Nodularni gušavost štitne žlijezde: liječenje, simptomi, znakovi, uzroci

Dijagnoza od nodularnog gušavost

U našoj zemlji SAD - su široko dostupne i jeftine metode istraživanja, iako to nije uvijek dobro za pacijenta. Pod izgovorom provjere stanja štitnjače su često propisane smjeru liječnika ili zahtjev pacijenta izvesti nepotrebnu istraživanja, pri čemu je otkriven klinički beznačajne rezultate.

Također, vrlo često je proučavanje strukture žlijezde (SAD) zamjenjuje definiciju svojoj funkciji (TSH), a koji je poželjno izvesti s pacijentom pritužbi koje su mogle biti uzrokovane povrede žlijezde.

Detekcija formiranja promjera 1 cm, a još je indikacija za određivanje TSH. Nakon otkrivanja očigledne ili subkliničkog hipertireoidizma daljnji korak u istraživanju se scintigrafije žlijezda. Ako čvor ima „vruće” (aktivno gomilaju radiofarmaka okolno tkivo dojke), ispit citološka nije potrebno, tj. Da. „Vruće” čvorove casuistically rijetko rak. Buduće taktika već će zadovoljiti bolesnicima s hipcrfunkcijom čvor. Sa normalnim ili povišenim razinama TSH u sljedećoj fazi istraživanja - provođenje fino biopsiju iglom pod kontrolom ultrazvuka.

Mnogi pacijenti su promatrane godinama i liječi „nodularnog gušavost.” Treba napomenuti da je pojam „nodularni gušavost” znači samo da je pacijent otkrije limfnim čvorovima obrazovanje u štitnjači. Ovaj koncept nije dijagnoza, ali to je razlog da se pregledati na pacijenta i utvrditi potrebu za kirurško liječenje, ili nedostatak istih. Indikacije za pravilno liječenje od nodularnog gušavost javlja ikad. Čvor može biti pseudoknot formacija na AIT poput folikularne rakom- jasno da je strategija u ovih bolesti je apsolutno drugačija.

Smjernice Klinička praksa American Medical Association tireodologicheskoy udruge osigurati više diferencirana pristup, temeljen ne samo na veličinu čvora, ali i na svojim ultrazvučnim karakteristikama.

upućivanje pacijent kirurg ili onkologa endokrine bez citološke dijagnoze.

Vrlo često endokrinolog usmjerava pacijenta na otkrivenoj čvora na konzultacije da se formira onkologa ili endosurgery (to nije smjer ubodnih mjesta, koji se mogu pomoću ta stručnjaka). Međutim, većina (oko 80%) čvorići citologija je koloid gušavost, takvi bolesnici ne trebaju konzultirati onkologa, i oni trebaju endosurgery rijetko (ako dekompenziranoj funkcionalnu autonomiju jedinica, kompresiju vratnih organa ili kozmetičkih nedostataka). Smjer na citologiju - zadatak endokrinologa i konzultacije specijaliziranih kirurških specijalista (endosurgery i onkologije) potrebna je za one pacijente koji su već instalirali citološke dijagnoze, koja služi za indikaciju za operaciju. Ako govorimo o bolesniku s hipertireozom, a zatim odlučiti o rezultatima poslovanja potrebne su scintigrafija.

Zadovoljstvo uninformative rezultate punkcije ili neprofesionalno citološki nalaz ( „atipične stanice ne nalaze”)

Nažalost, vrlo često nakon citologija liječnik dobiva opis lijeka bez citološkim nalazima, kao što je „klastera u pripremi koloida, folikularnih stanica, gole jezgre.” Izrazi kao što su „podaci za rak nije” ili „abnormalne stanice ne nalaze” dokaze nedostatka kvalifikacija za citologiju i nisu od velike koristi u uspostavljanju kliničke dijagnoze. U praksi, priprema takvih opisa mora ili usmjeriti lijek da se konzultira još citolog ili ponoviti punkciju (Fna).

Na većini zemalja, to je iskoristio sistemu klasifikacije Bethesda (Bethesda System) citološki Poon-Ktati štitnjače. Ovaj sustav uključuje šest mogućih opcija citološku zaključak:

1. Nezadovoljavajući / nondiagnostic rezultat (neadekvatna količina staničnog materijala, tehničke pogreške tijekom berbe i slično). To zahtijeva ponovio punkcija pod kontrolom ultrazvuka.
2. Benigni čvorova (koloidna gušavost, subakutni i kronični autoimuni tiroiditis, te druge ne-tumorskih promjene u tkivu štitnjače). Ovaj rezultat je temelj za dinamičan nadzora.
3. Atipiji od neodređenog značenja ili folikularnog formiranje neodređenog značenja (citološke slike koja nije jasno benigni ili sumnjiv za rak). Najrjeđi Citološka zaključak. Rizik od maligniteta s takvim čvorova je 5-15%, nakon primitka takvog rezultata može se odlučiti na promatračkom ponovljenog TAB ili kirurške intervencije.
4. Folikularni neoplazije (sumnja ili joj) - baza za hemithyroidectomy ili tireoidektomije.
5. Sumnja tumora - temelj operativnom liječenju.
6. TC - osnova za operativnom liječenju.

Bušenjem (vrlo velika) stranica višemjesnog gušavost.

Višestranično gušavost česta pogreška - jedan od uboda stranica (obično izabrao je najveći obrazovanje). To je pogrešna taktika, t. Da. Čvorovi mogu imati različitu strukturu stanica. Rizik od raka štitnjače otprilike ista u pacijenta s multinodoznoj gušavost ili jedan čvor. Na primjer, ako je čvor u susjedstvu koloidnom folikularnog tumora, uboda koloidnog dovesti do onoga što može donijeti folikularnog karcinoma. Posebno je važna veličina rupica 1 cm ili više čvorova koji imaju sumnjivo u vezi ultrazvučni raka karakteristike. Ako nema takvih mogućnosti, pretpostavljamo Izvedba punkciju najdostupniji i / ili veće sklopova, kao i praćenje drugih subjekata u dinamici.

Određivanje razine tireoglobulina je kao „tumor marker” u nodularnog gušavost

Liječnici često daju preporuke o definiciji TG otkrivanje razine od grumena u žlijezde. U ovom slučaju, to se smatra kao tumorski markeri i zamjena kartice. Takvo tumačenje ovog pokazatelja nije u redu. Serumu razina triglicerida može biti povišen u većini patologije štitnjače, osobito u prisutnosti gušavosti. Ova brojka nije osjetljiva ili posebno rak marker štitnjače, pa se mjerenje ne preporuča kada je željezo je otkriven čvorova. Dakle, otkrivanje povišene razine TG pacijenata doživjela ništa nerazumno stres na „potvrda za onkologiju” i riskira da bude podvrgnut kirurgiji bez dostatne dokaze. U slučaju normalne razine TG često čine pogrešan zaključak čvor benigni, iako je takav zaključak se može obaviti samo na temelju citologije. Do sada je dokaz da se utvrdi TG malena - to je glavni biokemijski marker koji se koristi za zaslon za moguće recidiva u bolesnika podvrgnutih radikalno liječenje dobro diferenciranog karcinoma štitnjače. Ovo pitanje će biti više riječi u nastavku.

Naprotiv, već u 2009. godini, američki stručnjaci ispitali pitanje određivanje razine bazalnog kalcitonina u primarnoj identifikaciju nodularnog gušavost, budući da je značajan porast u ovoj indeksa (100 pg / ml i više) je visoko specifična i osjetljiva metoda za detekciju medularnog karcinoma štitnjače.

Liječenje čvoraste guše

Liječenje lijekom umjesto praćenja

To opet treba reći da lijek često propisane, čak iu odsustvu citološku dijagnozu. Ako u čvoru TAB koloidne identificiran u različitim stupnjevima u normalno razmnožavanje Struma TTG i bez znakova kompresije organima na vratu, to znači da je operacija potrebna pacijent. Mnogi liječnici i pacijenti doživljavaju to kao izgovor za potrebe liječenja. Trenutno nema dokaza da je bilo koji medicinski izlaganje je učinkovit u slučaju koloidnih sklopova. Prirodna evolucija koloidni čvor oko 1/3 od svojih dovodi do spontanog smanjenja, oko 1/3 čvorovi za dugo vremena ne povećava, a drugi rastu polako. Problem endokrinolog pri dijagnozi koloidne gušavost uključeni promatranje. Ultrazvuk je potreban kako bi se utvrdili mogući brzi rast čvora. U tom slučaju možemo pretpostaviti negativne rezultate bušiti t. E. tumora, pogrešno koloidnom gušavost (to se događa u oko 5% svih informativnih biopsija). Međutim, u svim tim slučajevima, imenovanje nepotrebno terapije lijekovima je ne samo neučinkovito, nego i pun potencijalnih rizika za pacijenta.

Svrha kalijevog jodida

jod profilaksa se koristi u područjima nedostatkom joda kako bi se spriječio razvoj koloidne gušavosti (individualne jodne profilakse - za djecu i trudnice, masa - korištenje soli s dodatkom joda - za sve ostale). Svrha kalijevog jodida na „tretman” koloid gušavost - pogrešne taktike. Ako pacijent ima već koloidne sklopova imenovanje jodida neće utjecati na njihovu veličinu, međutim, može izazvati i dekompenzacije funkcionalne autonomije čvorova s ​​razvojem očigledne hipertireoze. To je posebno važno za starije bolesnika s čvorovima gušavosti.

Imenovanje tiroksina

Dugo vremena je praksa odredište suprimiraju doze thyroxin kako bi se smanjila veličina od koloidnih čvorova. Te velike studije ukazuju da je samo 17-25% koloidnih sastojaka smanjena (najmanje polovicu) za supresije s tiroksina. Mnogi liječnici i dalje propisuju tiroksina za liječenje koloidnog gušavosti danas.

U pravednosti treba napomenuti da je u našoj zemlji tiroksina supresije terapije za liječenje koloidnih čvorova često se javlja u notorno neučinkovitim dozama, tj. E. Nije supresivnu terapija (postizanje niske vrijednosti TSH kad vysokonormalnom razina slobodnog T4), i dugo prijem 25 ili i 12,5 mcg tiroksin ekvivalentna placebo aplikacija.

Korištenje dodataka prehrani i sličnim sredstvima (Endocrinol krema Endonorm, jod aktivnih) za liječenje koloidnih čvorova

Nažalost, osim vlastitih različitih krema i biološki aktivnih aditiva (BAA), u svrhu takvih agenata i često proizlazi iz endokrinologa.

Često liječnici propisuju ove lijekove, a ne zato što vjeruju u njihovu učinkovitost i kao odgovor na zahtjev pacijenta: „Ako sam se bolest otkrije, treba se tretirati”. No, takav stav nije u redu zbog nekoliko razloga:

• Etička razmatranja (ako liječnik zna što je tretman neučinkovit, to ne mora da ga sakriti od pacijenta).
• Obavljanje nepotrebno liječenje i nepotrebno ispitivanje dinamike služi kao financijski teret za pacijenta i nepotrebno opterećenje zdravstvenog sustava.
• Koncept nedostatka aktivnog taktike i jednostavan dinamičan promatranja tijekom posljednjih desetljeća traje više stalno mjesto pod uvjetima koji ne uzrokuju očite štete za pacijenta, a može se spontano povlače (u ovom slučaju učinkovita i sigurna tretmani su često odsutni). Međutim, u ovom slučaju, pacijent treba objasniti da je njegovo stanje - zajednički i benigni problem ili može biti jedno pravilo otkriće alat. U imenovanju tretmana, percipira bolesnik otkrio da mijenja kao ozbiljnu bolest koja značajno smanjuje kvalitetu života. U ovom kompenzacijski odgovor je često samo-prekid liječenja, percepcija spontane regresije od manifestacija bolesti (na primjer smanjenje čvor) kao rezultat primjene metode alternativne medicine „narodnih lijekova”, što smanjuje povjerenje u medicini kao cjeline.

Preporuke za kirurško liječenje s normalnom funkcijom prostate

Pacijent upućivanje s citološkom dijagnozom koloidne guše operacije s normalnom razinom TSH je opravdano samo u dva slučaja: pacijent ima znakove kompresije vrata organa ili da li postoji očita kozmetički defekt koji pacijent želi eliminirati. U većini slučajeva, koloidne gušavost indikacije za kirurški zahvat nije, a time i smjer endokrini operacije nije potrebna. Inače, što povećava šanse da će pacijent podvrgnut operaciji u kojoj nema potrebe.

veličina čvora kao kriterij za operaciju

Prije toga, bilo je preporuka, koja je uključivala kao indikacija za kirurški veličine tretman kvržica s koloidnom gušavosti. Kao što je „rezanje točke” na preporuku različitih brojeva: 2. Cm, onda 3 cm, no dokaz izvodljivosti ovog pristupa (.. odnosno oko prognoze poboljšanje podatke za tih bolesnika) dobila, a sada čvor veličina ne određuje indikacije za operaciju. Jasno je da velike stranice mogu dovesti do kompresije vratnih organa, ali u nedostatku komplikacija kirurškog liječenja koloidnih sklopova zbog svoje specifične veličine, u skladu sa suvremenim idejama, smatra se krive taktike.

U dekompenzacije autonomije ili adenoma tireotoksična primljena intenzivno nakupljanje radiofarmaka u jedinici (izbočenja) i čvorovi suzbijanje preostale hvatanje pripravka tkiva žlijezda. Kada će DTZ difuzno značajno povećanje u hvatanju radiofarmaka, dok destruktivni thyrotoxicosis - svoju jedinstvenu smanjenje. U slučaju da scintigrafija nije dostupan, pomoć u diferencijalnoj dijagnozi će odrediti razinu AT za rhTSH.

U tom slučaju, ako je dijagnoza Gravesova bolest, s popratnim čvorova štitnjače pokazuje probuše mjesta (imajte na umu da su neke studije pokazuju veću učestalost raka štitnjače na pozadini Gravesova bolest). Smatra se da je prisutnost kvržica na DTZ je apsolutni pokazatelj za kirurško liječenje, ali uz prevalenciju biopsija iglom to mišljenje je da prepoznaju zastario. Ako rezultati punkcije dijagnosticirana koloidni gušavost, ili govorimo o tzv pseudoknot, na prepreke u pokušaju konzervativnog liječenja DTZ br. Ako je odluka da se radikalno liječenje, alternativa kirurškoj intervenciji u ovom slučaju služi kao RIT. Naglašavamo još jednom da se radi o jasnom dijagnozom citološku, formuliran u skladu s preporukama.

Video: Upala štitne žlijezde

Liječenje dobro karcinoma štitnjače

nošenje hemithyroidectomy

Dobro diferencirani karcinom štitnjače, na sreću, ima vrlo dobru prognozu. Međutim, nepoštivanje preporuka o visini operacije da prognoza može pogoršati. Do danas, većina kliničkih smjernica zove extrafascial tireoidektomija operaciju izbora za bilo koje veličine tumora. Međutim, rasprostranjena u domaćoj praksi tzv operacije organa-očuvanje, koji ne samo da čini nemoguće koristiti napredne sustave upravljanja strpljiv, ali i pogoršati stopu preživljavanja bolesnika, posebno onih s velikim tumorima. Pitanje ograničenja zahvata treba se odlučili zajedno s pacijentom, koji bi trebao pružiti informacije o „kontra” takve odluke: nemogućnosti postoperativnih radioaktivnim jodom dijagnostike i RIT kao i korištenje biokemijske projekciju mogućeg napredovanja bolesti, određivanjem TG.

Kirurška intervencija tijekom trudnoće, zabrana nošenja trudnoće

Treba napomenuti da je održavanje ultrazvuk štitnjače u drugom stanju opravdati samo ako postoje indikacije za slikanje. Izvođenje ultrazvuk kao screening, pored određivanja TSH i slobodnog T4 u 1. tromjesečju trudnoće nije opravdan i smatra pogreška. Pitanje citologije tijekom trudnoće je dvosmislen: provođenje TAB ne predstavlja nikakvu opasnost za trudnoću, i treba se provoditi na općim indikacije za sve trudnice u državnoj euthyrosis i hipotireoza. U trudnica s niskom razinom TSH, ostaju nakon 1. tromjesečja, preporuča odgoditi specifikaciju dijagnoze do završetka trudnoće i dojenja, kada će biti moguće provesti skeniranje štitnjače.

U situaciji u kojoj trudnica je pronađen rak štitnjače ili se sumnja malignosti prema kartici prilično uobičajena pogreška je definitivno preporuka za prekid trudnoće i neposredno kirurško liječenje. Dobro diferencirani karcinom štitnjače nije indikacija za prekid trudnoće poželjno ako je potrebno zahvat može učiniti u II-II tromjesečja trudnoće, ali i do 24 tjedana. trudnoće kako bi se smanjio rizik od pobačaja.

Nepravilno postoperativna upravljanje pacijenata

Treba napomenuti da postoje dvije fundamentalno različite situacije u kojima može biti pacijent nakon kirurškog liječenja dobro diferenciranog karcinoma štitnjače i gledajući njegov liječnika: ovo stanje ili nakon tireoidektomije ili poslije ne radikalnom liječenju. Postoji jasna algoritam za praćenje pacijenata, radikalne operacije za dobro diferenciranog karcinoma štitnjače, koja nije primjenjiva nakon SUBTOTAL resekcije i hemithyroidectomy.

Hormonska terapija umjesto koje potiskuje

Supresivno terapija smanjuje rizik od recidiva i poboljšava prognozu. Ruski i međunarodne preporuke predložiti imenovanje supresije terapije za sve pacijente iz skupine srednje i visoke opasnosti, još nisu pokazali postizanje remisije bolesti, a bolesnici s niskim rizikom preporučuje se održavati TSH unutar nizkonormalnyh. Nažalost, mnogi pacijenti primaju nadomjesnu terapiju kada indiciran za supresije, au nekim slučajevima su subcompensated ili dekompenziranoj hipotireozu.

Neuspjeh u postizanju ciljne vrijednosti TSH supresije s

Kada dodjeljivanje supresijski terapiju dozi tiroksina titrirane za postizanje ciljane vrijednosti TSH. Uobičajena pogreška - neuspjeh u postizanju vrijednosti ciljne TSH (održavanje TSH nizkonormalnyh granice), da u stvari ne smatra supresije terapija.

Nedostatak screening (tiroglobulinska antitijela dopune), određivanje tiroglobulin i antitijela uz samo pozadinske terapije s tiroksina

U arsenalu endokrinologa ima vrlo osjetljiv postupak za rane dijagnoze moguće postojanosti raka ili metastaza u pacijenata radikalno operiranih od raka štitnjače, - praćenje vrijednostima triglicerida u serumu.

Da bi odredili razinu TG koja će se koristiti samo vrlo osjetljive Set razmatranja mogućih razlika u mjerenjima u jednoj te istoj pacijent preporuča se koristiti istu metodu mjerenja Tg. Mjerenje razine serumskih triglicerida se preporučuje svakih 6-12 mjeseci. Specifična algoritam promatranja ovisi o rizičnoj skupini na koju se bolesnik pripada. Test je samo na pozadini supresije na trenutnim preporukama, smatra se krive taktike kao pouzdano procijeniti nedostatak upornosti bolesti, možemo samo u određivanju TG u visokom razinom endogenog TSH i stimulacije rekombinantne TSH (t. E. Nakon 4 hnedelnoy otkaza tiroksina Tirogena ili nakon davanja).

Drugi mogući pogreška - samo definicija serumu TG i nedostatak podataka o prisutnosti na njega. Budući da je prisutnost krvi u AT TG može iskriviti rezultate studije hormona, njihova kvantifikacija nužno održati zajedno s mjerenjem TG.

Odsustvo se može detektirati razinu TG i AT njegovoj pozadini stimulacije nam omogućuje govoriti o potpunoj remisiji bolesti u slučaju bolesnika s niskim i srednjim riska- pacijenata iz rizične skupine i dalje se pojavljuju u roku od 3-5 godina nakon primitka rezultata.

Određivanje razine tireoglobulln u bolesnika nakon ne-radikalne operacije

Analizom ovu situaciju ne smatra se pogrešno, međutim, do interpretacije rezultata treba pristupiti vrlo oprezno. Jasno je da se odredi prisutnost u tijelu tkiva štitnjača TG u serumu. Kao što je „rezanje točke” i standarda za triglicerida u takvim slučajevima nije osmišljen kako bi upozoriti kliničara uvjete mogućeg ponovnog pojavljivanja u tih bolesnika imaju visoku TG figure ili značajan porast Tg gledano u dinamici.

Nepoznavanje značajki dijagnozu i postoperativnom liječenju bolesnika s medularnog karcinoma štitnjače,

Medularni karcinom razlikuje se uglavnom od VDRSCHZH u etiologiji tijek bolesti i prognozu. Srećom, medularni karcinom je puno rjeđe visoko diferencirane opcije, ali zbog toga što mnogi endokrinologa, citologija i endokrini kirurzi su mnogo manje znanja o značajkama ove bolesti. Dakle, u nodularnog gušavost treba odrediti razinu bazalnog kalcitonina u serumu. Digitalni 100+ pg / mL gotovo potvrđuje dijagnozu medularnog karcinoma. Pomoću testa kalcijev glukonat za određivanje razine kalcitonina stimulirane povećava osjetljivost metode. U slučaju medularnog TAB raka ne daju uvijek točne informacije o dijagnozi (citologiju dijagnosticirana medularni rak u ovih bolesnika je postavljena samo jedna trećina svih slučajeva), te stoga treba biti usmjerena na razini kalcitonina. U bolesnika s medularni karcinom minimalnog volumena kirurške intervencije trebaju biti ukupno tireoidektomija sa centralnim limfnog čvora disekcije provesti u specijaliziranom centru. Prije operacije svakako isključenje feokromocitoma i hiperparatireoidizam. Nakon operacije radioydterapiya dijagnostičke ili istraživačke jodom nije prikazan, i tiroksin supstitucijska terapija je propisana (ali ne supresijski) doza. Svi pacijenti s potvrđenom dijagnozom medularni rak genetsko testiranje za traženje mutacije u RET proto-onkogena treba provesti.