Otorinolyaringologiya-antibiotska terapija ORL infekcija u djece: upala sinusa, upala srednjeg uha, upala krajnika

Postoji nekoliko mogućnosti koje kombiniraju gornjih dišnih infekcija. Oni su izuzetno vysokayarasprostranennost, posebno u ranom djetinjstvu, priblizitelnoskhodnaya mikroflore, pojava ili pogoršanje bolesti kao oslozhnenieostroy respiratornih virusnih infekcija, čestih recidiva, vjerojatnosti prijelaza na okolne organe i tkiva (orbita, moždanih ovojnica, stanični prostori vrata, itd ) .. Dovolnochasto bolesti javljaju agresivno, koji se pojavljuju iznenada, nakon naizgled izliječiti zajednički infekcije, s visokim stupnjem intoksikacije izazvane brzim obrazuyuschimsyagnoynym eksudata.
Zajednički i prilično zakomplicirati tijekom i polnoeizlechenie sinusitis, upala srednjeg uha i pogoršanje kronične tonzillitayavlyayutsya određeni anatomski položaj. Vospalitelnyyprotsess igra u uskom, često potpuno zatvorena šupljina (paranazalni sinusi, bubanj, krajnika kriptama), od kojih je ottokekssudata općenito teška zbog soputstvuyuschegooteka i infiltracija, npr slušni (eustachian) cijevi.
Sve to treba uzeti u obzir u antibakterialnoyterapii.
Sjetimo se prije svega o printsipahprimeneniya osnovne antibiotici, koji, na žalost, nije uvijek soblyudayutsyadaleko.
- Prva linija lijekova treba koristiti s doplatak za interakciju s drugim istovremeno koriste lijekove.
- Izbor antibiotika treba prethoditi bakteriologicheskoeissledovanie eksudata. Istodobno treba naglasiti chtov tim slučajevima, eksudat može se dobiti nakon paratsentezabarabannoy membrana, ili, na primjer, na probijanje verhnechelyustnoypazuhi, za koji bi trebali biti pokazaniya.Da klinički i bakteriološki pregled rezultata može se dostovernopoluchen samo nekoliko dana. S tim u vezi, obično antibiotikinaznachayut na empirijskom osnovi, na temelju uzorak tipičan idannyh osjetljivosti bakterija na lijekove.
- U nedostatku kliničke učinkovitosti antibiotske cherez36-48ch zamijeniti.
- Budite sigurni vzaimodeystvieili kompatibilnost antibiotika treba uzeti u obzir.
- Prosječno trajanje primjene antibiotikovsostavlyaet 7-10 dana. U isto vrijeme, često u kliničkim uluchsheniipriem antibiotika zaustaviti, zbog nedostatka eradikatsiivozbuditelya dovodi do ponovne pojave bolesti.
- Istovremeno, postoje slučajevi neobosnovannodlitelnogo (2-3 tjedna), korištenje antibiotika i to dovodi do pojave rezistentnih mikroorganizama.
- Tu je neopravdano korištenje antibiotika, na primjer, bez pogoršanja kroničnog tonzilitisa, akutni faringitis, kada je uloga mikrobne flore zanemariv.
- Poznato je da je praktički beskorisna primenenieantibiotikov tijekom virusne infekcije. Iako diferencijalne diagnostikav ova situacija, kao što znate, teško,Ipak treba rukovoditi kliničkim razlike bolesti uzrokovane virusima ili bakterijama, kao i epidemiologicheskoyobstanovkoy u ovom trenutku.
- Kad antibiotici kod djece vozrastesleduet žele koristiti princip sekvencijalnog terapije. Vsegdazhelatelen oralni pripravci samo u slučajevima antibiotika tyazhelogotecheniya bolesti daju injekcijom, a kada 2-3days pozitivna dinamika na tijek bolesti, prenijeti na oralno uzimanje njih.
- Kada treba uzeti u obzir opredeleniidozy i učestalost primjene antibiotika ne tolkovelichinu Minimalna koncentracija inhibitora, ali sposobnostkazhdogo ih nakupljaju u pojedinim organima. Na primjer, za makrolide imaju tropizam limfnog tkiva koja posluzhiloosnovaniem i na njihovu upotrebu u angine i akutne egzacerbacije hronicheskogotonzillita.
- Posebno je potrebno razmotriti mogućnost ne tolkovirusnoy nastanku upala sinusa, upala srednjeg uha i kroničnog tonzilitisa, ali njihova gljivičnog porijekla, kao i povećanje znachenieatipichnyh unutarstanični patogeni (klamidija, mikoplazme).

