Kirurgija tematska pitanja limfadenektomija u bolesnika s torakalne raka jednjaka

Niska osjetljivost raka jednjaka (RP) na postojeći kemoterapija, palijativno i kratkoročni učinak terapije zračenjem do hirurgicheskiymetod šarka u liječenju bolesnika s karcinomom jednjaka. Operativni vmeshatelstvopo za rak jednjaka hilar lokalizacija predpolagaetdetalnoe poznavanja anatomije kirurg abdominalni i pleuralne šupljine, kao i visoka razina tehničke vještine. Ostroaktualnoyna desetljeća bio problem formirovaniyanadezhnogo jednjaka anastomoza. Ta okolnost vremyaostavlyalo dugo u sjeni problema raka adekvatnosti hirurgicheskogodostupa, razine organa resekcija, a posebno na volumen vmeshatelstvana limfokollektora.

sadržaj

Anatomska pozadina
Materijali i metode
Morfološka studija

Upućivanje obrazac za histološki pregled udalennogopreparata

Rezultati

Video: lijevo-sided pneumonectomy s resekcijom i plastika plućne arterije i aorte (rntsh)

Video: mogućnosti za endoskopskog liječenja bolesnika s ranim rakom želuca, dio 1

Rasprava

Nalazi

Video: klinička promatranja endoskopskog liječenja hitne pacijenata sa želučanim gist

Reference:

Kao rezultat toga, rudarske tehnike i obavljanje odnomomentnoyrezektsii esophagoplasty, kao i pružanje sigurnog i funktsionalnosostoyatelnyh jednjaka anastomoza posleoperatsionnuyuletalnost smo uspjeli smanjiti na 8-9%. Takva strašna i nekad fatalna komplikacija kao jednjaka anastomoze šivanje neuspjeh, već spada u kategoriju mnogiegody kazuistički. Ipak otdalennyerezultaty kirurško liječenje pacijenata s rakom jednjaka vnutrigrudnogootdela dugo vremena bili daleko od poželjne. Mnogi pacijenti kojima upravlja isključiti onkološko adekvatnosti hirurgicheskogodostupa i druge bez limfnim čvorovima medijastinuma seciranje u trbušnoj šupljini, umro je u prve dvije godine nakon lecheniya.Etot indeks je zbog visoke frekvencije lokoregionarnyhretsidivov bolesti u medijastinuma i vratne-supraklavikularne regije (odnosno 61 i 24% ) [1]. Izraz "povraćaj"Na nashvzglyad, razumijemo ponovni tumora u pervichnogoochaga ili zone regionalne metastaze za vrijeme 6mth nakon operacije. To recidiv protsessaproyavlyaet ne korjenitost operacije.

Prihvatljivi kratkoročni rezultati kirurškog lecheniyai stope preživljavanja nezadovoljstvo rezultiralo seredine90 dubokog interesa u proučavanju karakteristika limfogennogometastazirovaniya raka jednjaka i dovelo nas je ponovno vrednuje onkologicheskoyadekvatnosti kirurški pristupi.

anatomska pozadina

Prema modernim konceptima, koji se temelje na anatomske studije sostavlyayutfundamentalnye domaće autore [2, 3], jednjaka limfni sustav karakterizira raznonapravlennostyuotvodyaschih limfne žile. Tumorske stanice strujnim limfysposobny do određene grupe čvorova, raspolozhennyhv različite zone - cerviko-supraklavikularne, medijastinalni ibryushnoy šupljinu. Većina razgranati submukozu mreže dreniruyuschayasyav uzdužni kanali sloj mišića (Sl. 1).

Sl. 1. Struktura intramuralnih limfnog sistemypischevoda

Posljedica strukturnih značajki jednjaka zid je vysokiypotentsial limfne metastaze raka. U radovima zarubezhnyhavtorov pokazala da čak i sa submukozalne tumorske invazije sloyabolee od 40% bolesnika pokazala metastaze u regionalne limfaticheskieuzly. Klijanje mišića sloj podrazumijeva metastaticheskoeporazhenie čvorova u više od 80% slučajeva [4, 5] (Sl. 2).

Sl. 2. frekvencija porazheniyaregionarnyh metastatskih limfnih čvorova iz dubine invazije tumora stenkipischevoda

limfe vektor iz torakalnog jednjaka napravlensnizu gore. To stvara uvjete za uništavanje verhnemediastinalnyh (paraesophageal i paratracheal) i cervikalnih limfnih čvorova skupine (supraklavikularne, paraesophageal i vratiti i gortannyhnervov). U nekim slučajevima, identificirati ekstraorgannye limfaticheskiesosudy od torakalne jednjaka sa spušta trenutnom limfyk bifurkacije i zadnemediastinalnym čvorova.

Izravni ekstraorgannye lymphatics sredina prsa otdelapischevoda jednako često imaju gore i dolje direction- na limfne čvorove u donjoj trećini cerviko-supraklavikularne, mediastinalnoyi trbušne područja.

Iz donjeg torakalne jednjaka ekstraorgannye limfaticheskiesosudy nose pretežno u regionalne limfne limfaticheskimuzlam trbušne šupljine: desne i lijeve parakardialnye, mali kriviznyi napustio želučane arterije. U nekim zapažanjima napomenuti pryamyelimfaticheskie kanala u skupinama čvorova duž zajedničke pechenochnoyi slezene arterije. Dio izravnog ekstraorgannyh limfaticheskihsosudov ima uzlazni smjer čvorovima stražnjeg medijastinuma, bifurkacijski zone i vratne-supraklavikularne području.

Trenutno, mnogi svjetski klinike za rak jednjaka prinyataklassifikatsiya regionalnih i udaljene limfne uzlovYaponskogo skupina društva za proučavanje bolesti jednjaka (JSED, 1978).

Materijali i metode

Da bi se dobio uvid u primjerenost produžen limfodissektsiisheyno supraklavikularne, medijastinuma i retroperitonealnog prostranstvamy proučavali karakteristike i frekvencije limfne žile metastazirovaniyaraka intratorakalno lokalizacije.

Glavni tip kirurške resekcije te su odnomomentnayasubtotalnaya plastike jednjaka želučanom širok stabljike, održava u stražnjem mediastinum uklanjanjem jednjaka krevet, formiranje jednjaka-želuca premoštenja u kupoli kombinirane pravogogemitoraksa laparotomije i pravostoronnegotorakotomnogo pristupe (Lewis tip rada). Ovaj pristup je izlaza, ne samo vam omogućuje da sigurno obavljaju odgovarajuću razinu rezektsiipischevoda i formiranje fistule operacije, ali i stvara optimalnyeusloviya za obavljanje sekvencijalni prošireni limfnog čvora seciranje.

Ovisno o količini svih operacija limfadenektomija podrazdelyalisna standardnu ZONAL (2S), proširena zona (2F) i prošireni s tri zone (3f). Na pozornici, abdominalna limfni čvor seciranje je izvedena vsehsluchayah u mjeri u kojoj sličnim obemuD2 karcinoma proksimalnog želuca. Kad se bave trehzonalnoylimfodissektsiey uklonjeni supraklavikularne i duboke vratne limfne čvorove, a to je obavezno na obje strane. Ova klasifikacija predlozhilaH Ide, (1995.) (Sl. 3).

Sl. 3. Mogućnosti limfadenektomija

Treba naglasiti da se pojam "standardne operacije" opredelyaetne minimalnu potrebnu količinu smetnji, ali samo otrazhaetvypolnyaemy volumen limfnih čvorova seciranje u skladu s razumijevanjem problemyna određenu točku vremena.

U razdoblju od 1995. do 1998. godine u Odjelu za torakalnu RCRC bylooperirovano 86 pacijenata s raka jednjaka hilar lokalizaciju dobi od 46 do 70 godina, muškog i ženskog spola - 3: 1. U 96% slučajeva karcinoma pločastih stanica uočena je stepenidifferentsirovki razlikuje u drugima - adenokarcinom. U 6 bolesnika naetape preoperativna ispit je dijagnosticiran rak jednjaka verhnegrudnogootdela 60 - srednji prsni koš i 20 pacijenata u donjem odjelu torakalne opuhollokalizovalas (Tablica 1.).

Tablica 1. Raspodjela bolesnika prema spolu zavisimostiot mjestu lezije na poslovanje Grupe proširili

Pavle	jednjak			samo
Pavle	prsišta	srednji prsa	thoracicoinferior	samo
ljudi	5 (9.1)	46 (69,7)	15 (22,7)	66
žene	1 (5,0)	14 (70,0)	5 (25,0)	20
Ukupna ...	6 (7,0)	60 (69,7)	20 (23,3)	86
ukupno	6.97%	69,77%	23.26%	100%
Napomena. Vrijednosti u zagradama su postoci

Svi pacijenti podvrgnuti operaciji s tipom Lewis limfodissektsieyv proširiti u različitim omjerima: - 2f u 69 pacijenata, 3F - u 17.

morfološka studija

Svaka valjana analiza rezultata kirurškog liječenja vonkologii nužno jasne morfološke issledovanieudalennogo lijekova označeni limfne čvorove.

Patolog je izuzetno teško izdvojiti u udaljenom komplekseorganov različitih susjednih struktura. Još veći problem opredelitprinadlezhnost limfnog čvora u određenom gruppe.Voznikaet potrebu za bliskom suradnjom operativnog kirurg, tko zna detaljno značajke rada i morfologije, sposobnogodat istina procjena pokazala makroskopskih promjena.

U našoj poliklinici, operativni kirurg nakon operacije proizvoditvyrezki svi limfni čvorovi uklonjena, nježno markiruyaih. Podaci se unose u posebno dizajniran protokola standartizovannyyblank morfološka studija. Makroskopicheskoeissledovanie obuhvaća određivanje oblik rasta tumora, glubinuprorastaniya jednjaka zid, a udaljenost od proksimalnog resekcije distalnoylinii itd Zatim patolog nosi mikroskopicheskogoissledovaniya korak (Sl. 4).

Upućivanje obrazac za histološki pregled udalennogopreparata

Sl. 4.

Takav detaljan opis daljinskog pripreme smo predstavlyaetsyakrayne važno. To vam omogućuje da pravilno postaviti proces rasprostranennostiopuholevogo pozornici ispravno analizirati klinički materijal adekvatno planirati pacijenta daljnje strategije liječenja.

rezultati

Video: lijevo-sided pneumonectomy s resekcijom i plastika plućne arterije i aorte (RNTSH)

Analiza vlastita klinička opažanja potvrdila vysokiypotentsial limfogene metastaziranje raka jednjaka. Kada prorastaniimyshechnoy ljuske jednjaka zid (T²) Metastaze otkrivanje 84,2% slučajeva. Sudjelovanje u procesu tumorskih okolnih struktura (T⁴) Pokazali limfne metastaze u 89.5% patsientov.Snizhenie frekvencija limfnih čvorova u skupini bolnyhs klijanje adventiciju (T³), Vjerojatno zbog statističke metode snekotorymi troškova zbog ogranichennogokolichestva opažanja. Nedostatak vlastitog kliničkog nablyudeniyne što nam je omogućilo da sudim prirodu naravno i metastazirovaniyaopuholey, klijati samo sluznicu i podslizistyysloy (T¹) (Tablica 2.).

ovisnost Tablica 2. Učestalost porazheniyalimfokollektorov metastatskog dubine invazija tumora od stijenke jednjaka

Dubina jednjaka zid invazije	računati	Nodalni metastaze imaju
Dubina jednjaka zid invazije	računati	kormilar.	%
T¹(M + sm)	1	1	100+0
T²(Talište)	19	16	84.2+8.6
T³	47	42	89,4+4.5
T⁴	19	17	89,5+7.2
Ukupna ...	86	76	88,4+3.5

Prikazana je u tablici. 2 Podaci jasno pokazuju da pacijenti podvrgnuti kirurškom liječenju podavlyayuscheebolshinstvo s rasprostranennymistadiyami bolesti (T³, T⁴ u 76,7% N sluchaevi¹ - 89%).

Istraživali smo učestalost oštećenja limfokollektorovv različite grupe, ovisno o razini ozljede jednjaka. Za tumora vnutrigrudnoylokalizatsii bilo kojoj razini bilježi najviši limfogennogometastazirovaniya u medijastinuma i u trbušnoj šupljini. Na primjer, raka jednjaka u torakalnoj 16,7% bolesnika metastazybyli otkriven u limfnim čvorovima duž lijeve arterije želuca. Limfokollektoryshei pogođena u 50% slučajeva raka u torakalne i 8,3% u raka srednjeg prsnog regiji. Pokazateliotrazheny detaljnije uređuje stol. 3.

Tablica 3. Učestalost metastaza grupplimfaticheskih čvorova, ovisno od mjesta primarnog tumora

skupine limfnih čvorova	Lokalizacija tumora, abs. (%)
skupine limfnih čvorova	torakalne odvojen (n = 6)	Srednji prsa odvojen (n = 60)	thoracicoinferior odvojen (n = 20)
Vanjsko i unutarnje dubine grlića (102)	1 (16,7+16,7)	2 (3,3+2.3)	-
Supraklavikularne (104)	2 (33.3+21.1)	3 (5,0+2,8)	-
Gornji periezofagealnye (105)	3 (50,0+22.4)	10 (16,7+4,8)	1 (5,0+5,0)
Lanca povratni grkljana živaca (106 vrh)	3 (50,0+22.4)	11 (18,3+5,0)	-
Pravo paratracheal (106 r)	2 (33.3+21.1)	10 (16,7+4,8)	-
Lijevo paratracheal (106l)	2 (33.3+21.1)	2 (3,3+2.3)	2 (10.0+6,9)
Račvanje (107)	3 (50,0+22.4)	33 (55,0+6,4)	3 (15,0+8,2)
Prosječna periezofagealnye (108)	2 (33.3+21.1)	34 (56,7+6,4)	5 (25,0+9,9)
desna vrata pluća (109)	-	4 (6,7+3,2)	-
Niži periezofagealnye (110)	-	19 (31,7+6,0)	5 (25,0+9,9)
Dijafragmatička (111)	-		1 (5,0+5,0)
Posterior medijastinalni (112)	-	10 (16,7+4,8)	3 (15,0+8,2)
Aorte prozor (114)	1 (16,7+16,7)	2 (3,3+2.3)	1 (5,0+5,0)
Desno parakardialnye (1)	1 (16,7+16,7)	24 (40,0+6,3)	8 (40,0+11.2)
Lijevo parakardialnye (2)	-	10 (16,7+4,8)	10 (50,0+11.5)
Mali zakrivljenosti (3)	-	17 (28,3+5,8)	4 (20,0+9,2)
Veće zakrivljenosti (4)	-	-	1 (5,0+5,0)
Lijevo želuca arterija (7)	1 (16,7+16,7)	29 (48.3+6,5)	4 (20,0+9,2)
Zajednička jetrena arterija (8)	-	3 (5,0+2,8)	5 (25,0+9,9)
Gnojnom unutrašnjeg (9)	-	3 (5,0+2,8)	1 (5,0+5,0)
Slezena vrata (10)	-	-	-
Slezene arterija (11)	-	10 (16,7+4,8)	3 (15,0+8,2)

Otkrio broj pacijenata u duktusa thoracicus vnutriprosvetnyerakovye embolije potaknuo nas je ukloniti kanal preko i dečki paraesophageal vlakana. Trenutno klinika torakalnoyonkologii CRC je obavezan korak operacije.

U nizu proširene operacije "skakanje metastaze" U30 identificirati pacijente, odnosno 41% slučajeva.

Posebno, broj limfnih čvorova je analiziran u obliku zavisimostiot limfadenektomija (tab. 4). Ova brojka je također yavlyaetsyavesma važno i do određene mjere odražava stupanj radikalizmavmeshatelstva. Omjer broja metastatskih stranice broj udaljenih čvorova kobschemu na radu inozemnih autora Krometogo služi značajan prognostički čimbenik [12].

Tablica 4. Usporedni količina procjena udalyaemyhi istražena limfnih čvorova, ovisno o volumenu interferencije

obujam poslovanja	Broj limfnih čvorova		Znači (M + m)
obujam poslovanja	minimum	maksimum	Znači (M + m)
Standardna dviju zona	9	28	12.7+7.6
Proširena zona	32	58	42.6+6.7
Produljenim tri zone	46	78	56,8+7.3

Za usporedbu performansi postoperativnih komplikacija i letalnostidopolnitelno je proučavao skupinu bolesnika s volumnim limfodissektsii2S upravlja od 1990. treba naglasiti da je intervencija usmjerena samo na resekcije organa i uklanjanje samo periezofagealnyhi parakardialnye limfnih čvorova, proveli smo krayneredko zbog čisto palijativna njihov karakter.

Analiza neposredne rezultate vmeshatelstvv kirurške grupe pokazale su da su pacijenti s rasshirennymivmeshatelstvami (2F i 3F) zabilježene su prividno povećanje posleoperatsionnyhoslozhneny usporedbi sa standardnim operacijama (2S) - sootvetstvenno43 i 35%. S zabilježene su 84% slučajeva "terapeutski"(Ne zahtijevaju kirurške pomagala) komplikacije bolshinstvoiz što je za upalu pluća. Smrtnost nakon operatsiys druge limfnih čvorova seciranje ispod poslije takve standardne operacije (6,0 u odnosu na 7,3% - vidi tablicu 5.).

Tablica 5. Komparativna analiza standarda frekvencije posleoperatsionnyhoslozhneny grupe i proširene operacije

priroda komplikacija	Standardna operacije (n = 80)		Napredna operacije (n = 86)
priroda komplikacija	komplikacije	smrtnost	komplikacije	smrtnost
respiratorne insuficijencije	19 (23,8 (4,8)	3 (3.8 (2.1)	24 (27,9 (4,8)	4 (4,7 (2,3)
otkazivanje srca	14 (17,5 (4,3)	5 (6.3 (2.7)	9 (10,5 (3,5)	2 (2.3 (1.6)
DIC	1 (1.3 (1.2)	-	2 (2.3 (1.6)	-
PE	1 (1.3 (1.2)	1 (1.3 (1.2)	2 (2.3 (1.6)	2 (2.3 (1.6)
Neuspjeh PZHA šavova	3 (3.8 (2.1)	2 (2.5 (1.8)	2 (2.3 (1.6)	1 (1.2 (1.6)
Nekroza želuca graft	1 (1.3 (1.2)	1 (1.3 (1.2)	1 (1.2 (1.6)	-
postoperativna krvarenja	1 (1.3 (1.2)	-	1 (1.2 (1.6)	1 (1.2 (1.6)
Empijem bez stečajnog PZHA	1 (1.3 (1.2)	-	3 (3.4 (2.0)	-
upala trbušne maramice	4 (5,0 (2,4)	-	1 (1.3 (1.2)	-
pankreatitis	3 (3,82,1)	-	7 (8,13,0)	-
pancreatonecrosis	1 (1,31,2)	-	-	-
Abdominalna apsces	2 (2,51,8)	-	2 (2,31,6)	-
hilotoraksa	1 (1,31,2)	-	-	-
grkljana pareza	1 (1.3 (1.2)	-	6 (6,9 (2,8)	-
Napomena. U zagradi je postotak.

Video: Mogućnosti za endoskopskog liječenja bolesnika s ranim rakom želuca, dio 1

Trenutno, postoji akumulacija kliničkog materijala u skladu s EU opisanog operativnog zahvata, a nakon nekog vremena da biste dobili rezultate mynadeemsya 5-godišnje preživljavanje. Međutim uzheseychas postaje jasno da, uklanjanjem zahvaćeni regionalni limfokollektora smo smanjiti rizik od lokoregionalnoj retsidivovopuholi i stoga ima pravo očekivati poboljšanje u postotku preživljavanja ovih bolesnika.

rasprava

Na bilo kojoj razini jednjaka čvorova metastaza mogutobnaruzhivatsya u različitim područjima medijastinuma i trbuha priori poraza gornju ili srednjeg prsnog regiji - i na vrat-nadklyuchichnyhlimfokollektorah. Dakle, jak argument u korist visoke frekvencije preventivnoylimfodissektsii metastatskog porazheniyaabdominalnyh, medijastinuma i cervikalne limfne čvorove često makroskopski priih netaknutost. To bi trebao otmetitnizkuyu točnost kvalitativnu procjenu promjena u intraoperativnog revizije korak limfouzlahna. Prema našim saznanjima, do 35% limfaticheskihuzlov, smatra netaknut, u kasnijim morfologicheskomissledovanii okrenuo metastatske, a oko 10% limfnog čvora s metastazama smatra se pokazale giperplazirovannymi.Eti figura ukazuje na visoki stupanj subjektivnosti intraoperatsionnoyrevizii čak izvode iskusni kirurzi. S druge strane, takav subjektivizam potvrđuje potrebu da se metodikivypolneniya usklađivanja ablastics resekcija jednjaka s monobloc udaleniemzon regionalne metastaze.

Očito je da je uklanjanje regionalnih limfnih čvorova treba biti neotemlemymkomponentom radikalna resekcija jednjaka za rak. Na etomsvidetelstvuyut vodećih klinika na svijetu - figure vyzhivaemostibolnyh s produženim limfnog čvora seciranje u 2 puta veći od bolesnika bez takovyeu uklanjanja regionalnih limfnih čvorova [1, 5, 7].

Na temelju analize randomiziranih issledovaniybolshinstvo istraživača izolirani dodatni kriterij rasprostranennostiprotsessa - broj uključenih limfnih čvorova. Vpervyeetot prognostički kriterij D. Skinner uveden u 1986 definiranju" kritičan broj" metastaze kotoroesootvetstvuet 4. suvišku "kritičan broj" svidetelstvuetob radikalni uvjetni rad obavlja s visokim veroyatnostyubystrogo od hematogeni metastaza.

Nastup proširene limfadenektomija poboljšava otdalennyerezultaty ne samo liječenje, ali i kako bi se utvrdilo istinnuyurasprostranennost proces ispravno. Uz širenje opsega standartnoylimfodissektsii mnogim klinikama su suočeni s promjenom stadiiprotsessa gore. Takva promjena u fazi zavisimostiot povećan limfni čvor disekcija je pozvao "fenomenamigratsii faza" ili "Will Rogers fenomen", Migratsiyastadii najčešće javlja u onim slučajevima kada je, nakon što je standardni obemalimfodissektsii su metastaze, dok je u sljedećem, već i regionalni limfokollektora određuje metastaza. Dakle bolesti, pretpostavka točna uprizorenje yavlyaetsyaobyazatelnoe obavljati seciranje s proširenim posleduyuschimpodrobnym daljinskim morfološke ispitivanog lijeka.

nalazi

1. raka jednjaka ima visok potencijal rano limfogennogometastazirovaniya.

2. U raka jednjaka, bez obzira na mjesto lezije, metastaza otmechaetsyaznachitelnaya varijabilnosti i pojavljuju se "prygayuschiemetastazy" kod različitih skupina regionalnih limfnih čvorova.

3. radikalna kirurgija kod raka jednjaka vnutrigrudnogootdela standarda mora sadržavati proširio limfodissektsiyubryushnoy šupljine, retroperitoneum medijasti bilateralno, dok je tumor u dijelovima gornjeg i srednjeg prsnog također (ako je naznačeno) i bilateralnog vrata maternice seciranje. Većina polnootvechaet formulirane zahtjeve Lewis vrsta operacija prineobhodimosti dopuniti bilateralne limfnih čvorova seciranje.

4. Preduvjet razjašnjavanje korak yavlyaetsyapodrobnoe Histološko ispitivanje i primarnih tumora i limfnih čvorova iz svega periezofagealnoy vlakana igrudnogo limfni vod.

Sl. 5. Količina trbušne limfnog čvora disekcije na rakegrudnogo jednjaka

Sl. 6. Zadnemediastinalnaya disekcija

Sl. 7. limfadenektomija povrat lanac gortannogonerva (N106top)

Video: Klinička promatranja endoskopskog liječenja hitne pacijenata sa želučanim GIST

Sl. 8. Transmediastinalnaya lijevi paratrahealnayalimfodissektsiya

reference:

Ryndin VD Poboljšanje kirurški i kombinirovannogolecheniya raka jednjaka. Autor. Dis. ... Doktor. med. Znanosti. M.1989.
Boreysho GK Do anatomije limfnih žila i srčane otdelapischevoda donjem dijelu trbuha. Sat. radi posvyaschennyhprof. AG Savinjik. Tomsk 1948- 80-3.
Davydov MI Simultanih operacija na kirurškom kombinirovannomlechenii i raka jednjaka. Dis. ... Doktor. med. Znanosti. M. 1988.
CHernousov AF Domrachev SA istrebljenje jednjaka s odnomomentnoyplastikoy isoperistaltic gastričnu sondu. Metodicheskierekomendatsii. M. 1992.
Akiyama H, Tsurumaru M, T Kawamura, Ono Y. Načela SurgicalTreatment od karcinoma jednjaka. Ann Sitrg 1994. do 438-46.
T.Sato, T. Lizuka Boja Atlas of Surgical anatomiju za EsophagealCancer. 1992.
Akiyama H. kirurgija za karcinom jednjaka. Godina BookMedical 1990.

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan