Otorinolyaringologiya-rheumatologic aspekti akutne streptokokne upale krajnika i modernih pristupa svom antibakterijskom terapijom

uvod

Ostryytonzillit (Angina) - bolest koja harakterizuetsyaostrym upalu od jednog ili više prstena (limfoidne obrazovaniyglotochnogo većina krajnici), i jedan je od rasprostranjenih infekcija gornjih dišnih puteva.

Najvažniji uzročnik akutne bakterijske tonzillitayavlyaetsya b-hemolitički grupe A streptokoka (BGSA, Streptococcuspyogenes). Rjeđe, akutna angina uzrokovane virusima, streptokokkigrupp C i G, Arcanobacterium haemolyticiim, Neisseriagonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae (difterija) i anaerobi spirohete (Vincent angina), klamidija i mikoplazma krayneredko [1].

BGSA prenose kapljica u zraku. Izvori infektsiiyavlyayutsya pacijenata i, rjeđe, asimptomatski nosioci. Većina zabolevaemostotmechaetsya u razdoblju zimsko-proljetnom.

I još uvijek visoka incidencija bolesti, brzo rasprostranenieinfektsii (posebno u organiziranim skupinama s prebyvaniemlyudey u skučenim uvjetima) je preventivni poraz deteyv u dobi 5-15 i mlade ljude, velike gubitke rada, vlekuschieza ekonomsku štetu, mogućnost ozbiljne oslozhneniy- to nije iscrpan popis razloga ukazuje na to da je problem-GABHS krajnika i dalje stvarni liječnika Kakva rijeka, kao i medicinski uvjeti.

klinička slika

Inkubacija akutnog streptokokkovomtonzillite u rasponu od nekoliko sati do 2-4 dana. Harakternoostroe počevši s podizanjem temperature na 37,5-39⁰C, hlađenje ili zimica, glavobolja, malaksalost, bolv grla, gore kad glotanii- često artralgija i mialgii.U djeca mogu imati mučninu, povraćanje, bol u trbuhu. Razvernutayaklinicheskaya slika je, u pravilu, na 2. dan s momentanachala bolesti, kada se simptomi postići zajedničko maksimalnoyvyrazhennosti. Na pregledu otkriva crvenilo Palatina lukova, jezik, stražnji ždrijela zid. Krajnici hiperemije, edematozno, često s dozom gnojni žuto-bijele boje. Plakiranje labav, porozni, lako se uklanjaju s lopaticom od površine krajnika bezobrazovaniya krvarenja defekt. Svi pacijenti imaju pečat, te povećanje boli na palpaciju vratne limfaticheskihuzlov na razini donje čeljusti kuta (regionalne limfadenitis) .U krvni test leukocitoza (9-12h10⁹/ L), leykotsitarnoyformuly ostavi pomak, ubrzavanje omjer sedimentacije eritrocita (ponekad i do 40-50 mm / h), poyavlenieS-reaktivnog proteina. visina razdoblje trajanja (bez tretmana) od oko 5-7 dana. Nakon toga, u odsutnosti komplikacija, glavni kliničke manifestacije bolesti (groznica, toksični simptomi, upalne promjene u tonzilama) brzo nestaje normalizuetsyakartina periferne krvi. Simptomi regionalni limfadenitamogut ustrajati do 10-12 dana.

dijagnostika

Dijagnoza GABHS angina, treba biti podtverzhdenmikrobiologicheskim studija premazati s površine krajnici / ili ždrijela stražnji zid. Poštujući umjetničke zaboraobraztsa osjetljivosti metode je 70%, a 95-99% spetsifichnost-. Popularno u inozemstvu, metode brzu dijagnozu antigenaBGSA u žrijela omogućiti odgovor cherez15-20 minuta. Istodobno treba naglasiti da kulturalnyymetod ne razlikuju aktivnu infekciju od nositelstvaBGSA i modernih brzih testova, bez obzira na njihovu visoku specifičnost (95-100%), imaju relativno nisku osjetljivost (60-80%), t. tj. negativni isklyuchaetstreptokokkovuyu nije brz dijagnoza etiologiji bolesti.

diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza ostrogoBGSA-angina, temelji samo na kliničke znakove, neredkopredstavlyaet prilično težak zadatak, čak i za opytnyhvrachey. Međutim, treba napomenuti da prisutnost respiratornyhsimptomov (Kašalj, rinitis, promuklosti, et al.), I takzhesoputstvuyuschie konjunktivitis, stomatitis, proljev ili više harakternydlya virusne etiologije akutne upale krajnika.

U akutnoj GABHS angina, osip nije uočen na sluznicu, dok je na kozhei šarlahna groznica obnaruzhivayutsyadiffuznaya kože eritem, blanširanje kada se pritisne. Ali naiboleeharakternymi simptomi šarlaha su bljedilo oko Rtanj pozadini opće crvenilo lica, svijetlo crveni ("tamnocrven") Prevođenje, paste simptom (tamne crvene linije približavanja sgibahi petehija u naborima kože), a obilan piling prije porazhennoykozhi nakon snižavanja temperature.

kada lokaliziran difterija dušnik mindalinsnimaetsya plaketa teško bez usitni na slajd bez rastvoryaetsyav vode i polako slegne na dno sosuda- naletaotmechaetsya krvarenja nakon uklanjanja temeljne tkiva.

angine pektoris oblik zarazna mononukleoza, obično počinje s raširenom uključenosti limfnih čvorova (cerviksa, okcipitalan, pazušnog, abdomena, preponski) - simptomatikatonzillita razvija na 3-5th dana bolesti, otkriva leukocitozu uz prevlast mononuklearnih stanica (60-80%) na issledovaniiperifericheskoy krvi.

Vincent anginu naznačen blagim simptomima intoksikacije i nekrotične pojava odnostoronnegoyazvenno angina, postupak se može rasprostranenienekroticheskogo mekih i tvrdih nepca, gume, zadnyuyustenku ždrijela i grkljana.

Akutna reumatska groznica

Sredinom 1980-ih u SAD-u, zemlji koja je imala najprosperitetnijih zdravstvene statistike, prasak bljeskalice akutna reumatska groznica (ARF) je prvi među vojnicima, novaci u vojnoj bazi u San Diegu (Kalifornija), a kasnije - među djecom u kontinentalnim državama (Utah, Ohio, Pennsylvania). I u većini slučajeva djeca pate od njihovih obitelji, godišnji bogatstvo koje premašuje nacionalni prosjek (tj otdelnoezhilische, prehrana, mogućnost pravovremenog polucheniyakvalifitsirovannoy skrbi). Važno je napomenuti da u većini slučajeva diagnozORL dostavljen kasno. Među naiboleeveroyatnyh uzrok izbijanja se ne i posljednji ulogu imao takozvani "medicinska faktor", Kao što je s pravom primijetio G.H.Stollerman [2], mladi liječnici nikada nisu vidjeli u bolesnika s reumatskom groznicom, nije predvidjeti mogućnost kruži Streptococcus u shkolnyhkollektivah, nije imao pojma o određivanju profilakticheskomznachenii penicilin i često nisu znali da kada tonzillitahnuzhno upotrebe antibiotika. Uz to, pokazalo se chtov 1/3 slučajeva ARF je posljedica BGSA-krajnika protekavshegoso izbrisani klinički simptom (udovletvoritelnoeobschee država, normalna tjelesna temperatura ili niskog stupnja, mali bol u grlu osjećaj nestaje nakon 1-2 dana), kada je većina pacijenata ne traži medicinsku skrb i liječenje provodi neovisno bez sootvetstvuyuschihantibiotikov [3].

Temelji se na hipotezi o promjeni u virulencije streptokoka u SAD-u su počeli ozbiljno istraživanje o identifikaciji uzročnika revmatogennyhshtammov po analogiji s utvrđenim raneenefritogennymi sojevima GABHS.

Raspoloživi podaci omogućuju da se govori o postojanju revmatogennyhshtammov BGSA imaju niz specifičnih svojstava. Među nihosoboe značaja je prisutnost u molekulama proteina M epitopa reaktivni s različitim domaćina tkiva domaćina: miozina, sinovitis, mozak sarkolemmalnoy membrane. Ukazannyedannye ojačati koncept molekularne mimikrije kao mehanizam za provedbu osnovnogopatogeneticheskogo ORL streptokokne infekcije s obzirom na činjenicu da je formirana kao odgovor na antigene streptokokkaantitela reagiraju s antigene domaćina. S druge strane, M protein ima svojstva superantigena potiče effektautoimmuniteta. Stečena autoimuni odgovor možda WSS skretanje pojačan naknadne infekcije revmatogennymishtammami sadrži unakrsno reaktivnih epitopa.

liječenje

S obzirom na mogućnost kliničkih simptoma spontannogoischeznoveniya-GABHS angina i polnogovyzdorovleniya bez ikakvih komplikacija, neki liječnici, kada pacijenti kuratsiitakih totalno nerazumna sklonost mestnomulecheniyu (ispirati grlo, udisanje, i tako dalje. D.) na štetu sistemska antibiotska terapija.Takav pristup je potpuno pogrešno i dazhevrednym za pacijenta zbog opasnosti od vrlo ozbiljnih posljedica.

Unatoč činjenici da BGSA dalje zadržava gotovo polnuyuchuvstvitelnost na b-laktamski antibiotici, u posljednjih nekoliko godyotmechayutsya određenih problema u liječenju upala krajnika vyzvannyhetim mikroorganizma. Prema različitim autorima, chastotaneudach penicilin-BGSA angina je 25-30% idazhe dosegne 38%. Jedan od mogućih razloga za ovo hidrolize mozhetbyt penicilin specifičnih enzima - B-laktamaza, koji se proizvode pomoću mikroorganizama na patogene, (zolotistyystafilokokk, Haemophilus influenzae, etc.) prisutan u tonzilama glubokihtkanyah, posebno u prisustvu u njima kroničnog vospalitelnyhprotsessov.

Kao što se može vidjeti iz Tablice 1, pripravci penicilin ostayutsyasredstvami odabiru samo liječenje akutne GABHS-tonzillita.Na danas optimalnog lijeka iz skupine čini oralnyhpenitsillinov amoksicilin, koji je sličan protivostreptokokkovoyaktivnosti fcnoksimctilpcnicilin i ampicilin,a je značajno veća od njihove njihovim farmakokinetičkim svojstvima, za razliku veću biodostupnost (95%, 50% i 40%, pojedinačno) i manji stupanj vezanja na proteine seruma (17%, 80% i 22%, redom). Kada upitan pridržavanje (aktivatori) pacijenta, kao i specifične kliničkim i epidemiološkim zadatak situatsiyahtselesoobrazno injekcija benzatin Penicilin.

Čini se prikladno je ograničiti korištenje penicilinSamo je najmlađe dijete pacijenata danih nalichielekarstvennoy oblik u suspenziji, kao i nekoliko bolshuyukomplaentnost kontrolirani od strane roditelja koji nelzyaskazat o tinejdžerima.

Uz penicilina zaslužuje neupitna pozornost predstaviteloralnyh cefalosporine I generacije cefadroksil, koji vysokayaeffektivnost u terapiji-GABHS angina i horoshayaperenosimost potvrđena u brojnim kliničkim studijama.

Nepodnošljivosti b-laktamskim antibioticima je sredstvo naznacheniemakrolidov (azitromicina, roksitromicin, klaritromicin, spiramicin, midekamicina). Uz visoku protivostreptokokkovoy aktivnostyuk prednostima koje ovi lijekovi uključuju mogućnost sozdavatvysokuyu koncentracije tkiva na mjestu infekcije, kraći (naročito, azitromicin) tretman, dobar perenosimost.Primenenie eritromicin - prvi predstavnik dannogoklassa antibiotike - sada su znatno smanjeni, jer često onnaibolee u usporedbi s drugim makrolida, uzrokuje nezhelatelnyelekarstvennye reakcije iz gastrointestinalnog trakta, uz obuslovlennyeego imuliruyuschim učinak na motiliteta želuca i crijeva.

Treba napomenuti da je u posljednjih nekoliko godina u Japanu i broj stranEvropy veći broj postova o porastu rezistentnostiBGSA na eritromicin i drugih makrolida. U primjeru prikazanom Finlyandiibylo da je otpor kontrolira proces, tj. široka kampanja podizanja svijesti među liječnicima u to straneprivela smanjenje dva puta u potrošnji makrolida i, kao rezultat toga, prepoloviti učestalost GABHS sojeva otpornih na upomyanutymantibiotikam. U isto vrijeme u Rusiji BGSA kmakrolidam otpor je 13-17% [5], činjenica je da svakako zaslužuje najviše ozbiljnu pozornost.

linkozamida (lmcomycm, klindamicin - Dalatsin C) naznachayutpri BGSA-angina Netolerancija kao B-laktame, tako imakrolidov. Raširena upotreba ovih lijekova se ne preporučuje za ovu nozologicheskoyforme. Poznato je da je za čestu uporabu oralnyhpenitsillinov osjetljivosti na njih zelenim streptokokima, lokaliziran u usnoj šupljini je značajno smanjena. Poetomuu ova kategorija pacijenata, uključujući dovoljan kolichestvobolnyh s reumatske bolesti srca, linkozamidne (klindamitsin- Dalatsin C) smatraju se prva linija lijekova za profilaktikiinfektsionnogo endokarditisa u raznim stomatologicheskihmanipulyatsy.

U prisutnosti kroničnih ponavljajuće angina BGSA veroyatnostkolonizatsii fokusu infekcija mikroorganizama koji proizvode b-laktamaze je relativno visoka. U tim slučajevima preporučljivo je provesti kursalecheniya ingibitorozaschischennymi peniciline (amoksicilin / klavulanat-amoksiklav, Augmentin) ili oralno tsefalosporinamiII generacija (cefuroksim aksetil), I na neperenosimostib-laktamski antibiotici - (linkozamidne klindamicina - DalatsinTs) (tablica 2) .. Ovi antibiotici također smatraju kakpreparaty drugom redu u slučaju neuspjelog penitsillinoterapiiostrogo-GABHS angina (što je češći u ispolzovaniifenoksimetilpenitsillina). Univerzalni isti krug obespechivayuschey100% -ing BGSA eliminacije iz nazofarinksa, u svijetu klinicheskoypraktike nije dostupan.

Treba napomenuti da je upotreba tetraciklina, sulfonamide, ko-trimoksazol i kloramfenikol na ždrijela BGSA infekcije ne nastoyascheevremya opravdano zbog svoje niske učinkovitosti.

Prevencija GABHS infekcije i ponovio atakORL

Presudan prevencija imeetproblema ždrijelna GABHS infekcije u bolesnika perenesshihORL, kako bi se spriječilo ponovljene napade bolesti. S etoytselyu propisuju dugim djelovanjem penicilina - penicilin G benzatin tijekom duljeg vremenskog razdoblja (pozhiznennopri prisustvo reumatske bolesti srca). Korištenje ovog preparatav različite oblike, osobito bitsillina-5, ogromnuyurol igrao u prevenciji rekurentnih reumatskih napada, smanjujući njihov broj 4-17 puta. Konstatirajući medicinske i socijalne znacheniebitsillinoprofilaktiki, nekoliko su autori ukazali na nedostatak eoeffektivnost u 13-37% bolesnika. Kao mogući razlozi neeffektivnostinazyvalos postojanost L-oblika (Streptococcus allergogennostpreparata zbog, očito, dio svoje sostavnovokainovoy soli benzilpenicilin) te podrazumijeva opoziva, niske serumske koncentracije antibiotika bolesnika naotdalonnyh vremena nakon intramuskularne primjene doze obscheprinyatyhprofilakticheskih et al.

Institut za reumatologiju studije o primeneniyubenzatin penicilin (Ekstentsillin) u dozi od 2,4 milijuna jedinica vnutrimyshechno1 svaka 3 tjedna za 3 godine kod bolesnika s dokazanim revmatizmom.Poluchennye podataka omogućuju preporučiti ekstentsillin kao lijek osigurava učinkovitu sekundarnu prevenciju sa revmatizma.Naryadu to pokazuje jasan farmakokinetički oblik doziranja u odnosu preimuschestvadannoy benzatin benzilpenitsillinom1,2 i bitsillinom MU-5 1,5 milijuna jedinica osnovnog parametra n -Duration dderzhaniya odgovarajuća protivostreptokokkovoy kontsentratsiibenzilpenitsillina serumu odraslih bolesnika (sl. 1) .U toga, utvrđeno je da upotreba benzatina benzilpenitsillinav doze od 1,2 milijuna jedinica u obliku ekstentsillina ili 5-bitsillina ne obespechivaetadekvatnoy koncentraciju protivostreptokokkovoy penicilina naotdalennyh vremena i stoga neprihvatljivi za provedeniyapolnotsennoy prevencija reumatizam, barem vzroslogokontingenta pacijenata [6].

zaključak

Dakle, u početku XXI vekavoprosy pravovremeno i kvalitetne dijagnostike i ratsionalnoyantibiotikoterapii-GABHS krajnika i dalje zadržati svoyuaktualnost.

Unatoč činjenici da se pojavila u posljednjih nekoliko godina, novi antibakterialnyesredstva znatno proširio mogućnosti antimikrobne terapiiBGSA-angina, oni nisu u potpunosti riješiti problem. visoka očekivanja u ovom svyazis mnoge istraživače naCjepivo sadrži epitope M proteina vrlo virulentnih sojeva BGSA ne reagira unakrsno s tkivom antigena chelovecheskogoorganizma. Trenutno, klinička ispitivanja, čiji je glavni zadatak procijeniti sigurnost i effektivnostivaktsiny [7].

Nadamo se da gore rad će otpravnymnachalom za sljedeću seriju kliničkim studijama, imeyuschihsvoey zaštititi čovječanstvo od visoko zarazan GABHS infekcija.

književnost

1. Bisno A.L. Akutni faringitis: etiologija i dijagnostika. Pediatrics1996- 97: 944-949.

2. Stollerman G.H. Reumatska groznica. Lancet 1997- 349: 935-942.

3. Dajani A. Taubert K., Ferrieri P., Petar G., Shulman S.Treatment akutnog streptokokne faringitis i prevencije ofrheumatic groznica: izjava za zdravstvene djelatnike. Committeeon reumatska groznica, endokarditis, a Kawasaki bolest od theCouncil na kardiovaskularne bolesti u Young, američki HeartAssociation. Pedijatrije 1995- 96: 758-764.

4. Nasonova VA, Belov BS, LS Strachunsky et al. Antibakterialnayaterapiya streptokokni krajnika (angina) i upala grla. Ross.revmatologiya 1999- 4: 20-27.

5. Stratchounski L., Krechikova O., Bolmstrom A., Karlsson A., Bogdanovitch T. osjetljivosti uzoraka kliničkih izolata ofStreptococcus pyogenes u Rusiji. Zbornik radova 37. ICCAC, Toronto, 1997 ChemAbstr. C-71.

6. Belov BS, Cherniak AV, Sidorenko SV, Makarov RA Farmakokinetikabenzatin penicilin. VI Ross. nat. kongres "Čovjek i medicina": TEŽ. Rep. M. 1999- 387.

7. Prvi cjepivo protiv streptokokima skupine A, poslednie20 godinama. Klinička mikrobiologija i Antimikrobna himioterapiya1999- 1: 77.

Amoksicilin + klavulanska kiselina -

Augmentin (Naziv trgovina)

(Smithkline Beecham Pharmaceuticals)

Amoksicilin + klavulanska kiselina -

amoksiklav (Naziv trgovina)

(Lek)

klindamicin -

Dalatsin C (Naziv trgovina)

(Pharmacia & Upjohn)