Psihologija i psihoterapija pristupe problemu terapije lijekovima kod bolesnika s somatoformnymirasstroystvami

uvod
Jedan od ključnih zadataka u stvaranju sovremennoydiagnosticheskoy klasifikacija mentalnih poremećaja ICD-10 bylostremlenie da se formira homogena kliničkim populacijama dlyaterapevticheskih preporuke i farmakološke issledovaniy.V isto vrijeme, čini se, ne može biti siguran da je to vazhnayarabota iscrpan odgovori na sve relevantne kliničke voprosy.Opyt korištenje ove klasifikacije pokazuje da pacijenti kotorymvystavlen istu dijagnozu u suvremenom dijagnostičkom sustavu, to ne mora nužno biti valjana tion imaju slične patologije itrebuyut istog terapijskog pristupa.
za bolesnika čija patnja je klinički zastupljena uglavnom somaticheskimisimptomami, dijagnostički i terapijski put izbor oslozhnyayutsyaizvestnoy "konkurencija" između internista i psihijatri. I dlyain-trnovit i psihijatri za ovu skupinu bolesnika ostaje plohoponimaemoy, unatoč redovitim pokušaja da se uspostavi konsenzus.
Pozicija Internisti sleduyuschihsostavlyayuschih se sastoji od:

• Poremećaj, ne nalazeći ischerpyvayuschegoobyasneniya tijekom liječničkog pregleda, kvalificirati kakfunktsionalnye.
• Unatoč potrazi spetsificheskihnarusheny podlogu, ove studije ne odražavaju vterapevticheskih pristupi liječenju funkcionalne zabolevaniyzheludochno trakta.
• Somatski simptomi su fokus dijagnostičkog analizainternista, dok psihicheskiesimptomy podcijenjena ili tretirati kao vtorichnyhpo na somatske.
• Formalno proglašen svyazmezhdu psihičkih i tjelesnih simptoma, u stvari etasvyaz smatra asocijativno (u komorbidnu uzkomsmysle), ali ne i funkcionalan.
• Interes istraživača smeschaetsyaot klasifikacijske probleme terapijskih pristupa simptomaticheskimpo prirode.

psihijatri Pozicija:

• Somatski simptomi bez nahodyaschieischerpyvayuschego objašnjenje kada je liječnički pregled, kao predpolozhitelnorassmatrivayutsya somatized.
• Dosljedno stanje pacijenta, razumjeti psihijatra, izvan svoje trenutne somaticheskihzhalob.
• Tegobama yavlyayutsyaznakom pacijenta duševne patnje.
• Psihijatar rijetko ogranichivaetsyakonstatatsiey somato-konformni poremećaji (CP), koji nastoje uspostaviti"nosologic" stanje opsega: neuroze, ciklotimiju, histerije, hipohondrije, itd Dakle, CP je psihiatraproizvodnym primarnog psihijatrijskog poremećaja ...
• Fokus dijagnostičkih poiskanahodyatsya nagađanja u vezi s drugom CP "osnovni" psihicheskomurasstroystvu.
• Terapijski pristupi opredelyayutsyadiagnosticheskoy hipotezu.

Dakle, do danas nema je dogovoreno obschemeditsinskayapozitsiya na trošak liječenja bolesnika s ovom vrstom poremećaja.
Liječnici opće prakse su često razocharovannymineubeditelnymi ishoda liječenja, kao i nedostatak lijekova, spriječiti kronične ekzatserba-tion postojećih uvjeta. Nasegodnyashny dana, očito ne dijeli potvrda metodovterapii funkcionalne bolesti.
S obzirom na mentalno zdravlje, CP poterapii preporuke također su preliminarni i nisu potpomognuti korrektnymikontroliruemymi psihofarmakološki istraživanja.

Teorijska pozadina psihofarmakoterapiiSR Većina smjernica za biologicheskoyterapii mentalnih poremećaja poglavlju o liječenju CP ili soderzhitnegativnuyu informacija o nedostatku dokazano učinkovit metodovterapii ili stupcu postoji. Dakle, u velikoj rukovodstvepo psihofarmakologiju, uredio Schatzberg i Nemeroff (1998) o liječenju CP nepoznato. Kaplan i Sadock (1997) preporučuju oprez u tih bolesnika psihotropnyesredstva. Čak iu djelima posebno posvećenim ovom problemeKellner (1996), pokazuju da preporuke za liječenje u ovoj oblastiyavlyayutsya samo preliminarni i da će se mijenjati tijekom dalneyshihissledovany u ovom području.
Terapeutski nezadovoljstvo zakonomernosoglasuetsya s nezadovoljstvom dijagnostičkom. To neudovletvorennostvyrazhaetsya u nekoliko pogleda:

• Izolacija CP kao "nadnozologicheskoypatologii" Ona ima i svoju negativnu stranu, u smislu da predpolagaetprovedenie liječenje srodnih poremećaja, osim ihnozologii. Ovaj pristup zagovara ovaj pogled terapiyupsihicheskih poremećaja smatra pogrešnim.
  Većina istraživača osnovne psihofarmatika mishenyuoboznachayut manifestacije poremećaja raspoloženja i anksioznosti komorbidnyesomatoformnym. koncept "komorbiditet" - udachnyymetodologichesky tečaj za istraživače, pružajući mu pozitsiyuneytralnosti na kvalitetu veze između simptomamisimptoma. U sklopu ovog pristupa je primarna kontrola zadachapo "su istodobno" somatski mentalnih simptoma.
• Sljedeći pristup problemu psihotropnoyterapii CP temelji se na razumijevanju fizičkih simptoma kao što su klinicheskogofasada "maskiran" psihopatološkim sindrom. Obychnorech dolazi do depresije ili anksioznosti. Dakle, u okviru takogopodhoda nema značajne razlike između tretmana i CP klinicheskiskrytogo im sindrom.
• Druga grupa issledovateleypredlagaet svoj pristup kliničkoj konceptualizacija rasstroystvv širem smislu naziva somatizacije. I nakon tih koncepata, predstavljaju terapijske preporuke.

Opisujući sve spektrissledovany o problemima gore navedenih poremećaja mozhnovydelit dvije vrste takvih radova. Prvi su je teorija rada posvyaschenyeklinicheskoy. Oni zauzimaju probleme podchinennoepolozhenie farmakoterapije. Drugi obuhvaća rad u kojem opisyvayutsyarezultaty Učinkovitost i sigurnost određenog lekarstvennogopreparata, što ne sasvim odgovoriti na pitanje o općem psihofarmakologicheskihvozmozhnostyah u ovoj skupini bolesnika.

Kliničko-terapijsko faktyPri analizu različitih podataka poterapii CP su sljedeći klinički skupine očito printsipialnorazlichno odgovaraju na psihotropnih terapiji: 1) pacijenti udovletvoryayuschiekriteriyam tipa psihosomatskih poremećaja prema kriteriyamMKB-10 (se tretira na isti način kao i pacijenata s somatskih prezentatsieytrevozhnogo poremećaja ili poremećaja raspoloženja) - 2), bolesnici kojima je stanje se može karakterizirati otporni somatoformnayabol ICD-10 (ti pacijenti često tretiraju kao patsientovs idiopathy-cal bol) - 3) pacijenti s somatoformni vegetativnoydisfunktsiey ICD-10 (bolesnika s prevlast na slici boleznifunktsionalnyh somatskih poremećaja).
Bolesnici s poremećajem prema vrsti somatizatsiiyavlyayutsya, očito, najčešći predmet istraživanja psihiatroviz cijele grupe sri Poznato je da je ovaj poremećaj ima kronični tendentsiyuk, faza struje. Egzacerbacije imaju tendenciju prihodyatsyana proljeće i jesen. Klinička hipoteza je povezana etisostoyaniya s povratnu depresiju, ali u isto vrijeme imeyutsyaubeditelnye podaci o značajnom doprinosu stvaranja poremećaja ličnosti i za poremećaj.
Osobitost terapije u tih bolesnika s ukupnim praktikesvyazano nedosljedne odgovor na simptomatsku terapiju:

• Paradoksalno olakšanje otdiagnosticheskih manipulyatsiy-
• tendencija promjene vodeću somaticheskogosindroma (od akutne pogoršati, a ponekad u odnoyfazy) -
• Dobivena nestabilnost terapevticheskogoeffekta-
• sklonost idiosinkrazicheskimreaktsiyam.

Ispolzovaniepsihotropnyh sredstva donosi prednosti antidepresiv. Vyborgruppy antidepresivi određuje samo spektra pobochnyheffektov i individualnog pacijenta podnošljivosti.
Jedan od rijetkih studija o sravnitelnoyeffektivnosti lijekova i poremećaja raspoloženja trevozhnogorasstroystva proveo Z.Lipowski, nisu našli razlike mezhdupatsientami s prevlast somatske broj kršenja comparisonwith skupini bolesnika u kojih emocionalna proyavleniyarasstroystva prevladavali.
Se odnosi na nuspojave liječenja, neobhodimootmetit da pacijenti s CP su skloni da pojača ozbiljnosti pobochnyheffektov, da ih pogoršanja fizički simptomi, koja su usmjerena terapiju. Ovi pacijenti često vyyavlyayutsyareaktsii netrpeljivosti koji detaljnu analizu neredkookazyvayutsya akutne tjeskobe epizode komplicirane vegetativnoydisfunktsiey i depersonalizacije.
Prvi učinci terapije rijetko koristi antidepressantamirazvivayutsya 2-3rd tjedana liječenja, prosječna terapevticheskimidozami preporučuje za melankolični depresije. Terapevticheskiykurs smisla da i dalje očekuje pogoršanje, u skladu s taktikom EU protiv terapije antidepresivima. Orientiromdlya procijeniti učinak liječenja može biti jednako i mentalni i tjelesni poremećaji broj.
Korištenje smirenje obzira na stupanj razvoja i formiranja antidepresiva, novi generalni ne bi trebali imati samostalnu mjesto u terapevticheskoystrategii.
Bolesnici s uporni somatoformni bolyuyavlyayutsya vjerojatno najteži aspekt u farmakoterapii.Neredko medicinske skrbi za ove pacijente čini više štete nego koristi. Ovi pacijenti prolaze složene dijagnostičke postupke, liječnici često imaju tendenciju da se kirurško liječenje, postoji chastysluchai ovisno o analgeticima.
Bolesnici s idiopatskom boli gotovo nikogdane stanju prihvatiti ideju psihičke prirode bolnog somaticheskihoschuscheny. Dakle, oni su vrlo rijetko surađuju s psihijatrom. Tesnyyi povjerljive kontakt između liječnika opće prakse i psihiatromv ovaj slučaj je osobito važno.
Odgovor na Psihofarmakoterapija razlikuje od privychnyhstandartov za razvoj kontrole nad povezanim psihicheskimisimptomami antidepresive ili en-tipsihotikami. Često patsientypoluchayut privremeno olakšanje od netradicionalne metode terapiiili kao rezultat invazivnih terapijskih intervencija (hirurgicheskoelechenie).
Očigledno, antidepresivi imaju uzhepotomu prednost da uz njihovu pomoć udaetsyauluchshit spavanje, apetit, ublažiti suicidalne tendencije, neredkoobnaruzhivaemye bolesnika s upornim pacijenata somatoformni bol.
Tijekom dugog trajanja antidepresiva terapiiotmechaetsya disocijacije između mentalnog i algic ryadamirasstroystv. Reljef psihijatrijskih simptoma zachastuyulish dovodi do određene prilagodbe na bolne simptome.
Nažalost, nismo uspjeli pronaći informacije o randomizirovannyhissledovaniyah s kontrolnim skupinama, koji će biti potvrđendjelotvornost određenog terapevticheskoytaktiki. Je pretpostavka o sličnosti terapijskog dinamikibolevogo SR i poremećaj panike, što je također izazov slozhnoydlya terapija. Poznato je da čekaju puta znakovi kontrolyanad alarmantne simptome paničnog poremećaja mogutbyt produžen do 12-16 tjedna, a na razvoj i konsolidaciju effektauhodit više od 6 mjeseci. Dugo vremena je potrebno da se razvitiyaeffekta, zajedno s visokim zabrinutost pacijenta i somaticheskimsostoyaniem Često razocharovyvayuschimopytom prethodne žalbe na liječnike da liječenje takvog patsientovnastoyaschim izazov za liječnika.
Bolesnici s somatoformni autonomnog disfunkcije mogu dobiti značajan reljef iz bilo koji način obladayuschihsedativnoy aktivnosti, a to nalikuju bolesnika s klinicheskoykartinoy vrsti gena ralizovannogo anksioznog poremećaja.
Objektivno, stanje bolesnika, u pravilu, puno je širi od trenutnog pacijenta pritužbe, sgruppirovannyevokrug poremećaja funkcije. Terapijski strategiyadlya psihofarmakoterapiji određena otkriti analizom kropotlivomklinicheskom "osnovni" mentalnih poremećaja.

ZaklyucheniePonimanie terapijske granice i vozmozhnosteypsihofarmakoterapii osigurati da pacijent dobije jatrogene problema povezanih s neutemeljenim propisane lijekove, a liječnik otfrustratsii uzrokovanih pretjeranim očekivanjima.
Glavni problem u liječenju ove klinicheskine razumljivi skupine ostaju dijagnostičke poteškoće povezane s definicijom terapijskih ciljeva. U tom smislu, aktualnymiyavlyayutsya sljedeća pitanja:

• Što su kvaliteta veze suschestvuyutmezhdu reda fizičkih i psihičkih poremećaja?
• Kakav učinak ne psihofarmakoterapiyana ove veze?
• U kojoj mjeri somatoformnogorasstroystva simptomi su ostvarive za psihofarmakologicheskihsredstv?

Možda spetsialnoorientirovannyh i dalje za rješavanje tih problema istraživanja će ksozdaniyu važeće terapijske preporuke za bolesnike s lekarstvennogolecheniya sri

književnost

1. Svjetska zdravstvena organizacija. TheICD-10 Klasifikacija mentalnih i poremećaja u ponašanju. U InternationalClassification bolesti (deseta revizija). Ženeva: Divisionof mentalno zdravlje, WHO, 1992.
2. Hollander E. Opsesivno-kompulzivni relateddisorder // American Psychiatric Press, Inc., Washington, D. C, 1993.
3. Murphy M. Klasifikacija SomatoformDisorders. U psihosomatskih: fizičkih simptoma i PsychologicalIllness (uredio Bass C). Oxford: Blackwells, 1990.
4. Tyrer P. somatoformni ličnosti poremećaji: Osobnost i Soma. J psihosomatskih Research 1995.-39 (4): 395- 7.
5. Williams JBW, Sitzer RL. Idiopatska paindisorder: Kritika boli sklone disoder i revizija prijedlog foruma od DSM-3 kategorije psihogena poremećaja boli. Ment JNerv Dis 1982- 8: 415- 19.
6. Bass C, Murphy M. I somatoformni PersonalityDisorders: Syndromal komorbiditet Preklapanje razvojni Pathways.Journal psihosomatskih istraživanja 1995- 39 (4): 4403- 27.
7. Dubovsky S.L., Thomas M. izvan specifičnost: učinci serotonina i serotonergičnih tretmana na psychobiologicaldysfunction. Časopis psihosomatski research1995- 39 (4): 429- 44.
8. Anoufriev AK, oštrookog VG Pogranichnyepsihopatologicheskie stanje u općoj praksi, Moskva, 1988.
9. Katon W. Depression: psihosomatskih i socialfactors // J Fam Pract 1988- 27 (6): 579- 80.
10. Wise T.T. Somatising pacijent // Ann ClinPsychiat 1992.-4: 9- 17.
11. Angst J., Merirkangas K., Sheidegger P. W. Wicki rekurentni kratki depresija: nova podvrsta affectivedisorder // J utjecati Disord 1990. 19: 887- 98.
12. Merskey H, Spear F.G., Pain. Psychologicaland Psihijatrijski aspekti. London: Balliere, TindalZemljište Cassel, 1967.
13. Zharikov NM, VY Gindikin Kontroverzni aspekti problema somatoformni i srodnih poremećaja. Zh. nevropatol.i psihijatar. 1996., 96 (4).
14. Mosolov SN Klinička primjena sovremennyhantidepressantov.- S. 428-449.
15. Smulevich AB, Dubnitskiy EB, LV Sokolovskaya Psihopatologicheskayaharakteristika dinamika i ishodi umora // Journal. nevropatol. ipsihiatr. 1991 91 (5): 100-3.
16. Kellner R. Tretman Pristupi Somatizingand Hypochondriacal bolesnika. Trenutni koncept psihosomatskih: istraživanja i kliničke perspektive. 1991 Američki PsychiatricPress, Inc.
17. R. Kellner psihosomatskih i hypohondriasis.- Praeger Izdavači Division- Westport, 1986- 401 str.
18. Kielholz P., Poldinger W., C. Adams Maskeddepression. - Deutscher Azzte-Verlag, 1982- 106 S.
19. Kirmayer Laurens J., Robbins James M Conceptof psihosomatskih. Trenutni koncept psihosomatskih: Istraživanje andClinical perspektive. 1991 American Psychiatric Press, Inc.
20. Lindsay P.G., Wycokoff M. depresija-sindrom boli i njegov odgovor na antidepresive // ​​Psychosomatics.1981- 22 (7): 571-7.
21. Z Lipowski J: psihosomatskih i depression.Psychosomatic 1990. 31: 13- 21.
22. Noyes R Jr. Holt CS, Kathol RG. Somatization.Diagnosis i upravljanje. Arch Fam Med 1995 cholesierolemia 4 (9): 790- 5.
23. von Knorring L., Perris C, Eisemann M.Et al. Bol kao simptom u depresivnih poremećaja // boli. 1983-1915: 19-26.
24. von Knoring L., Perris C., M. Eismann, EricssonU., H. Perris bol kao simptom u depresivnih poremećaja. 1. Relationshipto dijagnostički podskupina i depresivne simptomatologije. Bol 1983-1915: 19-26.
25. Ward NG, Bloom VL, Friedel RO. U effectivenessof triciklički antidepresivi u liječenju koegzistira painand depresije. Bol 1979. 7: 331- 41.
26. Lopez IBOR S.S., maskirani depresije. Ed.P.Kielholz. Bern, 1973. do 97- 112.
27. Shader R.I. Priručnik za psihijatrijske terapeutski.- 2^{Sjeverna Dakota}. -Little Brown i sp. (IUC). - Washington, DC, 1994- 378 str.
28. Ford c.v. Poremećaji somatizing. Illnessa način života. - Elsevier Biomedical- New York, 1983- 265p.
29. Maryta T., Vatterott M.K., McHardy M.J.Pain upravljanje kao antidepresiv: Dugoročno rješavanje ofpain povezane depresije // boli. 1989- 36: 335- 7.
30. Freyhan F. Klinički i istražnih aspectspsychopharmacological granica. - London. 1959.