Akutna upala srednjeg uha
Glavni bakterijski patogeni ostryhsrednih otitisa (CCA) yavlyayutsyaStreptococcus pneumoniae i Haemophilis influenzae, Moraxella catarrhalis nekoliko rezhe-, Streptococcus pyogeues, Staphilococcusaureus (stol. 1). Nedavno aktivnoobsuzhdaetsya etiološki značaj klamidija u stranoj literaturi. Prema nekim izvješćima, u dojenčadi i ranom djetinjstvu su sostavlyayut8-10%.
CCA osjetljivosti patogena na antibiotikeTo značajno varira, ne samo u regijama, ali u nekim stepenidazhe u bolnicama. Prihvaćena činjenica je rostrezistentnosti pneumoniae na penicilin i Haemophilus palochkik ampicilin i amoksicilina. U slučajevima kada su djeca nedavnopo neki drugi razlog primiti ampicilina tečajeve amoksitsillinaili penicilin, vjerojatnost odabira mikroflore produtsiruyuscheybeta-laktamaza postaje mnogo veći.
U središnjim dijelovima Rusije, prema L.S.Strachunskogo, y i S. pneumoniae je uginula, ekstrahira H.influenzae CCA, još sohranyaetsyavysokaya osjetljivost i tsefalosporinam.Tak aminopenicilin, npr 97% S. pneumoniae je uginula sojeva i sojeva 98% H .influenzaechuvstvitelny za amoksicilin, osjetljivost na ko-amoksiklavui cefuroksim promatrana u 100% sojeva. Treba naglasiti prakticheskuyubespoleznost uporabu u AZTN-ko-trimoksazol, iako je ambulatornyhusloviyah daje vrlo često. Dakle, visoki stupanj rezistentnostik ovaj lijek promatrati u izazvanog s S. 35% i 18% slučajeva H.influenzaev.
Osim malih kliničku učinkovitost primenenieko-trimoksazol mora drastično smanjiti zbog vozmozhnostyurazvitiya teških nuspojava kože (Stevens-Johnsonov sindrom i toksična epidermalna nekroliza). Rizik od razvoja ove sindromovpri suradnju trimoksazol je 20-30 puta veća nego u ispolzovaniipenitsillinov i cefalosporine.
Na sastanku s pacijentom CCA prvo pitanje kotoryyvoznikaet liječnika, općenito potrebno primeneniyaantibiotikoterapii. Poznato je da oko polovinesluchaev oporavak odvija se bez antibakterialnoyterapii (poboljšanje odljeva kroz slušni cijevi, alkohol uho kapi, zagrijavanje omot, uho ili puhanje kateter, fizioterapije). Pitanje upotrebe antibiotika u zavisimostiot riješiti niz čimbenika, glavni one su klinički tijek dobi djeteta. U teškim (jaku bol, visoka temperatura, opijenost) terapiyuvsegda antibakterijski indiciran za djecu do 2-3 godina starosti i često ostalnym.V rijetke slučajeve u okviru prvog dana može se koristiti vyzhidatelnuyutaktiku, ograničen na simptomatsku terapiju, ali esliuluchshenie država ne pojavljuju u 24 sata - potrebno je naznachatantibiotiki.
U umjerenim protoka bezvyrazhennoy opijenost bolest se također koristi ovu taktiku.
Izbor antibiotika u prvih nekoliko sutoktselesoobrazno provodi na temelju rasprostranennostivozbuditeley podataka u određenoj regiji i njegove osjetljivosti na antibiotike, naravno, uzimajući u obzir ozbiljnost stanja djeteta.
Preporuke antibiotici izbora za vpervyevoznikshem Agenciji ili kod djece koja nisu primili antibiotike u techeniepredyduschih 3 mjeseca prikazane su u tablici. 2. Nekoliko lijek drugačije podhodyatk izbor u djece koja su nedavno dobila antibiotikterapija često bolestan, au nedostatku effektivnostiamoksitsillina za 48-72 sati. Ovi podaci su prikazani u tablici 3.
Način primjene i trajanje antibakterialnoyterapii u AOM ovisi o težini kliničke učinkovitosti techeniyai, pogotovo tijekom prvih 2-3 dana bolesti. Kada se koristi sredneystepeni težini kod djece samo u usnoj Track-prityazhelom antibiotik daje injekcijom.
