Onkologiya-

NV Ilyin

Središnji istraživački rentgenoradiologicheskiyinstitut Ministarstvo zdravstva, u St.-Petersburg

izvor RosOncoWeb.Ru

Thomas Hodgkin, koji je prvi predložio da limfadenopatija mozhetbyt manifestacija nezavisne primarne bolesti, nije zarazna tolkovtorichnym ili metastatske bolesti. pojam "zlokachestvennayalimfoma" prvi uveo u 1871, njemački kirurg Billrothu.

Radioterapija kao medicinski specijalitet počeo s malignim limfomima lecheniyabolnyh prije 100 godina, 1901/11/09, kada je profesor William Pusey (Chicago, SAD) održat odnokratnyeoblucheniya limfnih čvorova u različitim regijama u 2 bolnyhlimfogranulematozom (LGM), nakon čega je tumor limfnih čvorova znachitelnoumenshilis. Sljedeće godine (1902.) američki kirurg NickolasSenn temelji na učinku rendgenskih zraka na tumorske pacijente LGM limfouzlovu 2, sugerira da možda će LGM izlechivatsyas pomoću rendgenske snimke. Međutim, to je tek nakon 60 godina.

Maligni limfom - Hodgkinov i ne-Hodgkinov limfom (NHL) -je potencijalno izlječivi zračenja visoke novoobrazovaniyamivsledstvie radiosenzitivnost transformiranog limfoidnyhkletok zračenja. Dakle, za limfoidnih stanica D0 leži u oblasti0,5 Gy. Sada je utvrđeno da su u tako LGM NHL tumor i gdje je transformacija podvrgava B-limfocit. Krometogo, limfoidnih tumora karakterizirani relativno bystrymrostom. Za NHL njihov volumen udvostručuje vrijeme je predelah20-40 dana (medijan 25 dana), a za Hodgkin - 30-70 dana (medijan 50 dana). Sve to daje dobar neposredstvennyyprotivoopuholevy učinci ionizirajućeg zračenja, iako vozmozhnostuskorennoy naseljavanju preživjelih maligne stanice u pervuyuochered, u bolesnika s lošim prognostičkim faktorima koji pridonose primarnog otpora i ranog recidiva, pogotovo kada kvalitetan NHL. Zbog setim čini opravdanim intenziviranje luchevogolecheniya Naravno korištenjem ubrzanog doze multifraktsionirovaniya zračenja.

Moderna razumijevanje mehanizama terapijskog zračenja deystviyaioniziruyuschey pružaju dodatne argumente u polzuprimeneniya niskim dozama zračenja terapije zlokachestvennyhlimfom. Nedavno, vjeruje se da je terapijski zračenje effektivnostioniziruyuschego oblikovani kao direktnim tumorskih stanica DNA i membrana povrezhdeniyayadernoy izlaganjem natsitoplazmaticheskie ozljede koja pokreće mnogostupenchatyymetabolichesky transdukcije koji dovodi do reakcije, uključujući razlichnymbiologicheskim programiranu staničnu smrt (apoptoza). Pokusi na miševima su pokazala da limfom pridozah od 0,5 do 2,5 Gy povećanje učestalosti apoptotičnih stanica korrelirovalos povećanje doze zračenja, a daljnje povećanje doze ribolov učinak na povećanje apoptotičnog odgovora limfomy.Eto stanice ponovo upućuje na opravdanost korištenja multifraktsionirovaniya (1 , 2-1,5 Gy dva puta dnevno) tijekom radioterapije zlokachestvennyhlimfom- naznačen time da je razmak između frakcija ne bi trebao biti menee4 sati, kada je vrh apoptoze.

Povijest terapije zračenjem malignih limfoma za 100let - je, prije svega, povijest bolnyhLGM metoda zračenjem koji su prikazani u tablici 1.

Tablica 1.
Razvoj metoda terapije zračenjem u pacijenata s Hodgkinove bolesti.

godine	autori	Metode terapije zračenjem
1925	R. Gilbert (Ženeva, Švicarska)	Prvo sam shvatio potrebu i počeo zračenja, ne samo tumor limfnog čvora, a cijeli limfni regija. 1931. - prva objava od 15 bolesnika liječenih na ovaj način. To je dovelo do značajnog smanjenja lokalnog recidiva, a prvi značajan uspjeh radioterapije.
1938	ZA Mankin (Lenjingrad, SSSR)	Prvi svjetski monografija "megakaryoblastoma", U kojem je sažeo pojedinosti o morfološkim, kliničke, zračenja i simptomatsko liječenje LGM.
1940	S. Craft (Miami, SAD)	179 bolesnika s LGM: 44% - žive više od 3 godine, 10% - više od 10 godina. Radioterapija sama.
1950	V.Peters (Toronto, Kanada)	1. profilaktički zračenje ušli, ali samo niske doze (400-800 R) .2. Po prvi put mogućnost ozdravljenja pacijenata LGM rane faze pomoću frakcijsku zračenje visokim dozama (1800-5000 R) .3. Prvi ozbiljna studija na bolesnika preživljavanja: 10-godišnji preživljavanja., Lokalizirana LGM - I-St. 78% - 21% II-st .Generalizovanny LGM - III-IV-st 0%
1962 1966 1974	H. Kaplan (Stanford, SAD) V. Peters (Toronto, Kanada) Simbirtseva LP (Lenjingrad, SSSR)	To LGM pacijenti zbog potrebe za ozračivanje duboko ukorijenjenih lezije, počelo kliničko suđenjima LUE.1. Megavolt izvori oblucheniya.2. Uvod krupnopolnogo izloženosti - napredni polja koje vam omogućuju da ozračiti značajne količine u tijelu uz uključivanje regijama i subkliničku tumora širenje zona (profilaktička zračenjem). U isto vrijeme izloženosti velikim dijelovima limfnog sustava zaštite vitalnih organov.Primenenie velike kovrčava polja je postao standard i poželjno, jer omogućuje istovremeno ozračiti puno drugačiji u dubinu džepova, smanjuje razdoblja izlaganja, broj stupova za sjednicu, pojednostavljenje zadatak pridružio polja.
1981	Simbirtseva LP, Vinogradov VM	Razvoj i primjena nove metodologije sistemske terapije zračenja - SUBTOTAL tijela zračenja u osnovnim pacijenata LGM i kod pacijenata s recidiva, kao i kod bolesnika s ne-Hodgkinova limfoma.
1985	Korytova LI, Ilyin NV	Razvoj tehnika ubrzanog doze radijacije na multifraktsionirovaniya krupnopolnoy radioterapije primarnih pacijenata LGM
1985	Ilyin NV	Početak randomizirane studije o dozi multifraktsionirovannoy načinu u bolesnika s LGM (1,35 Gy 2 puta dnevno 4 sata do ukupne doze od 40,5 Gy na referentnu točku izračuna).
1986	Korytova LI, Ilyin NV	Početak randomizirane studije o Zbroj tijela ozračivanja pojedinačnih doza od 1-1,5 Gy do ukupne doze od 4-6 Gy u sredinu kao ekvivalenta (alternativnog) Copp ciklusa kemoterapije (SVRR).
1999	Ilyin NV	Provedba multifraktsionirovaniya doza tehnike i SUBTOTAL tijelo zračenje u bolesnika s malignim limfomom u kliničkoj praksi.

U posljednjih nekoliko godina postala puno složenija i više raznoobraznymiradiatsionnye polje pod ozračenja bolesnika s malignom limfomami.Sovremennye njihove definicije su kako slijedi:

AKO (uključeni polja) - minimalna polja zračenja na LGM, to uzima u obzir limfne regije za planiranje oblucheniyaporazhennyh stranice. Na primjer, ako udari sredneytreti limfne čvorove na vratu, a zatim IF uključuje zračenje iz tog bočnog limfouzlovpodchelyustnyh, grlića maternice i supraklavikularne regiji, odnosno limfouzlovot lubanja baza na ključne kosti. Osim toga, u pogođenim limfni čvorovi preauricular regionyotdelno uključuje prstenasti Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer-HARTZ Pirogova, medijastinalni limfni čvorovi, epitrohlearnye (limfni čvorovi chastiverhney medijalni polovice gornjih udova), para-aorte, slezenu, ileum. Regija sadrži medijastinuma limfnim čvorovima, pretracheal, paratracheal, paraezofagalnye, vrata i unutarnje svjetlo mliječne limfnih čvorova subcarinal.

EF (proširena polja) - IF + odvojena susjedna limfaticheskieregiony (Clinical potrebno) - koristi se samo nechasto.Chasche ovaj nekonvencionalni plašt i Y obrnuta polje. Na primjer, poznata veza donjih vrata maternice i supraklavikularne limfnih čvorova s ​​parafiskalnih aorte limfnih čvorova verhnimiabdominalnymi i slezena, čak i ako votsutstvie poraz sredosteniya- zatravili supraklavikularne limfne čvorove, ekspozicija i uključuju gornje trbušne limfni čvorovi i slezena.

Plašt (mantievidnoe polje) - uključuje sve supradiaphragmatic limfne čvorove.

Minimantle - mantievidnoe polje bez medijastinuma.

Plašt / paraaortic - uključuje sve supradiaphragmatic i paraaortalnyelimfouzly.

STLI i STNI (Međuzbroj limfoidna zračenje i Međuzbroj čvora zračenje) - sinonimi. To uključuje sve limfne čvorove iznad dijafragme + + para-aorte slezene.

Druge plašt (prošireni mantievidnoe polje) sadrži iznad otvora vselimfouzly + gornji trbušni limfni čvorovi (istog spola). To rijetko koristi.

TLI i TNI (ukupno limfnog zračenje i ukupno čvora zračenje) - sinonimy- uključuje sve glavne regije iznad i ispod dijafragme.

Druge skupine (mezenteričnih, epitrohlearnye, lakat, sakralni, brahijalnog) rijetko su pogođeni u LGM i nije uključena u standartnyepolya. Ako ih je razbio, potrebno je mijenjati standardne polja.

Ledena-radioterapija - održava nakon PCT i uključuje zonu iskhodnoporazhennye >5 cm i one koji ostaju čvorova nakon kemoterapije.

JEDAN SubTOT, poluTOT - sistemska radioterapiju: obluchenietela ukupno, subtotalna tijelo zračenje, polutotalnoe tijelo zračenje.

Zastupljenost optimalne ukupne žarišne dozom LGMneskolko promijenio tijekom posljednjih četvrt stoljeća. Bolshinstvomtsentrov Europi i Sjevernoj Americi, pretpostavlja se da kad provedeniitolko radioterapija za pogođenim područjima 20 Gy pruža lokalnu kontrolu nad 50%, 30 Gy - 90%, 36 Gy - 95 Gy i 40% - 95% lokalnogokontrolya tumora. Za subkliničkih pogođenim područjima lokalnogokontrolya daje 90% za 20 Gy i 95% - 30 Gy. za opuholevyhlimfouzlov >5 cm u promjeru, većina centri koriste u prezhnemu40-44 Gy.

U profilaktičke ozračivanja pluća, srca, jetre rekomenduetsyasootvetstvenno 15-17 Gy, 15 GY i 22-24 Gy. Preporučeni razovyedozy na limfne čvorove u redovnom frakcioniranja 1,5-1,8Gr gore na srcu - 1,5 Gy, svjetlo - 0.75-1.5 Gy jetre - 1-1,5Gr.

15 godina iskustva na korištenje zračenja u TSNIRRI multifraktsionirovaniyadozy krupnopolnom ozračenja pokazao ekvivalentnostrezhima (1.2-1.35 Gy 2 puta dnevno u svako 4 sata prije 40 Gy) obychnomufraktsionirovaniyu, a time i ukupni fokalne dozu gdje ostayutsyatakimi isti kao što je gore definirano. Pojedinačne doze na limfne čvorove pod obluchenii2 puta dnevno čine 1-1.4 GY srce -1 Gy na 1-1.2 pechen- Gr za gr 1-1,3 lako ako svjetlo ozračena kao cjelina (u porazu ), bit će samo jedna sesija dnevno.

Zajedničko podrijetlo LGM i B-stanica NHL i klinički opytpokazyvayut da je odgovor na zračenje s ovih tumora je vrlo sličan, a možda čak i više radiosensitive NHL. Po poslednimdannym američki znanstvenici (R. Wilder et al, 2001) s NHL prirazmere limfne čvorove na 3,5 cm fraktsionirovaniemv konvencionalne doze ozračivanja 29,1-39,1 Gy daje 100% lokalnu kontrolu tumora iekvivalentno 3 ciklusa kemoterapije s veličinama tumora SNOR- 3,5-10 smtakoy isti kontrole lokalnog opažena kod doza 39,2-50,8 Gy chtoekvivalentno 3-6 ciklusa CHOP kemoterapije. Za velike tumora limfnih čvorova (>10cm u promjeru) od 40 Gy uzrok samo 70% od lokalne kontrole, dok je 6 ciklusa CHOP kemoterapije u punom kontrolom lokalne opuholevyyprotsess.

Što se tiče kombiniranom liječenju malignih limfoma, pitanje razini i potrebu da se smanji ukupna komponentu ochagovoydozy snop nije ispitivan. Dio doze centri predpochitaetostavit nepromijenjeni, a drugi - da se to smanji na 25-30 Gy.

Osnovni pristupi u liječenju Hodgkinove krupnopolnogooblucheniya o primjeni kao jedini način i detalje kombinirovannogosposoba terapije razlikuju u specijaliziranim centrima Evropyi američkog kontinenta, s rezultatima liječenja u veduschihtsentrah svijetu po vrlo promjenjivim pristupa na njega prakticheskiodinakovy. obscheprinyatyeiskhodnye nakon negativne prognostički čimbenici trenutno EORTC definirane za faze I-II: dob >45 godina, muški spol, COE? 50 mm / h A i taloženja eritrocita brzina ≥ 30 mm / chpri B, velika medijastinuma, 3 ili više oštećenja. Massivnoeporazhenie slezena i prisutnost ekstranodularna lezija prinyatytolko njemački Hodgkin Study Group (Diehl, 1998).

Prvi smo u tom pogledu posebno proučavali grupu 224 pervichnyhbolnyh IIIA korak. Na temelju 5 nepovoljnih čimbenika (porazheniesredosteniya, dob >45 godina, limfopenija <0,6х109/л, СОЭ?30мм/ч, 5 и более пораженных регионов) разработан прогностическийиндекс для больных IIIА стадии (Н.В. Ильин, Б.М. Изотов, 2000г).

Međunarodni projekt o prognostičkih čimbenika opredeleny7 negativne simptome kod pacijenata sa stadijem III-IV: dob>45 godina, muški spol, anemija (hemoglobin <105г/л), сывороточныйальбумин <40 г/л- IV стадия: лейкоцитоз >15х109/л, лимфопения<0,6х109/л.

U povoljnim ostvarenjima jedina terapija krupnopolnayaluchevaya I-II faza lijek je dugo vremena od 80% pacijenata apolovina pacijenata nakon recidiva standartnoyPHT uspješno liječi. Smatra se da je, unatoč dobrim rezultatima samo luchevogolecheniya, često imaju srčane komplikacije i razvoj vysokrisk od drugog tumora. Istraživači se nadaju smanjenje umenshitukazanny rizika u ukupnoj dozi i volumen zračenja.

Nepovoljne varijante faze I-II imaju lošiju prognozu. U50% tih pacijenata recidiva kada se radioterapija iliPHT koristiti pojedinačno, tj, u ovoj skupini bolesnika neobhodimoprovodit kombinirano liječenje. PCT dokumenti su dobili prvi korak isposobstvuet smanjiti izloženost takvim strukturama kao pluća, perikarda, miokarda. Kada ledenjak radioterapija nije dalo pervichnoporazhennyh zone, već samo područja uključenih u tumor protsesspered početkom zračenja terapii- ukupne doze na srce ogranichivayutdo 30 Gy. Optimalan broj kemoterapije ciklusa nije opredeleno.ABVD - čestiti ciklus i ima manje rane i kasne komplikacije od MOPP / ABVD i MOPP / ABV. Stanford je također učinkovit način-V- prietom naknadno ozračeno samo velike džepove? 5 cm.

III-IV fazi. Najvažniji dio liječenja - kemoterapija. ABVD i MOPP / ABV (D) su jednake učinkovitosti, ali pruža manje komplikacija ABVD drže najmanje 6 ciklusa, te daljnja 2 - nakon branje horoshegootveta. I ohrabrujući preliminarni rezultati krug Stanford vulgaris BEACOPP ograničeno zračenje. Osvrti na komponente neobhodimostiluchevogo bolesnika sa stadijem III-IV su kontradiktorni. Bolshinstvorandomizirovannyh studije pokazuju poboljšana bezretsidivnoyvyzhivaemosti pristupanje zračenja na porazhennyezony. Iskustvo TSNIRRI i RNTSRR pokazuje da širenje zračenja terapiis limfne ognjišta i oštećene organe u sochetaniis modernom kemoterapije daje rezultate usporedive s takovymiv europskih centara.

Komplikacija. Akutne komplikacije su privremeni i, općenito, ne opasnydlya života. Kasne komplikacije povezane s kemoterapijom toksičnost otnosheniireproduktivnoy funkcije i pojave akutne leukemije. Otmechenytakzhe slučajeva hipotireoze (50% bolesnika nakon mantievidnogooblucheniya) 10-20 godina nakon izlaganja, često subklinicheskogotecheniya. Najozbiljniji nakon radioterapije i pomiješa terapiirisk drugi solidnih tumora.

Općenito, uloga radijacijske terapije u liječenju primarne LGM predstavlenav Tablica 2.

Krupnopolnaya radikalna radioterapija i sustavne luchevayaterapiya su važne metode u liječenju nezavisne NHLnizkoy i prosječnom ocjenom. Najčešće vstrechayuschayasyafollikulyarnaya NHL je vrlo osjetljiv na recidiva ionizirajućeg zračenja u ozračenim područjima su iznimno rijetke. Polovica bolesnika s NHL sfollikulyarnoy I-II faza bolesti nemaju recidiva vtechenie 10-15 godina, kada se koristi za liječenje zračenjem kachestveedinstvennogo (Yahalom, 1999 YG), tj bolnyefollikulyarnoy NHL ranim fazama izlječivi kada se nanosi tolkokrupnopolnogo zračenjem.

Iskustvo Sveučilišta Stanford pokazala da kad ispolzovaniitolko terapija zračenjem kod bolesnika s folikularnim NHL III stadii15-godišnjaka i 20-godišnje ukupne stope preživljavanja su sootvetstvenno35% i 20% - te u bolesnika s nedostatku štetnog prognosticheskihpriznakov (manje od 5 lezije, izostanak velikih nakupina intoksikacije) bio je 100% preživljavanja (samo smertot LGM), i 88% preživjelih, bez neuspjeha liječenja. Podobnyedannye dobiti drugi Sjeverne Amerike centar (UniversitetFloridy, Medical College of Wisconsin, Memorial Sloan-Ketteringonkotsentr, New York). Autori naglašavaju da je do suschestvuetluchshih pristupe i rezultate u liječenju folikularne NHL I-IIIstady koji samo doseže krupnopolnoy radioterapija.

Važnu ulogu odigrao radijacijske terapije u liječenju ekstranodalnyhNHL pružanje lokalne kontrole porazhennogoorgana antitumorski ili tkiva. Važnost radioterapije u liječenju recidiva: pravi i marginalne recidivi javljaju u polju i pokrayu ozračenja, tijekom ozračivanja recidiva nisu ozračeni zonah.Pri čest i širiti ponavljanje vozrastayuschuyurol igra SUBTOTAL i segmenta tijelo zračenje kao komponentsistemnoy terapiji protiv raka.

Tako, terapija zračenjem - pojedinačni najviše effektivnyymetod liječenje rane i međufaza malignih limfoms povoljne prognostičkim i važno komponentpervichnogo kombinirani tretman. Veća uloga lokalnih zračenja lechenieigraet i zajedničkih relapsa javljaju ubolnyh prima samo PHT- toga, ionizirajuće radiatsiyaispolzuetsya kad ponovno zračenje za rekurentnim. Sistemnayaluchevaya terapija kao Zbroj zračenja čitavog tijela je novymkomponentom sistemski antineoplastična terapija kod rasprostranennyhzlokachestvennyh limfoma i relapsa. Cijelo tijelo zračenje mozhetbyt dio terapije za transplantacije koštane mozgai prekurzorskih matičnih stanica. Zlokachestvennyhlimfom radioterapija trebala biti provedena u velikim specijaliziranim centrima koji sudjeluju u liječenju ovog patologii- njegovu učinkovitost zavisitot pravilan izbor indikacija, adekvatne staging tehnologicheskogoobespecheniya i medicinsku obuku osoblja.

Tablica 2.
Uloga radijacijske terapije u liječenju primarne LGM

klinička skupina	Uloga terapije zračenjem	PCT dokumenti	Radioterapija
			Volumen zračenja	Doza (Gy)
I-IIA povoljna skupina *	Praćenje kliničkih manifestacija	0	To je vrijeme; konjugirana zona (IF)	35 Gy - na pogođenim područjima 30 Gy - za sub; klinička područja
I-IIA ljudi dobri; lijepo skupina	Praćenje kliničkih manifestacija i sub; klinička područja	0	STNI-TNI
IIIA bez štetni; ugodno predznak; prijavu teroristički **		0	STNI-TNI
I-II, sa nepovoljnim IIIA; ugodnih čimbenici ***		2-3	STNI-TNI
Nepovoljno IIIB; lijepo skupina		4-6	To je vrijeme; konjugirana zona (IF) ili STNI	30 Gy
I-IVB ****	Kontrolni klinička područja ili područja lezija nakon kemoterapije	6-8 visoke doze terapija	IF, sistemske terapije zračenjem	20-30 Gy

* - ženski spolni, manje od 3 lezije, norme. ESR, LP, odnosno Narodna skupština, postoji velika Medijastinalni;
** - žene do 45 godina bez poraza medijastinuma bez vyrazhennoylimfopenii, ESR je manja od 30 mm / h, broj pogođenih područja ne bolee4;
*** - veliki džepovi za više od 6 cm, 4 ili više pogođenim područjima;
**** - lezije u području zdjelice, veliki Medijastinalni