Gipokortitsizm Primarna: liječenje, uzroci, simptomi, znakovi

Uzroci primarne hypocorticoidism

Primarni gipokortitsizm povezan s uništenjem kore nadbubrežne žlijezde stanice za proizvodnju glukokortikoida i obično stanice su uništene istovremeno izlučuju mineralokortikoida i druge hormone;

Simptomi i znakovi primarne hypocorticoidism

Dijagnoza primarnog hypocorticoidism

instrumentalna ispitivanja

Hormonska pregled i dijagnostički testovi

Kliničke manifestacije su varijabilni hypocorticoidism dovoljno, a većina simptoma nije specifičan. Međutim, nadbubrežna kriza je vjerojatno u slučaju vaskularne propasti čak i ako se ranije dijagnoza hypocorticoidism nije uskrsnuo. Izolirani nedostatak lučenja ACTH, iako rijetko, uvijek treba biti uključena u dijagnostičke pretrage u bolesnika s neobjašnjivom teške hipoglikemije ili hiponatrijemijom.

Na kraju je pouzdan dijagnoza hypocorticoidism je moguće samo ako se dovoljno detaljan laboratorijske pretrage, koje se mogu podijeliti u sljedeće faze:

• identificiranje nedovoljno niske kortizol;
• Ovisno o definiciji / neovisnosti kortizola manjka lučenja ACTH;
• uspostavljanje mineralkortikoidnu insuficijencija u bolesnika bez nedostatak ACTH;
• nalaze uzroci adrenalna insuficijencija koje bi se mogle ukloniti (na primjer, koji uključuju histoplazmoze nadbubrežna ili pituitary macroadenoma krši lučenja ACTH).

U slučaju najčešćih autoimunih dijagnoza hypocorticoidism je teško jer se bolest razvija postupno.

Ona je podijeljena u četiri faze.

1. Plazma renina aktivnost je visok, normalan ili smanjene serumske kortizol.
2. Smanjena izlučivanje kortizola na stimulaciju ACTH.
3. Povećane razine ACTH posta, normalne koncentracije kortizola.
4. kortizol je smanjen, jasnu kliničku sliku hypocorticoidism.

Dakle, kada je u vrijeme istraživanja u kliničkoj slici hypocorticoidism dovoljno izražen, uništenje nadbubrežne žlijezde je gotovo završen.

Koncentracija kortizola i ACTH

Hypocorticoidism dijagnostički kriterij, u svakom slučaju se reducira koncentracija kortizola. U većini slučajeva, dijagnoza korištenjem serumu ukupno kortizola u serumu krvi. Međutim, treba uzeti u obzir učinak na ovaj pokazatelj kršenja kortizol globulin koji veže i albumin. U takvim slučajevima, kao alternativnu metodu preporučio proučavanju kortizola u slini, iako je ova metoda nije dovoljno široko rasprostranjena. Vrlo je važno da se utvrdi uzrok hypocorticoidism simultano studiju kortizola i ACTH.

• Sadržaj u serumu kortizola posta normalno čini 10-20% mikrograma (275-555 nmol / l). Ako je manji od 3% MKT, dijagnoza hypocorticoidism gotovo potvrđena. Tu procjenu specifičnost i osjetljivost ove metode za dijagnozu hypocorticoidism:
• razina manje od 5% mikrograma ima 100% specifičnost i osjetljivost od 38% A;
• Razine manje od 10% (275 mcg nmol / L), povećava osjetljivost na 62%, a smanjuje specifičnost 77%.
• Koncentracija kortizola u slini posta (O 08:00) iznad 5,8 ng / ml isključiti adrenalna insuficijencija, dok je niža od 1,8 ng / ml, vjerojatne dijagnoze hypocorticoidism čini vrlo vjerojatno. Iako je test se koristi za ponuditi Skree Township-ningovogo studije gipokortitsizm, on nije u potpunosti provjereni kao jedini preporučio studije. Pacijenti koji imaju kliničke točke gledišta, vjerojatnost je visok hypocorticoidism ili imaju niske ili srednje vrijednosti, preporuča se daljnje proučavanje potvrđeno.
• Kortizola u urinu smanjena u bolesnika s teškom gipokortitsizm, ali mogu biti na donjoj granici normalnog u bolesnika s latentnim (djelomično) adrenalne insuficijencije. U tom smislu, ona se ne koristi za screening gipokortitsizm.
• Koncentracija ACTH u krvnoj plazmi primarne hypocorticoidism vrlo visoka, a sekundarni / tercijarni - smanjena ili normalno.

Dijagnostički testovi s uvođenjem ACTH

Kratkog stimulacijskog testa ACTH To bi trebao biti izvedena u svih bolesnika sa sumnjom na gipokortitsizm ako bazalni kortizol i ACTH studija ne dopuštaju jednoznačno dijagnostičkog zaključka. Postupak je kao što slijedi.

• Ujutro nakon posta proučavanje bazalne razine kortizola su intravenski intramuskularno ili sintetičke ACTH (1-24) (kosintropin), kortizol sadržaj ispitani nakon 30 i 60 minuta.
• Maksimalna koncentracija kortizola smije prelaziti 18-20 mg% u slučaju intravenske primjene, te 16% nakon ug intramuskularno, ako ne i hypocorticoidism.
• Nedostatak adekvatne stimulacije o uvođenju kosintropina mogu biti i primarni i sekundarni u tijeku s dugom / tercijarne hypocorticoidism. U tom smislu, ako pacijent nema očite znakove primarnom hypocorticoidism odnosno postoji sumnja sekundarnu / tercijarne gipokortitsizm, bolesnici s provjereno ukratko ACTH-dijagnoza testa provedena hypocorticoidism druge ispitne kosintropinom,

Ispitivanje druge ACTH stimulirajuće koristi se za identifikaciju sekundarna / tercijarni hypocorticoidism na pretpostavci da je smanjenje nadbubrežne izlučivanja kortizola po prolazna stimulacija (kratkog stimulaciju ACTH test) nije povezan s njihovom uništenju i korteksa atrofije tijekom duljeg kvara lučenja ACTH. Postoje dvije verzije ovog testa - američke i europske. Ovdje ćemo predstaviti europsku manje opterećenje za pacijenta.

• Ispitati osnovne razine kortizola i intramuskularno 1 mg kosintropina”. Nakon toga, serum kortizol ispitani nakon 30, 60, 120 min, 4, 8, 12 i 24 sata. Normalno, razine kortizola povećati za više od 1000 nmol / l. Da kortizola krvi u prvih 60 minuta, kratke ponavlja stimulaciju ACTH test.
• Pouzdanije razlikuju primarno od sekundarne / tercijarni hypocorticoidism 3 dana ACTH-test stimulacije, kada 1 mg intramuskularno kosintropina 3 uzastopna dana. U tom slučaju, stimulacija nadbubrežne žlijezde gotovo odumire zajamčena, ali ne i uništena.

Ostali dijagnostički testovi

Metiraponovye testovi to je poželjno primijeniti u slučaju sumnje djelomičnog manjka lučenja ACTH, osobito nakon kirurškog zahvata na hipofizi, au drugim slučajevima, sekundarne hypocorticoidism. Metirapon blokira posljednji korak sinteze kortizola, što je rezultiralo u krvi, njegova koncentracija kapi, koja potiče izlučivanje ACTH u hipofizi. Za dijagnostiku hypocorticoidism, i primarni i sekundarni / tercijarni koriste dvije varijante testa - 1-dana i 3 dana.

Koncentracija renina i aldosterona

U bolesnika s razinom primarni gipokortitsizm aldosterona može biti nisko na pozadinu povećane aktivnosti u plazmi renina krvi koja služi kao dijagnostički kriterij za mineralokortikoidnog nedostatak. Općenito te promjene prati kršenja metabolizam minerala i - niske razine natrija i kalija u krvi povećana. U srednjim / tercijarni hypocorticoidism renina i aldosterona razine su obično normalni, a sadržaj natrija može se smanji tijekom normalne razine kalij - zbog povećane razine ADH zbog djelovanja na oslobađanja gipokortizolemii izlučivanja.

Patogeneza simptoma i znakova

generalizirana slabost, umor, slabost i gubitak apetita - najčešći prigovori. Oni su povezani sa smanjenjem otpora tijela na stres, uključujući fizičku aktivnost.

često promatraju Smanjenje tjelesne mase zbog anorexia, ali vjerojatno i dehidracije također doprinosi.

hiperpigmentacije kože razvija samo kod pacijenata s primarnom rezultatu gipokortizolizmom u prekomjernom kortrikotrofah prohormon proopiomelanokortina koji se raspada u biološki aktivan kortikotropina, hormona koji stimulira melanocite, i drugi. hiperfunkcije kortikotrofov nastaje zbog povučena inhibicijski učinak na njih glukokortikoidi. Povišene razine hormona melanocite stimutiruyuschego u krvi stimulira melanocite da pića hyperpigmentation kože i sluznice.

Giperpigmentiruyutsya prvenstveno koža izložena suncu (sklonost brzom opekline), stavlja prirodnu pigmentaciju (bradavice et al.), Palmar naborima kože (valja napomenuti da je genetski tamnoputi ljudi, kao što su crnci, hyperpigmented naborima kože, previše).

vitiligo javlja samo u autoimunim patogenezi hypocorticoidism jer Patogeneza je autoimuna proces.

povreda izlučivanje nadbubrežnih androgena u žena može se manifestirati Smanjenje dlačica ispod pazuha i stidnih dlaka. Gipoandrogenelemiey ponekad objašnjavaju opaženo smanjenje libida kod žena.

Neki bolesnici razviju hiperplazija limfnog tkiva, koja je prikazana su uvećane limfne čvorove i krajnika. Zadovoljava i splenomegalija.

zajednička mialgija i artralgija često javljaju u bolesnika gipokortitsizm, iako je patogeneza je nepoznat. Ponekad razvoj kontraktura, koji je također postupno nestaju nakon primjene glukokortikoida.

Kada gipokortitsizm - dio manifestacije autoimune sindrom plyuriglandulyarnogo nastati gljivične infekcije oralna sluznica i nokte, koji nisu eliminirani svrhu glukokortikoida, ali samo antifungalna sredstva.

patogeneza gastrointestinalni simptomi s adrenalne insuficijencije nepoznato. Većina bolesnika pojaviti mučnina i povraćanje, bolovi u trbuhu, ponekad u pratnji proljev, koji simulira akutne bolesti probavnog trakta. Jačina gastrointestinalnih simptoma u korelaciji s težinom glukokortikoidima insuficijencije, a ovi simptomi mogu biti rani manifestacije nadbubrežne krize. Proljev može zamijeniti zatvor.

Kortizol ima mali učinak na krvni tlak, ali gipokortitsizm od stresa može razviti otpornija na djelovanje vazokonstriktor kardiogeni šok, koji se mogu ukloniti samo glukokortikoidi. Ta je pojava zbog utjecaja glukokortikoida na ekspresiju adrenergičkih receptora. Smanjenog srčanog učinka, periferne vaskularne ton, kao i niski krvni tlak - simptomi deficijencije mineralokortikoida, uglavnom aldosterona. Glukokortikoidi su potrebne za sintezu adrenalina u srži nadbubrežne žlijezde, međutim gipokortitsizm često popraćeno smanjenjem razine adrenalina u krvi i kompenzacijskog povećanja sadržaja norepinefrina. To može objasniti blagi pad bazalnog sistolički krvni tlak i blagi porast otkucaja srca kada se mijenja od države ležeći položaj na stojećem položaju. Već postojećih hipertenzija u razvoju u pozadini hypocorticoidism smanjuje, a ako ne - to uvelike smanjuje šanse da hypocorticoidism pacijenta.

Off kada gipokortitsizm kontrinsulinovyh djelovanje kortizola dovodi do relativnog hiperinzulinizma, koja se očituje hipoglikemijsko sindrom. Teška hipoglikemija razviti samo kod djece, a kod odraslih gipokortitsizm izazivaju hipoglikemiju post, prijem alkohola, groznice, akutne zarazne bolesti, mučnina i povraćanje, osobito tijekom nadbubrežne krize (Addison).

Nedostatak kortizola u pratnji smanjenje glomerularne filtracije, te u bolesnika koji nisu povećana izlučivanje vode kao odgovor na opterećenje vode. To je zbog izravnog utjecaja kortizola na nedostatak bubrega, te pojačano lučenje ADH u pozadini hypocorticoidism.

SŽS nuspojave kada razvoju gipokortitsizm apatija i depresija, povećana emocionalna ranjivost, negativizam. Poboljšana okus i mirisni osjećaj, a smanjuje apetit. izražen mentalni poremećaji može biti prvi jasne manifestacije hypocorticoidism, čineći ga teško dijagnosticirati bolest. Većina psihičkih simptoma nestaje u roku od nekoliko dana liječenja s glukokortikoidima, a psihoza moguće za još nekoliko mjeseci. Manifestacija simptoma ne korelira s poremećajima elektrolita, osim bolesnika s teškim hiponatrijemijom.

amenoreja Razvija u 25% žena i može biti zbog kombiniranog djelovanja kronične bolesti, gubitak tjelesne težine ili istodobna zvrk autoimunih lezija jajnika.

Kalcifikacije u uho hrskavice koji se javljaju kada je kronična gipokortitsizm a samo kod muškaraca, ali ne nestaje nakon imenovanja glukokortikoida.

Relativna eozinofilija u tipičnom hypocorticoidism i javlja se u oko 20% pacijenata,

hiponatrijemija Ona se razvija u 85-90% bolesnika, a odražava gubitak natrija i hipovolemije. Potonji su povezane s nedostatkom mineralokortikoida i povećava lučenje vazopresina (ADH), stimulira nedostatak kortizola. Ovi poremećaji uzrokuju pacijent je izrazio želju za slanom hrane. Često povećao i hladnom vodom.

hiperkalijemiju često u kombinaciji s umjerenom hyperchloremic acidoze i javlja se u 60-65% bolesnika zbog mineralokortikoida nedostatak.

Povremeno razviti hiperkalcemije.

Kada primarna adrenalna insuficijencija razvija u sindromu stečene imunodeficijencije (AIDS), najčešći simptom je žestoko umor, samo 1/3 bolesnika pojavljuje hyperpigmentation i pol - hiponatrijemiju.

Moguće bolesna stanja, bolesti i komplikacije

• Glukokortikoid insuficijencija, akutna / kronična.
• Gipopituitarnaya (sekundarni) ACTH deficijentnih adrenalna insuficijencija.
• Hashimotov tireoiditis.
• Hipotiroidizam (myxedema).
• Umor.
• Hipotermija.
• Dehidracija.
• Nesvjestica / gubitak svijesti.
• Šok, septički šok.
• Hiperpigmentacije.
• Vitiligo.
• Alopecija areata.
• Hipotenzija lijek, posturalna akutnog / kroničnog.
• Hipovolemije.
• Kronični povraćanje.
• intestinalna pseudo opstrukcija.
• Paralitički ileus, adinamične.
• Akutna azotemijom.
• Unaprijed bubrega azotemijom.
• pseudotumor mozga.
• Depresija.
• Psihoza.
• Impotencija / poremećaja erekcije.
• Neplodnost / sterilnost kod žena.
• Leukocitoza.
• Eozinofilija.
• Limfocitoza.
• Hipoglikemija spontano / uzrokovana hipoglikemijskih sredstava u dijabetes.
• HIPERKALIJEMIJA.
• Toksični učinak davanjem kalija.
• Hiponatremija.
• Gipoosmolyarnoe stanje.
• Hiperkalcemija.
• Gipermagniemiya.
• Poremećaji elektrolita.
• Metaboličku acidozu.

Bolesti i stanja koje razlikuju od gipokortitsizm

• Anoreksija.
• Hipotenzija.
• Anemija.
• malapsorpcijom sindrom.
• sindrom kroničnog umora.
• Neyromiasteniya.
• fibromijalgije.
• Hyperkalemic periodična paraliza.
• Bubrega sindrom gubitka sol.
• AIDS-a.

Tretiranje primarnog hypocorticoidism

terapija održavanja

Gpyukokortikoidy

Hidrokortizon - lijek izbora za nadomjesne terapije, kao što je dovoljno stabilan i predvidljive i apsorpcijski profil, a omogućuje praćenje primjerenost određenom dozom.

Dodijeliti 3 puta dnevno, 10 mg u jutro nakon buđenja, 5 mg u sredini dana i 5 mg na 18:00.

Alternativni postupci prednison: 3 mg i nakon buđenja 2,1 mg na 18:00. Nedostaci nemogućnosti liječenja odnosi se na praćenje adekvatnosti liječenja, jer lijek nije otkriven u krvi i mokraće kliničkih laboratorijskih metoda. Osim toga, prednizolon suprimira izlučivanje endogenog kortizola, i kao rezultat na pozadini ovog terapije kod bolesnika sa razine kortizola su ostali niski unatoč adekvatne nadomjesne terapije. Ako liječnik ne računa za te značajke prednizolon tretman, to može dovesti do predoziranja njega. Budući da prednizon više nego hidrokortizon, poluživot, što u velikoj mjeri smanjuje sekrecijom ACTH, tako da više uspješno otklanja hyperpigmentation i povišene razine ACTH u jutarnjim satima.

Umjesto toga, možete koristiti prednisolon i deksametazona.

mincralkortikoidni

Fludrokortizon. Cilj liječenja - uklanjanje ortostatske hipotenzije (pad krvnog tlaka iznad 10 mm Hg).

40 mg hidrokortizona jednaka je učinak mineralokortikoidnog dozi od 100 mcg fludrokortizon.

dehidroepiandrosterona

U primarnoj adrenalne insuficijencije i nedostatka otkriti dehidroepiandrosteron. Imenovanje 25-50 mg / dan DHEA može poboljšati raspoloženje i zdravlje.

tretman za praćenje

klinički

• Ocijeniti dinamiku karakterističnih simptoma, koji su pod utjecajem nadomjesne terapije, kao što su debljanje.
• Dinamika krvnog tlaka, a potreban je u stojećem položaju (posturalna BP).
• Razvoj hipertenzije i periferni edemi - minerapokortikoidov znakova predoziranja, a posturalna hipotenzija, a žudnja za slana pokazuju neuspjeh mincralokortikoid.

biokemijski

• Elektrolita u serumu krvi.
• Aktivnost plazmi renina.
• Dnevnog ritma kortizola (ali samo za terapiju hidrokortizon).
• U slučaju nastavka teške hiperpigmentacije - studij ACTH prije i nakon uzimanja jutarnje doze Glu-kokortikoida. Ako supresija lučenja ACTH ne dogodi, morate hipofiza skeniranje (MR) kako bi se izbjegao razvoj hipofize hiperplazije ili adenoma, što je vrlo rijetka.

pojačana bolest

• Uobičajena doza glukokortikoida treba povećati tijekom teške bolesti ili operacije.
• Prije dijagnostičkih postupaka, umjerenu stres gena, kao što su endoskopija ili angiografije, davani jednom 100 mg hidrokortizona.
• Prije velikog operacije pacijenta s premedikacija treba uzeti 20 mg hidrokortizon, ili da li treba primijeniti intramuskularno hidrokortizon.
• Za teške bolesti (na primjer, upala pluća), hidrokortizon se daje pacijentu svakih 6 sati.