Hematologija-ne-Hodgkinova limfoma

Video: Klasična Hodgkinova limfoma. Povratak. Otpor. Zyuzgin IS

sadržaj

Video: klasična hodgkinova limfoma. povratak. otpor. zyuzgin is
Video liječenje agresivnih b-stanica limfoma. alekseev sm

Doktrina limfoproliferacijskih bolesti je vjerojatno najopsežniji području hematologije. Apel etoyteme tradicionalno ispunjen s teškoćama zbog otsutstviemklassifikatsii temelji na jednom kroz-tag. Poskolkukletki da bi imunološki sustav su široko rasprostranennymii imaju značajnu funkcionalnu heterogenu limfoproliferativnyezabolevaniya može pojaviti u gotovo bilo koji organ i imetrazlichnye histološke značajke, kliničke manifestacije i prognozu.

Na mjestu nastanka primarnog limfoproliferativnyezabolevaniya mogu se podijeliti u dvije velike skupine. Limfoproliferativnyezabolevaniya, prvenstveno nastale u oboznachayutsyaterminom koštane srži "leukoze" (Na primjer, kronična limfocitna leukemija). Ako se javlja u opuholpervichno limfnog tkiva koje se nalaze izvan kostnogomozga (limfnih čvorova), takvu bolest oboznachaetsyaterminom "limfoma", Razvojem limfoma limfoidnog tkiva liboorgana (jetre, crijeva, mozak) termin "limfoma"Tijelo prikupljate indikacija limfnog tkiva koja se javlja dannayaopuhol (npr "limfom mozga").

Bolesnici s limfomom tijekom vremena često proiskhoditkolonizatsiya koštane srži tumora stanice od pervichnogoochaga. Identificirati takvi slučajevi koriste termin "limfomas leukemization",

Za točan specifikacije limfoproliferativnogoprotsessa (neovisno raspodjele nosological subjekti) ispolzuetsyaneskolko karakteristike staničnog pripravka (morfološko supstrata) tumora.

U nastavku je jedan od posljednjih klassifikatsiylimfoproliferativnyh bolesti. Klasifikacija se temelji na morfološkim, immunophenotypic i molekulyarnogeneticheskih znakova opisyvaemyhdlya svaki dodijeljeni bolesti.

Prikazani klasifikacija nije zadatak razgraničenja okonchatelnymresheniem limfoproliferacijskih zabolevaniypoetomu moguće je naići na pojam "preliminaran", On ispolzuetsyaoboznacheniya one osobe koje je potrebno izdvojiti ikriterii dijagnozu koja još uvijek je potrebno dodatno objašnjenje.

Euro-američki klassifikatsiyalimfoproliferativnyh oboljenja (za N.L.Harriset al., 1994).

B-stanica tumora.

I. Tumori od ranog predshestvenikov B-limfocita:

-- leukemija / limfoma lymphoblasts prekursor B.

II. Perifernih B-stanice tumora.

1. kronična limfocitna leukemija / prolimfotsitarnyyleykoz / limfom malih limfocita.

2. limfoplazmacitni limfom / immunotsitoma.

3. limfom stanica.

4. limfom iz folikulyarnogo centar, folikularnog

Preliminarni citološki kategorije:

I-- melkokletochnaya- II-- pomiješa mala i krupnyekletki;

III-- usluge velikim;

Preliminarni podtipa: difuzna, preimuschestvennomelkokletochnaya.

5. limfom B-stanica, marginalne zone.

Ekstranodalnog (MALT - tip +/- monocitnim B stanice).

Preliminarni Podvrsta: spoj (+/- monotsitoidnyeV stanica).

6. vrsta unaprijed: slezene limfom marginalne zone, proiskhodyaschayaiz

7. Voloskovokletochny leukemija.

8. plazmacitom mijelom / plazma stanica.

9. Difuzni limfom velikih stanica B-stanica.

Podvrsta: ponajprije medijastinalni (timusovaya)

B-stanični limfom;

10. Burkittov limfom.

11. Vrsta Pregled: B-stanica limfom vysokoystepeni zloćudni tumor, Burkitt-slično.

tumori T stanica i tumora prirodnih stanica ubojica.

I. tumora začetnih stanica T stanice:

-- leukemija / limfom, prekursor T lymphoblasts

II. Perifernih T-stanica tumora i tumora iznaturalnyh ubojice (NK stanice).

1. T-stanica kronična limfocitna leukemija / prolimfotsitarnyyleykoz.

2. leukemije velikih granularnih limfocita.

-- tipa T-stanica;

-- Tip NK-stanica;

3. mycosis fungoides / jev sindrom.

4. Periferni T-stanični limfom, ne-specifični

Preliminarni citološki kategorije veličina kletoksrednego izmiješa sa srednje velikih stanica;

krupnokletochnaya- limfoepitelioidnyh stanica;

Preliminarni Podvrsta: gepatosplenicheskaya gama, delta

T kletochnayalimfoma.

Preliminarni podtip: subkutanialnaya pannikulyarnaya

limfom T-stanica.

5. angioimunoblastički T-stanični limfom.

6. Angiotsentrichnaya limfoma.

7. limfom T-stanice crijeva (+/- svyazannayas enteropatija).

8. T-stanica leukemije / limfom odrasle.

9. anaplastički limfom velikih stanica, CD30 +, T- i nula tipovi stanica.

10. Preliminarni Tip: anaplastični krupnokletochnayalimfoma, Hodgkin-slično.

Hodgkinova bolest (Hodgkinova bolest).

I. limfnog prevlast.

II. Nodularni skleroza.

III. Smeshannokletochny opcija.

VI. Limfoidnog raspadanja.

Tip pregled V.: limfnog bogat klassicheskiyvariant Hodgkinova bolest.

Video Liječenje agresivnih B-stanica limfoma. Alekseev SM

Tablica ispod pokazuje opće prihvaćena klasifikacija slozhnostsozdaniya limfoproliferativna zabolevaniy.Dlya pojednostaviti razumijevanje materijala treba napomenuti da su glavni gruppamilimfoproliferativnyh bolesti su:

-- poremećaje B-stanica, limfocita

-- bolesti T-stanica, limfocita

-- limfoma (Hodgkinova bolest).

V-- i T stanice limfoproliferativne poremećaje (isključujući V-- kletochnyeleykozy i T) se sjedine u zajedničku skupinu predstavljenu s terminom "nehodzhkinskielimfomy",

Non-Hodgkinov limfom.Ne-Hodgkinov limfom (chastodlya opisuje ovu skupinu tumora koristi termin "limfoma") Su heterogena skupina bolesti, neoplastičnih proiskhodyaschihiz imunološkog sustava. Glavne točke definiraju klinicheskiecherty bolesti i prognozu su stanični faza, koja se sastoji od tumora, te priroda rasta u vovlechennogolimfouzla (folikularna i difuzna). Postignuća imunologija, citogenetika i molekularna biologija koristi za razlikovanje spetsificheskiesubtipy limfoma, različite klinički tijek, odgovor naterapiyu i prognozu. Dakle, ovisno o podtipu limfoma prognozmozhet variraju od sigurne (stopa preživljavanja od 10 - 20 godina) izrazito nepovoljan (stopa preživljavanja je manje od 1 godine).

Etiologija.

Etiologija limfoma ostaetsyaneizvestnoy. Među etiološki čimbenici tradicionalno rassmatrivayutsyatakie zajednički za sve maligne bolesti, faktori kakioniziruyuschaya zračenje, kemijski karcinogeni, okoliš neblagopriyatnyeusloviya okoliša. Nadalje, to bi trebalo zaustaviti Narol viruse, jer u nekim slučajevima razvoj limfoma proslezhivaetsyavyrazhennaya odnos između izlaganja virusu i opuholevymrostom. Budući da je pokazao da pedijatrijski bolesnici endemicheskoyafrikanskoy Burkittov limfom u 95% slučajeva postoji infitsirovanievirusom Epstein - Barrov virus.

Epstein - Barr virus je virus DNA, prva obnaruzhennymv 1964 godina African pacijent koji pati od limfoma Berkitta.Virus Epstein - Barr može specifično vezati na površinu membrane retseptoromna B limfocita (CD-21 glikoprotein, kotoryytakzhe je receptor za C3b - - komponenta komplementa) .Svyaz virusa djeluje na stimulacije B-limfocita kao polaznog poliklonalnayamitogennaya djelomično odgovorno za porast ekspressiiretseptora (CD 23), faktor rasta B-stanice. Osim toga, virusna infekcija mijenja neke zaražene B-kletkidelaya ih u stanju kontinuirano prolifelirovat u kulturi. Veroyatnoimenno tih stanica su sposobni za maligne napredovanje.

Epstein - Barrov virus je uzrok infektivne mononukleoze, sostoyaniyaklinicheski slično abortivno tijeku limfoma. Infektsionnyymononukleoz je grafički model u kojem indutsirovannayavirusom Epstein - Barr proliferaciju B-limfocita u stanju inhibirati napredovanje kzlokachestvennoy normalne T kletochnymotvetom.

Pokazalo se da Epstein - Barrov virus izazvana limfom razvitiefatalnoy ljude koji dolaze iz obitelji s proslezhivayuschimsyaanamnezom kvara na imunološki sustav. Takvi pacijenti imeyutgenetichesky nedostatak vezan na X kromosoma X (P24-P27). Etotgenetichesky mana je uzrok imunološki defitsitaimmunnogo odgovora usmjerenog protiv virusa Epstein - Barr virus.

Dakle, unatoč očito primijetio kad nekotoryhlimfomah monoetilogicheskuyu priroda tumora, ali pridoskonalnom obzirom pažnje sochetanieneskolkih uzročnih faktora.

Patogeneza.Pod djelovanjem etiologicheskihfaktorov stanice imunološkog sustava može proći zlokachestvennoytransformatsii. Limfne stanice mogu postati zlokachestvennymina bilo faza diferencijacije. Tako su višestruko (razmnožavati) i stvoriti klon stanica propustili prvog tromjesečja na određenom stupnju zrelosti.

U patogenezi limfoproliferacijskih bolesti osoboemesto obzirom na ulogu onkogena u razvoju bolesti. Tako dlyamnogih B-stanica tumora karakterizira prekomjerna ekspresija c-myc kletochnogoprotoonkogena. Protoonkogen c-myc je vrijednost kritične za prijelaza limfocita i eventualno ostalih stanica (sostoyaniyapokoya period G0 staničnog ciklusa) u slijedećoj fazi kletochnogotsikla. povećana ekspresija c-myc je jedan od ranih manifestacija povezanih s aktivacijom limfocita. Prestanak ekspresija c-iskorištenja mycsopryazheno petlje i povratka u fazi G0.

Tako, nekontrolirano ekspresija c-mycbudet inhibiciju proizvodnje stanica iz ciklusa i snagu ih postoyannorazmnozhatsya. Samo takva situacija je promatrana u neoplasticheskihB-limfoproliferacijskih bolesti, kada su maligne stanice recipročnim premještanje dijelova kromosoma, soderzhaschihlokus c-myc, izražavaju visoke razine proteina c-myc. To belokpredstavlyaet naredbu za provođenje diobe stanica. Na primjer, u većini slučajeva, limfom Berkittagen što je već spomenuto, koji se nalazi na dugom kraku kromosoma 8 u fokusu 24 (8q24), kao rezultat uzajamnog premještanjem postaje u blizini genomtyazheloy lanac "J."Nalazi se na kromosomu 14 lokus q32.Eti su dva gena povezan na takav način da njihova transkripcija idetv obrnutom smjeru, i c-myc gen je prepisana od promotori normalnyhsobstvennyh a ne s genski promotor J. lanca. Smatra se da takva posljedica izgon je poremećaj suzbijanju aktivnost gena normalnyhmehanizmov c-myc rezultiralo chegokletka stalno dobiva signal da podijele.

Kromosomske anomalije često javljaju u limfoproliferativnyhzabolevaniyah. Za većinu limfoma i leukemija, naznačen time što je moguće na polomkihromosom translokacije geni lokusa raspolozhennyhvblizi kodiraju imunoglobuline u B-stanicama ili T-stanicama u antigensvyazyvayuschieretseptory, ali ne uvijek na lom vovlechenygeny c-myc.

Gubitak kontrole proliferacije induciranu ekspresiju c-myc narusheniemregulyatsii ili drugim sličnim posledstviyamitranslokatsy kromosomskih materijala, otvara put neoplazije, ali ne i na sebe dovoljno za maligne podataka transformatsii.Imeyuschiesya sugeriraju da za konačnu proliferaciju stanovleniyaavtonomnoy stanica (tumora), moraju imati najmanje jedan eschekak slučajne nuspojave.

Daljnje patogenih promjena u tijelu povezana s povećanjem limfoma i metabolizam tumora. Vrlo često se tumorske stanice podavlyayutrazvitie slične normalnim stanicama i uzrokovati immunologicheskuyunedostatochnost (imunodeficijencije). Pacijenti limfomoychasto imaju povećanu sklonost raznim vrstama infektsiyam.Krome pomanjkanja pacijenata imunološki može razvivatsyaimmunnye reakcije uzrokovane proizvodnju antitijela napravlennyhprotiv antigena vlastitih tkiva. Primjer za to može sluzhitsluchai imunološkog hemolitička anemija ili imunološke trombotsitopeniiu bolesnika s limfomom.

