Terapija, krvarenja iz donjeg probavnog trakta

Glavni uzrok gastrointestinalnog krvarenja iznizhnih odjela (njihova relativna učestalost varirovatv ovisno o dobi) su kako slijedi:

• angiodysplasia tankog i debelog crijeva;

• crijeva diverticulosis (uključujući Meckelova a divertikula);

• tumora i polipa debelog crijeva;

• tumora tankog crijeva;

• kronična upalna bolest crijeva;

• infektivni kolitis;

• ishemijskih lezija crijeva;

• kolitis zračenja;

• intestinalni tuberkuloze;

• hemoroide i analne fisure;

• strana tijela i ozljede crijeva;

• aortokishechnye fistule;

• helminta infekcije.

Kavernoznog hemangioma i angiodysplasia sluznica tonkoyi debelom crijevu (AVMs) su prichinoymassivnyh crijevna krvarenja u 30% slučajeva. Postoje tri tipaangiodisplasticheskih crijeva lezije.

Angiodysplasia tip I identificirati „uglavnom” u starijih ljudi, a nalaze se u debelo crijevo. Dimenzije porazhennyhsosudov obično ne prelazi 5 mm, što ih čini teško diagnostikudazhe na laparotomije. Često postoji kombinacija sosudistyhizmeneny sa stenozom aorte ili Prolaps mitralne valvule.

Angiodysplasia tipa II obično vrozhdennyyharakter, identificiran u bolesnika mlađih od 50 godina, nalazi se u tonkoykishke su veći u odnosu na angiodysplasias Itipa i obično jasno vidljivi na operaciju.

K angiodysplasia tip III, označeno obychnokak Weber sindrom - Osler - Rendu uključuju telangiektazija, koji može biti smješten na bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta, a kombinirani steleangioektaziey oralnu sluznicu, nosnu i kožu. Ovaj sindrom je naslijedio u autosomno dominantnomutipu i znakovi rodbine pacijenata često moguće vyyavitpri okupljanje obiteljske povijesti.

crijeva diverticulosis kao uzrok masivnog kishechnyhkrovotecheny otkrivena u 17% slučajeva. Dakle, češće nesmotryana lokalizacija diverticula u lijevoj polovici tolstoykishki krvarenje izvor su prednost divertikulypravoy pola. Krvarenje obično se javljaju u prisustvu Divertikulitis, ali može se pojaviti u odsutnosti upale, vsledstvietravmatizatsii razvoj krvnih žila. Većina bolesnika s krvarenjem divertikulamikishechnika dogoditi jednom, ali 20-25% bolesnika imalo ponavljaju krvarenja.

Masivni krvarenje kod djece i mladih odraslih osoba u redkihsluchayah može biti uzrokovan ulceracije sluznice divertikulapodvzdoshnoy crijeva (Meckelova je divertikula). Ulcerisana zlokachestvennyeopuholi i polipoza kolona rijetko uzrokuje stajati massivnyhkishechnyh krvarenje, često pridonosi razvoju umjereno vyrazhennyhili skrivenog krvarenja.

Krvarenje se može pojaviti u upalne zabolevaniyahkishechnika (Ulcerozni kolitis ili bolezniKrona) akutni zarazni kolitis (npr psevdomembranoznomkolite), mali tumori crijeva (limfoma), crijevna tuberkuloza.

Ostali uzroci krvarenja iz donjeg probavnog trakta može bitiakutna ishemična lezija crijeva, Podrijetlom iz trombozu ili emboliju grane mezenteričkih arterija (ateroskleroza, vaskulitis, abdominalna trauma) - zračenja kolitis koji se razvija u bolesnika koji su primali terapiju zračenjem predmeti povoduzlokachestvennyh tumora trbušne šupljine i zabryushinnogoprostranstva (uključujući tumore i ginekološkoj urologicheskoysfer) - anal treschiny- strana tijela u crijevu i kishechnyekamni uzrokovati stvaranje čira dekubitusa i zidni helmintijaze crijeva (npr rudarska glista) - u rijetkim slučajevima - amiloida Ozzy crijeva sifilis.

Rasipan intestinalni krvarenje može pojaviti u rezultaterazryva aneurizmu abdominalne aorte u lumenu tankog crijeva dvenadtsatiperstnoyili koje dolazi spontano ili okazyvaetsyapozdnim komplikacija rekonstruktivne kirurgije izvodi na aorte.Inogda intestinalnog krvarenja javlja kod sportaša tijekom vremyabega na maratona.

U 5 - 10% bolesnika s krvarenjem iz donjeg probavnog trakta, postupayuschihv bolnici, utvrditi uzrok krvarenja i ne mogu, nesmotryana provesti sveobuhvatnu anketu alat.

klinička slika

U mnogim slučajevima, izričiti krovotecheniyabyvayut umjeren i često popraćena općim simptomima (npr krvni tlak drop). Ponekad pacijenti soobschayuto ponavljajućih crijevnih krvarenja imati samo pritschatelnom pitanja. Rjeđe uočeno masivni intestinalni krovotecheniya.Pod ih shvatiti takvim slučajevima krvarenja u kojima nablyudayutsyagipovolemiya, hipotenzija, tahikardija i stabilizatsiiurovnya hematokrita (30%) potrebna transfuzija najmanje 2 dozkrovi.

Određene dijagnostičke vrijednosti ima vydelyayuscheysyakrovi boje. Najčešće, kada crijevna krvarenja primijetio poyavlenieneizmenennoy krvi (gematoheziya). Smatra se pošteno pravilo, u kojem se navodi da je lakši krv, više distalno nalazi izvor krvarenja iz rektuma pušten. Doista, crvenih krvnih karakterizira uglavnom krvarenje, svyazannyms do oštećenja sigmoidalne debelog crijeva, dok je tamno crvena krv (boja „tamnocrvena”) obično označava lokalizaciju istochnikakrovotecheniya više proksimalni kolon. U isto vrijeme, krvarenje zbog oštećenja tankog crijeva, u nekim slučajevima može manifestirati kao melena, onda kaktipichnaya gematoheziya može umjesto pratiti krovotecheniyaiz gornji gastrointestinalni (tablica. 1).

Kada krvarenja povezana s lezijama perianalne regije (hemoroidi, fisure) izdao krv (u obliku tragova na tualetnoybumage ili kapljica udara na zidu WC školjka) nije normalno smeshanas izmet, koji u takvim slučajevima čuva inherentna korichnevuyuokrasku. Ako je izvor krvarenja je proksimalneerektosigmoidnogo odjel debelog crijeva, krv je još ilimenee ravnomjerno pomiješana s izmetom, tako identifitsirovatego normalne smeđe boje, u pravilu, nije moguće.

Prisutnost bolova u trbuhu, prethodno epizode gastrointestinalno krvarenje, dokaz u korist akutne ili kronične intestinalne zarazne vospalitelnyhzabolevany, akutne ishemijske lezije ilitolstoy tanka crijeva. Iznenadna oštra bol u trbuhu, soprovozhdayuschiesyazatem crijevna krvarenja, može biti zbog razryvomanevrizmy aorte u duodenum. Bol u crijevima oblastipryamoy prati čin defecating ili umnožavanje posleny, obično opažena s hemoroidima i analne fisure prohoda.Bezbolevoe masivan gastrointestinalnog krvarenja može biti označen crijevne pridivertikuleze, teleangiektazija, ulceracija divertikulaMekkelya (Tablica 2.).

Važno dijagnostička vrijednost i druge kliničke simptome povezane crijevna krvarenja. Akutno nastao groznica, bol u trbuhu, proljev, i tenesmus osebujan infektivne zabolevaniyamtolstoy crijeva. Produženo groznica, znojenje, gubitak težine, diareyachasto prisutni u kliničkoj slici tuberkuloze kishechnika.Nalichie groznica, artritis, afte, eritema nodosum, primarnog skleroznog kolangitisa, očnih ozljeda (iritis, iridociklitis) je karakteristika kroničnih upalnih bolesti crijeva.

Kombinacija gematohezii, bol u trbuhu, proljev, groznica, gemorragicheskihvysypany simetrične stranice od kože, groznice i promjene u urina (hematuria, proteinurija) mogu govorito prisutnosti pacijenta hemoragijski vaskulitisa (Henoch-Schonlein bolesti). U zračenja proktitis predstavljajući simptomi (uchaschennyystul, tenesmus) su često u kombinaciji s kliničkim proyavleniyamiluchevogo enteritis (obilne vodenaste stolice, steatorrhea, malapsorpcijom priznakisindroma).

Video: čišćenja tijela od toksina: crijeva za čišćenje, jetra, probavni trakt set Zdravlje (V.Antilevsky)

dijagnostika

Za dijagnostičke metode, primenyaemymdlya utvrditi izvor krvarenja iz donjeg probavnog sustava uključuju:

• digitalni rektalni pregled;

• fekalne okultno krvi;

• anoskopijom;

• sigmoidoskopija;

• kolonoskopija;

• angiografija;

• scintigrafija;

• CT i MRI.

Uspostavljanje mogući izvor krvarenja iz donjeg otdelovZhKT pretpostavlja oprezni povijest bolesti (na primjer, prethodna detekcija radijacijskom terapijom predmeta popovodu raka prostate ili ženski genitalni obnaruzhenieotyagoschennoy nasljedni rak debelog crijeva, u prisustvu porodice poliposis debelog crijeva, itd.) Ankilostomidozvstrechaetsya kod ljudi čija profesija povezana s radom u rudnicima, tunelima, na plantažama.

U nekim slučajevima, vrijedni dijagnostički podaci mogu poluchitpri opći pregled pacijenta. Dakle, obnaruzhenieteleangiektazy na koži i vidljivim sluznice može svidetelstvovato prisutnost telangiectasias na sluznicu kishechnika.Vyyavlenie sindroma portalne hipertenzije u bolesnika s tsirrozompecheni u stanju objasniti razloge za postojane hemoroide krovotecheniyi itd

Kada se sumnja da komuniciraju s lezijama gematohezii izravna kishkiprichiny krvarenja (hemoroidi, analne fisure, maligni tumori i dlakavi adenom) može biti na ustanovlenyuzhe rektalni digitalni ispit, i takzhepri anoskopijom (u dobrom svjetlu). Tako vazhnoimet procijeniti da detekcija nije još hemoroidi isklyuchaetnalichiya bilo kojeg drugog razloga gastrointestinalnim krvarenjem (posebice malignih tumora).

Više od 70% pacijenata je izvor intestinalnog krvarenja kod udaetsyaobnaruzhit endoskopija tolstoykishki (sigmoidoskopija ili kolonoskopija visok) (Sl. 1-2) .Sovremennaya endoskopska tehnika omogućuje detaljan osmotretne samo debelog crijeva, ali također i razne tankog crijeva nadostatochno proširena sekcija. Dakle, kada nespecifičan yazvennomkolite tijekom endoskopije upravlja vyyavitgiperemiyu, edem, i mukozne zrnatost, to je lako ranjiv, petechiae, au težim stadijima zabolevaniya- ulkusi s gnojnim eksudata i pseudopolyps. Aftozni čir, izmenyayuschierelef intestinalne mukoze sukladno na „pločnik” i kishechnyefistuly s Crohnovom bolesti promatrane rjeđe nego kad nespetsificheskomyazvennom kolitisa, uz gastrointestinalnog krvarenja. Diagnozpodtverzhdaetsya histološko ispitivanje, naznačen time, da obnaruzhivayutsyaharakternye kripti apscesa (na ulcerozni kolitis) i stanične epithelioid granuloma (Crohn-ova bolest).

Pacijenata s ishemijskom kolitis endoskopske bubrenja i plavičastu boju issledovaniivyyavlyayutsya intestinalnu sluznicu, submukozalnim krvarenja, površinskih čireva. U tom slučaju 85% sluchaevizmeneniya lokaliziran u slezeni savitljivim obodochnoykishki i distalno njega.

Tuberkuloze crijeva karakterizirana endoskopske kartinayazv i pseudopolyps. Specifična priroda promjene podtverzhdaetsyapri otkrivanje Mycobacterium tuberculosis u crijevne soderzhimomi epithelioid granulomi s višejezgrene stanice Pirogova-Langhansapri histološki pregled. Zračenje kolitis harakterizuetsyagranulematoznym lezije sluznice debelog crijeva, poyavleniemkrovoizliyany, čir, ishemijske nekrotičnog mjesta.

Krvarenje povezana s diverticulosis kolona endoskopicheskoeissledovanie otkriva dokaz aktivnog ili sostoyavshegosyakrovotecheniya slični onima krvarenja iz probavnog verhnihotdelov čira etiologiji (bez krvarenja nevidljivog vidljivo krovenosnyesosudy svježeg tromba u divertikula et al.).

Kada koristite endoskopske izvor se ne može instalirati kishechnogokrovotecheniya prijaviti selektivnayaangiografiya i scintigrafija.

Video: Dio 2 M Fedorenko o ljudima s velikim trbusima

Angiografija kod punjenja gornji i donji bazen bryzheechnyhartery može se otkriti iz izlaza kontrastno sredstvo (krovenosnyhsosudov extravasates) u lumenu crijeva. Okazyvaetsyapoleznym Postupak u dijagnostici intestinalnog krvarenja povezana s divertikulezomi angiodysplasia i daje pozitivne rezultate u 40 - 85% slučajeva, ako je gubitak krvi je veći od 0,5 ml po 1 minutu.

Scintigrafija provodi s eritrocitima obilježeni pertehnetatomtehnetsiya (99tTs) ili trombocita obilježenih s 111In, pozvolyaetvyyavit izvor krvarenja ako gubitka krvi prevyshaet0,05 - 0,1 ml po 1 minutu. Scintigrafija smatra više chuvstvitelnymmetodom dijagnoza intestinalnog krvarenja od angiografije, IR isto vrijedi i za neinvazivnih metoda. Međutim stsintigrafiyatrebuet više vremena za obavljanje te, dodatno, soprovozhdaetsyanakopleniem radioaktivnih izotopa u jetri i slezeni, koji extravasates mozhetmaskirovat tehnike, a time zatrudnyatinterpretatsiyu otkrića.

Tradicionalne metode rentgenske (irrigoscopy, uključujući dvostruke kontrasta) ne otkrivaju neposredstvennoistochnik krvarenje, ali može pomoći u dijagnostici bolesti koje mogu biti uzrok (npr tumora).

Prema iskazu mogu se koristiti druge metode istraživanja: Ultrazvuk (uključujući i endoskopskih), određeni rak-embrionalnogoantigena, izmet istraživanja na patogene mikroflore, spetsialnyeserologicheskie istraživanja. U dijagnostici aortokishechnyh fistulmozhet biti korisno koristiti kompjutorizirana tomografija ilimagnitnoy rezonancu.

Ako ove dijagnostičke metode ne dopuštaju krvarenje obnaruzhitprichinu, kada je nastavak i progressirovaniianemii postavlja pitanje održavanja laparotomija.Na laparotomije ne mogu uvijek udaetsyavyyavit izvor krvarenja, ali njegova učinkovitost može biti povysitpri intraoperacijske endoskopska issledovaniyakishechnika.

Okultno krvarenje iz probavnog sustava samo priznaju kad obnaruzheniipolozhitelnoy fekalne okultno reakciju krvi. Testovi vyyavleniyaskrytoy krvi su naširoko koristi u ovom trenutku u skriningovyhissledovaniyah provedenih za rano otkrivanje kolorektalnogoraka.

liječenje

U 80% slučajeva akutne intestinalne krovotecheniyaostanavlivayutsya spontano. U bolesnika s umjerenim krovotecheniyahprovodyat konzervativne terapije, priroda koja opredelyaetsyazabolevaniem, bio uzrok njihovog razvoja.

U slučajevima gdje je gastrointestinalno krvarenje su obuslovlenydivertikulezom, oni se zaustave na 70% postiže se uz pomoćvazopresin infuzija tijekom angiografije.U ovom slučaju katetera može se ostaviti na mjestu uprave prolongirovannoyinfuzionnoy terapiju, jer je u prvih 48 sati krovotechenieneredko ponavlja. Tijekom angiografije mezenteričnog sosudovdlya zaustavljanje krvarenja također se primjenjuju transcatheterembolizacija (Na primjer, pravo kolika arterije) .u crijeva bolesnika s diverticulosis koji upravlja ostanovitne krvarenje ili ponovno krvarenje se javlja u roku od 48 sati, uz šok i zahtijeva jedan dan više od 6 dozkrovi, provodi kirurgija (Operatsiyagemikolektomii ili Međuzbroj colectomy na sloj ileorektalnogoanastomoza) (Tablica 3).

Zaustavljanje krvarenja uzrokovana crijevne angiodysplasia slizistoyobolochki, uključuje korištenje elektrokauterizacija(Unipolarna) ili laserska koagulacija.

Kada krvarenja povezana s akutnim ishemijskim porazheniyamikishechnika, u početnoj fazi može pokušati oporaviti krovotoks pomoću vazodilatoma sredstva ili revaskularizacije operatsiy.Pri razvoj komplikacija (infarkt crijeva, upala potrbušnice) provoditsyaoperatsiya resekcija lezije.

Kada crijevna krvarenja, uzrok kojih yavlyaetsyagemorroy propisati laksativ prehrane, prima 10% hloridakaltsiya rješenje iznutra uprava čepića novokain, ekstrakt belladonnyi adrenalin u rektum. U slučajevima upornog krovotochaschemgemorroe (ako ne prolaps) se provodi dovođenjem u injekcijske lechenies čvorovi sklerozu otopine (na primjer, etil alkohol novokain). Kirurške metode za liječenje (operatsiyuperevyazki čvorova ili izrezivanjem) koristi se u nekupiruyuschemsya gemorroidalnomkrovotechenii.

Ona je obavezna za obavljanje osnovne liječenja osnovnogozabolevaniya, bio uzrok crijevnih krvarenja.

1. Jensen DM Trenutna upravljanje teškim donjeg gastrointestinalbleeding. Gastrointest Endoscop 1995,41, 71-73.

2. Levine JS, Klloi H-U, G Oehler Gastroenterologische DifferentialdiagnostikStuttgart-New York, 1995.

3. Rosen AM, Fleischer DE Donja gastrointestmal krvarenje updateddiagnosis i management.Geriatrics 989,44, 49-60.

4. Sharma R Gorbein M Angiodysplasia i niže gastrointestmalbleeding u starijih bolesnika. Arch Intern Med 1995.155, 807-812

5. Waye JD dijagnoza i liječenje ol niži intestinalni bleeding.Current teme Gastroenterology and Hepatology (EdGNJTytgat, M van Blankenstein) Stuttgart-New York, 1990, 23-3.

Prijave za članak