Onkologiya-

Michael Hartmann Tobias Pottek

Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Hamburg, Njemačka

izvor RosOncoWeb.Ru

Zametnih stanica tumora testisa faze II naznačen metastazovv retroperitonealni limfnih čvorova. Diljem svijeta postoji više od 20 razlichnyhklassifikatsy mjeri procesa, razlichayuschihsyav male ali bitne pojedinosti. 1988 g. Illinger (1) kriticheskiotmechal da jedan te isti pacijent sa retroperitonealni čvorova razmerom3 cm prema različitim klasifikacije se mogu otnesenk bilo koju fazu s IIA IV. Dok je on preporučio priderzhivatsyaklassifikatsii Lugano (2). Zbog tih nedosljednosti to bio rezultat trudnointerpretirovat mnogih publikacija koje se koriste"vlastiti" Skele. Kasnije je odlučeno primenyatklassifikatsiyu TNM UICC u 5. izdanju (3).

U ovoj klasifikaciji metastaze retroperitonealni limfouzlyotsenivalis obzirom klinički (N) i histoloških (pN) dannyh.Tak, prisutnost retroperitonealnih čvorova (jedan, više ili konglomerat vvide) ne više od 2 cm klasificirani su kao"N1", Konglomerati ili više čvorova više od 2 cm, ali ne više od 5 cm - koliko "N2", Postoperativni stadirovanieotnosit se "pN1" metastaze je maksimalno 5 ili manje limfouzlahs dimenzije ne više od 2 cm. K "pN2" otnosyatsyasleduyuschie slučajevima:

1) čvorova od 2 cm, ali ne više od 5 cm;

2) preko 5 limfnih čvorova (nije jedan od njih mora prevyshat5sm);

3) primarna lokalizacija retroperitonealni ekstragonadalni tumor.

U odsutnosti drugog (vnezabryushinnyh) metastaze N1 / pN1 otnositsyak faza IIA N2 / pN2 - IIB na pozornici. Osim toga, u klasifikaciji TNM od 5. izdanju po prvi put i uchityvalsyauroven je povećan, (AFP), humani korionski b-gonadotropin (hCG) i laktat dehidrogenaze (LDH).

U vrijeme postavljanja dijagnoze većina pacijenata neseminomnyh opuholyamiyaichka pripadaju I. fazi. U našoj bolnici samo oko tretipervichnyh faza II pacijenti imaju. Dakle, od 201 primarnog patsientovza od 1993. do 1998. godine. 12% su stadij IIA i 18% u fazi IIB (slika 1).

Često male retroperitonealnih čvorovi se nalaze samo prikompyuternoy tomografija (CT). Od velike važnosti je da se ovdje ispolzovanieperoralnogo ili intravenski kontrast više chetkogootgranicheniya limfnih čvorova iz žila i crijeva. Međutim, u ovom slučaju on ostaje visok kao učestalost lažno pozitivnih, lažnih negativa nakon postizanja 25%. Pozitron emissionnayaKT je točnija Postupak za otkrivanje metastaza limfouzlov.Ee učinkovitost trenutno procjenjuje u različitim issledovaniyah.Odnako ova dijagnostička metoda ima visoku točnost razmerahlimfouzlov najmanje 2 cm (4). Određivanje AFP, hCG i LDH takzhetolko djelomično pogodni za pravilno utvrđivanje UICC fazi klasifikacije zabolevaniya.V zabilježio najnižu razinu markera Postoperati. S obzirom na relativno dugo vrijeme poluživota AFP, svoditi ih na normalnim brojevima, kada u početku visoka urovnemozhet potrajati nekoliko tjedana. U tom smislu, popust izračun razlichnyemetody poluraspada markeri čime se omogućuje korotkiyvremennoy intervalu bi se utvrdila njihova spuštanja (5,6).

U liječenju bolesnika s stadij II testisa seminom vozmozhno2 različite pristupe, dajući jednaku šansu izlječenja (7):

1. Primarna retroperitonealni limfni čvor seciranje (RPLND) spojena ilibez pomoćne kemoterapije.

Tijekom operacije, u potpunosti ukloniti limfni čvorovi, pokušavajući etomsohranit simpatički živci na obje (8) strane. U 2 ciklusa posleduyuschemprovodyatsya pomoćne kemoterapije (CT) za programmeVER. Bez korištenje adjuvantne kemoterapije povećava učestalost relapsa, međutim, bolesnici bi izbjegli toksičnosti uzrokovane njega.

2. Primarna kemoterapija sa ili bez naknadnog tumora udaleniyaostatochnoy.

Provedena 3 ciklusa kemoterapije cisplatin sadržava standardni kotoroyyavlyaetsya HI. Preostala veličina tumora je više od 1 cm posleHT predmet kirurško uklanjanje. Zabilježeno je nekotoroeuvelichenie postoperativnu smrtnost.

Primarni RPLND slijedi pomoćne kemoterapije.

Prednosti. Sposobnost da se precizno organiziraju rad proces yavlyaetsyaosnovnym prednost. Čak i kada se koristi apparatovKT frekvencije 4. generacije lažno pozitivnih nalaza kolebletsyaot 17 do 23% (12,13,14). Većina tih bolesnika ne dobivaju dodatnu kemoterapiju nuzhdaetsyav. Histološka verifitsirovannoyI stopa faza povratak zabilježen je u samo 7-12% od prve 2 godine sa lokalizacijom izvan retroperitonealnog prostranstvav velikoj većini slučajeva (15,16,17,18). Kada dobavlenii3 tečajevi kemoterapija gotovo 100% tih pacijenata su izliječeni. Pacijenata sgistologicheski potvrđena limfni čvorovi N1 i N2, 2 poluchivshihzatem smjerove pomoćne kemoterapije HI, povratak sostavlyaetmenee rizika 3% (19,20,21). Iz tog razloga, dinamično praćenje zanimi može ograničiti korištenje ultrazvuk i kontrolu markera.

Nedostatke. Postoperativni mortalitet ovisi podhodai umjetnički rad. Baniel su pokazali da je učestalost komplikacija napryamuyusvyazana doživjeli operatora. U razdoblju od 1982. do 1986. godine. 33 (20,1%) od 164 bolesnika operiranih u bolnici Indiana, primijetio razne komplikacije, a između 1987 po1992 godina. njihov broj se smanjio na 21 (6,6%) slučajeva među 314 patsientov.V većini slučajeva infektivne komplikacije storonyrany i razvoja postoperativne atelektaza, što produžuje prodolzhitelnostgospitalizatsii, ali nije imalo učinka na ukupni učinak terapije u etihbolnyh. Nije bilo smrti povezane s rada (22). Gubitak sposobnosti da ejakulira u bolesnika s IIA i IIB stadiyamiotmechaetsya Neki istraživači čak tijekom nervosohranyayuschihoperatsy. No, kirurzi još uvijek je potrebno neko vrijeme dlyaosvoeniya umjetnosti takve operacije, budući da je rezultat u znachitelnoystepeni ovisi o njihovom iskustvu.

Oko 50% pacijenata sa stadijem IIA i IIB može se liječiti pomoschyutolko jednim kirurškog postupka, bez izlaganja toksicheskomuvozdeystviyu pomoćne kemoterapije, što se očituje u obliku vozmozhnogougneteniya hematopoeze koštane srži, periferne neuropatije, ozljede pluća i bubrega.

