Onkologiya-

DD oblog

MNIOI ih. PA Herzen Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Kirurško liječenje karcinoma dojke je mnogovekovuyuistoriyu. S obzirom na razvoj kirurških tehnika rakamolochnoy žlijezda u povijesnom aspektu, to je moguće podijeliti u shestperiodov:

do 1867. lokalnom ekscizijom.
1867-1875 gg. Uklanjanje cijelog dojke aksilarnu limfaticheskihuzlov (Moore).
1875-1882 gg. Uklanjanje dojke s aksilarnih limfnih čvorova fastsieyi torakalnih. (Volkmann 1875, Grossmann, 1896).
standardna radikal mastektomije (Halsted W., 1889- Meyer W., 1894).
superradical mastektomija. Uklanjanje dojke s subklavijsko, pazušnog, subskapulamog, parasternal, mediastinalnymii supraklavikularne limfnih čvorova i vlakana (Urban J., 1951- Wangensteen O. 1952., i drugi). U stvari taj operatsiyuhirurgi više nije primjenjiva.
Proširena radikal mastektomiju. Mliječne žlijezde se ukloni spodklyuchichno aksilarnoj, subskapulamog jedan vlakana blokomvmeste s parasternal limfnim čvorovima (Margottini M., Bucalossi P., 1949- Veronesi U., 1962- Kholdin SA, 1955- BazhenovaA, P., 1961, i drugi. ).

Modificirana radikalna mastektomija (Patey D., Dyson W., 1948- Madden, 1973).
Očuvanjem operacije uključuju:

sektorski resekcija mliječna zhelezy-
sektorski resekcija dojke s pazušnog i parasternalnoylimfadenektomiey-
sektorski resekcija prsa s uklanjanjem bolshoygrudnoy mišića opšav i uklanjanja subklavijsko, pazušnog i otvorenim mjestima podlopatochnyhlimfaticheskih
subtotalna resekcija dojke: uklanjanje od 75% do 90% žlijezde tkiva s aksilarnih limfnih čvorova, podklyuchichnoyi subskapulamog područja za držanje bradavica-areola kompleksai prijelazni puta.
Prvi kirurg za početak ukloniti ne samo grudi, Noi aksilarne limfne čvorove u raka dojke bylMarcus Aurelija Severinus (1958-1656 dvogodišnji).

Le Dreen (1685-1770 gg.), Za razliku od tada prevladavajuće vremyaucheniyu Galen, prepoznali bolest dojke rak vnachalemestnym, ali se kasnije proširila kroz limfni putyam.On prvi pokazao put molochnoyzhelezy regionalnog širenja raka.

Dakle, prvi pokušaj radikalna mastektomija s limfnog čvora udaleniemregionarnyh ima više od 350 godina. Odnakoproshlo još 250 godina prije radikalne operacije dobila chetkieobosnovaniya, koji su formulirani od strane Charles H. Moore u 1867. položaj je izrazio nije izgubio interes za nastoyascheevremya:

"dovoljno ukloniti samo tumor ili bilo chastzhelezy, što je tumor karcinom dojke trebuettschatelnoy istrebljenje cijelog tijela"-
"pokušaj da se sačuva kožu, koja je u određenoj mjeri oštećen, možda je najopasniji pogreške"-
"tijekom rada poželjno je da se izbjegne ne samo narusheniyatselostnosti tumor, ali i otkrivanja"-
"axillary limfni čvorovi treba udalenyodnomomentno s mliječne žlijezde bez prelaska skretnica limfaticheskihputey",
Ove ideje nisu odmah su se proširila, ali tri godine kasnije (1870.) Lister je napravio značajan napredak u tehnici udaleniyapodmyshechnyh limfnih čvorova, što ukazuje na križ grudnyemyshtsy za temeljitije uklanjanje pazuh masti.

Volkmann (1875), 33 pacijenata djeluje i na 22 od njih, dojke pomimoamputatsii s kožom i prsni fasciju ukloni i aksilarnih limfnih čvorova iz tkiva pomoću hodupodkryltsovoy venu. Volkmann smatra iracionalan pokušaj udaleniyanadklyuchichnyh metastaza, jer, po njegovom mišljenju, u tih bolesnika, naravno, tu je već poraz udaljene organe.

