraks [12].
Rendgenski slika pluća kod aspergillezene je strogo određen. Šupljine i infiltrira treugolnoyformy, baza liječenje ili kombinirani splevroy većina karakteristika invazivnom aspergilozom. Zatemneniyatreugolnoy oblika nastaju uslijed obturacije gljivice i plućni sosudovmitseliem miokarda plućnog tkiva. Isto tako invazivna aspergiloza spetsifichnyproyavleniya žarišna sjene sa ili bez polostyamiraspada njih.
Na početku bolesti narentgenogrammah infiltracija pluća ne može biti otkrivena, a veliku pomoć u diagnostikebyvaet kompjutorska tomografija.
Prognoza u prisutnosti zasebna ložišta porazheniyabolee povoljniji nego u difuzni ili bilateralno vovlecheniilegochnoy tkiva. Za Aspergillus pluća formiranje harakternymyavlyaetsya bolesti i propasti karijesa legochnyhvnezapnyh pojavu krvarenja, često rasipan prirode, a to chaschevstrechaetsya kada odvojene, fokalne lezije.
U 10-15% primarne invazivnog Aspergillus ochagommogut biti sinusa [11]. Prvi znakovi aspergilleznogorinosinusita nespecifičnih: vrućica, glavobolja, nosovoekrovotechenie. Zatim tu su curenje iz nosa, bol u nosu pridatochnyhpazuh, čirevi u grlu. Uz pažljivo inspekcije slizistoyobolochke na donju stijenku nosne pregrade i može otkriti izmeneniyastrupevidnogo prirodu ("poklopac") Ili ulceracije. Kada dođe do upala sinusa progressirovaniiaspergilleznogo uključuje nosnih šupljina sinusa, au budućnosti - razvoj razaranja u mekom i tverdogoneba, proširila na prednjim sinusa. Dijagnoza podtverzhdaetsyavyyavleniem micelija s na porcije mikroskopije ulceracije nazalnih prolaza, pronalaženje gljive na kulturalnomi histoloških studija.
Diseminacija hematogenozni aspergillosis nablyudaetsyau 30-40% pacijenata s plućne aspergiloze. Dijagnoza je teško, često dijagnosticira inaibolee poraz Aspergillus golovnogomozga i kožu.
Najčešća oštećenja kože aspergillamivoznikaet u neutropeničnih bolesnika - ovo mjesto je ulaz tsentralnogovenoznogo kateterom ili blizu njega. Zaraza Aspergillus mozhetproyavlyatsya kože i kao primarni proces, ane samo biti rezultat hematogeni širenja. Porazheniekozhi događa s nekrozom i slične manifestacije uzrokovane sinegnoynoypalochkoy. U tim slučajevima nužno provesti ochagana biopsije kože, nakon čega slijedi mikroskopije i kultura gistologicheskimissledovaniem biopsije.
moždani aspergillosis opaža u 10-20% invazivnom aspergilozom te se rijetko izolirovannymproyavleniem Aspergillus invazije. To se očituje u obliku višestrukih apscesa u odinochnyhili mozga mozak, meningitis, epiduralni apsces, subarahnoidalnyhkrovoizliyany. Klinički simptomi su poremećaj svijesti, konvulzije. U računalnim tomograms identificira jednu ili neskolkogipodensnyh žarišta s jasnim granicama. Smrtnost je izuzetno visoka, u literaturi postoji samo nekoliko slučajeva liječenje.
Kada hematogeni širenje Aspergillus vozmozhnoporazhenie bilo koji organ. Rijetke i neobične su infestacije izolirano proyavleniyamaspergilleznoy epiglotit, pleuralni lezija, cndoftalmitis, meningitis, endokarditisa, perikarditis, uključujući gastrointestinalni kishechnogotrakta, jetre, peritonitis, tiroiditis, oštećenje bubrega parenhim zdjelice, osteomijelitisa. Dijagnoza se temelji na vydeleniyaaspergill u nasadima lezije ili gistologicheskomissledovanii biopsija. U većini slučajeva, liječenje od tih proyavleniysopryazheno niz poteškoća i lošom prognozom [8].
Aspergillus pluća često dijagnosticira u bolnyhsarkoidozom, kavernoznog tuberkuloze, bulozna emfizema.Dijagnoza se obično stavi pod radiografijom pluća, naznačen time da harakternoobnaruzhenie odvojeni kružni komore u kojoj imeetsyasfericheskoy ili jajoliki oblik šupljina. Najčešći oslozhneniepri aspergilloma - krvarenje u 26% slučajeva jesmrtonosan. Liječenje aspergilloma -operativnoe.
Dijagnoza. Invazivnogokandidoza aspergillosis dijagnozu ili izbor vrši griboviz sterilnim materijala (krv, cerebrospinalna tekućina) ilibioptatov detektiranih kod mikološka (kultura) iligistologicheskom studija. Međutim, s razbacivanjem kandidijaza Candida krvi kulture može se otkriti samo u 35-50% bolesnika, identifikacija Aspergillus u krvi je mnogo manje i vbolshinstve slučajeva smatra kontaminacije. Međutim, usjevi moraju se provoditi, u većini slučajeva neodnokratno.Pri identifikaciju gljiva kulture treba nužno identifikatsiyuih vrstama, posebno gljive iz roda Candida.Ako invazivna aspergiloza kandidijaza ili neobhodimoprovodit serologija - otkrivanje antigena gljiva: manan (Candida) Ili galaktomanana (Aspergillus) u krvi, spinnomozgovoyzhidkosti. Studija Aspergillus antigen u krvi treba provoditpri upalu koji se javljaju ili se nalaze na pozadinsku antibakterialnoyterapii- kada je detektiran lezije u plućnom tkivu (kompyuternayatomografiya) specifična za aspergilozom. Određivanje antigenav krvi provedena enzimskim imunoispitivanjem (osjetljiviji) ili lateks-test. Studije osjetljivosti galaktomannsostavlyaet 50-60%, s ponovljenim istraživanjima - do 90%, specifičnost - 90-100%. [9]
Liječenje. Arsenal antimikoticheskihpreparatov koristi u liječenju invazivnih gljivičnih infekcija, ograničena: to je - amfotericin B, flukonazol, itrakonazol, flucitozin, liposomalnyyamfoteritsin B. Karakterizacija od njih prikazani su u tablici. 5 [13] .The najviše širok spektar aktivnosti antimikotika obladaetamfoteritsin V - priprema učinkovita, ali u isto vrijeme vrlo toksichnyy.Sredi nuspojave su najznačajniji elektrolitnyenarusheniya i bubrežne toksičnosti. Ukupna doza amfoteritsinaV liječenje ne prelazi 5,4 g, u inače voznikayutpovrezhdeniya u cijevnom jedinici bubrega.
Alternativa amfotericin B u kandidoznoyinvazii je flukonazol imaju aktivnost otnosheniidrozhzhevyh gljivice, osim C.kruseii C.glabrata. Odnakopri infekcije uzrokovane C.glabrata,flukonazol može se primijeniti u dozi od 800 mg / dan, [14]. Toksichnostpreparata minimalna i djelotvornost u liječenju može povyshenaza povećanjem dnevne doze. doza moguća primjena 800-1200 mg bez većih bočne effektov.Flukonazol je lijek izbora za Candida ezofagitis, candidemia (u stabilnom stanju pacijenta), mochevyvodyaschihputey infekcije (pyelitis, pijelonefritis), peritonitis, zacjeljivanje infekcije (Tablica 6) [ 14, 15].
Još priprema azolnih skupine - itrakonazol.Aktiven i za kvasac i plijesan. Odnakovypuskaetsya samo u obliku kapsula i bioraspoloživost lijeka variabelna.Poetomu često se koristi kao tretman za održavanje, tj. u slučajevima kada je postignuta stabilizacije infektsionnogoprotsessa tijekom terapije amfotericin B (često s aspergillosis).
Otrovni manifestacije amfotericin B mogutbyt smanjen u usporedbi koristiti Preimuschestvaliposomalnogo liposomalni amfotericin B. amfotericin B s konvencionalnim amfoteritsinomV sastoji u manjoj mogućnosti toksichnosti- neprodolzhitelnogovnutrivennogo uprave, za 30-60 minuta, koja može bytosuschestvleno periferni venu, a ne samo preko katetera tsentralnyyvenozny budući da lijek ne izaziva razvoj flebitov.Za po niskoj toksičnosti, možete brzo postići učinak nasyscheniyaadekvatnoy dozu kao i rad chenie u invazivnom mikoze opredelyaetsyakak pravovremeno imenovanje antifungalna droge, ali koristiti ih u odgovarajući, osobito u ranim fazama, maksimalnyhdozah.
Primjena liposomalni amfotericin B pokazanopri invazivne gljivične infekcije otporne na uobičajene amfotericin B (nakon doze od 500 mg), - u slučajevima kad je primjena konvencionalnog amfoteritsinaV nemoguće zbog teških sporednih učinaka ili nefrotoksičnost (klirens kreatinina < 25 мл/мин) [16]. Липосомальный амфотерицинВ может быть применен на первом этапе в лечении доказанной илипредполагаемой микотической инфекции пациентам, получающим нескольконефротоксичных препаратов, например, после трансплантации костногомозга, особенно в случаях инвазивного аспергиллеза. Липосомальныйамфотерцин В является препаратом выбора в лечении церебральногоаспергиллеза, используется в дозе 8 мг/кг в день и более [17].
Korištenje lijekova, kao što su nistatin, ketokonazol, već široko koristi opravdano samo za površne oropharyngeal kandidozah-.
Nedavno, nakon relativno dlitelnogozatishya, tu je pojava novih antifungalna sredstva, čije korištenje je moguće uz sustavne mikoze. Popolnenierynka je zbog oboje do sinteze novih sredstava, ista zbog promjene, poboljšanje administracijske forme već imeyuschihsya.Tak, stvorio oblik liposomalni nistatin i itrakonazol rastvoredlya intravenske primjene. azola spojevi popolnilasvorikonazolom grupa, ravuconazole, posakonazol. Stvoren je novi priključenja ehinokandins imaju djelovanje kako u pogledu plijesni i gljivica.

književnost
1. Pauw B. Epidemiologyand učestalost sistemskih gljivičnih infekcija u knjizi: Ozbiljne Candidainfections: postavljanje dijagnoze, liječenje i prevenciju Ed B.Pauw, G.Bodey1998, p.1-3.
2. Singh N. Protugljivični profilaksa za solidorgan presatkom: traže jasnoće usred controversyClin INF Disa 2000. do 31: 545-53.
3. Rello J. Diaz E. Epidemiologija i aetiologyof gljivične infekcije u ICU u knjizi: upravljanje fungalinfection u ICU Ed. Vincent J 1999- p.11-22.
4. Martino P., Girmenia C., M. i Vendetti al.Candida kolonizacija i sustavne infekcije u neutropeničkom patientsCancer 1989- 64: 2030-4.
5. G. P. Bodey Gljivične infekcije u neutropenicpatients: posljednja dostignuća i budućih problema. U: febrilne neutropeniaEd: Klastersky J 1997 p.63-74.
6. G.P. Bodey gljivične infekcije u bolesnika s rakom-pregleda. Izrađen od Pfizer International Inc. 1990: 2-43.
7. D.Denning Ljudski petrijevu jelo - ne pathogenicfungi postaju patogene (ChemAbstr 04-19) Proceedings of the 21stInternational kongresu o kemoterapiji, Birmingham, Velika Britanija, srpanj 4-7,1999.
8. G.Greub, C.Durussel, I.Nahiman et al. Candidasake infekcije u neutropeničnih bolesnika (ChemAbstr 8,29) Proceedingsof 5. Trendovi sastanku u invazivne gljivične infekcije, Malta, listopada 14-16, 1999.
9. Ruhnken M. Početni dijagnoze differentidentification u knjizi: Upravljanje gljivične infekcije inthe ICU Ed: Vincent, J. 1999. do p.23-32.
10. Lipton S. A., Hickey W.F., Morris J. H., LoscalzoJ. Candida albicans infekcije u središnji živčani sustav Amer J Medicine1976- 76: 101-8.
11. Bowden R.A., Meyers J.D. Zarazne complicationsfollowing transplantacija srži. Plazma Toplinska transfuzijsku Technology1985-6: 285-302.
12. D.Denning Invazivne aspergillosis ClinicalInfectious Bolesti 1998- 26: 781-805.
13. Voss A. Terapijski pristup patientwith candidemia. Klinička mikrobiologija i infekcija, 1999- 5: 2S51-2S57.
14. Rex J. Walsh T., Sobel J. et al. Practiceguidelines za liječenje kandidijaze Clin inf Dis 2000-30: 662-79.
15. Edwards, J., G. Bodey, Bowden R. et al. Internationalconference za razvoj konsenzusa o upravljanju andprevention teških candidal infekcija. Clin Infec Diseas 1997-1925: 43-59.
16. Stevens D., V. Kan, Judson M. et al. Practiceguidelines za bolesti uzrokovane Aspergillus Clin INF Dis 2000-30: 662-79.
17. Mahlknecht U., Lintig F., Mertelsmann R.et al. Uspješno liječenje diseminirani središnjeg živčanog aspergillosisin pacijenta s akutnom mijeloblastične leukemije. Leukemija i lymphoma1997- 27: 191-4.