Primarna (nerve umjeren) RPLND bez pomoćne kemoterapije: pristup koji zaslužuje pozornost. Donohue retrospektivno issledovaniipokazal da bez korištenja pomoćne kemoterapije nakon RPLND samo u26% pacijenata Korak B1 (N<2,5см) и у 55% больных В2 стадии (2,5см

Nedostaci ovog pristupa su prikazani gore: priblizitelnou 25% bolesnika s pozornice IIA i 50% u bolesnika s pozornice IIB dalneyshemnablyudaetsya procesa napredovanja. Ponovno pojavljivanje chaschevsego bolesti pluća, jetre rijetko medijastinuma ili neskolkihorganah istovremeno. U nekih bolesnika, napredovanje proyavlyaetsyatolko kao markeri rasta (25). U nekih bolesnika recidiva diagnostiruyutsyaslishkom kasno, što dovodi do smrti od progresije iliprovodimoy HT-a. Za maksimalnu ranoj dijagnostici recidiva neobhodimregulyarny praćenje pacijenta. Uz napredovanje metastaza zabolevaniyavsegda pojavljuju izvan područja resekcija - u pluća ili, rijetko, drugih organa. Takvi pacijenti nužno naznachayutsya3 ili 4 ciklusa kemoterapije, što dovodi do više otrovne, otrovne šteta takkak tijela izravno ovisi o kumulyativnoydozy citostaticima. Nakon što je proveo cijeli 2 jela od adjuvantne kemoterapije posleZLAE takvih problema mogu se izbjeći (21).

Primarna kemoterapija nakon čega slijedi uklanjanje preostalog tumora.

Prednosti. Ukupno preživljavanje produžena IIA / B stadiyahposle primarni HT je 97% (30). Od svih pacijenata poluchivshih3 ciklus BEP ili PVB, 46-78% doseg marker-negativne polnoyremissii ne zahtijeva daljnje operativne vmeshatelstva.Chastota potpuni odgovor ovisi o stupnju proliferacije bolezni.Naprimer, Horwich obavještava o 87% potpune remisije u 67% IIA i IIB u koraku (34). Očito, ovi bolesnici ne trebaju spajanje i prekidač RPLND.

Nedostatke. Kao što je već navedeno, kada se koristi čak sovremennyhdiagnosticheskih postupke u oko 23% bolesnika s pozornice sam javlja"napuhan" Skele. Prema tome, oni poluchayutnenuzhnye im 3 BEP ciklus s posljedičnim toksičnosti. Analogichnayasituatsiya razvija u bolesnika IIA / B faza dobije kotoryeposle RPLND 2 tijek pomoćne kemoterapije. Poboljšanje rezultatovdostigaetsya cijene povećane toksičnosti, uključujući i među pacijentima koji ne trebaju kemoterapije. Nadalje, prisutnost elemenata teratoma primarni tumor smanjuje učestalost objektivnog odgovora u HT.Tak, Rabbani informira o 23% kompletnih pozitivnih odgovora, nakon primarne HTU ta skupina bolesnika u usporedbi s 54% potpune remisije u bolnyhbez teratom stanica (p = 0,013). Očito, teratom, snizhayaeffektivnost kemoterapija znatno povećava vjerojatnost provedeniyazatem operacije (35).

Osim toga, moramo se sjetiti da je do 33% pacijenata koji su kemoterapije poslepervichnoy čvorovi preko 1 cm u promjeru, zahtijevaju Dahle operacija. Provodi se u tih bolesnika 3 slijeda kemoterapije oslozhnyayutvypolnenie kirurške prednosti. Prema Baniel, od 603% patsientov20,7 imali različite komplikacije produljuje prebyvaniyav bolnicu preko 5 days- 8 pacijenata umrlo posleoperatsionnomperiode. Učestalost komplikacija tijekom takve operacije je znatno veći nego u primarnoj intervencije (36). Tu može biti ostavlenabez pozornost i financijska strana problema. Baniel na primereSShA pokazali da je stopa primarne HT 1,5 razavyshe nego kod izvođenja prvog stadija RPLND (37).

Nedavno istraživanje uspijeva Weissbach liječenje tumora testisa bolnyhneseminomnymi IIA i IIB korak jedan od njih (78 bolesnika) primili kemoterapiju primarnu s naknadnim izvršenje (ako je naznačeno) RPLND. A drugi dio (109 bolesnika) i dalje provodi vypolnyalasZLAE dodatna kemoterapija. Trajanje nije bezretsidivnoyvyzhivaemosti značajno razlikuju u obje skupine. Posleoperatsionnyeoslozhneniya opaženo kod 27% i 12% slučajeva i poremećaja eyakulyatornoyfunktsii - 16% i 32% pojedinačno. Međutim, dok tehnikanervosohranyayuschih operacije još nije stavio u široku liječenja praktiku.Toksichnost bila je značajno viša u bolesnika s pervichnoyHT. Za procjenu kvalitete života upitnika korištena EORTC-QLQ-C30.Okazalos da je kvaliteta života u bolesnika s primarnim ZLAEbylo bolje rezultate nego u bolesnika s primarnim kemoterapije. Pitam se što je život nailuchsheekachestvo pojavio u bolesnika koji su bili potrebno provesti drugi postupak nakon što najviše intensivnoyHT. Vjerojatno etomozhno objasniti njemački mentalitet. Opći zaključak issledovaniyayavilos zaključak da je primarna RPLND je više preferira od primarne kemoterapije. Argumenti u prilog tome služio vozmozhnostizbezhat toksični kemoterapije u bolesnika s histološki verifitsirovannoyI pozornici i teža toksičnosti u tri provođenje induktsionnyhkursov BEP u odnosu na dva adjuvansa (38).

Nadalje, nakon primarne brzine RPLND recidiva, posebno u retroperitonealnog prostoru je izuzetno mala. Zbog potrebe za redovite etimnet aplikacija dinamicheskomnablyudenii CT u bolesnika.

zaključak:

U liječenju bolesnika s seminom testisa stadija II vozmozhnoprimenenie dva pristupa. Primarna kemoterapija kao zatim hirurgicheskimudaleniem preostalog tumora i primarne RPLND u sochetaniiili bez pomoćne kemoterapije imaju svoje prednosti i nedostatke. Zbog zamenshey toksičnost, manji postoperativni oslozhneniyi lakše upravljanje bolesnika nakon operacije, radije provesti primarnu RPLND slijedi primeneniem2 ciklusa adjuvantne kemoterapije za sve pacijente BEP program s gistologicheskiverifitsirovannoy IIA / B fazi.

Tablica 1.

n = 221
	n (IIA)	n (povratak)	% (Recidiva)	n (IIB)

Richie 1991	39	3	8%
Socinski 1988	12	1	8%	2	2	100%
Williams 1987	47	21	45%	48	27	56%
Pizzocaro 1984	11	4	36%	15	5	33%
Donohue 1995	27	7	26%	20	11	55%
ukupno:	136	36	26%	85	45	53%
p 0,0000038

Reference.

1. Illiger HJ: Therapie von Hodentumoren. Welche Stadieneinteilungsollte benutzt werden? U: Schmoll HJ, WeiYabach L. (Hrsg.) (1988): Diagnostik und Therapie von Hodentumoren. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, London, Pariz, Tokio: 3-7

2. Cavalli F, Monfardini S Pizzocaro G: izvješće o InternationalWorkshop na izvedbe i liječenju karcinoma testisa. EuropJ Cancer (1980) 16: 1367-1372

3. TNM klasifikacija zloćudnih tumora, peto izdanje, J.Wiley & Sons, New York, 1997

4. Muller-V- Mattheis Reinhardt M Gerharz CD Furst G- VosbergH- Muller-Gartner HW- Ackermann R: emisijom pozitorna tomographywith [18F] -2-fluoro-2-deoksi-D-glukoza (18FDG PET) u retroperitonealni diagnosisof metastaza limfnih čvorova testisa tumors.Urologe A (1998) - 37 (6): 609-20