Zajedno s takvim progresivnim smjerovima dok vrazvitii operacije raka dojke, može se primijetiti i skepticheskoeotnoshenie ovoj metodi liječenja.

Tako je, prema Monro, nakon dvije godine nakon hirurgicheskogolecheniya samo 4 od 60 bolesnika nije imao ponavljaju simptomi, prema Scarpa - 3 od 100 bolesnika izliječiti, ali samo 4 od dannymBoyer 100. McFarland u svakom slučaju ne od 48 dobilsyastoykoy remisija.

Postoperativni smrtnosti u to vrijeme stigao dovolnovysokih brojkama, na primjer, James Paget (1853) bio je 10% slavan .u Winiwarter klinika Billrothu samo 4,7% oporavak bolnyhnablyudalos tri godine, dok je 82% relapsa prije nastupilmestny. Tri-godišnjeg preživljavanja bez recidiva smatralo togdakriteriem potpuni oporavak.

Radovi Navedene utro put za razvoj u kontseXIX stoljeća racionalno, znanstveno utemeljenih metoda hirurgicheskogolecheniya malignih tumora dojke, što je rezultiralo u stvaranju moderne metode radikalne mastektomije.

Složenost problema proizlazi iz činjenice da su i moderni kontseptsiiklinicheskogo u razvoju raka dojke ne može polnostyuobyasnit različitih kliničkih manifestacija i naravno opuholevogoprotsessa u pojedinom slučaju. Drugim riječima, ne postoje uvjeti za pokaesche znanstvene osnove dugoročnog prognozaklinicheskogo protok od karcinoma dojke u pojedinom pacijentu na temelju kojih planirati odgovarajući tretman.

Opsežna klinička iskustva omogućuje da se uspostavi razlichnuyustepen agresivnost limfnih čvorova ili infiltrativnom otechnyhform raka dojke, prepoznati klinička obilježja techeniyai različite osjetljivosti himiogormonalnoy prije i postmenopauzalnogoraka. Međutim, do kraja da bi se otkrilo uzročna veza etihyavleny i potkrijepiti patomehanizam tretman sa znanstvenim pozitsiysegodnya nije uvijek moguće.

Analiza postojećeg znanstvenog koncepta raka razvoj molochnoyzhelezy otkriva nepobitnu napredak u razumijevanju fenomena slozhnyhbiologicheskih. Tako, jedna od prvih Halstead 1884 g.vydvinul pojmom priređen razmnožavanje zhelezyot raka dojke primarni tumor u regionalnim kroz kolektor-aksilarnih limfnih čvorova podklyuchichnyhi supraklavikularne. Ovo razumijevanje procesa poetapnogorasprostraneniya mu je omogućilo da razviju klassicheskuyuradikalnuyu mastektomiju s uklanjanjem limfnog sustava Sobe prsni mišići, koji se prostiru na sve kontinentyi zauzeli dominantnu poziciju u mnogo desetljeća.

Mc Donald (1966), razvija teoriju biološke predeterminizma kao glavni biološke čimbenike rasta harakterizuyuschegotemp tumora dojke, to udvoeniya.Ono određeno vrijeme može varirati u širokom rasponu - od 23 do 209 Dnei.pri agresivnog vrijeme udvostručavanja vrijeme samo 23 dnyai treba 2 godine u veličini tumora dosegla 1 cm u promjeru, kada postaje klinički određena. Nadalje razvitieproiskhodit mnogo brže, čime se povećava veroyatnostvozniknoveniya regionalnih i udaljenih metastaza.

Mc Donald smatra da je rak dojke - to biologicheskayasistema otporan na sve vanjske utjecaje protiv njega, poetomulyubye terapijske mjere ne mogu imati značajan vliyaniyana biološki programirani.

G. Fischer (1977) ispituje raka dojke kao sistemnoezabolevanie, s obzirom da je u trenutku kliničke manifestacije opuholrazmerom 1 cm u promjeru je već prošao u svom razvoju od 30 do 40 ciklusa udvostručuje, što je dovoljno za generalizatsiiprotsessa. Studija 10-godišnje stope preživljavanja, čini se, dokazyvaetspravedlivost konceptu sustavne bolesti, pa što? Pacijenti koji su imali regionalne metastaze, umro nakon operacije koja iziskuje korištenje adjuvantne kemoterapije.

Procjena bioloških kriterija, kao što je sposobnost kinetiku rasta tumora za rane i limfnog hematogenozni metastaza, tumora mjeri nije uvijek vozmozhnas pomoću postojećih dijagnostičkih metoda.

Bez obzira na Halstead analogan proceduri radikal mastektomiisamostoyatelno razvijen Willy Meyer (1894), koji uključuje predlagalobyazatelno jednu jedinicu i prsni mišić minor. Do 1901. nastupao je u svom načinu mastektomije i 44 postignuta u 25% bolesnika s preživljavanjem tri godine bez bolesti, da bi vremenimozhno smatrati značajno postignuće.

Dizajniran Halsted radikalna mastektomija i Meyer sravnitelnobystro dobio priznanje i postao glavna vrsta raka hirurgicheskogolecheniya dojke.

Nakon toga, na temelju teorije postupnog širenja raka na temelju pojave privatnog lokalnog recidiva i razvoj ne metastazovv izbrisati grupu regionalnih limfnih čvorova su razrabotanyrasshirennye operacije ne samo s uklanjanjem aksilarne-subklavijsko, ali parasternal, supraklavikularne i medijastinuma čak limfaticheskihuzlov (Halsted W., 1907 , Wangensteen O., 1949, Urban J., 1951 Kholdin SA, Dymarskii JL, 1975). Međutim, zbog vysokoyletalnosti (8-10%), a jasno je neadekvatna učinkovitost variantyhirurgicheskih takve intervencije nisu u širokoj upotrebi. Krometogo, u slučaju metastaza iznad ključne kosti rasprostranenieopuholi je toliko značajan da je ekscizija nadklyuchichnyhlimfaticheskih čvorovi nisu bili u stanju da ograniči njegovu ili kašnjenja.

Kamate iznošenje dosad parasternalnoygruppe na limfne čvorove nije slučajan, jer kada lokalizatsiiopuholi u unutarnjem polovice njihove grudi lezije metastazamivyyavlyaetsya u 10-40% slučajeva. Postoji nekoliko tehnika vypolneniyarasshirennoy radikalne mastektomije.

Intraplevralny metoda. Mliječne žlijezde izlučuju jedan blokoms subklavijsko, aksilarnu, subskapulamog limfaticheskimiuzlami vlakana i zajedno s dijelom osteochondral tkivo prednji prsa stenkis uključivanje intratorakalno limfnih čvorova sosudovi parijetalne pleure.

Metoda koja se dosada Extrapleural. Prije svega faza nastupa tipična radikalna mastektomija Holsteda.V I-og interkostalnog prostora izoliran, spojeni i sijeku vnutrigrudnyesosudy. Odrezati nožem II-V šoltanskih hrskavice iz prsne kosti regije. Rebra Peresechennyehryaschi kuke povuče prema gore i istovremeno udalyayutkletchatku, hilar limfnih čvorova i posuda. Otsechennyerebernye hrskavice bliže prsne kosti i šavovima ga fiksiruyutk.

Na VIII Međunarodni Cancer Congress, sostoyavshemsyav 1962 u Moskvi, a na devetom međunarodnom Cancer kongresu, održanom 1966. godine u Tokiju, proširena radikalna mastektomiyapoluchila prepoznat kao temeljno novo radikalnije raka vmeshatelstvopri dojke, a to je prepoznato da vypolneniyarasshirennyh kirurških zahvata u tumor lokalizacija vtsentralnom i medijalne dijelovi dojke. To je naglasio da su metastaze u limfnim čvorovima parasternal znachitelnouhudshayut prognozu.

U našoj zemlji, SA Holding je inicijator intervencija naparasternalnom limfna kolektor sa radikalna mastektomija.

U 60 od proširenog radikal izveden mastektomije privseh, uključujući rak fazi IIIB. Nakon toga im staliprovodit samo pri relativno ranih oblika raka: I, IIA i iii faze i IIB korak. Od 289 bolesnika koji byloproizvedeno otkrivanje parasternal područje, komplikacije otmechenyu 51 (17,6%) bolesnika. Od tih, 17 pacijenata razvio pneumotoraks, a 5 - perichondrium, ostalo - gnojnih rana i raskhozhdenieshvov (AP Bazhenova).

U posljednjih nekoliko godina, korištenje endoskopske metode udaleniyaparasternalnyh limfnih čvorova - rijetko koristi - sposobparasternalnoy extrapleural seciranje. Osim toga, zračenje parasternal zonama kao učinkovito uklanjanje ustupaetoperativnomu.

U vezi s evolucijom metoda zračenja i lijekova efekte, koji mogu imati ne samo palijativni učinak na opuholevyyprotsess, ali i da promiču radikalnu lijek za hirurgicheskimmetodam liječenju raka ove lokalizacije različite zahtjeve.

Osim toga, životni vijek od značajnog broja onkologicheskihbolnyh trenutno ne može ispuniti bolnogoi društva koja odražava stvarni napredak onkologicheskoysluzhby. Došlo je vrijeme za liječenje u onkologiji staliponimat ne samo klinički lijek, ali vozvrascheniebolnogo radno sposoban tim, obitelj, nastaviti sotsialnomupolozheniyu.

U posljednja dva desetljeća došlo je do novih pristupa u lecheniyuraka prsa povezana sa smanjenjem volumena bez ometanja operativnogovmeshatelstva radikalno liječenje. Odstupanje od sljedećih razloga ustoyavsheysyav desetljeća agresivan kirurški pristup mozhnoobyasnit (Bazhenova AP i sur., 1985- SemiglazovV.F. Et al., 1992.-Mossett C. et al., 1988- Amalric R. et al., 1989 - Debniak B., 1997 Rissanen T., 1998):

veći broj pacijenata s ranom stadiju karcinoma dojke;
Stvaranje učinkovite kombinacije operacije i sluchevym himiogormonalnym vozdeystviem-
Pregled kliničke i biološke koncepte opuholevogoprotsessa- toka
poboljšanju dijagnosticiranja.
Do funkcionalne štede operacije modificirani mastektomiyapo piće, Dissonu (1948) s očuvanjem veliki prsni mišić, kao Madden (1973) uz očuvanje većih i manjih prsni mišići, mastektomija s aksilarne limfne čvorove u seciranje, jednostavno mastektomiyai organa operacija. Operacija organ nadopuniti obično radioterapiju ili kemoterapiju.

Ako je ograničenje rada je u početku bila rijetka i chaschevsego raseljeni zbog kvara bolesnika s sakaćenje mastektomiiili ozbiljne popratne bolesti, u sljedećem podobnyehirurgicheskie intervencije počeo da sve više i više u osnovnomiz estetskih razloga i srodne psihologicheskoyi socijalne rehabilitacije pacijenata. Uz nakupljanje podobnyhnablyudeny i zadovoljavajućim rezultatima postali iskatteoreticheskoe studija podobnosti ovih operacija.

Već u 1972 mastektomije Holsteduvypolnyali u SAD rak dojke u 50% bolesnika, a piće - 30% patsientok- 1981. Halstead broj transakcija je smanjen do 30% i 73% piće vozroslodo (Urban J., 1988).

U Velikoj Britaniji u 1986. g. Upitnik 287 liječnika operiruyuschihna grudi, pokazao je da je u fazama I i raka II su otkazalisot mastektomije Halstead i 64% ekonomnyeoperatsii raditi.

U bivšem SSSR uvođenje funkcionalnih štede operacije iekonomnyh došlo manje intenzivno. Više o III Vserossiyskomsezde onkologa u Omsk (1980), neki autori nastavili rad schitatoptimalnoy drži ekonomičnu kirurgije u stadij raka sam Halstead mastektomije i proglašen neprikladnim.

U MNIOI njih. PA Herzen rad piti i počela se proizvoditi Madden 1968, i ako je udio tih opcija mastektomiiprihodilos 17% 1980 bolesnika operiranih, a zatim 1989. godine ova pokazatelvozros do 62%, dok je broj transakcija smanjen za Halstead za maloljetnike koji su između 69 % do 8%.

Da bi se procijenila učinkovitost isplativih poslova, posebno organa-za dugo vremena je teško jer raznoobraziyaterminologii operacije, značajan broj variantovlecheniya, nehomogenosti opseg procesa i nedostatochnogochisla opažanja pojedinih autora. Jedan od prvog predstavitelnyhpublikatsy (N. Stegner, 1975), prikupljeni podaci o 2572 pacijenata sa stupnjem II Cl i tretirani na 1972 pokazano je da kada ekonomnyhoperatsiyah slijedi radioterapija 5 godina u rasponu od 50-56 vyzhivaemostbolnyh%. U raspravi o ovim podacima spetsialnomsimpoziume u Strasbourgu u 1972., nisu primili polozhitelnoyotsenki.

Kasnije je bilo više ohrabrujući rezultati. U publikatsiiR. Clark i sur. (1987) za razdoblje od 1958. do 1984. godine. među 1504bolnyh sa I i II stadiju raka dojke organosohranyayuschieoperatsii radioterapiju dopušteno poluchitpri dobar kozmetički učinak 5-godišnjeg preživljavanja od 84% bolesnika 10 godina - 72%, od 15 godina - 56%, a 20-year-old - Y43 % bolesnika. Rezultati nisu bili gori od posleradikalnyh operacija. Objava E. Montague i dr. (1984) pokazuje isti 10-godišnje rezultate u dvije skupine I i II bolnyhs stadiju karcinoma dojke: od 345 žena nakon organosohranyayuschihoperatsy i radioterapije 728 - mastektomii.Mestnye recidiv nakon radikal promatrana u njima približno jednako često: v4,9% i 5,6% slučajeva.

Kliničke studije provedene u Italiji, SAD-u, Francuskoj i Engleskoj u 70-80-ih godina. I i II na stupnjevima A rakamolochnoy žlijezda pokazala gotovo jednako učinkoviti u volumenu organosohranyayuschegolecheniya sektorski resekcija limfadenektomieyi aksilarne žlijezda s 60 Gy radioterapije i mastektomije zbog Halstead. U italyanskomissledovanii preživljavanje bez bolesti 10 godina u bolesnika s okazalasodinakovoy očuvanje terapije (77%) i odstranjenja dojke poHolstedu (76%).

U posljednjem desetljeću, u dubini studija biološke svoystvopuholi i uvođenje učinkovite metode radioterapije i himiogormonalnoyterapii omogućiti široku upotrebu izlaza ne samo očuvanje terapiju lokaliziran, ali i lokalno uznapredovalim formahraka dojke.

Analiza podataka pokazuje literature, koja je temelj selekcije je organosohranyayuschihoperatsy mnogi faktori, prije svega, opseg i stupanj izbjegavanja tumora funktsionalnyhi kozmetičke poremećaja. U isto vrijeme, to ne mora uvijek uzeti u obzir kao dostatochnopolno važnih prognostičkih čimbenika kao što su tumorske biologicheskieharakteristiki (tipa i njegove stope rasta, multicentrično, stupanj malignosti i proliferacije aktivnosti, sostoyaniegormonalnogo statusa i imunološke obrane) da mogutbyt koriste kao kriterij za odabir pacijenata za takve operacije.

Iskustvo u korištenju poslovanja organa u MNIOI njih. PA Gertsenapokazal da 5 i 10-godišnje rezultati liječenja pacijenata s lokalno snachalnymi uobičajenih oblika raka dojke zhelezyne različit od liječenja bolesnika sa sličnim skupinama ispolzovaniemradikalnoy mastektomiju. Ovi rezultati dopušteno izraziti mnenieo da je porast raka dojke metastaze zhelezekak izvora i radikalna operatsiistanovyatsya konvencionalnog koncepta, no operativno vmeshatelstvane ključne faze u kombinaciji lecheniya.Etot zaključak je podržan pojmovi J. MacDonald (1966) i V.Fisher (1977 ).

Znanstveni napredak u oncomammology, uvođenje visoke preciznosti diagnosticheskihmetodov i učinkovite metode radioterapije i kemoterapije hormonotherapy, atakzhe dubljeg otkrivanja kliničkih i bioloških svojstava opuholipozvolyat u XXI stoljeću za liječenje pacijenata oboljelih od raka dojke s ispolzovaniemschadyaschih operacija, imajući simbol ženstvenosti.

No, i dalje ostaje pitanje kako dolzhenbyt volumen uklonjenog tkiva prilikom obavljanja resekcija ekonomske operacije, u kojoj mjeri bi trebao otrazmerov ovisiti i lokalizacija mjestu primarnog tumora u kojoj sluchayahi koliko je to potrebno za obavljanje limfni čvor disekcija na neuhudshit prognozu bolesnika s života ne podići rizik posleoperatsionnyhoslozhneny i istodobno osigurati visoku kvalitetu života pacijenta, kao i za dobivanje pouzdanih informacija o stanju limfaticheskogobarera.