Farmakologija kortikosteroid terapija neurokirurških pacijenata.

Savin IA, Amcheslavsky VG Troitsky AP Goryachev AS, Fokin Mikhail Emelyanov VK, Kulikov VP

Institut za neurokirurgiju, NN Burdenko Akademija medicinskih znanosti, Moskva

Tijekom prošlosti50 godinasteroidniHormoni su sastavni dio terapije bolshinstvakriticheskih stanju na intenzivnoj njezi i intensivnoyterapii. Korištenje neurokirurgiju steroidni lijekovi zapravo otvara nove mogućnosti u onkoloških bolesti CNS lecheniebolnyh printsipialnouluchshiv ishoda.

2. Istoriyavoprosa.

u 1945Prados,Strowger i Feindel Prvi chtovvedeniem otkriokortikosteroidi To se može spriječiti razvitieotoka mozak. U tim eksperimentima issledovateleyekstrakty nadbubrežne spriječiti razvitiyuotoka mozga povezana s izloženosti zraku naobnazhennoe hemisferi. Kasnije, podaci za ovo djelo bylipodtverzhdenyGrenell iMcCawlaw,Grenel iMendelsohn, koji je utvrdio da kortikosteroidi podvliyaniem povyshennayapronitsaemost normalne moždane žile. Ove aplikacije početak issledovaniyapolozhiliglukokortikoida hormoni (kortikosteroidi) u neurokirurgiji za liječenje edema mozga [28-43].

Jedan od prvih reference na korištenje kortikosteroida atrakcijaneurooncological pacijenti datiruetsya1950, kada je praksa stalidostupny kliničkiACTH ikortizon [15]. Godine 1968.Matson iCriglerpredstavio detaljan opis novih atrakcija strategija temelji se na iskustvu uporabe kortikosteroida u 57bolnyh s>karniofaringiom. Terapiyakortizonom, primljenih drastično nazvaniezamestitelnoy dopušteno uklonjenokarniofaringiom, snizivposleoperatsionnuyu smrtnost značajno (gotovo 50%) ioznamenovav novu fazu u liječenju na dannoypatologii.

70 godina su označena s jedne storonynakopleniem velikim iskustvom u liječenju bolesnika s TBI styazheloy akumulirane temelji korporativnyhissledovany, s druge strane peresmotoromosnovnyh kritičkih pozicija u taktici liječenje tih pacijenata. Vchastnosti, koji se odnosi na obvezno korištenje kortikosteroida, pogrešno brojčanu megalodoz u akutnom TBI. Od 1965. do 1972god, niz kliničkih studija koje uključuju veće skupine bolesnika koji ne bylodokazano pozitivan utjecaj na ishod GCS zabolevaniyapricherpno mozak ozljeda [22-26-37-44]. 80-hgodov još niz studija o učinkovitosti primjeneMega doze GCS (50-100mg / dan) u liječenju edema mozgapri traumatskih ozljeda mozga također nije otkrila nikakve prednostikortikosteroidapripravci [5-12].

Istovremeno, sa blizu eksperimentalnyhissledovany u 70-80-tih poyavleniepovyshennogo pažnju na djelovanje kortikosteroida u slučaju akutnog moždanog travmespinnogo [4-17]. Na temelju tih i više pozdnihissledovany dokazano je eksperimentalno, a zatim koristiti iklinicheskivelike doze metilprednisolona oguljena razdoblje ozljeda leđne moždine [6-7] g? o slici metilprednisolon ogranichenaperiodom vrijeme primjene 8 sati nakon spinalne travmy.Bolee metilprednizolonomnetselesoobrazno kasnog početka tretmana, prema mezhdunarodnogoprotokola, zbog učestalosti negativnih pobochnyheffektov kortikosteroida.

3.Pokazaniyau umeneniyaGCS vneyrohirurgii.

Trenutno, u neurokirurgiji, postoji chetyreosnovnyh indikacije za upotrebuSCS:

1 - u zamestitelnoygormonalnoy terapije kod bolesnika sa endokrini-obmennyminarusheniyami-

2 - u složenom intenzivnoj terapiji otokagolovnogo mozga-

3 - metilprednisolon terapija soglasnomezhdunarodnogo protokol liječenja za ozljedu kralježnične moždine Vostro periode-

4 - primjena kortikosteroida u kombinaciji intensivnoyterapii šoka (u sepsa, višestrukom et al.).

Akumulirana kliničko iskustvo GKSterapii u neurokirurških bolesnika pozvolilsformulirovat glavne odredbe etoyterapii.

Glavne odredbe supstitucije terapiiGKS.

Primarni je zatajenje uvjetima korynadpochechnikov (bolestAddison) treba zamijeniti jer jemincralkortikoidni tako iglyukokortikoidnyegormony. U usloviyahvtorichnoy adrenalna insuficijencija neobhodimazamestitelnaya GCS terapije, a sintezu i sekrecijumineralokortikoidni hormona obično se ne mijenja. Vnormalnyh uvjeti nadbubrežne žlijezde sintetizira ot10-25mg.hidrokortizon (Također poznat kao kortizol)i 1.5 - 4 mg kortikosterona po danu. Stoga zamestitelnayaterapiya sam (u odsutnosti stresa) predstavlja - hidrokortizon 20 mg (ujutro) + 10 mg (navečer) ili prednizolon 5 mg (ujutro) + 2,5 mg (navečer).

Tijekom fiziološkog stresa u normalnyhusloviyah kore nadbubrežne žlijezde povećava sekretsiyugidrokortizona 250-300 mg po danu. Nadpochechnikipatsientov primanje dugotrajno liječenje ne zamestitelnuyugormonalnuyu stanju adekvatno sintezirovattrebuemoe broj GCS. Potrebno je razvoj raznih komplikacija uchityvatpri ili mijenjati usloviyzhizni pacijenata. Stoga u bolesnika s hipotalamus-hipofiza-nadbubrežnaneuspjeh u smislu razvoja infekcije mokraćnog sustava, SARS Treba dobiti udvoitezhednevno dozi do 40 mg hidrokortizona i razbolio izraženi problema, kao što su razvoj gripe, mali kirurški zahvati (bez obscheyanestezii) dozu hidrokortizon treba povećati do50 mg-100 mg dnevno. Stanja uzrokovanih izlaganjem moschnogostressornogo bakterialnymfaktorom (pneumonija, sepsa), teške traume, operacije pod općom anestezii- trebaju nadomjesnu terapiju, u dozi od 100 mggidrokortizona svakih 6-8 sati za 3 - postupno smanjenje doze 4 dana sposleduyuschim dosljednosti s rezolucijom od izlaganja stresa [ 24]. To treba imati na umu da je taktika snizheniyadozirovok GCS treba biti fleksibilan, individualan o prema pacijentu, poželjno je da se ponovno opredelenieurovnya kortizola u krvi.

Poseban aspekt problema supstitucije terapiiyavlyaetsya uporabe kortikosteroida početkom posleoperatsionnomperiode. U bolesnika s lezijama diencephalic Strukture vsledstvierosta tumora (kraniofaringiom, adenom hipofize, et al.), jedan od najvažnijih težak oslozhneniyposleoperatsionnogo periodu je funkcija ostrayanedostatochnost hipotalamus-hipofiza-nadbubrežnasustav. Razvoj ovog komplikacija u obliku sindromaostroy postoperativnog nadbubrežne nedostatochnostiproyavlyaetsya izrazio arterialnogodavleniya nestabilnost (OPND) sa slabo kontroliranim njegovo smanjenje. Vetih uvjeti nadomjesnu terapiju GCS yavlyaetsyaobyazatelnym komponenta postoperativna intensivnoyterapii. Hipotenzija za vrijeme razvoja sindromaOPND za svoje ispravljanje, dodavanja i nadopunjavanje kontrolyaOTsK zahtjeva korištenje visokih doza kortikosteroida (do 10-15mg / kgmassy bolesnika u smislu hidrokortizon) u sochetaniis davanjem dopamina (3-15 mg / kg / min), da se stabilizira krvnog tlaka dostizheniyaeffekta , Također imajte na umu chtonachalo SCS terapija može pogoršati klinicheskieproyavleniya dijabetes insipidus [13-15] koji svoyuochered uzrokuje gubitak otopljene supstance slobodne vodyprivodit hipovolemije i vode elektrolitnymnarusheniyam.

Daljnje smanjivanje doza kortikosteroida izvedena na foneprodolzhennogo doziranog na / u dopaminski pristabilizatsii BP brojeva. Kao uvod u ulazak terapiiispolzuyut kompleks korišten sredstvpreparatov L-Dopa. Treba imati na umu da je svrha tireoidnyhgormonov do podbačaja kortizol također mozhetprovotsirovat razvoj adrenalni kriza.

Dugotrajno Postoperativni ili ambulatornoeprimenenie GCS je problem mnogo boleerastyanutoy u vremenu i održavaju se, u pravilu, endokrinologa, jer je povezana s brojnim spetsificheskihosobennostey i mogućih komplikacija. Dakle, dugoročno korištenje pripangipotpituitarizme kortizol icorticosteroni dovodi do zadržavanja tekućine, soli, hipertenzija i hipokalijemije. U isto vrijeme, greška vdiete, nepravilnost hormonska sredstva, vanjski utjecaj stresa izazvanog, osobennostirazvitiya pacijentovo tijelo može uzrokovati sryvukompensatsii sa svim uslijedila posledstviyamikak i akutne poslijeoperacijske razdoblju. U vezi s korištenjem supstitucije etimdlitelnoe svrhu trebuetobyazatelnogo kontrolu endokrinologa povtornyhissledovany hormonska i biohimiikrovi.

4. Otkazivanje GCS pripravci.

Primjena kortikosteroida inhibira funkciju hipotalamo-hipofizno-nadpochechnikovoysistemy uzrokujući atrofiju kore nadbubrežne žlijezde. Esliterapiya steroidni hormoni naglo prekinuta, postoji svibanj biti klinički znakovi adrenalne insuficijencije povyrazhennosti različite od onih koje odgovaraju OPND rannemposleoperatsionnom razdoblje. Međutim, ihvozniknovenie kao slabost, mučnina, bol u zglobovima,anoreksija, hipotenzija, ortostatska omaglica, teška dekompenzacija u mozhetpredshestvovat sostoyaniibolnyh do razvoja Addison kriza.Vosstanovlenie korynadpochechnikov hormonska aktivnost obično slijedi oporavak funktsiigipofiza (bazalni razina ACTH dobiva višu razinu dopovysheniya kortizol).

funkcija potiskivanje hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna sistemyzavisit o karakteristikama i doza GCS, egovvedeniya učestalost, trajanje liječenja, brzina njegovog otmeny.Podavlenie hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna sistemymaloveroyatna ako se rabi bar 40 mg prednizona (ili ekvivalentnu dozu preparata drugihgormonalnyh) izvedene odrasle pacijente vutrennie sata tijekom 7 dana. Korynadpochechnikov atrofija može dogoditi prilikom korištenja velike dozGKS čak i za 3-4 dana. mjerenje razine kortizolav krvi pacijenata u jutarnjim satima može pomoći otsenkestepeni vratiti ovojnice funkciju, ali nepozvolyaet suditi njihove moguće reakcije usloviyahstressa [10].

kada je rizik ugneteteniya funkcije hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna sistemynevysok (kao za vrijeme kratkog tečaja terapiigormonami uglavnom u bolesnika nakon operacijskog zahvata uneyrohirurgicheskih) GCS sigurno otkazati vtechenie 7-14 dana nakon imenovanja. Dakle, ako postoji vprotsesse otkazati prethodno opisane simptome pomoću više &ldquo konzervativne&rdquo- skhemuotmeny (smanjenje doze glukokortikoidnih lijekova - 2,5 5 mg prednizona svakih 3-7 dana). uključujući više &ldquo konzervativne&obychnoprimenyayut rdquo- krug kad:

Video: Antibiotska terapija u ORL praksi: pogled kliničke farmacije

1.narastanii žarišna nevrologicheskoysimptomatiki srodnih peritumorous otokom-

2.simptomah neuspjeh na dijelu sistemorganov-

3.prisoedinenii infekcije ili neobhodimostilyubogo čak minimalno invazivne hirurgicheskogovmeshatelstva.

Iako je primjena kortikosteroida u dječjoj neurokirurgiji kao cjelina ima iste indikacije i ograničenja vovzroslom dobi, ali Andrews mišljenje [1], ukidanje dobne vdetskom kortikosteroida ponekad zahtijeva boleedlitelnogo vremensko razdoblje nego u odraslih bolesnika. Kaki u odraslih bolesnika, osnovna vodilja za snizheniyadozy i naknadno ukidanje GCS je dinamikaklinicheskoy slika zone bolesti i edema peritumorous prema CT, MR. Preporučena doza: 0.5-1mg / kg pervoevvedenie (u / ili / M) zatim 0.25-0.5mg / kg dnevno, 4 razdelennyena davanje.

6.GCS perparaty u liječenju edema golovnogomozga.

Ozbiljnost stanja neurooncological pacijenti, bez obzira da li je primarni tumor je ilimetastaticheskaya više obuslovlenarazvitiemperitumoroznogo i edem povezan s intrakranijskog tlaka etimsindroma, od utjecaja tumora [30-34-41-42].

edem mozga mogu biti patofiziološki bytrazdelon tipa 3 (Vazogeni, citotoksični, intersticijske). U kliničkoj praksi etopodrazdelenie prilično proizvoljan jer je oprevalirovanii komponente edinogoprotsessa moždani edem.

"vazogenog" edem. Razvoj vrezultate štete snarusheniem moždanog tkiva krvno-moždana Rampa [31-41] .U osnovi razvoja mozga edem mehanizam lezhatsleduyuschie patofiziološkim mehanizma: povysheniepronitsaemosti kapillyarov- povećanja tlaka nakupljanje vkapillyarah- widkosti u intersticijski prostor. Pervichnoepovyshenie propusnost krvnih žila mozga uslijed aktivacije oštećenja mozgaproiskhodit membranendoteliya stanica endotelne pinocitozu, oštećenja zglobova između endotelnih stanica. Povrezhdenieendoteliya je primarni, sekundarni ili zbog neposredstvennoytravmy zbog djelovanja, kao što su bioaktivnyhveschestv bradikinin, histamin, arahidonska kiselina hidroksil radikali koji sadrže slobodni kisik [11-20-21-29-35-41]. Takoytip razmještaj slijed događaja harakterendlya peritumorous razvoj edema u kojoj vnaibolshey stupanj izraženih effektivnostprotivootechnogo djelovanje kortikosteroida. Učinkovitost terapije gormonalnoyprotivootechnoy vneyrohirurgii također je prikazan u nizu patoloških stanja u pratnji formiranje perifocal edema, uglavnom &ldquo-vazogenog&rdquo- mehanizmarazvitiya. To uključuje: 1.Hirurgicheskoe lechenieepilepsii (10 mg deksametazona za 1 sat prije kirurškog zahvata, zatim 10 mg intervencije deksametazonana jutra nakon kirurški vmeshatelstva-

2.Tsistitserkoz mozak - GCS umenshayutstepen ozbiljnost perifocal edema u primjenianthelmintikx pripravci. Preporučuje doza16 mg deksametazona dnevno s postupnim povlačenje vtechenii 14 dana [32].

3.Vnutrimozgovye krvarenje s perifokalnymotokom oko krvarenja području. Preporučeni doza4 mg deksametazona svakih 6 sati tijekom postupnog otmenoyv 14 dana. [3]

4.When mozak apscesi GCS općenito ne odnosi jer dlyaantibakterialnyh smanjuju propusnost priprema kapsula. Međutim, moguće je uz izričitu ihprimenenie Mass Effect i perifocal edem [39].

5.Pri meningitis glukokortikosteroidi smanjiti vyrazhennostvospalitelnoy reakciju smanjuje ispuštanje otrovnihcitokina. Njihova upotreba u bakterialnommeningite trenutno preporučio American Academy of Pediatrics. djeca adyunktivnayaterapiya deksametazon shema 0.15mg / kg svakih 6 sati tijekom prva 4 dana provedeniyaantibakterialnoy terapija smanjuje rizik od gubitka iotstavaniya mentalnom razvoju sluh bez utjecaja na infekcije proliferaciju. Trenutno, istraživanja i provodyatsyadopolnitelnye do rekomendovanoispolzovat deksametazon samo u djece starije od 2 hmesyatsev. U odraslih, primjena kortikosteroida u meningitisa obychnone preporuča [38].

Sintetski analozi kortikosteroida, većina effektivenv terapija peritumorous (Vazogeni) deksametazon edem mozga, koji vyrazheneffekt maksimalno smanjenje području perifocal golovnogomozga edem. Tablica prikazuje različite sravnitelnayaeffektivnost [24].

Tablica.

Usporedni Djelotvornost razlichnyhGKS.

antihydropic upreparatov maksimalni učinak izražava s visokom aktivnošću GCS. Rekomenduemyedozy: 10 mg deksametazon Prva uprava, zatim 6 mg.kazhdye 6 sati, dok je postupno smanjivanje doze u roku od 7-10 dana nakon operacije.

S razvojem peritumorous edem teče spovysheniem ICP i razvoj dislokacijskog pojava (bočno ili aksijalno) preporučeno sleduyuschayaskhema terapija deksametazon :

- prvi uvod 1 mg / kg zatim podderzhivayuschayadoza 0,25 mg / kg svakih 6 sati. Ova doza je zadržana vtechenie 3x dana, a zatim se brzo opada. Otmenaproizvoditsya sve na putu kroz W dana, kada otsutstviiklinicheskogo učinak. Pod drugim uvjetima, uz razvoj edem mozga s preimuschestvennotsitotoksicheskim, a međuprostornim egoformirovaniya mehanizam dobila različita pozitivan učinak otterapii GCS [9-36].

Brojne ima GKSv nadomjesnu terapiju u ranom postoperativnom periodu udaleniiopuholey diencephalic područja:

hidrokortizon daje u dozi u kombinaciji zamestitelnoyterapii deksametazonaom u antiedematous dozi.

7.Primenenie SSC na subarahnoidalnyhkrovoizliyaniyah (CAA).

u SAK primjena kortikosteroida je sleduyuschieosobennosti: a) smanjuje deksametazon vyrazhennostbolevogo sindrom, međutim, njezin učinak na ne priSAK dokazano- b moždani edem) u razvoju vazospazma GCS rekomenduyutprovodit terapiju kao protivootechnogosredstva smanjuje stvaranje slobodno radikalnyhproduktov [16] - a) vrijeme na lecheniyuvazospazma protokola koristeći HAD (3H terapija) mozhetbyt imenovani fludkortizon (2 mg / dan u 10 doza razprevyshaet za hormonsku nadomjesnu terapiju) [2].

8.GKS u traumatskim mozgovoytravme.

Brojne radi sa ispolzovaniemprospektivnogo dvostruko slijepom postupka je pokazananeeffektivnost oba konvencionalni i velikog dozglyukokortikoidov za liječenje traumatskih ozljeda mozga. Njihova primjena Vostro period teških TBI uzrokuje hiperglikemiju, povećava katabolički procesi, hipertermija, povyshaetchastotu gastrointestinalnog krvarenja, ugnetaetimmunnuyu sustava, promicanje razvitiyugnoyno-upalne komplikacije [5-8-12-14-19-22-23-25-27-40].

Naprotiv, kada je povreda kralježničke moždine u seriiklinicheskih uluchshenierezultatov rezultatima istraživanja su dokazane u bolesnika s upotrebom metilprednizolona ako prvi vvedeniedannogo lijek ne kasnije od 8:00 posletravmy[8]. Moguće je uključiti terapiyumetilprednizolonom kao primarni sredstva vmezhdunarodny protokol kralježnične travme.Rekomenduemaya režimu od metilprednisolona leđne moždine pritravme slijedi: 1. Početna doza od 30 mg / kgdolzhnaya biti uveden u 15 minuta (62,5 otopina treba imetkontsentratsiyu mg/ ml) - 2. Nakon toga slijedi 45 minuta pauza- 3.Dalee nastavlja konstanta infuzijaja metilprednizolon 5,4 mg / kg / chasv tijekom 23 sata. Nakon toga, ne odnosi se hormoni.

9. Nuspojave terapiiGKS.

Najčešće komplikacije steroidni vstrechayutsyapri terapija dugotrajno liječenje, ali također može pojaviti u terapiikorotkim naravno [33]. Te komplikacije uključuju:

1. gastritisa i steroidni čir: frekvencija ihvozniknoveniya smanjena kada se koristi H2 i antatsidnyhsredstv -blokatori (Cimetidin, ranitidin), -

2. razvoj sindroma Cushing kada dlitelnomprimenenii hormona su pretilost, arterialnuyugipertenziyu, girsutizm-

3. Immnosupressiya s je moguće proces razvitieminfektsionnogo uključujući gribkovoyetiologii-

4. divertikuluma perforacija sigmoidno čir - chastotavozniknoveniya 0,7% [46].

5. psihomotorna uznemirenost ("steroid psihoza") -

6. osteonekroza (Avaskularnu) obično pod uvjetom dugotrajnu uporabu kortikosteroidov-

7. Hypercoagulation zbog inhibicija aktivator plazminogena-

8. suzbijanje hipotalamus-hipofiza-nadbubrežnasustava, s rizikom od nadpochechnikovoynedostatochnosti slučajeva glukokortikoida preparatov-

9. štucanje (ponekad učinkovito prekinutiklorpromazin) -

10. Uporaba tijekom trudnoće može uzrokovatihipoplazija nadbubrežna uploda-

11. U djetinjstvu, dugo primenenieglyukokortikoidov uzrokuje zaderzhkurosta-

12. trofičkih poremećaje zazhivleniyaran-

Video: Irina Vilevna Hubetova - k.med.n., šef neurološkog odjela Ooh - "MOŽDANI UDAR"

13. "Steroidnyydiabet"-

14. Slabost mišića, pogotovo u distalnyhotdelah konechnostey-

15. Pankreatit-

16. katarakty- razvoj

17. Razvoj epiduralna lipomatoza s kompressieyspinnogo mozgu (nađeno otnositelnoredko) -

1. Segmentacija leukocita u krvi u odsutnosti razvitiemleykotsitoza bakterialnoyinfektsii.

10.Zaklyuchenie.

GCS lijekovi trenutno zauzimaju prochnoemesto u arsenalu intenzivne njege bolesnika uneyrohirurgicheskih. Ako njihova uporaba upostradavshih s traumatskom ozljedom mozga i pacijenti snarusheniyami cerebralne cirkulacije ishemicheskomutipu stav nije jednoznačan, tu opredelennyeogranicheniya, da u bolesnika s moždanim tumorima i posebno utječu na hipotalamus-gipofizarnuyusistemu, kao i akutne ozljede leđne moždine, GKSyavlyayutsya obavezno terapii.Nakoplenny komponenta intenzivnog kliničkog iskustva s pitanjima GCS prineyrohirurgicheskoy patologije zadržava nevyyasnennymimnogie patofiziologije pozitivan eff fektovgormonov. Obrazloženje za to, kao i napredak sovremennoyfarmakologii sada dovodi do pojave novih, više prakse vklinicheskoy effektivnyhlekarstvennyh sredstava iz skupine kortikosteroida i sličnog imsredstv. Sve to određuje naknadne klinicheskoeprimenenie derivate kortikosteroida u ubolnyh intenzivnog liječenja s patologije središnje nervnoysistemy.

L i T E RA T U RE

1.Andrews B.t. Pedijatrijska Neurosurgical IntensiveCare. 1997. 310, str.

2.Aring C.D. Liječenje Aneurismal SubarachnoidHemorrage.// Arch. Neural. 1990. V.47p.450-461.

3.Batjer H.H. Neuspjeh operacije na ImproveOutcome u hipertenzivnih Putaminal Hemorrage: AProspective randomizirano Trial.// Arch.Neurol.1990.V.47p.1103-1106.

4.Black P: Eksperimentalni ozljeda leđne moždine inmonkeys Usporedba steroida i hypothermia.// Surg.Form.1971.V.22 p.409.

5.Braakman R ,, Schouten HJA, et al. Megadosesteroids u ozbiljne ozljede glave. Rezultat prospectivedouble slijepa klinička Neurosurg trial.// J.. 1983.V.58p.326-330.

6. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF ,, et al.:ARandomized, kontrolirano ispitivanje od metilprednizolon u theTreatment akutne kralježnične moždine Injury.// N.Engl.J. Med.1990.V.322 p.1405-1411.

7.Bracken MB, Collins WF Freeman DF, i al.Efficacy od metilprednisolona u akutnoj spinalnoj cordinjury.// JAMA.1984.V.251 p.45-52.

8.Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al.Methylprednisolone ili nalokson tretman nakon ozljede. AcuteSpinal kabela 1 godine praćenja Data.// J.Neurosurg.

1992.V.76 p.23-31.

9.Braughler JM, dvorana ED: Trenutni Primjena"Visoke doze" Steroid terapija za CNS Injury.//J. Neurosurg. 1985.V.62 p.806-810.

10. Byyby R.L. Povlačenje iz glucocorticoidTherapy.// N. Engl. J. Med. 1976. V.295p.30-32.

11.Chan P.H., Fishman R.A. Indukcija brainedema nakon intracerebralno injekcije arachidonicacid.// Ann. Neurol.1983.V.13p.625-632.

12.Cooper Narodna Republika Moody S. Clark W. K. et al.Dexamethasone i teške ozljede glave: Rezultat aProspective Dvostruko slijepo kliničko Trial.// J.Neurosurg.1979.V.51 p.307-316.

13.Cozzi R. Endokrini Testovi i hormonska Therapyin Craniopharyngioma.// u: Cranipharyngima SurgicalTreatment. (Ed) Broggi G., Springer-Verlag, 1995. p132-143.

14.Dearden N.M. ,, Gibson J.S. , McDowall D.J.Effects od visoke doze deksametazona u Završnom fromSevere Head Injury.// J. Neurosurg.1984.V.64p.81-88.

15.Donald D., Matson M. D., Crigler J.F.Jr.Management od Craniopharingioma u djetinjstvu .// J.Neurosurg. 1969. V. 30. p 69-74.

16.DormanP.J., Sandercock P.A. Razmatranja u dizajnu ofclinical kušnjama neuroprotektivna terapija u acutestroke.// moždani udar. 1996.V.27p.1507-1515.

17.Ducker torpedni čamac Eksperimentalna tretmani kralježnična moždina injury.// J. Neurosurg. 1969. V.30p.693-698.

18.Eisenberg H.M., Barlow C. F., Lorenzo A.V.Effects deksametazona na izmijenjenom mozak vascularpermeability.// Arch. Neural. 1970.V.23p.18-22.

19.FaupelG., H.J. Reulen, Muller D., et al. Dvostruko slijepa studija onthe učincima steroida na teške zatvorene glave injury.//In: Pappius H.M., Feindel W. (urednik): Dinamika BrainEdema. New York: Springer-Verlag, 1976, p.337-343.

20.French L.A., Galicich J.H. Upotreba steroida forcontrol moždanog edema.// u: Clinical Neurosurgery.Baltimore, MD. Williams & Wilkins, 1962.p.212-223.

21.French L. A. Upotreba steroida u thetreatment cerebralne edema.// Buli. NY Acad. Med.1966.V.42 p.301-311.

22.Giannota S.L., Wiess koja radi M.H., Apuzzo L.J. HighDose glukokortikoida u upravljanju Teška HeadInjury.// J. Neurosurg. 1984.V.15p.497-501.

23.GobietW, W.J. Bock, Liesgang J., et al :. Tretiranje acutecerebral edem sa visokom dozom dexamethasone.// In: J.W.F. beks, Bosch, D.A. Brock M. (eds): IntracranialPressure III. New York: Springer-Verlag, 1976. p231-235.

24. Greenberg M.S. Priručnik za neurokirurgiju, Thirdedition, 1993, p.854.

25.Gudeman S.K., Miller J. D., Becker D.P. Failureof visoke doze terapija steroidima utjecati intracranialpressure u pacijenata s teškim oblikom glave injury.// J.Neurosurg. 1979.V.51 p.301-306.

26.Gutterman P. prognostičkim u recoveryfrom traumatskog decerebration.//

J. Neurosurg. 1970. V.32p.330-335.

27.Hall E.D.The neuroprotektivna farmakologija ofmethylprednisolone.//

J.Neurosurg. 1992. V.76 p.13- 22.

28.Hench p.s. Učinak kore nadbubrežne žlijezde (17-hidroksi-11-dehydricorticisterone: Spoj E) i adrenokortikotropnog hormona ofpituitary na reumatoidni artritis. // Zbornik. Osoblje Sastanci MayoClinic.1949. V.24 Problem 181. str 277-298.

29.Ikeda Y., Long F.E. .. Molekularna osnova ofbrain ozljede i edem mozga: uloga freeradicals.// kisika neurokirurgiju. 1990.V.27p.1-11.

30.Klatzo sam .. neuroparologijskih aspekti brainedema.// J. Neuropathol. Exp. Neural. 1967.V.26p.1-15.

31.Kontos H.A., Wei E.P. Superoxyde proizvodnja inexperimental mozga injury.//

J. Neurosurg. 1986.V.64p.803-807.

32.Leblanc R., Knowles K.F. Neurocysticercosis: kirurški i medicinski. // neurokirurgije. 1986.V.18 str. 419--27.

33.Marshall L.F., Kralj J., Langfitt T. W. TheComplication od visoke doze kortikosteroidne terapije inNeurosurgical bolesnika: prospektivna Study.// Ann.Neurol. 1977.V.1 str. 201-203.

34. Merritt"a udžbenik neurologije .-- 9th.1995. ed. L.P. Rowland.

35 Miller J. D. Traumatska oticanje mozga andedema.// u: Cooper Narodna Republika (ed) .Head ozljede. 3. ed.Baltimore, MD: Williiams & Willkins, 1993, p.331.

36.Pitts L.H., Katkis J.V.// u: IntracranialPressure IV. Shulman K., A. Marmarou (eds.), Springer Verlag Berlin :.. 1980. p.638-642.

37.Ransohoff J. Efekti steroidi na brainedema u man.// U: Reulen H. J. (Ed). Steroidi i BrainEdema. New York, Springer -Verlag. 1972 p.211-218.

38.Rogers medicinska služba, Helfaer M.A.// U: Priručnik ofPediatric intenzivnoj njezi. Williams & Wilkins. 1989.p. 457.

39.Rosenblum M.L., Hoff J. T., Norman D., et al.:Nonoperative liječenje mozga apscesa u SelectedHigh rizika Patient.// J. Neurosurg. 1980.V.52p.217-225.

40. SaulT.G, Ducker torpedni čamac, Salcman M., et al :. steroidi u severehead ozljede. Prospektivno randomizirano kliničko trial.//J. Neurosurg. 1981.V.54 p.596-600.

41.Shapiro W. R., Hiesiger E.M., Cooney G.A., et al.Temporal učinci deksametazona na krv-mozak-na-andblood tumora transport 14C-alfa-aminoisobutyricacid u štakora C6 glioma.// J. Neurooncol. 1990.V.8p.197-204.

42.Shapiro W. R., Posner J.B. Corticosteroidhormones. Učinci u eksperimentalnoj mozgu tumor.// Arch.Neurol. 1974.V.30 str. 217-221.

43.Shurmann K., Reulen M.J.// u: steroide andBrain edema. 1972., str. 307.

44.Sparacio R. R. Metilprednisolon sodiumsuccinate u akutnoj kraniocerebralne trauma.// Surg.Gynecol. Opstet. 1965.V.121 str. 513-516.

45.Wahl M., Unterberg A., A. et Baethman al.Mediators za krvno-moždanu barijeru u disfunkcije andformation vazogenog moždanog edema.// J.CBF &Metab.1988.V. 8. p.621-634.

46.Weiner H.L., Rezai A.R., Cooper P.R. Sigmoiddiverticul perforacija u neurokirurški patientreceiving visoke doze Corticosteroids.//Neurosurgery.1993.V. 33, str. 40-43.

Savin IA, Amcheslavsky VG Troitsky AP Goryachev AS, Fokin Mikhail Emelyanov VK, Kulikov VP

Institut za neurokirurgiju, NN Burdenko Akademija medicinskih znanosti, Moskva

1. Uvod.

Tijekom prošlosti50 godinasteroidniHormoni su sastavni dio terapije bolshinstvakriticheskih stanju na intenzivnoj njezi i intensivnoyterapii. Korištenje neurokirurgiju steroidni lijekovi zapravo otvara nove mogućnosti u onkoloških bolesti CNS lecheniebolnyh printsipialnouluchshiv ishoda.

2. Istoriyavoprosa.

u 1945Prados,Strowger i Feindel Prvi chtovvedeniem otkriokortikosteroidi To se može spriječiti razvitieotoka mozak. U tim eksperimentima issledovateleyekstrakty nadbubrežne spriječiti razvitiyuotoka mozga povezana s izloženosti zraku naobnazhennoe hemisferi. Kasnije, podaci za ovo djelo bylipodtverzhdenyGrenell iMcCawlaw,Grenel iMendelsohn, koji je utvrdio da kortikosteroidi podvliyaniem povyshennayapronitsaemost normalne moždane žile. Ove aplikacije početak issledovaniyapolozhiliglukokortikoida hormoni (kortikosteroidi) u neurokirurgiji za liječenje edema mozga [28-43].

Jedan od prvih reference na korištenje kortikosteroida atrakcijaneurooncological pacijenti datiruetsya1950, kada je praksa stalidostupny kliničkiACTH ikortizon [15]. Godine 1968.Matson iCriglerpredstavio detaljan opis novih atrakcija strategija temelji se na iskustvu uporabe kortikosteroida u 57bolnyh s>karniofaringiom. Terapiyakortizonom, primljenih drastično nazvaniezamestitelnoy dopušteno uklonjenokarniofaringiom, snizivposleoperatsionnuyu smrtnost značajno (gotovo 50%) ioznamenovav novu fazu u liječenju na dannoypatologii.

70 godina su označena s jedne storonynakopleniem velikim iskustvom u liječenju bolesnika s TBI styazheloy akumulirane temelji korporativnyhissledovany, s druge strane peresmotoromosnovnyh kritičkih pozicija u taktici liječenje tih pacijenata. Vchastnosti, koji se odnosi na obvezno korištenje kortikosteroida, pogrešno brojčanu megalodoz u akutnom TBI. Od 1965. do 1972god, niz kliničkih studija koje uključuju veće skupine bolesnika koji ne bylodokazano pozitivan utjecaj na ishod GCS zabolevaniyapricherpno mozak ozljeda [22-26-37-44]. 80-hgodov još niz studija o učinkovitosti primjeneMega doze GCS (50-100mg / dan) u liječenju edema mozgapri traumatskih ozljeda mozga također nije otkrila nikakve prednostikortikosteroidapripravci [5-12].

Istovremeno, sa blizu eksperimentalnyhissledovany u 70-80-tih poyavleniepovyshennogo pažnju na djelovanje kortikosteroida u slučaju akutnog moždanog travmespinnogo [4-17]. Na temelju tih i više pozdnihissledovany dokazano je eksperimentalno, a zatim koristiti iklinicheskivelike doze metilprednisolona oguljena razdoblje ozljeda leđne moždine [6-7] g? o slici metilprednisolon ogranichenaperiodom vrijeme primjene 8 sati nakon spinalne travmy.Bolee metilprednizolonomnetselesoobrazno kasnog početka tretmana, prema mezhdunarodnogoprotokola, zbog učestalosti negativnih pobochnyheffektov kortikosteroida.

3.Pokazaniyau umeneniyaGCS vneyrohirurgii.

Trenutno, u neurokirurgiji, postoji chetyreosnovnyh indikacije za upotrebuSCS:

1 - u zamestitelnoygormonalnoy terapije kod bolesnika sa endokrini-obmennyminarusheniyami-

2 - u složenom intenzivnoj terapiji otokagolovnogo mozga-

3 - metilprednisolon terapija soglasnomezhdunarodnogo protokol liječenja za ozljedu kralježnične moždine Vostro periode-

4 - primjena kortikosteroida u kombinaciji intensivnoyterapii šoka (u sepsa, višestrukom et al.).

Akumulirana kliničko iskustvo GKSterapii u neurokirurških bolesnika pozvolilsformulirovat glavne odredbe etoyterapii.

Glavne odredbe supstitucije terapiiGKS.

Primarni je zatajenje uvjetima korynadpochechnikov (bolestAddison) treba zamijeniti jer jemincralkortikoidni tako iglyukokortikoidnyegormony. U usloviyahvtorichnoy adrenalna insuficijencija neobhodimazamestitelnaya GCS terapije, a sintezu i sekrecijumineralokortikoidni hormona obično se ne mijenja. Vnormalnyh uvjeti nadbubrežne žlijezde sintetizira ot10-25mg.hidrokortizon (Također poznat kao kortizol)i 1.5 - 4 mg kortikosterona po danu. Stoga zamestitelnayaterapiya sam (u odsutnosti stresa) predstavlja - hidrokortizon 20 mg (ujutro) + 10 mg (navečer) ili prednizolon 5 mg (ujutro) + 2,5 mg (navečer).

Tijekom fiziološkog stresa u normalnyhusloviyah kore nadbubrežne žlijezde povećava sekretsiyugidrokortizona 250-300 mg po danu. Nadpochechnikipatsientov primanje dugotrajno liječenje ne zamestitelnuyugormonalnuyu stanju adekvatno sintezirovattrebuemoe broj GCS. Potrebno je razvoj raznih komplikacija uchityvatpri ili mijenjati usloviyzhizni pacijenata. Stoga u bolesnika s hipotalamus-hipofiza-nadbubrežnaneuspjeh u smislu razvoja infekcije mokraćnog sustava, SARS Treba dobiti udvoitezhednevno dozi do 40 mg hidrokortizona i razbolio izraženi problema, kao što su razvoj gripe, mali kirurški zahvati (bez obscheyanestezii) dozu hidrokortizon treba povećati do50 mg-100 mg dnevno. Stanja uzrokovanih izlaganjem moschnogostressornogo bakterialnymfaktorom (pneumonija, sepsa), teške traume, operacije pod općom anestezii- trebaju nadomjesnu terapiju, u dozi od 100 mggidrokortizona svakih 6-8 sati za 3 - postupno smanjenje doze 4 dana sposleduyuschim dosljednosti s rezolucijom od izlaganja stresa [ 24]. To treba imati na umu da je taktika snizheniyadozirovok GCS treba biti fleksibilan, individualan o prema pacijentu, poželjno je da se ponovno opredelenieurovnya kortizola u krvi.

Poseban aspekt problema supstitucije terapiiyavlyaetsya uporabe kortikosteroida početkom posleoperatsionnomperiode. U bolesnika s lezijama diencephalic Strukture vsledstvierosta tumora (kraniofaringiom, adenom hipofize, et al.), jedan od najvažnijih težak oslozhneniyposleoperatsionnogo periodu je funkcija ostrayanedostatochnost hipotalamus-hipofiza-nadbubrežnasustav. Razvoj ovog komplikacija u obliku sindromaostroy postoperativnog nadbubrežne nedostatochnostiproyavlyaetsya izrazio arterialnogodavleniya nestabilnost (OPND) sa slabo kontroliranim njegovo smanjenje. Vetih uvjeti nadomjesnu terapiju GCS yavlyaetsyaobyazatelnym komponenta postoperativna intensivnoyterapii. Hipotenzija za vrijeme razvoja sindromaOPND za svoje ispravljanje, dodavanja i nadopunjavanje kontrolyaOTsK zahtjeva korištenje visokih doza kortikosteroida (do 10-15mg / kgmassy bolesnika u smislu hidrokortizon) u sochetaniis davanjem dopamina (3-15 mg / kg / min), da se stabilizira krvnog tlaka dostizheniyaeffekta , Također imajte na umu chtonachalo SCS terapija može pogoršati klinicheskieproyavleniya dijabetes insipidus [13-15] koji svoyuochered uzrokuje gubitak otopljene supstance slobodne vodyprivodit hipovolemije i vode elektrolitnymnarusheniyam.

Daljnje smanjivanje doza kortikosteroida izvedena na foneprodolzhennogo doziranog na / u dopaminski pristabilizatsii BP brojeva. Kao uvod u ulazak terapiiispolzuyut kompleks korišten sredstvpreparatov L-Dopa. Treba imati na umu da je svrha tireoidnyhgormonov do podbačaja kortizol također mozhetprovotsirovat razvoj adrenalni kriza.

Dugotrajno Postoperativni ili ambulatornoeprimenenie GCS je problem mnogo boleerastyanutoy u vremenu i održavaju se, u pravilu, endokrinologa, jer je povezana s brojnim spetsificheskihosobennostey i mogućih komplikacija. Dakle, dugoročno korištenje pripangipotpituitarizme kortizol icorticosteroni dovodi do zadržavanja tekućine, soli, hipertenzija i hipokalijemije. U isto vrijeme, greška vdiete, nepravilnost hormonska sredstva, vanjski utjecaj stresa izazvanog, osobennostirazvitiya pacijentovo tijelo može uzrokovati sryvukompensatsii sa svim uslijedila posledstviyamikak i akutne poslijeoperacijske razdoblju. U vezi s korištenjem supstitucije etimdlitelnoe svrhu trebuetobyazatelnogo kontrolu endokrinologa povtornyhissledovany hormonska i biohimiikrovi.

4. Otkazivanje GCS pripravci.

Primjena kortikosteroida inhibira funkciju hipotalamo-hipofizno-nadpochechnikovoysistemy uzrokujući atrofiju kore nadbubrežne žlijezde. Esliterapiya steroidni hormoni naglo prekinuta, postoji svibanj biti klinički znakovi adrenalne insuficijencije povyrazhennosti različite od onih koje odgovaraju OPND rannemposleoperatsionnom razdoblje. Međutim, ihvozniknovenie kao slabost, mučnina, bol u zglobovima,anoreksija, hipotenzija, ortostatska omaglica, teška dekompenzacija u mozhetpredshestvovat sostoyaniibolnyh do razvoja Addison kriza.Vosstanovlenie korynadpochechnikov hormonska aktivnost obično slijedi oporavak funktsiigipofiza (bazalni razina ACTH dobiva višu razinu dopovysheniya kortizol).

funkcija potiskivanje hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna sistemyzavisit o karakteristikama i doza GCS, egovvedeniya učestalost, trajanje liječenja, brzina njegovog otmeny.Podavlenie hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna sistemymaloveroyatna ako se rabi bar 40 mg prednizona (ili ekvivalentnu dozu preparata drugihgormonalnyh) izvedene odrasle pacijente vutrennie sata tijekom 7 dana. Korynadpochechnikov atrofija može dogoditi prilikom korištenja velike dozGKS čak i za 3-4 dana. mjerenje razine kortizolav krvi pacijenata u jutarnjim satima može pomoći otsenkestepeni vratiti ovojnice funkciju, ali nepozvolyaet suditi njihove moguće reakcije usloviyahstressa [10].

kada je rizik ugneteteniya funkcije hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna sistemynevysok (kao za vrijeme kratkog tečaja terapiigormonami uglavnom u bolesnika nakon operacijskog zahvata uneyrohirurgicheskih) GCS sigurno otkazati vtechenie 7-14 dana nakon imenovanja. Dakle, ako postoji vprotsesse otkazati prethodno opisane simptome pomoću više &ldquo konzervativne&rdquo- skhemuotmeny (smanjenje doze glukokortikoidnih lijekova - 2,5 5 mg prednizona svakih 3-7 dana). uključujući više &ldquo konzervativne&obychnoprimenyayut rdquo- krug kad:

1.narastanii žarišna nevrologicheskoysimptomatiki srodnih peritumorous otokom-

2.simptomah neuspjeh na dijelu sistemorganov-

3.prisoedinenii infekcije ili neobhodimostilyubogo čak minimalno invazivne hirurgicheskogovmeshatelstva.

Iako je primjena kortikosteroida u dječjoj neurokirurgiji kao cjelina ima iste indikacije i ograničenja vovzroslom dobi, ali Andrews mišljenje [1], ukidanje dobne vdetskom kortikosteroida ponekad zahtijeva boleedlitelnogo vremensko razdoblje nego u odraslih bolesnika. Kaki u odraslih bolesnika, osnovna vodilja za snizheniyadozy i naknadno ukidanje GCS je dinamikaklinicheskoy slika zone bolesti i edema peritumorous prema CT, MR. Preporučena doza: 0.5-1mg / kg pervoevvedenie (u / ili / M) zatim 0.25-0.5mg / kg dnevno, 4 razdelennyena davanje.

6.GCS perparaty u liječenju edema golovnogomozga.

Ozbiljnost stanja neurooncological pacijenti, bez obzira da li je primarni tumor je ilimetastaticheskaya više obuslovlenarazvitiemperitumoroznogo i edem povezan s intrakranijskog tlaka etimsindroma, od utjecaja tumora [30-34-41-42].

edem mozga mogu biti patofiziološki bytrazdelon tipa 3 (Vazogeni, citotoksični, intersticijske). U kliničkoj praksi etopodrazdelenie prilično proizvoljan jer je oprevalirovanii komponente edinogoprotsessa moždani edem.

"vazogenog" edem. Razvoj vrezultate štete snarusheniem moždanog tkiva krvno-moždana Rampa [31-41] .U osnovi razvoja mozga edem mehanizam lezhatsleduyuschie patofiziološkim mehanizma: povysheniepronitsaemosti kapillyarov- povećanja tlaka nakupljanje vkapillyarah- widkosti u intersticijski prostor. Pervichnoepovyshenie propusnost krvnih žila mozga uslijed aktivacije oštećenja mozgaproiskhodit membranendoteliya stanica endotelne pinocitozu, oštećenja zglobova između endotelnih stanica. Povrezhdenieendoteliya je primarni, sekundarni ili zbog neposredstvennoytravmy zbog djelovanja, kao što su bioaktivnyhveschestv bradikinin, histamin, arahidonska kiselina hidroksil radikali koji sadrže slobodni kisik [11-20-21-29-35-41]. Takoytip razmještaj slijed događaja harakterendlya peritumorous razvoj edema u kojoj vnaibolshey stupanj izraženih effektivnostprotivootechnogo djelovanje kortikosteroida. Učinkovitost terapije gormonalnoyprotivootechnoy vneyrohirurgii također je prikazan u nizu patoloških stanja u pratnji formiranje perifocal edema, uglavnom &ldquo-vazogenog&rdquo- mehanizmarazvitiya. To uključuje: 1.Hirurgicheskoe lechenieepilepsii (10 mg deksametazona za 1 sat prije kirurškog zahvata, zatim 10 mg intervencije deksametazonana jutra nakon kirurški vmeshatelstva-

2.Tsistitserkoz mozak - GCS umenshayutstepen ozbiljnost perifocal edema u primjenianthelmintikx pripravci. Preporučuje doza16 mg deksametazona dnevno s postupnim povlačenje vtechenii 14 dana [32].

3.Vnutrimozgovye krvarenje s perifokalnymotokom oko krvarenja području. Preporučeni doza4 mg deksametazona svakih 6 sati tijekom postupnog otmenoyv 14 dana. [3]

4.When mozak apscesi GCS općenito ne odnosi jer dlyaantibakterialnyh smanjuju propusnost priprema kapsula. Međutim, moguće je uz izričitu ihprimenenie Mass Effect i perifocal edem [39].

5.Pri meningitis glukokortikosteroidi smanjiti vyrazhennostvospalitelnoy reakciju smanjuje ispuštanje otrovnihcitokina. Njihova upotreba u bakterialnommeningite trenutno preporučio American Academy of Pediatrics. djeca adyunktivnayaterapiya deksametazon shema 0.15mg / kg svakih 6 sati tijekom prva 4 dana provedeniyaantibakterialnoy terapija smanjuje rizik od gubitka iotstavaniya mentalnom razvoju sluh bez utjecaja na infekcije proliferaciju. Trenutno, istraživanja i provodyatsyadopolnitelnye do rekomendovanoispolzovat deksametazon samo u djece starije od 2 hmesyatsev. U odraslih, primjena kortikosteroida u meningitisa obychnone preporuča [38].

Sintetski analozi kortikosteroida, većina effektivenv terapija peritumorous (Vazogeni) deksametazon edem mozga, koji vyrazheneffekt maksimalno smanjenje području perifocal golovnogomozga edem. Tablica prikazuje različite sravnitelnayaeffektivnost [24].

Tablica.

Usporedni Djelotvornost razlichnyhGKS.

antihydropic upreparatov maksimalni učinak izražava s visokom aktivnošću GCS. Rekomenduemyedozy: 10 mg deksametazon Prva uprava, zatim 6 mg.kazhdye 6 sati, dok je postupno smanjivanje doze u roku od 7-10 dana nakon operacije.

S razvojem peritumorous edem teče spovysheniem ICP i razvoj dislokacijskog pojava (bočno ili aksijalno) preporučeno sleduyuschayaskhema terapija deksametazon :

- prvi uvod 1 mg / kg zatim podderzhivayuschayadoza 0,25 mg / kg svakih 6 sati. Ova doza je zadržana ime vtechenie 3a = „OCRUn