Opstetriciju i ginekologiya-

Epidemiologicheskie dokazi upućuju na to da je bolest uzrokovana aterosklerozom i koronarna bolest srca na prvom mjestu u određenoj dobi u žena voznikayutrezhe od muškaraca. S početkom menopauze, učestalosti tih bolesti, kao i učestalosti smrti od njih, žene i muškarci su u odnosu [1,2] .Ovaj činjenica dopušteno pretpostaviti "zaštitni"u odnosu na razvoj efekta koronarne bolesti srca ženskih spolnih hormona. Dannyemnogoletnih opažanja žena koje primaju zamestitelnuyugormonoterapiyu (HRT) na klimakterija sindroma periodperimenopauzy, sugeriraju povoljan vozdeystviipodobnoy terapiju na kardiovaskularni sustav. Imeyutsyaepidemiologicheskie dokaz mogućih snizheniis pomoću CHD morbiditet HRT, smrtnost od srčanih bolesti, kao i podatke o kliničkim protiv angine (anti-ishemijskog i) djelovanja estrogena.
J. Sullivan i sur. [3] od 10 godina, gledao zhenschinso angine ili se sumnja. Žene s angiograficheskipodtverzhdennymi aterosklerotičnih promjena krvnih žila serdtsai prima estrogen replacement therapy (ERT) smertnostbyla 2,5 puta manji nego kod žena s slične promjene u sosudahserdtsa ne primljenih estrogena pripravke deystviya.Etoy ista skupina istraživača pokazalo da poboljšava ZTEznachimo aortokoronarnogoshuntirovaniya preživljavanje nakon operacije kod žena u postmenopauzi. [4] Postoje dokazi da je ERT značajno smanjuje smrtnost i readmisiji stope nakon koronarne angioplastike infarktovmiokarda žena u postmenopauzi. [5] Kroz ponovljeni testovi za vježbanje bylopokazano da žene s anginom i estradiola ima dazheantianginalnoe antiishemijski [6]. Žene s IBSpokazana kapaciteta 17b-estradiol dobio sublingvalno brzo rasshiryatkoronarnye arterija i poveća koronarni protok krvi, [7].
Eksperimentalni i klinički dokazi o povoljnom vliyaniiestrogenov u krvotok, uključujući koronarnu, daj dopolnitelnyeosnovaniya koristiti HNL u žena lišenih izlaganje estestvennogoestrogennogo i ishemijska bolest srca.
Trenutno, regulacija tonus krvnih žila, što narusheniyapri aterosklerotskih lezija arterije i uloga spola gormonovv ti procesi su proučavali dovoljno dobro. Pokazano je da mnogievazoaktivnye tvari utječe na glatke mišiće krvnih žila, vzaimodeystvuyas odgovarajućih receptora endotelnih stanica sosudov.Sosudorasshiryayuschie tvari kroz receptore stimuliraju vyrabotkuendotelialnogo relaxing factor - dušičnog oksida (NO), kotorayadeystvuet direktno glatkih mišićnih stanica žila. Priateroskleroticheskom lezija endotelialnoyvystilki povrijeđeno integritet broda povećava endotelina.Ti izdanje. Posledniypomimo smanjenje osjetljivosti receptora vazodilatatoramnarushaet odnos vazo- tromboaktivnymi prostanoida i povećanje sadržaja tromboksana A₂, što zauzvrat doprinosi većoj agregacije trombocita. Svoystvennyezhenschinam starije i žene koji su bili podvrgnuti uklanjanju jajnika, što je porast u plazmi krvi lipoproteina niske gustoće (LDL), a umanjeni lipoproteina visoke gustoće (HDL) također doprinose tonus krvnih žila. Posljedica povysheniyaagregatsii trombociti i vaskularne ton su zamedlenietoka u krvi, povećana zgrušavanja krvi i trombozu kao rezultat koronarnoyarterii ili njezinih podružnica. Nastali poremećaji koronarnogokrovoobrascheniya ishemija i infarkt nekroze narusheniemokislitelnyh procese praćen aktivacije lipidne peroksidacije oslobađanja otrovnih radikala. U isto vrijeme nablyudaetsyasnizhenie antioksidativno djelovanje.
