Onkologiya-

Yu.I.Patyutko, A.G.Kotelnikov, M.M.Mihaylov, V.Yu.Kosyrev

Ruski Cancer Research Center NN RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Ako neposredni rezultati raširena standartnoygastropankreatoduodenalnoy resekcija (DAG) ne ovise o lokalizatsiiopuholi u organima biliopancreatoduodenal područje, na otdalennuyuvyzhivaemost takvih pacijenata značajno utječe: gistologicheskayastruktura tumora, mjesto tumora. Dakle, kirurški lecheniebolnyh duktalni adenokarcinom volumena gušterača glava DAG standarda karakterizira niska resektabilnosti (5-15%), zadovoljavajućim rezultatima najbliži (posleoperatsionnayaletalnost 0-5%), nezadovoljavajuće dugoročne rezultate (medijan preživljavanja 10-18 mjeseci nakon operacije, 5-letneyvyzhivaemosti ne). Slični rezultati su opaženi kada standartnoyGPDR za adenokarcinoma distalnog dijela zajedničkog zhelchnogoprotoka. Ako je navedena operacija se izvodi na tsistadenokartsinomygolovki pankreasa ili gušterače npr neuroendokrinog opuholigolovki, 5 godina vyzhivaemostivozrastaet, a neuroendokrinog tumora postaje 60-78% maksimalne frekvencije .Ako adenokarcinom papilarni vypolneniyastandartnoy DAG a varira između 76 -96% otvseh bolesnika s ovom dijagnozom, medijan preživljenja Postoperati 23-40 mjeseci, 5 godina stopa preživljavanja od 20-50%. Kada adenokartsinome12 dvanaesnika standardni DAG Nemoguće 53-60% bolesnika, medijan preživljavanja nakon operacije 26 mjeseci, 5-godišnji vyzhivaemost23-60%. U standardnim slučajevima formiranje DAG oko 12 neyroendokrinnoyprirody duodenum 5 godina stopa preživljavanja blizu 100% [1,2, 11, 15].

U literaturi postoje i vrlo dobre performanse vyzhivaemostiposle standardne DAG za adenokarcinoma glave podzheludochnoyzhelezy. Dakle, Onoyama H. ​​i dr. (1992) vodi sleduyuschietsifry 5 godina preživljenja: 16,6% - među sve prolaze standartnuyuGPDR i 41% - u bolesnika s tumorima u glavu podzheludochnoyzhelezy do 2 cm u najvećoj dimenziji [13].

Takve značajne razlike u lani udaljenom rezultatovsredi prošli standardnu ​​dag o rakagolovki egzokrine gušterače zbog dvije glavne prichinami.Pervaya - složenost patološkog diferencijal diagnostikinizkodifferentsirovannoy adenokarcinoma, adenokarcinom s vysokodifferentsirovannymiepitelialnymi stanica i naglašenom proizvodnje sluzi, neyroendokrinnyhopuholey, kronična upala na tkiva gušterače vrlo rijetko zhelezy.My prima sastali su se u literaturi Pregled ry među gistologicheskihdannyh "stogodišnjaka"Prolazi standartnuyuGPDR ranije o navodnom raka exocrine glave podzheludochnoyzhelezy. Takav pregled je apsolutno potrebno. Prema GudjonssonB. (1996), autora dostavljaju u niza opažanja hirurgicheskogolecheniya oko rak pankreasa gistologicheskoepodtverzhdenie vjerojatne dijagnoze bila je samo 10 - 35% bolesnika. Vtorayaprichina - različite metode izračuna opstanak. Tako, široko primenyaemyedinamicheskie (Aktuarsku) metoda izračuna preživljavanje (život metoda stol, Kaplan-Meier et al.) Dovode do suschestvennomuzavysheniyu pokazatelji 5 godine stopu preživljavanja u usporedbi s indeksom boleerealnymi odredi izravnom metodom. Osim toga, ova razlika može biti više od četiri puta [7].