Nadalje, limfom antitelanapravlennye mogu biti generirani od erythrocytic predaka u kostnommozge, što dovodi do skoro potpunog uništenja od ove stanice srazvitiem tzv parcijalni aplazija crvene.

Uključivanje koštane srži sa limfom (leukemization) podrazumijeva razvoj koštane srži neuspjeh krovetvoreniyas razvoj citopenije periferne krvi.

Rast tumora kvržica može ometati funkciju blizlezhaschihorganov i uzrokovati njihovu disfunkciju. Akumulacija tumora massyprivodit prema ukupnoj osiromašeni tijela - kaheksije.

Klinička slika.Kao što je već spomenuto, harakterklinicheskie manifestacije limfoma i vyrazhennostiotdelnyh intenzitet simptoma uglavnom ovisi o stupnju differentsirovkikletok konstituira morfološki supstrat tumora. Opuholisostoyaschie zrelih stanica, općenito će se dobije manje vyrazhennuyuklinicheskuyu simptoma od tumora koja se sastoji od slabo diferenciranih (nezrelih) stanica. Međutim, uvijek treba imati na umu da klinicheskieproyavleniya limfom ne može poslužiti kao osnova za vyvodao tumora razred. Kao što se tumor od nezrelyhkletok može biti popraćeno minimalnim simptomima, i obrnuto, zrelokletochnaya oteklina može biti u pratnji nasilnih klinicheskoykartinoy.

Najčešće se bolest napad poyavlyaetsyaopuhol limfnih čvorova, ili bilo koje drugo mjesto. Chastosama tumor ne uzrokuje nikakve subjektivne senzacije u bolnogoi mogu se naći na povremeni pregled. Ukupno simptomatikaskladyvaetsya od konvencionalnog do neoplazija slabosti, umora, gubitak težine. Specifičnost ovih simptoma je niska.

Dovoljno pathognomonic za razvoj limfoproliferativnoyopuholi je trijada značajki koje se sastoje od prigovora prolivnyepoty, posebno noću, svrbež i nemotiviranih plohuyuperenosimost uboda krvopije insekata. U nekim slučajevima poyavlenieodnogo ili više simptoma rekao trijadu da neskolkolet može nadmašiti razvoj samog tumora.

Često kod pacijenata s limfomom označen sereznyeimmunologicheskie poremećaja kao što su imunološki gemoliticheskayaanemiya, imunološki trombocitopeniju, lupus poput sindroma.

Imunološka nedostatochnot pacijenata limfomamiotkryvaet prolaz za povezivanje bakterijskih i virusnih sredstava infektsiy.Bakterialnye često uzrokuju razvoj akutne infekcije urinarnog trakta pnevmoniiili. Među virusnih infekcija na pervommeste su infekcije uzrokovane herpes virusa.

Slika perifernoj krvi obično je minimalnyeotkloneniya od normalnog. U nedostatku imunološkog razrusheniyakletok, crvena krvna slika se obično ne mijenja. To polozheniespravedlivo i razina trombocita. U nekim slučajevima može imetmesto umjereno leucocytosis povećanjem iznosa zrelyhlimfotsitov. Često u bolesnika s limfomom primijetio eozinofiliju.

U istraživanju priprema koštane srži obychnoopredelyaetsya normalnog staničnog pripravka ponekad može imati mestoumerennoe (oko 20%), povećanje broja zrelih limfotsitov.Pri distribuciju tumor koštane srži (leukemization) aspirateopredelyayutsya u stanicama morfološki slične pervichnogoochaga limfomske stanice.

Kolonizacija tumora koštane srži kletkamibudet neizbježno dovodi do redukcije dasku za normalnogogemopoeza. Posljedica kvara koštane srži razvoja krovetvoreniyayavlyaetsya od citopenije periferne krvi.

Dijagnoza.

Dijagnoza osnovyvaetsyana limfom studija tumor morfološke supstrata. Tipično iskhodnoytochkoy dijagnostički pretraživanje otkriti nemotivirovannogouvelicheniya limfne čvorove.

Povećan limfni čvor bez vidljivog veličine prichindo veće od 1 cm i postojanje kao uvelichennogouzla više od 1 mjesec je osnova za obavljanje biopsiilimfouzla.

Kao prevalencija zaraženih limfaticheskihuzlov odrediti stadij bolesti. Povećanjem audio gruppylimfaticheskih čvorovi instalirati faza I bolesti, uvelicheniedvuh ili više skupina limfnih čvorova na jednoj strani dijafragme - IIstadiya. Povećanje od dvije ili više grupa čvorova za različite otvora storonyot - III stupnja. Poraz unutarnjih organa - IVstadiya. Nekoliko koraka autori limfom izdvaja V - kada tumorske stanice porazheniikostnogo mozak. Sinonim često ispolzuemyydlya odrediti ovu fazu bolesti - "limfoma s leukemization",

Kao što je već spomenuto, limfne stanice mogu postati kancerogene u diferencijaciji lyubometape. Međutim, oni se razmnožavaju i stvaraju klonkletok koji su stajali na određenom stupnju zrelosti. Opuholevyekletki markeri su normalni limfociti, tipična pozornice na kojima se zaustavi daljnje sazrijevanje. Uz uvođenje praktikumonoklonalnyh antitijela postaje moguće klassifitsirovatlimfoidnye malignih tumorskih stanica immunologicheskogofenotipa temelje.

Za oko 15 godina za dijagnoze limfoproliferativnyhopuholey koristi molekulyarnogenetichesky metoda issledovaniyaperestroyki (preraspodjela) gene.

Restrukturiranje gena imunoglobulina je sastavni dio jedinstveni faza u razvoju B-limfocita i nije opažena polja kukuruza bilo koje druge stanice. Identifikacija gena pretvaranja koristeći immunoglobulinovs molekulyarnogeneticheskih istraživačke metode pozvolyaetdostoverno uspostaviti povezanost tumorskih stanica B stanica.

Detekcija specifičnih sekvenci u imunoglobulina omogućuje rearanzhirovkegenov izvedbe razgraničiti različite stanične neoplazmi.

Pregrađivanje gena koji kodiraju receptore T limfotsitovyavlyaetsya jedinstveno svojstvo koje razlikuje T stanice iz vsehostalnyh stanica. Ovo svojstvo se koristi za diagnostikilimfoproliferativnyh tumorskih stanica T podrijetla.

Dakle, moderni limfomi predstavlyaetkompleksny dijagnoza proces koji kombinira nekoliko tehnika issledovaniya.Tolko ovaj pristup može omogućiti pouzdan temelj za odabir diagnozayavlyayuschego kontrolni maksimalno učinkovit tretman dlyabolnogo.

Nažalost, određene poteškoće postoje u našoj zemlji ne dopuštaju nasilje u hematološkim naukepostupatelno se krene naprijed. Ako je razina znanja (poluchaemyhiz stranim časopisima) i razumijevanje problema (domaći gematologicheskayashkola temelji IA Kassirskii nije znao za dugo vremensko seberavnyh) Naši znanstvenici i liječnici nisu inferiorni u odnosu na njihovu zapadnymkollegam, a često ih nadmašiti, u praktičnom voploscheniisovremennyh znanja smo beznadno su zapeli na razini sredine 80 hgodov.

Do danas, većina gematologicheskihtsentrov može samo obavljati pojednostavljenu verziju dijagnostike nehodzhkinskihlimfom ih dijeli prema stupnju malignosti:

1. Limfomi sastoji od nezrelih stanica (lymphoblasts) - visoki stupanj limfom.

2. Limfomi sastoji od intermedijarnih dospijeća stanica (prolymphocytes) - limfoma, srednji stupanj.

3. Limfomi sastoji od zrelih stanica (limfociti) - limfom niskog stupnja.

Liječenje.

Sadašnja terapija s obzirom na limfome tochnoyverifikatsii njenoj tumora. Pojednostavljeno dijagnoza limfoma, koji ne dopušta preciznu dijagnozu i formiranje "grupa"dijagnoza (npr "limfom visokog stupnja"), Značajno narušava mogućnost pomaganja pacijentu.

U zavisimostiot nosological dijagnostiku i liječenje stadij bolesti limfomstroitsya o korištenju kemoterapije i luchevoyterapii programa. Kao citostatici često ispolzuyutsyatsiklofosfan, rubomicin, vinkristin, prednizon (CHOP program) i nekih drugih lijekova.

U odsutnosti bolesti leukemization imeetsyahoroshaya mogućnost posleduyuscheytransplantatsiey intenzivnog kemoterapiju autolognim koštane srži prije dobivenih ubolnogo intenzivnoj terapiji. Nadalje Autotransplantacija, pod odgovarajućim uvjetima, za liječenje limfoma primenyaetsyaallogennaya transplantacije koštane srži.

Suvremeno liječenje limfoma, na temelju tochnommorfologicheskom dijagnoze, čime se proširiti i održavati zhiznbolnym zahtijeva koordinirano djelovanje mnogih stručnjaka, privlecheniyanaukoemkih i zahtjevne tehnologije i, naravno, ovisi otekonomicheskoy državne politike zdravlja.

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan