Kirurgija akutni kolecistitis: suvremena tehnologija obrade

kirurški ishod Predviđanjena sveobuhvatnu procjenu fizičkog stanja pacijenata na osnovefaktorov operativne i anestezije rizik čini vysokoystepenyu precizno identificirati pacijente s visokim veroyatnostyuneblagopriyatnogo kirurški ishod. Tipično, ova pacijenata starijih s više tyazhelymisoputstvuyuschimi bolesti koje se prenose holetsistektomiyuv akutnu fazu bolesti u bilo kojem kirurškom taktiki.Klyuchom izvedbi služi za rješavanje problema Postupak u dva stupnja liječenjaprva faza, provodi pod kontrolom šape-ROSCOP ili ultrazvukom, ili bušiti zaklyuchaetsyav Microkhim-letsistostomii, tj simultano ili prolongirovannoydekompressii i sanacija žučnog mjehura. Uklanjanje vodećeg patogeneticheskogofaktora akutne destruktivni kolecistitisa - visoke vnutripu zyrnogodavleniya - omogućuje da se zaustavi i klinički upalnih proyavleniyabolezni pripremu bolnogoi čine drugu fazu radikalnog kirurškog liječenja vsravnitelno sigurno razdoblja. Postupak u dva stupnja liječenja pozvolyaetznachitelno smanjuje smrtnost kod pacijenata postoperativne"ugroženi" grupa (grupe visokorizičnih pacijenata). Odnakometod ima niz nedostataka, od kojih je glavna treba schitatdlitelnoe boravak u bolnici, niske kvalitete života u bolnogov slučaju dobivanja funkcionalnog žučnog fistule shirokoei, često neopravdano korištenje postupaka dvostupanjskim lecheniyaostrogo pacijenti Kolecistitis stariji od 60 godina, razvoj novih, doduše mali, ali teška komplikacije povezane s mjehurom ili punktsieyzhelchnogo postojeće kolecistitisa, mi.
Predviđanje ishoda kirurškog liječenja pozvolyaetv 3-4 puta da se smanji skupinu bolesnika podvrgnutih dvuhetapnomulecheniyu. I uvođenje nisko-traumatskog tehnika holetsistektomiipozvolyaet značajno poboljšati kvalitetu ujednostupanjskom hirurgicheskoypomoschi većine bolesnika s akutnim kolecistitisa.
Penetracija protivomikrobnyhsredstv u žuči (u odsutnosti opstrukcije žučnog trakta)

Video: Pogled kirurg. Akutni pankreatitis. Akutna upala žučnog mjehura

U slučaju porazheniyavnepechenochnyh bilijarnog trakta kod postojećeg kolektora variantovlechebnoy taktiku moraju pridržavati načela ustraneniyazheltuhi prije operacije, ako je lik zabolevaniyane zahtijeva hitnu operaciju (gangrenozan kolecistitisa s perforacije i peritonitis). Kada stimulirana ekstrennomhirurgicheskom liječenje akutnih kolecistitis potrebne odnovremennoproizvesti intervencije vnspechenochpyh žuči prichemposle procijeniti prirodu patoloških procesa u njima.

Kirurški ostrogoholetsistita liječenje i vrste operacijaU arsenalu kirurg, djeluje razne oblike ostrogoholetsistita, danas postoje tri glavna tehnologije:
- traditsionnayaholetsistektomiya (TCE) od središnje laparotomije ili izvrtati, ako je potrebno dopuniti pas smetnje protokah-
- videolaparoskopicheskayaholetsistektomiya (LCE) -
- "otvoreno" laparoskopska kolecistektomija s mini pristupa (OLHE) koristeći alatni "Mini-pomoćnik",tradicionalni kolecistektomija
Od pervogoprimeneniya 1882. (C.Langen-Buch) do 1987 TCE ostavalasedinstvennym učinkovitom liječenju akutne holetsistita.Tehnika rad tijekom godina je dostigla savršenstvo.
indikacije,Svaki oblik akutnog kolecistitisa zahtijevaju operaciju.
anestezija: Moderna višekomponentni endotrahealpaya anestezije.
pristup: verhnyayasredinnaya laparotomija, COSOP, papar i koso supkostalna razrezyKohera i Fedorov. Tako dovoljno pristup zhelchnomupuzyryu, ekstrahepatičkom žučnih načine, jetre, gušterače, duodenuma.
Revizija sve moguće metodyintraoperatsionnoy ekstrahepatičku bilijarnog trakta, vklyuchayaiptraope-dijeta holangiografiyu- intraoperativni ultrazvukovoeissledovanie- choledochotomy s intraoperacijske holedohoskopiey.
TCE u sochetaniis širokom laparotomije - najadekvatniji hirurgicheskoevmeshatelstvo u bolesnika s istodobnim difuznu i rasprostranennymperitonitom.
Nedostatke.
- operatsionnayatravma umjerene težine, što je dovelo do razvoja kataboličke fazyposleoperatsionnogo razdoblja pareza crijeva, respiratorni poremećaji funktsiivneshnego, ograničenje fizičke aktivnosti bolnogo-
- znachitelnayatravma strukture prednjeg trbušnog zida (na neki variantahdostupa - kršenje opskrbe krvi i inervacije mišića peredneybryushnoy zida), značajan broj ranih i kasnih komplikacija ozljeda (npr postoperativna trbušna kile) -
- značajan nedostatak kozmetički;
- dugo periodposlenarkoznoy i postoperativna rehabilitacija i invalidnosti.
videolaparoscopic kolecistektomija
LCE - moderna, nisko-traumatski način hirurgicheskogovmeshatelstva. Međutim, korištenje LCE u bolesnika s akutnim holetsistitomimeet brojem određena ograničenja.
indikacije:akutni kolecistitis (do 48 sata od početka).
kontraindikacije:
- izražen kardio-plućnog poremećaja;
- nekorrigiruemyenarusheniya zgrušavanja krovi-
- difuzne peritonitis;
- upalne promjene u prednju trbušnu stijenku;
- Stariji srokiberemennosti (P-W term) -
- IV stupanj pretilosti;
- akutni kolecistitis nakon 48 sati od početka bolesti;
- mehanicheskayazheltuha-
- perenesennyeoperatsii Pas gornji kat trbušne šupljine.
Tijekom vypolneniyaLHE možda morati prijeći na traditsionnomuoperativnomu pristup (pretvorbe). više vsegopribegayut takve operacije u slučaju upalnih infiltrata, plotnyhsrascheny, unutarnje fistule neodređenost anatomicheskihstruktur izgleda, ne može obavljati holedoholitotomii, vozniknoveniyaintraoperatsionnyh komplikacija (oštećenja sosudovbryushnoy zid, krvarenje iz arterije cistične bušenje pologoorgana, oštećenja jetre zajedničkog voda i zajedničkom žučnog et al.), uklanjanje što nije moguće u operaciji hodelaparoskopicheskoy.
Glavni oslozhneniyamiLHE smatra krvarenje, trauma šuplje organe i žile zabryushinnogoprostranstva, traume, bilijarna.
Mini-laparotomija s elementima "otvoreno" vhirurgicheskom laparoskopija liječenje akutne kolecistitis liječenje izbora u bolesnika s akutnim kolecistitis je holetsistektomiyaiz mini-laparotomija s elementima "otvoreno" laparoskopija.
Osnova razvijena za ovu svrhu alatom"Mini-pomoćnik" obuhvaćaju prstenasti namatanje, naborsmennyh ogledala kuke, sustav rasvjete i posebno hirurgicheskieinstrumenty. Dizajn značajke primijeniti alate (stezaljke, škare, pinceta, raščlanjivač, vilica zavyazyvaniyaligatur duboke rane i sl) su dizajnirani da osobennosteyosi operativno djelovati i imati dodatne zavoja.
Uz set alata "Mini-pomoćnik" mozhnopri 3-5 cm abdominalni rez primiti u zoni podpechenochnomprostranstve operativno aktivnog dovoljnoj da vypolneniyaholetsistektomii i zahvate na žučnih kanala.
svjedočenje kOLHE:
- akutni kalkuleznyyholetsistit-
- cholecystolithiasis, choledocholithiasis, endoskopski nerazdvojeni;
- Tehnički trudnostipri LCE.
kontraindikacije na OLHE:
- potreba za reviziju trbušne šupljine;
- difuzni peritonitis.
anestezija: polycomponent balansirane anestezije s primeneniemiskusstvennoy ventilaciju pluća (AV).
Prednosti OLHE pristup minibar.
- minimalnayatravma prednji trbušni stenki- - adekvatan pristup žuč, zajedničke žuč pechenochnomui protokam- - vozmozhnostvypolneniya intervencija u bolesnika koji su imali raniji trbuhu operatsiina polosti- - otsutstviepnevmoperitoneuma- - sravnitelnonevysokaya troškovi opreme, -direktna vizualna kontrola i uporaba tradicionalnih metoda hirurgicheskoydissektsii tkanine omogućavaju relativno sigurne uvjete manipulirovatv izrazio infiltrata- -otgranichenie operativno polje besplatno iz trbušne šupljine pozvolyaetpolnostyu isprazniti žučni mjehur, a ne strah perforatsiivo operacije. Potpuno pražnjenje mokraćnog mjehura i ukloniti ga iz krupnyhkonkrementov vrata uvelike olakšava pristup treugolniku`Kalo- - Moguće vydeleniezhelchnogo mjehur od DNA- -moguće provesti intraoperativni revizija izvan jetre zhelchnyhprotokov gotovo sve kliničke oblike kalkuleznogoholetsistita.
Oko 60% bolnyhostrym Kolecistitis može raditi mini-laparotomija.

Antibiotska terapija prihirurgicheskoy infekcija žučnog sustava
Za antibakterialnoyterapii koristiti lijekove koji su sposobni deystvovatprotiv etiološki značajnih mikroorganizama i dobro pronikatv žuči (vidi. Tablicu). Treba imati na umu da akumulacija priobturatsii žučnog sustava antibiotika smanjuje chtoyavlyaetsya dodatni argument u prilog kirurški lecheniyaostrogo calculous Kolecistitis.
Antibiotici se ne može ograničiti razornu proces vzhelchnom mjehur. Dakle, većina bolesnika s akutnim holetsistitommy početi antibiotike samo na operativni stoledlya intraoperacijske prevenciju upalnih oslozhneniyi nastavljaju uvod s istim ciljem u postoperativnom razdoblju.
Mali broj bolesnika s visokim operatsionnogoriska koristimo antibiotika u programu konzervativne lecheniyaostrogo kolecistitis za blokiranje širenja infekcije i upalne reakcije razvitiyasistemnoy.

Lijek izbora- Ceftriakson 1-2 g / dan + metronidazol1,5-2 g / dan
- Cefoperazon 2-4 g / dan + metronidazol1,5-2 g / dan
- Ampicilin / sulbaktam 6 g / dan
- Amoksicilin / klavulanat 3,6-4,8 g / d

izmjenični mod
- Gentamicin ili tobramicin 3 mg / dan GFP + APECS-Zilli 4 g / dan + metronidazol 1,5-2 g / dan
- Netilmicin 4-6 mg / kg dnevno + metronidazol 1,5-2 g / dan
- Cefepim 4 g / dan + metronidazol1,5-2 g / dan
- Fluorokinoloni (ciprofloksacin 400-800mg i.v.) + metronidazol 1,5-2 g / dan
Antibakterijska terapiyapri akutni kolangitis analogan gore.
književnost
1. Gallinger YM., PshoishnAD.Laparoskopicheskaya holetsis-tektomiya. M:. Meditsina.1994
2. EI Galperin., Dederer YM. Neobične situacije kada su operacije žučnog sustava jetre. M:. Medicina 1987.
3. Gelfand BR, Gologorsky V A, Burevich SOC, Gelfand ED, da pazovaEN, AlekseevaEA antibiotska terapija abdominalne kirurškog infektsii.Posobie za liječnike ogledalo M.,. (Ed Savelieva-IZVOZ).,: 2000.
4.Dadvani CA VetshevP.S., ShuludkoAM., Prudkov MI. Kolelitijaza. M:. Vidar-M 2000.
5 Korolev BA PikovskipDL.Ekstrennaya kirurgija bilijarnog trakta. M:. Medicina, 1990.
6. Rodionov BB., Fil.imonovMI. Mighty VM. Calculous Kolecistitis. M. Medicinu, za hitnu 19917.Rukovodstvo operacije abdomena u izgubljeni / (podred Savelieva prije Krista.). M:. Medicina 1986.
8. Kirurški bolesti: Textbook (podred rođacima ..). M:. Medicina. 19959. kirurgija / Ed, Jan-Ell BE, GarabasiRA- Trans. od engleskog., dopoln.- red.Lopuhin YM. Savelyev pr.K. MM: Geotar Medicina 1997.