Dakle, ako se donese odluka o naznacheniiantibiotika, lijek izbora treba biti amoksicilin unutra. Od svih dostupnyhperoralnyh penicilina i cefalosporina (uključujući tsefalosporinyII i III generacije) amoksicilin je najaktivniji protivpenitsillinorezistentnyh pneumokoki.
Unatoč činjenici da je amoksicilin ampicilin suschestvennoprevoskhodit farmakokinetička svojstva [2 razabolee visoka razina u krvi od ampicilin, manji chastotapobochnyh reakcije gastrointestinalnog trakta (GIT), praktičnost prijemni] je isti kao ampicilin,uništili beta-laktamaza. Stoga, u posljednjih nekoliko godina u liječenju AOM shirokoerasprostranenie dobiva amoksitsillinas kombinacije inhibitora beta-laktamazu - klavulanska kiselina, izvestnoypod Generički naziv amoksicilin / klavulanat. Do deystviyubeta-laktamaze otporan i cefuroksim i ceftriakson. Stoga alternativoyamoksitsillinu, pogotovo kada se pogoršalo ili otitis media neeffektivnostiterapii može biti usmeno amoksicilin / klavulanat, ceftriakson cefuroksim aksetil ili intramuskularno za jedna injekcija dnevno tijekom 3 dana.
U liječenju akutne upale srednjeg uha kod djece makrolidyispolzuyutsya uglavnom kao drugu liniju lijekova, prichemdo sada široko koristi eritromicin, iako makrolid lijek ima aktivnostyuv vezi HIB, ima gorak okus, a ne yavlyaetsyakislotostabilnym, brzo uništen u želucu i uzrokuje naibolsheechislo strana reakcije iz gastrointestinalnog trakta.V isto vrijeme, mi znamo da je nova generacija gruppymakrolidov droge - azalida azitromicin je ca kanonski značajno aktivnostv protiv uobičajenih uzročnika bolesti, chislepalochki H.influenzae i atipične patogena. Posebne prednosti ovih antibiotika za pedijatrijske prakse su egounikalnyh farmakokinetička svojstva, čime naznachatpreparat jednom dnevno za 3 dana, obespechivayuschihpolnotsenny liječenja, kao što je to postići s 7-10 dnevnomkurse s drugim antibioticima. To je široko ispolzovatpreimuschestva nova generacija makrolida u liječenju akutne srednegootita u djece, osobito u slučajevima kada se povijest alergični imeetmesto visokog raspoloženja ili neperenosimostantibiotikov penicilin grupe.
Sustavna antibiotska terapija je osnovnymmetodom AOM u djece, ali to mora nužno racionalne sochetatsyas lokalno liječenje provodi otorinolaringolog (paracentezom, auripuncture, anemizatsiya sluha cijevi, vazokonstrikcijske lijekovi u nosnoj šupljini, aktivni terapija soputstvuyuschihostryh bolesti gornjeg dišnog sustava), te imaju punu narudžbe vosstanovleniesluha, koja služi kao glavni kriterij za oporavak ostrogovospaleniya srednjeg uha.

Adenoid bolesti (egzacerbacija) Prije svega treba napomenuti da je u praktičnom javno zdravstvo nastoyascheevremya nepodudarnosti postoji sMezhdunarodnoy klasifikaciji bolesti, 10. revizija. U skladu sa EU je izoliran "streptokokom krajnika" (Jo 3.0) i "Streptokokkovyyfaringit" (J 02.0). Ovaj izbor je povezan s većim prianginah i pogoršanja kroničnog angina beta gemoliticheskogostreptokokka grupe A (Streptococcus pyogenes, BGSA). Ostavlyayav ovaj članak na stranu sumnje u vezi svega streptokokkovogofaringita, njegova klinička obilježja, vrijednosti u općoj patologije diferencijalnu dijagnozu angine, zaustaviti u osnovnomna važno strep antibiotsku terapiju tonzillitapri pogoršanje procesa.Etiologija. Među bakterijske upale krajnika vozbuditeleyostrogo BGSA ima najveću vrijednost. Mnogo rezheostry streptokoka krajnika grupe C i G Arcanobacteriumhaemolyticum, Corynebacterium difterija (difterija), anaerobyi spirohete (angina Simanovskiy, Plaut-Vincent) je vrlo rijetka mikoplazme i klamidije. Uzrok akutnog tonzilitisa može bytadenovirusy, rinovirusi, korona, virusa gripe i parainfluence, Epstein-Barr virus, Coxsackie virus A i drugima.
Epidemiologija. BGSA prenosi u zraku kapelnymputem. Izvori zaraze su bolesne i, rjeđe, bessimptomnyenositeli. Vjerojatnost zaraze se povećava s visokim stepeniobsemenennosti i bliskog kontakta. Streptokoka krajnika voznikaetchasche u djece 5-15let, najviša učestalost uočena u proljeće i zimi.
Osjetljivost GABHS. BGSA otlichaetsyavysokoy osjetljivost na penicilin i cefalosporine. Beta laktamyostayutsya samo klasa antibiotika, koji imaju nerazvijen otpor GABHS. Glavni problem je rezistentnostk makrolidi, što je u Rusiji 13-17%, dok je rasprostraneniepoluchil M otpornosti fenotipa naznačen ustoychivostyuk osjetljivost na makrolide i linkosamide (linkomicin iklindamitsinu).
Otpornost na tetraciklin i sulfanilamidamv Rusiji prelazi 60%. Nadalje, tetraciklini, sulfonamidi, ko-trimoksazol ne osigurava iskorjenjivanje BGSA Prestani pratiti i stoga su korisni u liječenju akutnog streptokokne angina uzrokuje i osjetljivi na njih u vitro sojeva.
Cilj antibiotika. Svrha antibakterialnoyterapii akutni streptokokom tonzilitis je eradikatsiyaBGSA u krajnika, što dovodi ne samo do ukidanja simptomovinfektsii, ali i sprečava razvoj rane i kasne komplikacije.
Indikacije za uporabu antibakterialnoyterapii. Antibiotska terapija je opravdano samo kada izvestnoyi pretpostavlja etiologiji akutnih streptokokne tonzillita.Neobosnovannaya antibiotsku terapiju potiče razvitiyurezistentnosti na antibiotike, te mogu također biti komplicirana nezhelatelnymilekarstvennymi reakcije.
Antibiotska terapija može nachatado rezultate istraživanja bakteriološka prinalichii epidemioloških i kliničkih podataka koji ukazuju nastreptokokkovuyu etiologiji akutnih angina.
Izbor antibiotika. Daje vysokuyuchuvstvitelnost BGSA na beta-laktame, sam pripravak za (selekcije) liječenje akutnog streptokokne angina je penicilin (fenoksimetilpenicilin). Rjeđe se koriste oralne tsefalosporiny.U bolesnika s alergijom na beta-laktamski antibiotici treba koristiti makrolidyili linkozamidne. Preporučena droge, doze i priemapredstavleny shema u tabeli. 4.
U obavljanju antibakterijski terapija ostrogostreptokokkovogo angina mora se imati na umu sleduyuschiefaktory:
- za suzbijanje BGSA zahtjeva 10 dana kursantibakterialnoy terapiji (osim azitromicina, koji se koristi za 3-5dana);
- rana primjena trajanje i težina simptoma antibiotika znachitelnoumenshaet;
- ponovio mikrobiološka kraj issledovaniepo terapija je indicirana za djecu s reumatske lihoradkoyv povijesti, u prisustvu streptokokne upale krajnika u organizovannyhkollektivah, kao i visoku učestalost revmaticheskoylihoradkoy u regiji.
Nedjelotvornost liječenje akutnog streptokokkovogotonzillita. Pod neučinkovitosti realizirati ušteda klinicheskoysimptomatiki bolest više od 72 sata nakon početka antibakterialnoyterapii, izbor BGSA nakon liječenja antibioticima.
Kvarovi se javljaju najčešće u djece, poluchavshihfenoksimetilpenitsillin koje mogu biti uzrokovane:
- nedostatak udovoljavanja pacijenta na terapiju soblyudeniipredpisannoy krugova (poništenje priemapreparata, smanjenje dnevne doze, itd), - na jednu kao situatsiyahpokazano benzatin davanje benzilpenicilin (vidi tablicu 4.).
- prisutnost u dušnik ko-patogena vyrabatyvayuschihbeta-laktamaze, kao što je kronična angina pogoršanja, u takvim slučajevima, liječenje s amoksicilin / klavulanatomili drugih lijekova navedene u tablici. 5.
Nakon likvidacije kliničkih simptoma i nastavak dodjele ostrogotonzillita BGSA ponavljaju tečajevi antibiotikoterapiitselesoobrazny samo reumatske groznice u bolesnika anamnezeu ili članovi njegove obitelji.
Pogreške u liječenju akutne streptokokkovogotonzillita:
- zanemarivanje mikrobioloških studija;
- neopravdanog prednost lokalno liječenje (ispiranje et al.), a na štetu sistemske antibiotske terapije;
- Podcjenjivanje kliničkih i sigurnosnih mikrobiologicheskoyeffektivnosti i penicilina;
- Imenovanje sulfonamida, ko-trimoksazol, tetraciklin, fuzilina, aminoglikozida;
- Redukcija antibiotsku terapiju kad klinicheskomuluchshenii.
Diferencijalna dijagnoza retsidiviruyuschegostreptokokkovogo krajnika i prijevoz GABHS. Pod retsidiviruyuschimstreptokokkovym angina treba shvatiti višestruko epizodyostrogo angina nekoliko mjeseci polozhitelnymirezultatami mikrobiološkim ispitivanjima i / ili izraziti metodovdiagnostiki BGSA antigene.
Kriteriji za ponavljajuće streptokoknog angina:
- za kliničkim i epidemiološkim podacima koji ukazuju na streptococcal etiologije;
- negativne mikrobiologicheskihissledovany između izbijanja bolesti;
- porast titar protivostreptokokkovyh antitelposle svaki slučaj krajnika.
Antibiotici preporučuje za korištenje priretsidiviruyuschem streptokokne upale krajnika, prikazani su u tablici. 2.
GABHS nositelji su u prosjeku oko 20% djece školske dobi u proljeće i zimi. Za nositeleyharakterno nedostatku imunoloških reakcija na mikroorganizm.Uchityvaya nižim rizikom od septičke komplikacije i nonsuppurative, kao i manju ulogu u širenju GABHS, hronicheskienositeli obično ne moraju provoditi antibakterialnoyterapii.

SinusityOstry sinusitis obično je oslozhneniemrespiratorno virusne infekcije u nastanku čije su glavne roligrayut rinovirusi, virusi influence i parainfluence. Oko 5-10% njihove uloge u patogenezi sinusitisa je glavni.
Istodobno je većina upala paranazalnih sinusa protsessovv još uvijek povezana s bakterijskom giperinfektsiey.Usloviya za razvoj najpovoljniji, jer su ORVIosnovnye lokalnih simptoma povezanih s edema i infiltracije sluznice nosa, odnosno, s opstrukcijom luči otvora sinusa. Toksicheskoevliyanie virus utječe na funkciju cilijama epitela, pogoršava čišćenje i evakuaciju sadržaja sinusa.
Smatra se da je u normalnom paranazalnih sinusa yavlyayutsyasterilnymi, iako je teško isključiti bakterija od ulaska u njemu cherezestestvennye rupu.
Važnu ulogu u razvoju bakterijske sinusitaigrayut istih mikroba kao akutni otitis media. StreptococcuspneumonIAE i Haemophilis influenzasostavlyayut oko 50-70%. To je razumljivo, budući da je izvor zaraze, glavni dvorana klasteri i rast patogena u djece vozrasteyavlyaetsya u oba slučaja limfnog tkiva nazofarinksa (adenoids) .Chasto Bolest počinje s adenoiditis.
U tom smislu, mnoge odredbe kasayuschiesyavybora antibiotik, njegovo djelovanje protiv patogena ihrezistentnosti, putovi primjene, trajanje liječenja i doze na istim skhodnys CCA i može se u ovom slučaju ne samo povtoryatsya.Privodim sažetak grafikona (kartica. 6) od patogena ostrogobakterialnogo sinusitis u središnjim dijelovima Rusije (E.I.Kamanin, A.A.Taraganov), kao i da se doza i raspored primjene za teške parenteralnyhantibiotikov njegova naravno i orbitalne komplikacija (tab. 7).
Baš kao u Agenciji treba imati na umu da je sistemska antibiotska terapija mora nužno sochetatsyas aktivni lokalni stručnjak za liječenje. To zaklyuchaetsyav stvaranje uvjeta za odlijevanje sadržaja iz paranazalnih pazuhputem anemizatsii nosne sluznice, aktivni aspiratsiis preko sinusa kateteri, fizioterapiju, itd Sterilizatsiisoderzhimogo postići sinusa, pa čak i iskorjenjivanje patogena, ne oznachaetizlecheniya sinusitis. Kada spremite u džep i sterilni transsudataochen lako staviti svoje infekcije i povratak. Pomimopolnoy pražnjenja tijekom akutnog procesa liječenja potrebno je u remisiji stvoriti uvjete za dobar drenazhapazuh i kirurški ukloniti odmicanjem septuma, adenoida, zavojit hipertrofija sekcije itd Samo u ovom slučaju je moguće spriječiti pojavu rekurentne formsinusita ili prelaska u kronični proces.