Procjena učinkovitosti metode anestezije niskog protoka u djece

U ruskoj literaturi nismo naići djela posvyaschennyhosobennostyam koristeći metodu anestezije niskog protoka u pediatricheskoyanesteziologicheskoy praksi, dakle, u svojoj studiji mypostavili zadatak procijeniti učinkovitost i sigurnost dannogosposoba inhalacijske anestezije u djece, za usporedbu troškova anesteziologicheskooposobiya i potrošnju inhalacijskih anestetika pri radu s vysokimii niskim tokove svježeg plina i procijeniti dinamiku vlažnosti temperaturyi tijekom anestezije s niskim protoka u djece.

Video: Liječenje karijesa privremene zube impregnaciju sa srebrnim (srebro)

Materijal i metode

Istraživanje je provedeno na temelju Odjela za anesteziologiju reanimacija DGKB broja 13 do njih. Filatov (Moskva) i ohvatilo98 pacijenata u dobi od 1 do 14 godina s različitim hirurgicheskoypatologiey (hypospadias, epispadias, uretre, fistule, hidronefroze potkove bubrega, mokraćnog mjehura exstrophy). Operativnoevmeshatelstvo provodi pod kombiniranim opće anestezieys niske ispiranje svježim plinom održavanje anestezije postupak iz sheme osuschestvlyalosingalyatsionnym N2O: O2 = 2 :. 1 halotanom + 0.4 vol% (n = 78) ili N2O: O2 = 2 :. 1 + 0,6% vol enfluran ( n = 20).

Ovisno o tjelesnoj težini, svi pacijenti su nam podijeljene Ha3 glavne skupine. Prva skupina uključuje pacijente s tjelesne težine? 15 kg vtoruyu- od 16 do 22 kg težine tretyu-? 23 kg. Kontrolna skupina sastojala se od 86 pacijenata čiji je slučajni vmeshatelstvou izvodi u općoj anesteziji poanalogichnoy kombinaciji sheme s visokim protokom svježeg plina. Prosječna tjelesna velichinymassy, ​​dob bolesnika i trajanje anestezije nakon tablici 1.

Anestetik provodi upotrebom narkoznogoapparata DRA Ger SA2 električni pogon ventilatora (u etomapparate svježem plinu koji ulazi u petlji samo ekspiratornuyufazu respiratornog ciklusa). Pokazatelji za ventilaciju i gemodinamikiissledovalis nas pomoću anestetik monitora respiratornyhfunktsy Dra GER RM 8050 (Njemačka) i prati hemodinamski Cardiocap (DATEX, Finska). Mjerenje temperature i apsolutnoj vlažnosti od disanja kruga monitora izvesti primjenom NTM-902 ( „Servisinstrument”, Russia), koji je montiran senzor na proksimalnom kontseshlanga inhalacijom na mjestu priključka na pacijenta Wye.

Tijekom anestezije svakih 5 minuta praćenih i registrirovalissleduyuschie parametrima: parcijalnog tlaka ugljik-dioksida navdohe (PinCO2) i izdisanja (PetCO2) [u apsolutnom smislu, a u krivulje videgraficheskoy], koncentracija kisika u inspiraciju (FiO2) ivydohe (FexO2) [Postotak] koncentracija didušikovog oksida inhalacijom (FiN2O) i izdisanja (FexN2O) [Postotak], koncentracija halotanom / enflyuranana inhaliranje (hal na / u) i enf isteka (hal ex / enf ex) [u obemnyhprotsentah]. Nadalje, mi fiksni morskih aparata volumena zadavaemyyna i registrirana senzor protoka na cijevi (isteka za ocjenu curenja iz endotrahealnom cijevi) minuta ventilyatsiyulegkih [L], na vrh udisajnog tlakom (PIP), vkontse ekspiratornog tlak (PEX) [ u cm H2O], temperature i absolyutnuyuvlazhnost udisaju linije, srčanog ritma i na puls oximetry dannymEKG, krvni tlak i neinvazivnog saturatsiyu.Utrom dana operacije i svaki sat tijekom anestezije uzorci osuschestvlyalsyazabor arterializirov stalna kapilarna krv iz paltsadlya dinamičan procjeni DZS-a, Hb, HT, pCO2, pO2, COHb. Prije nachalomraboty svaki put su ispitivanja provedena na plin nepropusnosti iutechku kruga disanja. U svim slučajevima, 98 za disanje kruga stroja srednyayautechka anestezije je 60 ± 20 ml / min, na 30 cm H2O. Stvarna curenje iz kruga je neskolkonizhe kao hardver ventilator za sve pacijente je provedeno spike udisajnog tlaka unutar 11-18 cm H2O.

Metodologija anestezije niskog protoka. S obzirom na činjenicu da je smanjenje svježeg protoka plina potrebno N2O korrektsiyusootnosheniya: O2 u krug na temelju vrijednosti potrošnje kisika mijenjajući tok dušikovog oksida i kisika za rotametrom, mi razrabotaliskhemu, dopuštajući da odaberete ispravan protok dušikovog oksida i kislorodavo tijekom anestezije s niskim protokom u djece ( omjer N2O: O2 vkonture- 2: 1), koji je prikazan u tablici 2. proračuni zaosnovu usvojenu kisika potrošnja jednaku 4 ml / min GFP. Pod naš koncentracija protokol kislorodavo udahnuti mješavinu tijekom niskog protoka anestezija dolzhnabyla ne padne ispod 30% (N2O: O2 spoja 2: 1), - ako je to manji pokazatelvse < 30%, то мы проводили дополнительную коррекциюпотоков N2O и O2 по ротаметрам наркозного аппарата (увеличивалипоток O2 по дозиметру на 5% от суммарного потока О2+N2O, одновременнос этим снижая поток N2O на такую же величину).

Naš predloženi protokol u kombinaciji generala anesteziis niska svježe protoka plina u djece je kako slijedi:

1) indukcija opće anestezije je provedena ili inhalacijom (100% O2 + halotana ili enfluran) ili intravenozno (diprivan2 mg / kg / na stariju djecu), zatim smjese ingalyatsieygazonarkoticheskoy (100% O2 + Halotan ili enfluran) cherezlitsevuyu maske , Nakon 15 minuta od početka indukcije velikih ingalyatsiyuzakisi dušik u omjeru N2O: O2 = 2: 1, tako da je ukupni protok svezhegogaza (O2 + N2O) se 6, 9 ili 7,5 l / min, ovisno o vesarebenka. Tako, u prvih 15 minuta anestezija inhalaciju spoja dovodi čisti kisik, što je omogućilo obespechitmaksimalnuyu uklanjanje dušika iz tijela djeteta (denitrogenation).

2) dušnika intubacija izvedena je pomoću cijevi manzhetkoy.Posle završetak intubaciju i verifikacija mestoraspolozheniyaintubatsionnoy cijev manžeta napuhan smanjiti na minimumuutechki iz tube.

3) odmah nakon uvlačenja i prijenosa na dijete apparatnuyuIVL isparivača bubnja postavljenom vrijednosti od 0,4 vol.% Ili 0,6 dlyaftorotana vol.% Za enfluran.

4) Nakon intubacije i prijenos dijete hardver IVLrebenku izvedena epiduralnu (ili kaudalni poyasnichnymdostupom ovisno o željenoj razini anestezije), s ispolzovaniemrastvora lokalni anestetik lidokain (2,1% ili 0,25%), promedola bupivakaina (0,2 mg / kg) i adrenalina (1: 200.000).

5) Radeći s niskim svježim plinom tokova nastavila tolkoposle toga, kao što će biti u potpunosti završena indukciju i rebenokbudet položen na operacijskom stolu na stacionarni fiksirovannoepolozhenie- koncentracijom dušičnog oksida, halotanom ili enflyuranana inhalacijom i izdaha će doći u stanju dinamičke ravnoteže (FiN2O = FexN2O, hal hal u ex, enf u ex = enf) - i čim chemcherez 15 minuta od početka opskrbe dušičnog oksida u krugu za disanje.

Video: Placebo efekt. Kako ga koristiti? Ne nasamare

6) Zatim premjestiti na niskom protoku svježe gaza.Obschy protoka plina svježa (N2O + O2) tijekom nizkopotochnoyanestezii je 1/10 od koji su korišteni za indukciju (m, E. 600, 750 ili 900 ml / min, ovisno o težini dijete).

7) održavanje anestezije izvedena je inhalacija (inhalacijske anestezije dijagrama niskog protoka N2O: O2 = 2: 1 + ftorotan0.4 vol% ili 0,6% vol enfluran), kako bi se na taj način poverhnostnyyuroven općom anestezijom ... Smanjenjem FiO2 < 30% проводиласьдополнительная коррекция потоков N2O и O2 по ротаметрам.

8) ventilator Uređaj u koraku održavanja anestezije provodilasv Umjereni hiperventilaciju (PetCO2 32-33 mm Hg) sa sootnosheniemvdoh: jedan izdisanje (I: E) = 1: 2, natrij kalcij u adsorpcijske smatra vyrabotavsheysvoy resursa i zamijeniti novim, ako je parcijalni tlak CO2na inhalacija (RinCO2) premašila žig 3 mm Hg.

9) Nakon operacije za 5 minuta prije zakazanog perevodarebenka na ručni ventilator smo prebacili na rad s visokim plina i pregorio potokamisvezhego pljuska. Tada udišite dušikov azotaprekraschali i prebačen dijete na ručno ventilacije s čistim kisikom.

10) nakon ekstubacije obavljati samo nakon vraćanja adekvatnogosamostoyatelnogo disanje, tonus mišića i refleksi provedyapredvaritelnuyu sanacija traheobronhijalnih.

Rezultati i rasprava

1) Za vrijeme niske tokove svježeg plina pokazatelioksigenatsii, izmjenu plinova, respiratorne funkcije i gemodinamikiostavalis stabilne i ne prelaze dobne norme, bilo kakve komplikacije tijekom anestezije iu posleoperatsionnomperiode navedeno. Kada se smanjuje dotok svježeg plina 97,96% vremena nije zabilježen bilo, čak i minimalno, smanjenje plućne minuta ventilacije i / ili vršnog udisaju davleniyana i pripadajućeg porastu davleniyauglekislogo djelomična završetka izdisaja plin (PetCO2) u usporedbi s iskhodnymivelichinami (p< 0.05)- давление на выдохе также оставалось стабильными не снижалось до отрицательных значений. Это обстоятельство связанокак с конструкцией самого наркозного аппарата (минимальные утечкииз контура и система подачи свежего газа только в экспираторнуюфазу дыхательного цикла делают его максимально адаптированнымк проведению низкопоточной анестезии), так и с тем, что моментуперехода к работе с низкими потоками свежего газа предшествовалпредварительный 30-минутный период ингаляции газонаркотическойсмеси с высоким газотоком. Тем не менее у 2 пациентов (2.04%)при попытке снизить поток свежего газа были обнаружены значительныеутечки из дыхательного контура вследствие несоответствия размеровинтубационной трубки и дыхательных путей ребенка (до 300 мл/мин),в связи с чем от дальнейшего проведения низкопоточной анестезиипришлось отказаться.

Rezultati dobiveni tijekom rezultata istraživanja su pokazala da kada provedeniinizkopotochnoy anestezija postupak gore navedene u 90,6% sluchaevkontsentratsiya udisaju kisika (FiO2) ne smanji ispod 30%, što se ne ostavi da se provesti daljnje dodatne korrektsiipotokov dušikovog oksida i kisika, rotametar. Tako, dodatna korekcija protok dušikovog oksida i kisika bylavypolnena kontakt samo 2 bolesnika skupine 2 (srednja vrijednost ± 21,2 cherez155.0 minuta od vremena smanjuje protok plina) i 7 (52,9 naiboleetyazhelovesnyh djece ± 7,9 kg) iz 3 skupine ( Prosječna cherez146.4 ± 54,1 min), što ukazuje na učinkovitost predlagaemoymetodiki anestezije niskog protoka.

Stabilna izvedba minuta provjetravanje, pik davleniyana inhaliranje, izdisanje tlak, parcijalni tlak CO2 u dahu na kraju izdisaja, kao i koncentracija kisika u dahu (u usporedbi s početnim vrijednostima) razlogom za sklapanje metode sigurnosti anesteziju niskog protoka u djece. Nemenee činjenicu treba naglasiti da tijekom rada s nizkimipotokami svježeg plina u djece mlađe od obveznog razmjenu praćenja neobhodimtschatelny plina i respiratornih funkcija (pri minimalnoj koncentraciji CO2 što uzdisati, koncentracije O2 u vdyhaemoygazovoy smjesu i koncentracije halogeniranih anestetika navydohe). Ako iz bilo kojeg razloga praćenje ukazannyhparametrov je nemogućnost provođenja nizkopotochnoyanestezii treba izbjegavati zbog sigurnosti bolesnika.

2) Ukupni protok svježeg plina tijekom niskog protoka anesteziipo predlaže shema 1/10 rabotes koriste u konvencionalnim visoko protoka petlje koja omogućava: suschestvennosnizit potrošnju kisika, dušikov oksid, halotan, enfluran i smanjuju stupanj kontaminacije operativnih inhalira anestetici, smanjiti troškove anestezije.

Usporedba inhalacijske anestezije i nisko vysokimpotokom svježe protok plina s kisikom, dušikov oksid, halogenirani anestetici (halotanom i enfluran) i pokazuju adsorbentamozhno sljedeći primjer. Podrazumijeva se da je 10-struko smanjenje svježi tok plina iz pacijenta sa massoytela 50 kg je provedena nakon preliminarnog 15 minuta denitrogenation zatim 15 minuta udisanje dušikovog omjera kisika smjesa 2: 1 (N2O 6 l / min, O2 3 L / min). Omjer N2O: O2 = 2: 1ostaetsya sklop konstantan protok ako dušikovog oksida i kislorodapri pogon u način rada za protok je 470 odnosno 430 ml i / min. Pretpostavimo također da je kao glavni ingalyatsionnogoanestetika koristi ili enfluran, halotanom, prosječna kontsentratsiyakotoryh na isparivaču tijekom indukcije sootvetstvenno1.5 vol.% I 2 vol.%, Te u koracima održavanje anestezii- sootvetstvenno0.4 vol.% I 0,6 vol.% ,

Tablica 3 prikazuje komparativne podatke o brzini protoka kisika, dušikov oksid, halotanom i enfluran za takve provedeniiingalyatsionnoy pacijenta tijekom anestezije s visokom i niskom protoku svježih podataka gaza.Privedennye opet potvrđuje činjenicu chtoprovedenie anesteziju niskog protoka može postići suschestvennoyekonomii kisik, dušikov oksid i halogenirani anestetik, osobito za vrijeme dugih kirurških zahvata. Osim toga, smanjuje protok dušikovih oksida, halotanom i enfluran rabotes pri niskim tokova svježe plinova omogućuje da se smanji operativni stepenzagryaznennosti ove udahnuti anestetikamii optimizirati radne uvjete koji rade u operacijskoj sali.

Podaci o usporednoj vrijednosti niske inhalacijske anestezije s visokim svježim protoka plina za 50 kg pacijenta iz naše primerapredstavleny na slikama 1 i 2. Slika 1 prikazuje da provedenienizkopotochnoy anestezije N2O / O2 + 0,4 halotan shema vol.% Pozvolyaetdobitsya dvostruke uštede u usporedbi s petljom traditsionnymvysokopotochnym nakon 1.5 sati od početka anestezije, ušteda postaje još očitije kada dlitelnyhoperativnyh intervencije. Slika 2 pokazuje totfakt da unatoč dva puta razlika u vrijednosti mezhduftorotanom (proizvođač ICN, Rusija) i enflyuranom (Abbott tvrtke) provedenieingalyatsionnoy anestezija krug N2O / O2 + enfluran 0,6 vol.% Na niskim tokove svježeg plina je jeftinije nego kod shema N2O / O2 + halotan 0,4 vol.% s konvencionalnim visokim potokovgaza.

3) Prema posljednjim podacima, mikroklima konturemozhet disanja tijekom anestezije može se smatrati optimalnom ako absolyutnayavlazhnost inspirirani smjesa plinova nije manja od 17 mg H2O / l, a temperatura varira u 28-32 ° C [7].

Vlaga u krug disanja. Se anesteziraju poluotkrytomukonturu visokom gazotokom, otkrili smo da 65 djece izkontrolnoy skupine s prosječnom težinom tijela od 12,4 ± 28,9 kg absolyutnayavlazhnost plina u skladu udisajnog prosječno 5.6 ± 1.2 mg / L H2O, a varira između 3.7-8.2 mg H2O / l, a pod kakihusloviyah ne postigne optimalne vrijednosti. Redukcijom plina potokasvezhego brzim povećanjem apsolutnom smjesi vlazhnostivdyhaemoy plina, naznačen time, da su djeca s prosječnom težine tela25.8 ± 13,4 kg (n = 77), dosegla apsolutna vlažnost optimalnyhznacheny (> H2O 17 mg / l), nakon 23,4 ± 3,1 minuta nachalanizkopotochnoy iz anestezije. Maksimalna vrijednost apsolutnog vlage, fiksiran na udisajnog crijevu kada se radi s niskim potokamisvezhego plinom je H2O 44,4 mg / l. Dinamika apsolutne vlažnosti disanja sklop s visokim i niskim gazotokom ogleda narisunke 4. Predstavljen na to podaci pokazuju da u usporedbi s konvencionalnim visokog protoka konturomdinamika apsolutne vlage pri radu s niskim svezhegogaza protok djece je mnogo fizioloških (razlichiyamezhdu apsolutna vlažnost vrijednosti u glavnom i kontrolnoygruppah pouzdano (p<0.05)).

Temperatura u krugu za disanje. Se anesteziraju poluotkrytomukonturu visokom gazotokom, otkrili smo da 50 djece izkontrolnoy skupina s prosječnom težinom tijela od 26,3 ± 10,1 kg temperaturagazovoy smjese u crijeva udisajnog prosječno 23,3 ± 0,2 ° C, u rasponu između 23.3-23.6 ° C, tj. npr. suschestvennonizhe je optimalna vrijednost 28 ° C smanjenjem protoka svezhegogaza postupno glatke porast temperature na liniji inhalacijom, te djece s prosječnom težinom tijela 24,4 ± 12.8kg (n = 52) je temperatura inspirirani plinska smjesa dosegla optimalnyhznacheny (> 28 ° C), na prosječno 73,2 ± 4,4 minuta nachalanizkopotochnoy iz anestezije.

Do kraja prvog sata temperatura u niskim protoka anestezije konturepo usporedbi s prosječnom vrijednosti bazne linije (23,9 ± 0.31 ° C) povysilasv prosječno 3,7 ° C do kraja drugog hours- pri 5,3 ° C, i da kontsutretego hours- 6,2 ° C (p<0.05). Нам удалось показать, чтодаже при самых длительных оперативных вмешательствах (более 6часов) температура в низкопоточном контуре не превышает отметкив 30.7 ° С, т. е. о перегревании вдыхаемой газовой смеси не можетбыть и речи. Динамика температуры в дыхательном контуре с высокими низким газотоком отражена на рисунке 3. Представленные на немданные позволяют сделать вывод о том, что проведение низкопоточнойанестезии позволяет поддерживать более оптимальный и физиологичныйтемпературный режим вдыхаемой газовой смеси по сравнению с традиционнымвысокопоточным контуром.

Dakle, pod uvjetom da je dovoljan nadzor nizkopotochnayaanesteziya je učinkovita i sigurna metoda ingalyatsionnoyanestezii djece, koji omogućuje znatno poboljšati mikroklimatv disanje krug, dok smanjenje potrošnje osnovnih kislorodai inhalacijskih anestetika anesteziologicheskogoposobiya troškova i smanjenja onečišćenja zraka u operacijskoj sali. Ekonomicheskayaeffektivnost anestezija niskog protoka postane više vyrazhennoypri koristeći skuplje halogenirane anestetički agensi (na primjer, enfluran).

nalazi

1) Osiguravanje dovoljno niskog protoka nadzor anesteziyayavlyaetsya učinkovitu i sigurnu inhalacijske anestezije koja se može uspješno koristiti u rutinskoj dojenčadi anesteziologicheskoypraktike.

2) temperatura i vlažnost udahnutih plinova indikatora smesipri rade na niskoj svježi plin struji još fiziološki od tijekom anestezije s petljom vysokimgazotokom polu-otvorena da poboljšava mikroklimu u krug za disanje.

3) Provedba anestezije niske protoka može postići suschestvennogosnizheniya potrošnju kisika i inhalacijske anestetike, kao takzheumenshit troškove anestezije, osobito priispolzovanii skuplje lijekove za ingalyatsionnogonarkoza.

književnost

Erdmann V. anestezija putem zatvorenoj petlji. Aktualnyeproblemy Anesteziologija i intenzivno liječenje (osvježavajuće predavanja, prijevod s engleskog ur. D. M. N. Nedashkovsky EV) .Arhangelsk-Tromsø, 1995, str. 108-112.
Aldrete JA, Lowe HJ, vrlina RW. Niska protoka i zatvoreni sustav anesthesia.Grune i Strattons, New York 1979.
Barash PG., Cullen BF., Stoelting RK .. Handbook of Clinical Anesthesia.J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1991., str. 32-39, 40-45.
Baum Jan A. Niska protoka anestezija. Revidirani engleska verzija. Butterworth-Heinemann, 1996, str. 40-51
Cotter SM, Petros AJ, Dore CJ: anestezija Niska toka. Anesthesia46: 1009-1012, 1991.
Kaufman je Leon. Anestezija pregled 2. Churchill Livingstone, 1984., str. 189-200.
Kleemann, P. P. Tierexperimentelle und klinische Untersuchungenzum Stellenwert der Klimatisierung ana sthetischer Gase im Narkosekreissystembei Langzeiteingriffen. Wissenschaftliche Verlagsabteilung AbbottGmbH, Wiesbaden (1989)
Lampotang S, NYLAND ME, GRAVENSTEIN N: trošak izgubiti anestheticgases. Analg 71: S151, 1991