Tablica 1. Karakteristike bolesnika (n = 18)

    Brojnim eksperimentalnim (in vivo, in vitro) i klinicheskiedannye ukazuju na moguće blagotvoran učinak estrogenovna većinu jedinica regulacije vaskularnog tonusa, uključujući bolesti povezane s njime aterosklerotskih porazheniem.Okazalos da estrogeni mogu izazvati vasodilation kakoposredovanno (djelujući na dušikov oksid endotel) i izravno utječe na ATP-osjetljive kalijeve kaltsievyekanaly i glatke mišićne stanice krvožilne stijenke. In vitro estrogenskog pokazanasposobnost (17b-estradiola) da inhibira proliferaciju migracije gladkomyshechnyhkletok i sintezu kolagena i elastina. U kliničkoj rabotahpokazana sposobnosti da smanjuje formiranje estrogena adgezivnyhmolekul (E-selektin, vaskularna adhezijske molekule-1 stanice - VCAM-1 - i adhezijskih molekula-1 - ICAM-1) i citokin (tkiva faktorav monocita, faktor nekroze tumora), tromboksan A2, endotelina.V kultura endotelne stanice pokazali sposobnost estrogena tormozittak zove programiranu smrt (apoptoza) tih kletok.V vitro i in klinika pokazao antioksidantnyesvoystva estrogena. Osim podataka o utjecaju na vaskularne informacije tonuspolucheny na smanjenje razine fibrinogena (FG) - nezavisimogofaktora rizik koronarnom bolesti srca i komplikacije, tkanevogoaktivatora inhibitora plazminogena (PAI) - ključ širokoj regulyatorav fibrinolize sustava. Sve gore navedene činjenice objašnjavaju privlekayutsyadlya "non-lipid" ERT akcija. Govoryazhe dugo, štiti od koronarne bolesti srca i njezinih komplikacija, djelovanjem estrogena, većina stručnjaka vjeruje da je oko 50% od zaschitnogoeffekta povezane s povoljnim promjenama lipida spektrakrovi: smanjenje ukupnog kolesterola i LDL kolesterola, povećanje HDL kolesterola. Dakle, estrogenysposobny imati pozitivan učinak u žena s KBS.Od nekoliko formulacija estrogena čini korištenje boleepredpochtitelnym konjugiranih konjskih estrogenovv 0,625 mg / dan (registriran u Rusiji "Premarin","Estrofeminal", "Gormopleks"). Činjenica da su gotovo sve kliničke i epidemiološke studije koje su imale pozitivan učinak estrogena na koronarne bolesti srca i za eeiskhody glavni estrogena lijekom su konjugirani estrogeni (CE). To djelomično objašnjava činjenicom da su apsolutne bolshinstvoetih studije provedene u Sjedinjenim Američkim Državama, gdje je EK je glavni estrogennoysostavlyayuschey HRT-a. Nadalje, samo istaknuti vremenizavershennoe to placebo kontrolirovannoeissledovanie Procjena metabolički učinci HRT - issledovaniePEPI [8] je zadovoljan TBE. Drugi najveći studirao u IHD formoyestrogenov pripreme 17b-estradiol (područje Rosiii - "estrofem"). To je kad ispolzovanii17b-estradiol dobijen brojni podaci protivoishemicheskomdeystvii vazodilatator i estrogena. Smatra se da 17b-estradiol razliku od tbe nema neželjenih vliyaniyana triglicerida, ali KME polozhitelnodeystvuet na lipidni profil. podaci o "lipida" effektekasayutsya oralni pripravci (i 17b TBE-estradiol). Iako je dokazano da kožnog oblika 17b-estradiol (u Rosiii "Estroderm TTC",) Dajte vazodilatator (gipotenzivnyyi protiv angine) učinak, oni su gotovo u potpunosti lišen bilo"lipida" a većina "koagulacija"svojstva zbog nedostatka jetre učinaka "pervogoprohozhdeniya", Najmanje proučavao efekt na CHD estradiolavalerata ("proginova 21" i dio sljedećem bolshinstvaiz kombinaciji (estrogena gestagannyh) znači) .Most epidemiološki podaci u pozitivnom vliyaniiZGT dobivenog u 70 - 80 godina, a odnose ERT, tj bolshinstvesluchaev u ovim studijama estrogenske terapije "Nije uravnotežena"primanje progestins osmišljen kako bi uklonili ili smanjili proliferatsiyuendometriya kao odgovor na estrogen. Nažalost, u tu svrhu prisoedinyaemyes gestageni često smanjiti ili eliminirati polozhitelnoevliyanie estrogena na kardiovaskularni sustav. Dakle, mnogimprogestinam nastoje neutralizirati povoljne promjene urovnyaholesterina proizlaze pod utjecajem estrogena. Postoje dokazi da je veliki broj lijekova koji su u mogućnosti kako bi se uklonili vozdeystvieestrogenov na plovilima, uključujući anti-ishemijska i antianginalnoe.Dlitelnoe terapija estrogenom u žena u postmenopauzi je nemoguće bezprisoedineniya gestageni. Stoga je uključivanje gestagena u skhemudlitelnoy HRT potreban i kod žena s KBS, ali uzimajući u obzir tselogoryada značajke. Prvo, on je poželjno koristiti pripravke koji se nalaze u kemijskoj strukturi C-21 steroidi (na primjer, medroksiprogesteron acetata, didrogesteron) umjesto C-19 steroida (levonorgestrel). Drugo, kako bi se smanjio negativan deystviyaprogestinov preporučio dodijeliti manje nego kad obychnoyZGT, doza. Treće, u slučaju primjene cikličkog neobhodimostremitsya HRT za vrijeme ciklusa, tj visoko, rjeđe nego u većini uobičajenih programa, odredište progestina.U većini slučajeva, to služi za spajanje krajnjih progestins ne 21- 28-dnevno razdoblje liječenja, estrogeni, a na kraju 2 - 3 mjeseca (ili čak 6 mjeseci) estrogen. Druga opcija je moguća vsluchae koristiti manji ("pola") Doza estrogena, koji je, prema nekima, čini moguće zadržati pozitivan utjecaj metabolizma lipida i hemostaze parametre.
Tablica 2. serumskih lipida (mg / dl) tijekom lecheniyaKE (n = 14)

Primjer h e n g. I ovdje je u tablici. 3: ND - razlike nisu p-¹ ip³ - Značajne razlike između indeksa prije liječenja i sootvetstvennocherez 4 i 12 tjedana tretmana.

   Iz navedenog slijedi da je postojeća segodnyashniyden u Rusiji kombiniranim preparatima HRT su malo dlyazhenschin s bolesti koronarnih arterija. Neki od njih ("Divina") Sadržavati upotrebu u podhodyaschiydlya CHD nego medroksiprogesteron acetat, nepriemlemovysokoy doze (10 mg / dan). Drugi očito zbog uključivanja sastav vrtloga gestagena s negativnim učinkom na lipide narusheniyalipidnogo (masti) metabolizma iz kontraindikacija za uporabu ("Klimov" i "Tsikloproginova"). struktura "klimonorma"kao progestina podrazumijevaju derivate levonorgestrel, C-19 steroida koji otritsatelnoevliyanie na metabolizam lipida najviše vyrazheno.K ova grupa pripada i noretisteron acetata pripada vsostav pripravaka "Kliogest" i "Trisikvens"Teoretski moguće negativan utjecaj C-19-o steroidima lipidnyyobmen u posljednje tri i pripravke u pripravi "Divina"To se može smanjiti za više od rijetkog uključivanje u shemi progestin, ali u svim tim kombiniranih alata koje ezhemesyachnoeprisoedinenie progestins i progesterona u svim slučajevima obedinens estrogena u jednu tabletu. Zbog nedostatka Rossiipodhodyaschih za žene s koronarnom bolesti srca u kombinaciji sredstava za HRT je izdao kada je njegova svrha mora birati između dostupnih progestinami.Naibolee studirao acetata medroksiprogesterona, što je prilično nedavnopoyavilsya u Rusiji ("Provera"). Njegova doza (5 mg po tableti) je dovoljno niska da se koristi u CAD. Imennomedroksiprogesterona acetat se rabi u gornjim issledovaniiPEPI i nastavlja se vrednovati u velikim randomiziranom kontrolirovannyhissledovaniyah. Drugi lijekovi za koje ne postoji svedeniyo negativne metaboličke učinke, je didrogesterona ("Duphaston") .Naznachaya HRT kod žena s bolesti koronarnih arterija, pronašli smo važeće upotreba noretisteronav minimalna doza za prikaz (0,5 mg / d) na kraju dugotrajno (2-3 mjeseci), stopa kontinuirano prima estrogene.
U žena s koronarnom bolesti srca ponekad potreba za brzom dostizheniyaantianginalnogo učinak, aktivacija fibrinolize, efekti trombocita naagregatsiyu. Neke od ovih učinaka, kao antianginalno, oslabljen ili potpuno nestaju kada je vezan na lecheniyuprogestinov predviđen da eliminira negativnu (proliferacije) djelovanje estrogena na endometrij. Stoga, u žena s kratkoročno držanje IBSdopustimo "neuravnotežen"tretman s progestinom većim nego kada obychnoyzamestitelnoy terapije, doza estrogena.
Tablica 3. estradiola i hemostaza tijekom lecheniyaKE (n = 14)

Primjer h e n g p2 -, razlike Pouzdanost mezhdupokazatelyami prije tretmana, a nakon 8 tjedana lecheniya- S₁ i S₂ - Stupanj agregacije trombocita, V₁ i V₂ - Trombocita stopa agregacije, odnosno razmeraagregatov srednju krivulju i za svjetlo krivulje.

   U svom radu na početnim fazama sve žene bez HRT-a da yavnyhprotivopokazany smo koristili EZ ("Premarin") U dozi od 1,25 mg / dan. Glavni ciljevi istraživanja na ovom etapebyli procijeniti utjecaj HRT i sigurnost u žena s koronarnom bolesti srca i izuchenieizmeneny krvi lipidni profil i neki pokazatelji gemostazapri kratkoročne (12 tjedana) aplikacija KE u dozi od 1,25 mg / dan. Vdalneyshem tretman nastavi na primijenjenoj ciklički skhemuZGT (1 ciklus - 84 dana) - FSME u dozi od 0,3 - 0625 mg / dan u techenie73 dana u kombinaciji s noretisteron acetata, 0,5 mg / dan - 11dney. Do sada je liječenje 27 pacijenata primljenih zabolevaniyamiserdtsa, uključujući i 24 s ishemijskom bolesti srca. Maksimalno trajanje lecheniya- više od 3 godine. U nastavku su detaljno opisno dio i rezultati prve faze rada u 18 žena s bolesti koronarnih arterija.
Materijal i metode. Karakteristike studijske grupe iz18 žena u dobi od 46 do 65 godina (srednja dob 57,1 ± 4,9goda) prikazana je u tablici. 1. Prosječno trajanje je 90,3 ± periodapostmenopauzy 50 mjeseci, na 5 žena nastupleniemenopauzy uzrokovana operacijom. U 13 od najboljih 18K studija bilješke različite ozbiljnosti simptomyklimaksa (navale vrućine, znojenje, smetnje spavanja).
Svi ispitani KBS patio: 9 žena imala prethodna infarktmiokarda, i 5 su bile epizode nestabilne angine s ishemicheskimiizmeneniyami na EKG je bol napad, na 4 ishemije testu dokumentirovanarezultatami stres. syvorotkiprevyshal ukupni kolesterol 240 mg / dl je u 12 od 18 bolesnika. 15 žena pretrpjela arterialnoygipertenziey od 5 prethodno promatrane srčanih aritmija. 16iz 18 pacijenata primilo je aspirin. Istodobna antianginalnoelechenie uključene u većine bolesnika §-blokatorima i / ili nitraty.Minimalny razdoblju od infarkta miokarda pred lecheniyasostavil 2 mjeseca. Status sve žene u gornjem istraživanja rastsenivaloskak stabilan u tom periodu nije bilo srčane aritmije iserdechnoy neuspjeh zahtijevaju poseban tretman.
EK u ovoj fazi je primijenjen na ambulantno u obliku lijeka "Premarin"oralno u dozi od 1,25 mg / danu kroz 12 tjedana. Pacijenti su kardiologacherez 4, 8 i 12 tjedana od početne procjene i početi Lechenia.v ove posjete, EKG, echocardiogram, krvni tlak, odvedeni krovdlya laboratorijskim studijama. Sve žene su ginekologicheskoeobsledovanie da prije nego što počnete uzimati lijek uključuje: pregled, ultrazvučni pregled mliječne žlijezde, prsni kada je naznačeno (n = 5) - zasebna dijagnostička vyskablivaniematki s histološki pregled strugotina, histeroskopija, mamografiju. Nakon 5-14 dana nakon 12 tjedana intervencije za primanje foneprodolzhayuschegosya KME ponavlja ginekološki pregled za sve žene s maternice pohranjene, završilo studiju (n = 11) proizveden poseban dijagnostički vyskablivaniematki s histološki pregled strugotina i histeroskopija.
Laboratorijski parametri. Krv za studije braliutrom ne ranije od 12 sati nakon zadnje doze estradiola pischi.Uroven prije i nakon 4, 8 i 12 tjedana lecheniyaopredelyali u serumu pomoću ELISA s pomoschyunabora "Astrokard", Sadržaj ukupnog kolesterola, HDL kolesterola triglitseridovi prije, nakon 4 tjedna i 12 lecheniyaopredelyali enzimatski postupak autoanalizatoru "Centrifichem-600"Sadržaj LDL kolesterola je izračunata pomoću formule Fridvalda.Do početka liječenja i nakon 12 tjedna, koncentracija apoproteina AI i B (apoB i apoAI) immunonefelometricheskimmetodom.
Proučavati hemostaze uzorci krvi proizvodilis minimalnu vensku okluziju u silikonizirane vakuteyners 3,8% natrijev citrat omjer 9: 1. Aktivnost Funtsionalnost PAI mjerena je metodom [9], soderzhanieFG - reptilaznym postupku [10]. Koncentracija plazminogena ₂-antiplazmin, antitrombina III (AT) opredelyalina analizator FP-910 tvrtke "Labsystems" (Finska) pomoću standardnih reagensa pribora. ADP-inducirane agregatsiyutrombotsitov procijenjeni analizatora dvokanalni (SPF "Biola") Uz istovremeno snimanje promjena propusnosti svjetla [11] irazmerov sklopova [12] u plazmi bogate trombocitima. Otsenilistepen i agregacije stopa izračunava se odvojeno za veličinu agregata krivulje i krivoysvetopropuskaniya.
Tijekom svake posjete serumu određuje parametre karakteriziraju stanje metabolizma ugljikohidrata (glukoze), gepatobiliarnoysistemy (ukupnih proteina, bilirubin, AST i ALT, alkalna fosfataza), mokraćnog sustava (ureu, kreatinin, kalij, natrij) i povrezhdeniemyshechnoy tkiva (kreatin-fosfokinaze) ,
Prerano prestao uzimati drogu u 4 bolesnika, a sve u techenie1 prvog mjeseca liječenja. Ova laboratorijska istraživanja bolnyhne oni bili uzeti u obzir u ocjeni promjena u razdoblju liječenja.
Statistička obrada provedena je pomoću SPSS / PC + .Sravnenie paket promjene tijekom razdoblja liječenja je izvedena pomoću parnyyt test. S obzirom na mali broj opažanja i distribuciju visoko veroyatnostnepravilnogo produžen varijabli u nekotoryhsluchayah koristi metodama neparametrijskim statistike (parnyytest Wilcoxon). Razlike su smatrane statistički značajna ako je p < 0,05.
rezultati
Prijem KE dovela je do statistički značajnog povećanja serumske urovnyaestradiola nakon 4 tjedna liječenja i sohraneniyupovyshennogo it sadržaj do kraja liječenja. Tijekom lecheniyane nije bilo smrti, infarkta miokarda paroksizmalnoyaritmii epizoda i zatajenja srca. To ne zahtijeva hospitalizaciju zbog pogoršanja KBS. Razlozi za rano prekrascheniyapriema TBE su porast tjelesne težine (n = 1), strah vozobnovleniyamenstruatsy (n = 1), slabost i dispneje (n = 1) i akutna bol u trbuhu (n = 1). U tom slučaju, prema ultrazvukovogoissledovaniya sumnje trombozom zdjeličnih vena i provodiloslechenie antikoagulansi. U 1 bolesnika izvijestili ponavlja epizodyboley u desnom gornjem kvadrantu, smatra manifestacija Kolecistitis (bez kamenja, nije bio popraćen povišenom razinom bilirubina, alkalne fosfataze i aktivnostitransaminaz, izliječio konzervativno). U 2bolnyh boluje od kroničnog gastritisa ranije označene epigastričan Boliviju, zbog kojih se pacijenti vlastiti prekratilipriem aspirin. Potreba da se ukine CE registrirani u tim slučajevima bylo.Drugih egzacerbacije kroničnih bolesti.
Učinak na lipida u krvi (Tablica 2.). Nakon 12 tjedana primjene FSME Y14 žena koji su završili liječenje, statistički znachimoesnizhenie sadržaj (na srednje vrijednosti) od ukupnog kolesterola, LDL kolesterola i apoB, bili, odnosno, 14,6, 25,7i 21%. Smanjenje ukupnog kolesterola i LDL kolesterola uzhev prva 4 tjedna je bio značajan. Pri vrednovanju promjena soderzhaniyatriglitseridov uočenih jasnu tendenciju rasta srednegoznacheniya da u svim fazama liječenja imali statisticheskoyznachimosti i prosječnu razinu triglicerida do kraja lecheniyane prelazi 200 mg / dl. Ipak, broj pacijenata koji prelazi 200 mg soderzhanietriglitseridov% tijekom intervencije utrostručio (rano liječenje - 2 tjedna 12 - 6). Sredine holesterinaLPVP u prvih 4 tjedna liječenja bila je gotovo nepromijenjen, te 12-ynedele apsolutno povećanje prosjeku je 4,6 mg / dl (tj. O 10,5%), a povećana je bio blizu statisticheskiznachimomu (p = 0052 ).
Promjene u hemostaze (tablica, 3). Srednji urovenFG je u početku veća od normalne (4 g / l). Nakon toga tendentsiyak značajno smanjenje prosječnog sadržaja FG, koja je dosegnula minimalni cherez12 tjedna - 1,3 ± 4,15 g / l. Ovo smanjenje nije bilo statistički značajno (p = 0,35). nije uočeno snizheniyasoderzhaniya FG ispod 2 g / l na razini pojedine vrijednosti, a minimalna vrijednost je 2,63g / l (registrirana nakon 12 tjedana tretmana). Maksimalna sredneeznachenie NA definiran za početno ispitivanje. Trend ovog parametra kumensheniyu, početni nakon 4 tjedna liječenja (početno 130% 4 tjedna - 124% - p = 0,28), naknadne definicije na razini rezultirala je značajnim smanjenjem srednegoznacheniya do 118% do 8. tjedna liječenja (p = 0,035), a 115% K12 tjedna (p = 0,034). Registrirani vrijednosti pokazatelyanizhe uvjetnih pravila (80%). Prosječna razina plazminogena otchetlivopovysilsya i 4. tjednu liječenja i dalje u porastu, dostizanje maksimalne vrijednosti za 12-tjednu praćenja. Razlichiyamezhdu izvorni sadržaj plazminogena i njezin sadržaj na vsehetapah liječenja bile statistički značajne. Druga razina pokazatelsistemy fibrinolize ₂-antiplazmin, u razdoblju od intervencije lagano mijenjati (vidi, tablica, 3) se aktivnost PAI u početne procjene u 3 od 14 žena ravnyalasnulyu, nakon 4 tjedna broj žena povećao do 8. Sredneeznachenie ovog indeksa smanjila za više od tri puta (od 7,0 W 2 4 U / l). Međutim, zbog velikog raspršenja (0 to od 10,8 U / l iskhodnoi od 0 do 16,9 IU / L nakon 4 tjedna), i visoke frekvencije nula se navedeno individualnyhpokazateley PAI su statistički značajne promjene u razini srednihznacheny (p = 0,06 ). Nakon toga (8. i 12. nedelilecheniya) prosječna PAI aktivnost nešto povećao (vidi. Stol. 3), iako u početku nije postignut zaregistrirovannogourovnya. Nakon 8 i 12 tjedana liječenja broj pojedinačnih nulevyhznacheny bila odnosno 8 i 5. Nitko od etapovlecheniya registriranih aktivnostiITAP statistički značajnih promjena, uključujući i obračun pomoću neparametricheskoystatistiki metode. Za tretman smanjio brzinu znacheniystepeni srednje i ADP-induciranu agregaciju trombocita. Statisticheskiznachimo promijenio samo stupanj agregacije trombocita: zaregistrirovanypochti dvostruku razliku u ovom pokazatelju (40 RLU iskhodnoi 22.4 relativne jedinice do 12. tjedna lecheniya- p = 0,01), mjereno krivulja srednegorazmera jedinica i manje izražen, ali i značajno agregacije snizheniestepeni (od 66,7% do 49% na početku 12 minuta nedele- p = 0,03) kao što je pokazano za svjetlo krivulje. Prosječnu znacheniyskorosti agregacija tijekom perioda liječenja (od 18.8 RLU 1 minute do 12 - 13 u trajanju od 1 minute do RLU srednjim agregatovi krivulje od 42,8% pri 1 min do 31,8% za 1 min za propuštanje svjetlosti krivulje) nije bila statistički značajna.
reproduktivnih organa. U primarnoj ginekološkoj obsledovaniiu 3 žene pronađeno u prsa. Kad su otkrivene prsni ultrazvuk otkloneniyaot standardi u 6 od 18 bolesnika (bez otsutstviyamatki u 5 žena "kirurgija" menopauza) y 4vyyavleno endometrija za zgušnjavanje (za više od 4 mm), y 1 - uterine fibroidi (6 tjedana) i 1 - kombinacija mioma maternice (6 - 7 tjedana) s utolscheniemendometriya. Sve je 5 žena s modificiranom M-eho napravio razdelnoediagnosticheskoe maternice kiretaža s histeroskopija i histološkom issledovaniemsoskobov. Histološki soskobovvyyavleny: cističnu glandularnu hiperplaziju endometrija (n = 2), fragmenti endometrijskih žlijezda (n = 1) i endometrija atrofija (n = 2) .Za liječenje razdoblje krv genitalnog trakta žena otmechalisu 7. Svi pacijenti su izvijestili različite stupnjeve uvelicheniemolochnyh žlijezda, 8 - neugodne senzacije u donjem trećine želuca, uglavnom u 2 - 3 tjedna liječenja.
Kada je ponovno ispitivanje nakon 12 tjedana liječenja KME (n = 14) u 3 bolesnika s promjenama histerektomije dogodila u 11 ssohranennoy maternice endometrija zadebljanje primijetio da 0,4-1,9 sm.Ne označena povećanje stupnja upale vimena i maternice rasta u početku vyyavlennyhmiom i novih slučajeva mastitisa i maternice mioma. Rezultatygistologicheskogo studij ponovljenom ispitivanju strugotina (n = 11), cističnu glandularnu hiperplaziju (n = 7), endometrija polipi (n = 2), a fragmenti endometrijskih žlijezda (n = 2). Nitko sluchaegiperplazii endometrija nije pokazalo znakove atipiji.
rasprava
Primjena CE 1.25 mg / dan kroz 4 tjedna rezultirao kstatisticheski značajan porast prosječnog sadržaja razina estradiola sohraneniemdostignutogo do 8. i 12. tjedna lecheniya.Izmenenie razina estradiola u bolesnika s visokom i visokom prosječnom vstrechaemostyugiperlipidemii ukupnog sadržaja holesterinai LDL kolesterol uz izmjene lipida u krvi, slično (u smjeru i intenzitetu) s na primeneniiestrogenov opisano [13, 14]. Jedan od ozbiljnih nedostataka estrogenov- mogućnost povećanja razine triglicerida - u našem issledovaniiotmechen samo kao trend, koji nije imao statistički znachimosti.Sredi mogućih uzroka "blagi" urovnyatriglitseridov povećanje - kratkoročno korištenje EZ. Rezultati naiboleekrupnogo randomizirana studija učinaka HRT pokazuju da je značajan porast triglicerida (20 - 25% od polazne vrijednosti) pri prijavi KME zaostaje u vremenu od druge izmeneniylipidnogo profila i krv ne mogu jasno očituje kroz 6 - 12 mjeseci tretman (kako je uobičajeno uočena promjene soderzhaniyaholesterina), a nakon 2 godine. [8] U procjeni promjene u krvi lipidnogoprofilya u ovoj studiji treba napomenuti da je za prijavu CE 12-nedelnyyperiod 1,25 mg nije uspio postići statistički značajan porast HDL kolesterola, a autentični snizheniisoderzhaniya ukupan kolesterol i aterogenije (holesterinLPNP, apoB) nije isključeno ulogu ne samo intervencije, ali i soblyudeniyadieticheskih preporuke, bez kojih se proces odabira pacijenata vissledovanie i dobivanje suglasnosti za sudjelovanje u njoj (uključujući nalichieu sve bolesnika s koronarnom bolesti arterija i većine bolesnika s hiperkolesterolemijom) će biti nemoralan. Neki rezultati istraživanja, vypolnennyhu žene u postmenopauzi, omogućuju nam da se odnose ustanovljena izmeneniyaaterogennyh lipida ne samo dijeta već i sa učinkom QE. Blizkiepo promjena u težini LDL kolesterola (% redukcije na28 nakon 3 mjeseca liječenja) zabilježen je u žena koje su primale 14 tsiprofibrat- hipolipidemijskog aktivnog sredstva s učinkovitošću dokazanom [15]. Poštivanje prehrani za 16 tjedana u drugoj issledovaniiu razdoblju perimenopauzalni žena rezultirala je značajnim, ali vrlo male promjene razine LDL kolesterola - 5,4% [16].
Nedostatak kontrolnu skupinu ne dopušta ozbiljnu analizirovatklinicheskoe tijek bolesti. Važno je da je uočeno očito pogoršanje sostoyaniyabolnyh i KBS tijekom perioda liječenja. Bilo odnomiz četiri slučaja otkazivanja KE nije bila povezana s KBS uhudsheniemtecheniya.
Tijekom godina, sa ženskim spolnim organima gormonovsvyazyvayut nepovoljne promjene u sustavu zgrušavanja krvi, čime se povećava vjerojatnost od venske tromboze, zbog čega naznacheniegormonov bolesnika s koronarnom bolesti srca i drugih bolesti srca schitalosnetselesoobraznym. Vjeruje se da su ti problemi se odnose na korištenje hormona u osnovnomsluchaev kontracepcijske svrhe, kada dozyestrogenov nekoliko puta veća od koristi za zamestitelnoyterapii. Pokazano je da u takvim estrogena (supstitucija) ne dozahprakticheski utjecati sustava zgrušavanja krvi mogu poboljšati svoju fibrinolitičku aktivnost [17].
U najvećem randomizirano ispitivanje procjene vliyaniyaZGT nije potvrđeno je prikazano u ranijem issledovaniyahsposobnost estrogena kako bi se smanjila razina FG [8]. U ovom radu, prema analiziranim pokazateljima zabilježene su očito "prokoagulantsko"promjene u hemostatskog sustava, uključujući pri procjeni izmeneniyurovnya FG. Međutim, moguće je da statistički značajna snizhenieAT do 8. i 12. tjedna liječenja odražava "slabljenje antikoagulyantnogopotentsiala" Krv pod utjecajem CE. To je posredno ukazyvaetepizod duboka venska tromboza u prsni jedan od pacijenata ne studiraju, razvila nekoliko dana nakon nachalapriema EZ. Promjene u fibrinolize, i to eksplicitno povysheniesrednego vrijednosti plazminogena, jasan trend aktivnostiITAP i nepostojanje značajnih promjena u sadržaju jedne odinhibitore fibrinolize, ₂-antiplazmin, može se opisati kao "pro-fibrinolize", Suschestvuetneskolko pretpostavke objašnjavaju takve promjene. Vozmozhnopryamoe učinak estrogena na endotel, koji je dao "ključ"ulogu u regulaciji fibrinolize. Drugi vjerojatni mehanizam aktivatsiifibrinoliza - mijenja sintezu nekih svojih faktora u pechenipod estrogena. Osim toga, promjene u fibrinolize i gemostazav cjelini može biti povezana s poboljšanom lipidnogoobmena performansi. Potonji je najprikladnije objasniti promjene pokazatelja agregacije trombocita vyyavlennyhnami ukazyvayuschihna smanjujući njihove agregacije mogućnosti. Issledovanies obavljaju takav plan, bilo je nemoguće izbjeći procjenu onkologicheskoybezopasnosti visokim dozama QE. Postoji veza između korištenja"neuravnotežen" progestini i estrogeni riskomrazvitiya raka endometrija. U našoj studiji, na kraju obveznog pervogoetapa histologiju se preparatovendometriya. Liječenje se provodi u bolesnika s prvotno visoku učestalost proliferativnyhprotsessov reproduktivnih organa. Podizanje razine estradiola zakonomernoprivodilo na rast endometrija, u značajnom broju slučajeva egozhelezistoy hiperplazije. fundamentalno važno je da čak i tijekom kontinuirane primjene dovoljno visoke doze bilo odnomsluchae znakove hiperplazija atipiji. Visoka chastotazhelezistoy hiperplazija endometrija, označena i nakon kratkosrochnogoprimeneniya EZ-a, ukazuje na potrebu pažljivog ginekologicheskogoobsledovaniya i praćenje bolesnika s bolestima srca na inkluzijskog kompleksa terapijske i preventivne mjere ERT. U prethodnoj analizi rezultata dannoyrabote dalje nablyudeniyaza žensku HRT i dalje gore ciklički uzorak pokazao mogućnost pružanja dovoljno (mjereno u skladu s US tolschinyendometriya) Antiproliferativno djelovanje na endometriys rabe nisku dozu (0,5 mg / dan tijekom 11 dana) Noretisteron imenuje na kraju relativno dugog (72 - 150dney) kontinuirano aplikacija TBE u dozi od 0,3 - 0625 mg / dan.
   zaključak
U žena u postmenopauzi s bolesti koronarnih arterija primanje CE pri dozi od 1,25mg za 12 tjedana, nakon čega slijedi povoljnim profilom izmeneniyamilipidnogo (smanjenje ukupnog kolesterola, holesterinaLPNP), kao i poboljšanu izvedbu i fibrinolizu agregatsiitrombotsitov. U tom slučaju, postoji povećan rizik razvitiyaproliferativnyh procesi u endometrij. Ne možemo reći chtovse postojećih dokaza potrebu za HRT iliZTE sa IBS i za primarnu prevenciju to se ne smatra ubeditelnymii jednoznačan, jer svi oni su dobiveni u epidemiologicheskihili nerandomizirane, nekontrolirane studije. Nesmotryana to u službenom dokumentu - Priručnik za američke smanjenja assotsiatsiiserdtsa rizika u bolesnika s drugih vaskularnih bolesti koronarne bolesti arterija serdtsai (1995) - rekao: "Rassmotritevozmozhnost zamjena primjena estrogena u menopauzi svaki. Personalizirajte preporuke na temelju otriska drugih zdravstvenih problema" [18]. 1998 mozhetstat odlučujući za konačni određivanje lecheniiIBS mjesto HRT-a, u kolovozu ove godine, u tijeku je rezultate velikog randomizirovannogoplatsebo kontroliranom pokusu njezin (Heart i estrogen / ProgestinReplacement Study), koji ocjenjuje utjecaj 5-godišnje ZGTna "tvrdi krajnje točke" (Smrtnost, razvoj infarktamiokarda). Rezultati istraživanja su bili pozitivni, a negativni, može se pripisati samo nemforme koriste u hormonske nadomjesne terapije, odnosno kombinacija FSME 0.625 mg / dan do medroksiprogesteronaatsetatom 2,5 mg / dan.

reference:

   1. Eaker ED, Chesebro JH, Sacks FM. Cardiovasculardisease u žena. Naklada 1993-1988: 1999-2009.
2. Gorodeski GI. Utjecaj menopauze na faktore epidemiologyand rizika koronarnih arterija srčanih bolesti u žena. ExpGerontol 1994-1929: 357-75.
3. Sullivan JM, Zwaag VR, Hughes JP, et al. Estrogen replacementand koronarne bolesti srca: utjecaj na preživljavanje u postmenopausalwomen. Arch Intern Med 1990-150: 2557-62.
4. Sullivan JM, El-Zeky F, Zwaag RV, Ramanathan K.B. Estrogenreplacement terapija poslije operacije koronarne arterije: effecton preživljavanja (KB). JACC 1994-Posebna tema: 7A.
5. Abu-Halawa S, Stokes MJ, Lynn P, Jones L, Ketha S, KirkeeideR, Anderson V. Terapija zamjene estrogena smanjuje recurrentclinical događaja nakon koronarne angioplastike kod žena u postmenopauzi (sažetak). Cirkulacije 1994-1990 (Suppl.I): 1-22.
6. Rosano GMC, Sarrel PM, Poole-PA Wilson, P. Collins Beneficialeffect estrogena na induciranog vježbanja ishemije miokarda inwomen s bolesti koronarnih arterija. Lancet 1993-342: 133-6.
7. Benzer W, SCHURZ AR, Drexel H. Učinak primjene na sublingualoestrogen koronarnog protoka krvi u post-menopausalwomen s bolešću koronarne arterije (KB). Eur J Heart 1995-1916 (Abstr.suppl.): 387.
8. Pisanje Grupa za Pepi suđenje. Učinci estrogenor estrogen / progestin režim na faktore rizika bolesti srca inpostmenopausal žene. JAMA 1995-273: 199-208.
9. Chandler WL, Loo SC, Nguen SV, et al. Standardizacije ofmethods mjerenja inhibitor aktivatora plazminogena activityin humane plazme. Clin Chem 1989-1935: 787-93.
10. U Becker, Bortl K, Wahlefeld An. Funkcionalnog photometricassay za plazma fibrinogena. Tromb res 1984-35: 475-84.
11. Rođen GVR. Kvantitativna istraživanja u aggregationof krvnih pločica. J Physiol (Lond) 1962-67-8.
12. Gabbasov ZA, Popov EG, Gavrilov Iy Posin EY. Plateletaggregation: Uporaba optičkih fluktuacije gustoće na studij microaggregateformation u suspenziji trombocita. Thromb Res 1989-54 (3): 215-23.
13. Knopp RH, Zhu XD, Bonet B. Utjecaj estrogena na lipoproteinmetabolism i kardiovaskularnih bolesti u žena. Atherosclerosis1994-110 (Suppl.): S83-S91.
14. Samaan SA, Crawford MH. Estrogen i kardiovaskularni functionafter menopauze. JACC 1995-1926 (1465): 1403-1410.
15. Susekov AV Tvorogova MG, Titov VN, Arabidze GG VV Kuharchuk Ciprofibrat u liječenju hiperlipidemije 2Atipa žena u postmenopauzi. Kardiologija. - 1997. - 11 ° C b. 27-30.
16. Perova NV, Yeganyan RA MA Kovalev, Izmailov OV Mironov, OP, Kalinin AM prilikeKorekcija umjereno hiperkolesterolemije kod žena perimenopauzalnogoperioda dijetu za snižavanje lipida i povrće sorbensa holesterina.V knjigu "Problemi endokrinologiju u opstetricije i ginekologii.Materialy II kongresu Ruske Udruge opstetričara i ginekologa."M., 1997. - P. 262-263.
17. Winkler UH. Menopauza, hormonske nadomjesne terapije andcardiovascular bolest - pregled hemostaseological findings.Fibrinolysis 1992-6: 5-10.
18. American Heart Association. Vodič za sveobuhvatnu riskrezeće za bolesnika s koronarnom andother vaskularne bolesti. JACC 1995-1926: 293.