Većina ljudi koji su imali standardni DAG o ekzokrinnogoraka gušterače glave, umire u prvoj godini Postoperati, 3 godine iskustva pojedini pacijenti [8, 9]. Nashimdannym za 1 godinu doživio 30,8% bolesnika 2 godine - 16,7%. Medianazhizni nakon operacije 10,5 mjeseci. Ovi podaci poluchenyna izračuni opstanak temelji izravnu metodu među svim volumena operirovannyhv standardni DAG o duktalni karcinom glave podzheludochnoyzhelezy bez obzira učestalosti procesa. Pohozhiedannye prikazana Sellner F. C. i dr. (1993), Gudjonsson B. (1987), R. Cohen c et al. (1982), Wanebo H.J. et al. (1996). [14, 6, 17, 3].

Većina umire upravlja progressirovaniyaraka gušterača, prema Ishikawa O. et al (1988) .. 84% pacijenata prema Westerdahl J. et al (1993) - .. 100%. Samo loco-regionalni povratak bez metastaza u jetri kao uzrok smrti varira prema različitim autorima od 8,1% do 67%. Obilježje - najviši postotak razvitiyaloko-regionalni povratak, kao jedini uzrok smrti poslestandartnoy DAG daje O.Ishikawa - pobornik proširenog GPDRv liječenju raka gušterače. Samo udaljene metastaze, uglavnom u jetri, bez loco-regionalni recidiva vyyavlenyu 13,5 - 20% smrtnih slučajeva. Istovremeno lokomotiva-regionalne ponovnog iotdalennye metastaza (jetra, peritonealnim, na plućima), označen priblizitelnou 40-80% mrtvih [18, 8].

Izuzetno oprezni patološke studije yaponskihuchenyh u 80. godina provedenih među starijim osobama je umro i raneene upravlja bolesnika s rakom gušterače, prodemonstrirovalirannyuyu invazije karcinoma pankreasa u okolno podzheludochnuyuzhelezu vezivnog tkiva, perineuralnu invazije, micrometastasis limfnih čvorova, neposredno u susjedstvu gušterače, te u para-aorte limfni čvorovi, mikrometastaze u zid verhneybryzheechnoy vene, portalnu venu, slezene venu. Tako su iz razmeryopuholey 0,4 cm do 3,5 cm, a najveće dimenzije lishu pacijenta koji veličina tumora je 4,5 x 5,5 cm. Makroskopicheskiepriznaki rak vneorgannoy invaziju, metastaze u limfnim čvorovima i stenkikrupnyh vene, koje odsutan uz uobičajeno održava daljinskim patologoanatomicheskimissledovaniem droge nakon standardni DAG, ako je samo takva operacija je napravio bolestan život, dozvoljeno bykvalifitsirovat prevalencije bolesti u gotovo svih bolesnika, odgovarajući pozornice I. Vrlo oprezan mikroskopski issledovaniemnozhestva trbušni limfni čvorovi, 80% svih smrtnih slučajeva, stradavshihrakom gušterače glave, postavljen dostupnosti mikrometastazovv peripancreatic, regionalnih, limfnih čvorova i limfnih čvorova yukstaregionarnogokollektora, to jest ne mogu se ukloniti sa standardnim DAG. Oko 20% umershihs metastaza raka gušterače u glavi perigastralnyelimfouzly. Nema metastaze na limfne čvorove oko repa podzheludochnoyzhelezy, vrata slezene i periferne medijastinalni grupp.Ne postavljen centara lezije zhelezyi gušterače tumor infiltracije u distalnom smjeru duž protokapodzheludochnoy žlijezde. Samo 12,5%, s jetrenim metastazama [12].

Jednako vrijedna patološka podaci Nagai H. et al c. (. 1986) su u skladu i objašnjava prethodno prezentirani klinički i morfologicheskiedannye SAD, a kasnije - s druge strane, Japanci, autori. Tako, Cubilla A.L., J. Fortner, Fitzgerald P.G. (1978), podvergnuvtschatelnomu morfološka studija daljinski preparatyu 18 pacijenata oboljelih od raka pancreatoduodenal područje, dio kotoryhvypolneny druge operacije, ustanovljeno je sljedeće. U 86% karcinoma operirovannyhs iz gušterače glave i 44% karcinoma bolshogoduodenalnogo papile i dvanaesnika 12 limfni čvorovi metastaze. Svaki golovkipodzheludochnoy Treći pacijent s rakom koji je podvrgnut operaciji opsežna (resekciju avtoryimenuyut regionalno) limfouzlypo metastaze na gornjem rubu tijela gušterače, mezenteričke limfne čvorove u skupini oko srednjeg kolona krvnih žila oko obschegopechenochnogo kanala, tj Skupina limfnih čvorova, koji nisu standardni rad udalyayutsyapri Whipple. U karcinomu debelog duodenalnogososochka Prema autorima metastaza lokalizirane u jednom dvuhgruppah limfnim čvorovima, izravno susjedna do glave podzheludochnoyzhelezy. U većini slučajeva - stražnji pancreatoduodenal grupa igruppa čvorovi uzduž donjeg ruba glave gušterače zhelezy.Na temelju onoga što autori preporuča ograničiti standartnoyGPDR na navedenoj lokalizacije raka. U svakom slučaju, ne u području slezene vyyavlenymetastazy vrata i oko repa podzheludochnoyzhelezy tih promatranja 20-year-old je također potvrdio poslednimidannymi japanski autori [10, 4].

Konstatirajući da je uzaludno čisto kirurških tretmana vvide pacijenata standardni DAG s rakom gušterače glave, J.G.Fortner u SAD-u, a kasnije u Japanu O.Ishikawa suschestvennyyvklad najviše doprinijela razvoju druge DAG rak podzheludochnoyzhelezy glave. Dakle, u prvom razdoblju - razvitak proširene operacije, postoperativne smrtnost je bila 32%, a kasnije - 8%. Od 35 bolnyhrakom pankreasa u 89% tumor je veći od 6 cm u 91% upravlja metastaza u limfne čvorove. Medijan trajanja Postoperati je 15 mjeseci. Samo 1 pacijent doživio 3 godine [5]. Japanski istraživači u ranim 80-ih mogao dobitsyasnizheniya postoperativni mortaliteta do 5%. Među operirovannyhs raka glave pankreasa, samo 19% tumor je veći maksimalnyyrazmer 4cm. Prvi period od 3 godine vyzhivaemostsostavila 38% (procjenjuje se aktuarski). Među umershihv prve 3 godine nakon operacije samo loco-regionalna retsidivotmechen 16%, dok je među operiran u vol standartnoyGPDR a umro je u prve 3 godine loco-regionalna recidiva bez metastazovv jetre zabilježeno je u 67%. Među preminuli u udaljenim smislu poslerasshirenoy DAG koji pacijenti s tumorima su veće od 4 cm i invazijom vneorgannoyretroperitonealnoy prevladavaju mrtve otdalennymimetastazami s udaljenim metastazama i istovremeno s lokoregionarnymretsidivom. Među preživjelima 3 godine samo 13% pacijenata - su osobe koje su temeljito morfološke studije daljinski kompleksavyyavilo metastaze u limfnim čvorovima yukstaregionarnye [8]. Kasnije issledovatelyamudalos postići postoperativnu smrtnost nakon rasshirennyhGPDR 4,8%. Pokazatelji dugoročnog preživljenja: 3 godine - 35% 5 godina - 26% (izračunato Aktuarsku metode). Kada razmerahopuholi manje od 4 cm i nepostojanje metastaza u regionalnim limfnim čvorovima ili porazheniitolko limfokollektorov 3 priblizilask godine stopa preživljavanja od 50%. Od 25 bolesnika sa invazije na mezenterijskoj vene, i (ili) 7 portalne vene (28%) bolesnika doživljava razdoblje od 3 godine. Kada etominvaziya vene su u polukrugu i protyazheniido 2 cm. Svi pacijenti razvili postoperativne sekretornayadiareya uzrokovane crijevna denervacija, što znatno uhudshaetkachestvo života pacijenata [9]. Vrlo vrijedne podatke opublikovanydrugimi japanskih istraživača koji su proučavali otdalennuyuvyzhivaemost nakon rashireniem DAG o velikoj raka duodenalnogososochka u 35 bolesnika. Ovi podaci su sljedeći: nema metastaze limfouzly5 godina stopa aktuarski preživljavanja je 81%, a limfni čvorovi metastazahv - 41%. Nadalje, ovisnost o otkrivenih preživljavanja otlokalizatsii metastatskih čvorova i njihov broj: lezija limfouzlovzadney prednji i pancreaticoduodenal skupine aktuarialnayavyzhivaemost 5 godina i 67% mezenteričke limfne čvorove lezija - vsego27%. Nakon otkrivanja metastaza ne više od 3 čvorova regionarnogokollektora 5 godina preživljavanja od 71% na 4 ili više limfouzlah- 5-godišnje preživljavanje odsutan [16].

Patološka i klinički podaci ukazuju na taj način: u invazije raka gušterače rapidno parapankreaticheskoyryhloy vezivnog tkiva, masti, perineuralnu invazije, limfne disseminatsiyapo izvan gušterače. Nedostatak naprotjazhenii udaljene metastaze vremena jetre, pobryushine u limfnim čvorovima i periferne skupine - vseeto ​​potvrdio da rak gušterače, kao što su solidni tumori bolshinstvudrugih, neko vrijeme je lokalni i lokalno rasprostranennymprotsessom. Otkrivanje pojedinačnih tumorskih stanica u koštanoj srži i perifericheskoykrovi a teško upućuje generalizatsiizabolevaniya, njihova prisutnost nije mehanički ekvivalent metastazirovaniyu.Analogichnye zaključci primijeniti na papilarni karcinom, 12 čir na dvanaestercu, ali važan izmjene - karcinom lokalizatsiyotlichaetsya znatno manje biološki determinirovannoyagressivnostyu koja se manifestira prije svega u više medlennoymestnoy invazije i širenje procesa.

Pretpostavlja: na biliopancreatoduodenal raka na etapemestnorasprostranennogo DAG produžen proces smanjujući veroyatnostloko-regionalne ponavljanje, udaljenu vyzhivaemosttakih čiji je cilj poboljšanje pacijenata.

Druge DAG uključuje uklanjanje jednog složenog glave pankreasa tijela uz izlaz iz želuca i desne polovine malymsalnikom omentuma, dvanaesterac 12, žučnog mjehura, distalni dio zajedničkog kućišta jetre ivsego zajednički žučnog kanala. Kompleks uključuje uklonjivi prilezhaschiek prijenosnih tijela vezivnog tkiva, limfnih čvorova sosudyi, živčane pleksusa-fascije kletchatochnyh kućišta vsehkrupnyh plovila u radu. Zbog sumnje opuholevuyuinvaziyu mezenterijskoj vene, portalne vene posljednja operacija rezetsiruyutsya.Verhney granica je imaginarna linija, aorte provedennayagorizontalno kroz rupu u dijafragmu, to je niža razina granitsasootvetstvuet lošiji mezenteričnih arterija. Granitsasootvetstvuet desnu okomitu liniju nacrtana kroz pravuyupochku konvencionalno. Lijeva granica odgovara okomitoj liniji paralelno uslovnoprovedennoy aorte neku udaljenost od lijevog ruba svog vlevona 2 cm. Unutar ovih granica provodi skeletizatsiyavseh velike arterije i vene. Fascijalna-stanični disekciju tkiva slučajevi sosudovpodvergayutsya "oštar strane" prema udalyaemogokompleksa. U velikoj mjeri odražavaju onkoloških adekvatnostoperatsii limfni čvorovi uklonjena kao najbliže, regionalne i yukstaregionarnogo limfokollektorov. U rak glave podzheludochnoyzhelezy, papilarni, zajednički žučovoda, duodenum 12 najbližih, regionalnoj su limfouzlysleduyuschih skupine: pilorusa, oko zajedničkog žučovoda, gornji krayugolovki, duž donjeg ruba glave, prednje pancreatoduodenal, stražnji pancreatoduodenal proksimalni mezenteričnog. Yukstaregionarnymiyavlyayutsya limfni čvorovi sljedeće skupine: limfni čvorovi gornje krayutela, uz donji rub tijela, oko zajedničke jetre kanala, oko celijakije debla, limfne čvorove oko mezenterijskoj arteriji, po sredini kolikama žila, para-aorte limfne čvorove (vidjeti tablicu 1.?)

Tablica 1.
Skupine limfnih čvorova koji su uklonjeni tijekom dužeg DAG

Regionalna ,? 1	yukstaregionarnye ,? 2
1. pilorisa 2. oko zajedničke žučovoda 3. na gornjem rubu glave 4. donji rub glave 5. Prednji pancreatoduodenal 6.zadnie pancreatoduodenal 7.proksimaln. mezenterijalnih	8. Gornji rub tijela 9. donji rub tijela 10. okrugli hepaticocholedochus 11. celijakija debla oko 12. ovratnik oko vrha. arterija 13.vokrug sr.tolstokish. posuđe 14.paraaortalnye

Faze rada.

I faza: mobilizirati jetri savitljivost debelog crijeva, dissektsiyazabryushinnoy vlakna s limfnih čvorova, limfe, živaca s desna na lijevo, a s dna na vrh u gore granitsoperatsii izlažu medijalni dio desnog bubrega, mokraćovoda, pravim renalnih žila, donja šuplja vena, desno testisa (jajnika) vene , aorta, slabije mezenteričnih arterija, lijeva bubrežna sosudov.Etap završi početno oslobađanje gornjeg bryzheechnoyarterii s otseparovkoy mobilizirani vlakana anteriorno udalyaemomukompleksu.

Faza II: mobilizacija žučnog mjehura s skeletization sve elementovgepatoduodenalnoy ligamenata od vrata jetre prema udalyaemogokompleksa.

Faza III: kletchatochnyh-fascijalna disekciju futrole aorte i njezinih grana chrevnogostvola dolje od razine aorte otverstiyav dijafragme prema mobilozacione kompleksa.

Faza IV: Provedena disekcija fascije-kletchatochnyh futlyarovverhney mezenterijalnih vena i arterija mezenterijskoj na razini znachitelnomprotyazhenii 2-3 minuta jejunuma grane koje sootvetstvuetpriblizitelno donji rub donje vodoravno kartica 12 perstnoykishki. Pravo i srednji kolona žile mogu biti perevyazanys otseparovkoy tkiva oko njih prema uklonjeni kompleksa.Posle raskrižja jetrene žuči, želuca, granitses na svom izlaz odjela jejunuma u svom početnom dijelu, podzheludochnoyzhelezy na granici tijela i repa, ligamenti hooklike otrostkamobilizovanny kompleks je uklonjena.

Formiranje anastomoze nije bilo posebne značajke u usporedbi s normalnom pogonu. Ako postoji je resected verhnyayabryzheechnaya (vrata) Beč, obnova počinje s plastikisosuda. Najviše od svega - to autoplasty ulaskom u proksimalni kraj vena distalnogoi kružni šav. Ako se kvar bolee4 vidjeti i usporediti krajeve vena nije moguće bez napetosti, a onda plastikaosuschestvlyaetsya šivanjem autovenous transtplantata ilisinteticheskogo vaskularne transplantata. Mezenterijalnih vaskularne rekonstruktsiyaverhney (portal) vena zahtjeva povećala optiku koriste polako apsorbiraju ili nonabsorbable shovnyymaterial 4/0 do 5/0 atraumatsku iglu. Odmah peredformirovaniem vaskularne anastomoze preporuča primijeniti 5 tysyachedinits heparin intravenozno. neperezhimaetsya mezenteričnih arterija Gornji. U ranom poslijeoperacijskom razdoblju takvim bolnyetrebuyut heparin pripremama pod kontrolom sustava pokazateleysvertyvayuschey krvi.

Napredna DAG u CRC provodi se od 1997. godine. Executed12 operacije 7 muškaraca i 5 žena. Prosječna starost operirovannyh50 godina. Najmlađi pacijent bio 28 godina, a starshemu68 godina. Histologija tumora djelovao pacijenata strukturom: adenokarcinom glave pankreasa - 5 pacijenata adenokartsinomabolshogo duodenalne papile - 4 bolesnika, adenokarcinom distalnogootdela zajednički žučovoda - 1 pacijenta, maligni gušterače glave neyroendokrinnayaopuhol - 1 pacijent zlokachestvennayapsevdopapillyarnaya tumor gušterače glave - 1 operacije bolnoy.Prodolzhitelnost za 4 sata i 50 minuta do 20 sati i 9 minut.Srednyaya produženo DAG 7chas.27 min. + 1chas32min. Operativni gubitak krvi od 1500 ml do 5000 ml, u srednem3233 ml + 1067 ml. U 3 bolesnice (25%), uključen rad rezektsiyusosudov. U jednom slučaju. Bryzheechnoyveny - kružni resekcija gornje portalne vene i ukupne dužine 3,5 cm, dva drugih- samo kružnom resekcije mezenterijskoj vena protyazhennostyu3 i 2,5 cm plastične vene provodi pomoću kružnog shvamezhdu distalnim i proksimalnim krajevima venu. Svi sluchayahrezektsiya plovila je zbog sumnje na tumorske invazije, što je potvrdio i histoloških studija udalennogopreparata. Od 12 operiranih komplikacija razvio u 11 (91,6%) bolesnika. Nitko nije umro. Priroda i učestalost pojedinog oslozhneniysredi upravlja prikazani su u tablici? 2.

Tablica 2
Priroda i učestalost postoperativnih komplikacija kod perenesshihrasshirennuyu DAG

komplikacije	komplikacije
1) postoperativne proljev 2) neuspjeh pankreatoeyunoanastomoza 3) akutna krvarenje iz gastrointestinalnih čireva 4) intraabdominalnog apscesa 5) neuspjeh gepatikoeyunoanastomoza 6) vanjskog jejunuma fistule 7) erozivnog krvarenje u kirurgiji 8) apscesa jetre 9) dijabetes	11 (91,6%) 3 (25%) 2 (16,6%) 2 (16,6%) 1 (8.3%) 1 (8.3%) 1 (8.3%) 1 (8.3%) 1 (8.3%)

Kao što se vidi iz podataka u tablici, proljev - naiboleechastoe postoperativnih komplikacija. Počinje sa 6-9 dnyaposleoperatsionnogo periodu i može trajati nekoliko mesyatsev.Oslozhnenie nije fatalna karakter, ali stupanj vyrazhennostirazlichaetsya značajno: maksimalna proljev izražena na skeletizatsiiverhnih mezenteričkih plovila u znatnoj mjeri. Ova komplikacija je, dakle, neizravni znak s odgovarajućim onkologicheskoytochki disekcije-fascijalna futrole kletchatochnyh sosudovkornya mezenterija. Relativno visoka učestalost kvara pankreatoeyunoanastomoza (jedan u četiri bolesnika) u našem mišljenju, zbog distalnymperesecheniem gušteraču - praktički na granici rep organa u tijelu. Očigledno, dotok krvi u zahvaćeni kultipodzheludochnoy žlijezde. Nije bilo bilo kakve komplikacije među storonysosudov resekcije i plastične vrh bryzheechnoyi portalnu venu.

Izvođenje napredne DAG je u pratnji udaljenom uglublennympatologoanatomicheskim istraživačkog kompleksa. Boleeshirokaya pisanica s udaljenog vseh14 droga limfnih čvorova (vidi. Tablicu? 1) grupe, provesti zajednički klinitsistomi patolog nakon pažljivog mikroskopskog pregleda, uključujući i elektronsku mikroskopiju (za koje se sumnja neyroendokrinnuyuprirodu formacija), otkrila je sljedeće.

U svim 5 pacijenata (100%) s glavom rak pankreasa zhelezyvyyavleny u limfne čvorove skupina njih udari odinakovochasto limfnih čvorova 3, 5, 6 i 7, a skupina - 40% od svakog gruppau operiran. Limfni čvorovi yukstaregionarnogo kolektor byliporazheny metastaza u 80% pacijenata koji upravlja golovkipodzheludochnoy rak žlijezde, tj limfni čvorovi se ne ukloni standartnoyoperatsii. Među limfnim čvorovima yukstaregionarnogo naiboleechasto razvodnik (60%), djeluje se udario 8 skupinu - lymphonoduses ruba površine tijela gušterače. U 60% operiran bolnyhs raka gušterače glave klijanja došlo opuholyubryzheechnyh žile i portalne vene, njih dvoje su rezektsiyaverhney mezenterijskom i portalne vene. Jedan pacijent sa invazieysosudov pokazala metastaze u jetri - brodovi ne rezetsirovalis.Lyubopytnaya značajka - u tom istom pacijentu temeljitog morfologicheskoeissledovanie ne pokazuju metastaze limfnih čvorova yukstaregionarnogokollektora. Dakle, sve operirana golovkipodzheludochnoy raka prostate je postupak tumora, rasprostranennyyza granice regionalnih skupina limfnih čvorova. Od 5 operiran vobeme DAG produžen iznad glave raka gušterače zhelezytroe pacijenata umrlo nakon 2, 5.5 i 7 mjeseci nakon operacije. Udvuh smrtnih slučajeva u kasnijim razdobljima održana invaziyabryzheechnyh tumorskih žila. Mortem pregled odnogoiz uspostavili prisustvo lokoregionalnoj recidiva i metastazovv jetre. Još dva pacijenti imaju 3 i 10 mjeseci bez priznakovprogressirovaniya bolesti.

Među preživjeli DAG produžen preko velikog raka duodenalnogososochka u 75% metastaza u limfnim čvorovima regionalnih kolektora, 50% metastaze limfnih čvorova yukstaregionarnogo kolektor. Naiboleechasto su udari 5 (75%) 4 (50%) i 14 (50%) od bolesnika limfouzlov.Vse opažena od 4 do 15 mjeseci. Jedan bolnogos više metastaze u limfnim čvorovima regionalnoj i yukstaregionarnogokollektorov (promatranja razdoblje od 14 mjeseci) navedeno progressirovaniezabolevaniya kao metastaza u regionalne limfne čvorove.

Jedan pacijent s rakom distalnog zajedničkog žučnog kanala rasshirennayaGPDR sa pažljivim morfološkog proučavanje lijeka pozvolilavyyavit prisustvo metastaza raka u blizini, regionalnim i u yukstaregionarnom limfokollektora. Prva dva su porazhenylimfouzly skupina i 7 u drugom - 11 limfnih čvorova skupina. Bolnoynablyudaetsya 4 mjeseca bez dokaza recidiva i udaljenih metastaza.

Konačno, DAG produžen do dva pacijenta (jedan - zlokachestvennayaneyroendokrinnaya tumora, s druge strane - maligni psevdopapillyarnayaopuhol) nije pokazao limfne čvorove. Međutim, u bolnogoso malignog tumora pseudopapillary formirana tsirkulyarnayarezektsiya mezenterijskoj vene zbog invazije tumora adventitsiisosuda. Pacijenti su 2 i 7 mjeseci bez progresije bolesti dannyhza.

Dakle, proširena DAG, nakon čega slijedi temeljita morfologicheskimissledovaniem složenim daljinskom upravljaču na ovom stupnju, na prvom mjestu, širi naše razumijevanje patološku anatomiju i metastazirovaniibiliopankreatoduodenalnogo raka- drugo, otvara dopolnitelnyevozmozhnosti poboljšati dugoročne rezultate liječenja takvih bolesnika.

rezime

Rješavanje problema u liječenju bolesnika biliopancreatoduodenal rakompo suštini svodi na problem liječenju bolesnika s gušterače glave protokovoyadenokartsinomoy. Standardna GPDRpo o duktalni adenokarcinom gušterače glave zhelezypri nedostatku ranog otkrivanja raka zhelezyne glave gušterače je primjerena s onkološkom perspektive podacima operatsiey.Predstavlennye literature na velikim prodolzhitelnostizhizni bolesnika nakon standardne DAG preko glave raka podzheludochnoyzhelezy (5-godišnje stope preživljavanja do 41%) su sigurni, vetih publikacije jer nema naznaka o reviziji histološkim dannyhoperirovannyh pacijenata - ovo je prvi, i drugo, u svemu slučajevi"sjajan" dugoročni rezultati su korišteni aktuarialnyemetody brojanja opstanak, koja je, po našem mišljenju, pretjerano pokazatelivyzhivaemosti.

Patološki podataka strani znanstvenici pokazalirannyuyu lokalno širenje lokalne invazije i vnepankreaticheskim rakapodzheludochnoy žlijezda s makroskopskih dimenzija dazhedo 3,5 cm tumora, kao što pokazuje nedavne kliničke dannymiYaponskih istraživača. Druge dag o nebolshihopuholey glave pankreasa (duktalni adenokarcinom) bez invazije makroskopski određenom mezenteričke žila limfouzlovyukstaregionarnogo kolektora i udaljene metastaze realnyyshans pruža značajno produljenje života. Prvi inozemni dannyeob dalek rezultat širenja DAG raka bolshogoduodenalnogo papile pokazuju povećanje prodolzhitelnostizhizni operiran pacijentima 5-godišnje preživljenje među bolnyhrakom papilarne metastaza u regionarnyelimfouzly - 41% bez metastaza - 81%. RashirennyhGPDR vlastito iskustvo, biti prvi u Rusiji, a zatim temeljito gistologicheskimissledovaniem operativni materijalnih dokaza: svi pacijenti prolaze za rak gušterače glave, na što momentoperatsii metastazirao na limfne čvorove ili yukstaregionarnogo kolektora ili udaljenih metastaza. Pri izvođenju ispruženom DAG popovodu papilarni karcinom 75% u limfne čvorove otkrivene razvodnika 50% - yukstaregionarnogokollektora limfnog čvora. Vlastiti prenosivost podataka druge GPDRtakzhe u skladu s onima japanskih autora: razini posleoperatsionyhoslozhneny u ovoj skupini bolesnika bila je značajno viša nego kod perenesshihstandartnuyu DAG, zbog veće frekvencije posleoperatsionnoydiarei, stečajnog pankreatikoeyunoanastomoza. Štoviše, proljev traje nekoliko mjeseci nakon operacije, operacija neizravno svidetelstvuetob volumen odgovara principu ekspanzije Dag.

Analiza dugoročne rezultate, u vezi s podacima pažljivo,"supernormalan", Nakon smrti issledovaniyaudalennyh lijekovi omogućuju daljnje definiranje ulogu hirurgicheskogometoda u liječenju bolesnika s rakom glave iperiampulyarnoy zone gušterače.