5. Vidjeti WA, Cohen MB, Hoxie LD: alfa-fetoprotein poluživota asa prediktor zaostalog testisa tumora. Rak (1993) 71: 2048-5

6. Pottek T, H Bttner Hartmann M: Die Kinetik von AFP und HCGbei Hodentumoren. Berechnung und Bewertung individueller Halbwertszeiten (HWZ). Urologe [A] (1995) 34, [Suppl 1]: S 114

7. Sternberg C: Uloga primarnog kemoterapije u fazi I i II niske volumestage nonseminomatous tumora zametnih stanica-testisa. Urol Clin NorthAmer (1993) 1 20: 93-109

8. Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones J, GeierG: živaca štede retroperitonealni limfadenektomija s preservationof ejakulaciju. J Urol (1990) 144: 287-292

9. Motzer RJ, Bosl GJ: Uloga pomoćne kemoterapije u fazi II patientswith nonseminomatous tumori zametnih stanica. Urol Clin Northam (1993) 20: 111-116

10. Motzer RJ, Sheinfeld J, M Mazumdar, Bajorin DF, Bosl GJ, HerrH, Lyn P, V Vlamis: Etoposide i cisplatin adjuvantna terapija forPatients s patološkim faza II zametnih stanica tumora. J Clin Oncol (1995) 13: 2700-2704

11. Weissbach L- Hartlapp JH: adjuvantna kemoterapija metastaticstage II nonseminomatous tumor testisa. J Urol (1991) 146: 1295-1298

12. Pizzocaro G, Nicolai N, Salvioni R, Piva L, M Faustini, ZanoniF. Usporedba između kliničkih i patoloških skele u lowstage nonseminomatous zametnih stanica tumora testisa. J Urol (1992) 148: 76-79

13. McLeod DG, Weiss RB, Stablein DM, Muggia FM, Paulson DF, Ellis JH: inscenacije odnosa i ishod je u ranoj fazi testicularcancer: izvješće od raka testisa među grupama study.J Urol (1991) 145: 1178-1183

14. Foster RS, Birhle R, Mala JS, Rowland RG, Donohue JP. StageII nonseminomatous zametnih stanica tumora testisa: analiza rizika i koristi Indiana experienceand. Svijetu J Urol (1994) 12: 143-148

15. Fossa SD Qvist H, Stenwig AE, Lien HH, nom S, Gierksky RE.Is postkemoterapijski retroperitonealni limfnog čvora disekciju necessaryin pacijenata sa malignim tumorima zametnih stanica. J Clin Oncol (1992) 10: 569-573

16. Jansen rLH, Sylvester R, Sleyfer DT, deset Bokkel WW, KayeSB, Jones WG. Dugoročno praćenje do ne-seminomatous testicularcancer bolesnika s zrelu teratoma ili karcinoma na postchemotherapysurgery. Eur J Cancer (1991) 27: 695-8

17. Pizzocaro G, Salvioni R, F. Zynoni jednosmjerne lymphadenectomyin intra-operativna Faza I nisu seminomatous zametna testisa cancer.J Urol (1985) 134: 485-489

18. Bredael J, Vugrin D, withmore WF. Recidivi u surgicalStage A non-seminonomatous zametnih stanica tumora testisa. J Urol (1983) 130: 476-8

19. Williams SD 'Stablein DM- Einhorn le Muggia FM- Weiss RB-Donohue JP- Paulson DF- Brunner KW- Jacobs em; Spaulding JT- DeWysWD- Crawford ED: Odmah dodatna kemoterapija u odnosu na tretiranje recidiva observationwith patoloških faza II testicularcancer. N Engl J Med, (1987) 317- 23: 1433-8

20. Hartlapp JH- Weissbach L: potrebne mjere adjuvansa chemotherapyin nonseminomatous tumora testisa fazi II B. J Chemother InfectDis Mal (1989) Suppl 1: 10

21. Hartlapp JH- Weissbach L-Bussar Maatz R: pomoćno sredstvo chemotherapyin nonseminomatous tumor testisa faza II. U J Androl (1987) 10: 277

22. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Birhle R, Donohue JP. Complicationsof primarni retroperitonealni limfni čvor seciranje. J Urol (1994) 152: 424-427

23. Foster RS- Donohue JP: živaca štede retroperitonealni lymphadenectomy.Urol Clin North Am (1993) 20 1: 117-125

24. Pottek T- Hartmann M: Nervenerhaltende Operationstechnikenam Beispiel der ejakulationsprotektiven živaca štede-Ria. U: Schreiter F (eds): Plastisch-rekonstruktive chirurgie in der Urologie.Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York (1999): 60-74

25. Donohue JP- Thornhill JA- Foster RS- Birhle R- Rowland RG-Einhorn LE: Uloga retroperitonealnog limfadenektomija u clinicalstage B raka testisa: Sveučilište Indiana iskustvo. J Urol (1995) 153: 85-89

26. Staubitz WJ- ranu KS- Magoss IV: Kirurško liječenje tumora testisa nonseminomatousgerminal. Rak (1973) 32: 1206-1211

27. Pizzocaro G- Monfardini S: Nema dodatna kemoterapija u selectedpatients s patološki stupanj II nonseminomatous zametnih stanica tumorsof testisa. J Urol (1984) 131: 677-680

28. Richie JP- Kantoff PW: je dodatna kemoterapija necessaryfor bolesnika stadij raka testisa B1? J Clin Oncol (1991) 9: 1393-1396

29. Socinski MA- Garnick MB- Stomper PA: Faza II nonseminomatousgerm stanica tumora testisa: analiza za liječenje bolesnika s optionsin niskog volumena retroperitonealne bolesti. J Urol (1988) 140: 1437-1441

30. Horwich A- Norman A- Fisher C- Hendry WF- Nicholls J- DearnaleyDP: Primarni cheomtherapy für faza II nonseminomatous klica celltumors testisa. J Urol (1994) 151: 72-75

31. Peckham MJ- Hendry WF: Klinička faza II tumori testisa nonseminomatousgerm stanica: Rezultati upravljanje po primarychemotherapy. Br J Urol (1985) 57: 763-768

32. Oliver RTD- Freedman LS- Parkinsonove MC: Medicinski opcije inthe upravljanje faze I i II testisa zametnih stanica tumors.Urol Clin North Am (1987) 14: 721-728

33. Logothetis CJ- Swanson DA- Dexeus F: Primarna faza II kliničkih chemotherapyfor nonseminomatous tumori zametnih stanica thetestis: Nastavak 50 pacijenata. J Clin Oncol (1987) 5: 906-911

34. Horwich A- Cullen HC- Stenning SP: Primarna kemoterapija afterorchidectomy za stadiju I i II nonseminoma. Semin Oncol (1998) 25: 154-159

35. Rabbani F- Gleave Me- Coppin CM Murray N- Sullivan LD: Teratomain primarni tumor testisa smanjuje potpunog odgovora u theretroperitoneum nakon primarne kemoterapije. Rak (1996) 78: 480-6

36. Baniel J- Foster RS- Rowland RG- Birhle R- Donohue JP :): Komplikacije nakon kemoterapije retroperitonealne limfe nodedissection.J Urol (1995) 153: 976-980

37. Baniel J, Roth AJ, Foster RS, Donohue JP. Troškovi i rizik benefitin upravljanje kliničkim faza II nonseminomatous testiculartumors. Rak (1995) 75: 2897-2903

38. WeiYabach L-Bussar Maatz R Flechtner H- Pichlmeier U- HartmannM- Keller L: RPLND ili primarni kemoterapija u kliničkim stageIIA / B ne seminomatous tumora zametnih stanica? Rezultati prospectivemulti-centar suđenja, uključujući kvalitetu procjene života. Eur Urol (2000), u tisku.