Traumatska ozljeda mozga kod djece. oštećenja lubanje

Jedan od najvažnijih i najčešćih sastojaka TBI u djece su frakture lubanje kosti. Njihova ukupna učestalost doseže 27%, a ²

Stajati linearne, usitnjavaju slomiti, usitnjavaju depresivno (pojavljivanje, depresije), dekompresija perforirani (slijepa) preko pukotine, i njihove kombinacije. Osnovni smisao djece imati linearnu, depresivni prijelome i frakture lubanje baze.

Linearni lomi svodom

Linearni frakture svoda lubanje karakterizira nedostatak unutarnjeg pomaka u kost ploče i najčešći tip oštećenja lubanje kod djece. Oni se nalaze u oko 20% djece s TBI i čine 75% svih prijeloma lubanje. Najčešće oštećeni parijetalni kosti, često uz sudjelovanje na zatiljku i frontalnog. Sjecište linije loma lubanje šavova pokazuje značajan mehanički učinak na žrtve glavu i visoki rizik od oštećenja tvrde moždane ovojnice.

Obično postoje tragovi loma mehaničkog djelovanja (abraziju, edem, hematoma).

Vrijednost linearne frakture svoda lubanje kosti kod djece za dugo vremena bio predmet živo raspravu. Danas se vjeruje da je linearni prijelom sam po sebi nije od velikog kliničkog značaja. Njegova prisutnost pokazuje samo dovoljno veliku mehaničku utjecaja sila na glavi u vrijeme ozljede koje bi mogle uzrokovati ne samo lom, ali i drugi znatno opasnije intrakranijalni ozljeda (ozljede mozga, frakturu dura intrakranijskog gemiorragy). Mogućnost tih šteta mora biti uzrok alarma i kliničara kako bi se utvrdilo potrebu za daljnjim ispitivanjem djeteta (uključujući vizualizaciju intrakranijskog stanju). Od posebne važnosti linearni prijelom svoda lubanje kosti imati djecu, jer to može biti jedini simptom, eliminira dijagnozu blagi ozljede.

Zbog sumnje lubanje loma i prisutnost neuroloških poremećaja djece pokazuje rendgenski ili CT lubanje CSS u tkiva i kosti uvjetima. U akutnoj fazi obično provodi survey rendgenski lubanje u dvije projekcije (frontalnom i bočnih), u teškim slučajevima, ne mijenja položaj djeteta glave i kreće rendgensku cijev (Sl. 274). Sumnje za vođenje okcipitalna koštane frakture rentgengogrammy stražnjem polu-dijela osovine, i da se eliminira ili utvrditi dubinu udubljenja - X-zrake tangencijalne mjestu ozljede. Posmatranje slika (orbite po Reza, vremenske kosti Shyulleru, Mayer, Stenversu) provodi se još nekoliko dana nakon stabiliziranja bebe stanje. Ne smije se zaboraviti da je šteta kraniogramme samo vanjski ili unutarnji kosti ploče rijetko otkriven. Ako ne može držati CT ili CSS, vježbe Echo EG.

Najviše je informativna CT na tkiva i kosti integritet studija načina interesa i luk dijela lubanje baze. Kada izolirani frakture linearni lubanje i minimalne neurološki poremećaji u starije djece se najčešće izvodi lumbalna punkcija isključiti subarahnoidnog krvarenja. Pružanje potrebna lumbalna punkcija za djecu s minimalnim simptomima je sporno. Ako je linearna frakture u kombinaciji s ozljedama glave, za kirurško liječenje potonji se može provesti u kabini.

Posebna vrsta linearnih prijeloma su takozvani "praznu" (diastatic) frakture. Karakterizira ih prisutnosti diastasis između kosti lubanje. Ovi prijelomi mogu biti u obliku razbijenih zavara ili proći kroz kost. Oni se odlikuju prvenstveno za dojenčad i mogućnost njihove pojave je zbog nepotpunog okoštavanja lubanje kosti i krhke zglobovima.

Ponekad 2-5 dana nakon ozljede tu je rubovi nedosljednosti loma, u vezi s kojim je jasnije očitovati u odgođenog kraniogram-max. Takvi prijelomi u dojenčadi često ne zahtijevaju kirurško liječenje.

Izolirani frakture baze lubanje kod djece ispod 3 godine su vrlo rijetke, ali je zabilježen prijelaz iz razdor trezor u bazi u 10% slučajeva. Ova činjenica je potrebno posvetiti posebnu pozornost, jer Ovi prijelomi mogu imati posljedice u dugoročnom ozljeda mozga i zahtijeva brzu dijagnozu i liječenje.

U djece starije od 3 godine, otkrivajući zurenje lom je obično povezan sa značajnim neuroloških poremećaja, koje određuju daljnju politiku liječenja.

Sl. 27-4. Radiografija lubanje u ravnoj liniji (A) i (B) na strani prikaza. Linearna fraktura frontalnog i parijetalni kosti na desnoj strani (1,5 godina dječak).

Iako je većina intrakranijski hematoma nisu u pratnji linearnih prijeloma lubanje, njihova kombinacija je vrlo impresivan. Najčešće linearni prijelom u kombinaciji s epiduralne i epiduralni hematom, subperiosteal, pogotovo kada je linija loma prelazi žlijeba srednji meningealne arteriju ili venske sinuse. Razlog za ove modrica može biti prekretnica sama (krvarenje iz oštećenog područja kosti). Kada linearni frakture lubanje i epi-Duralna hematom detektirati manje ili više izraženim i fokalne cerebralne simptome. Međutim, treba napomenuti da oko 5% djece s linearnih prijeloma može biti „kirurški značajan” u smislu hematoma javljaju klinički asimptomatski. To je razlog zašto djeca s linearnim prijeloma trebaju se odnositi na rizik za mogućnost intrakranijski hematom i sve što im je potrebno objektivizaciju strukturnih intrakranijski stanja (CT, DC, Echo-EG).

Neugodan i rijetka komplikacija linearnih prijeloma u djece su takozvani "Uzgoj frakture" (sinonim - "leptomeningeal Cista"). Oni nastaju u onim slučajevima kada je povreda oštećeni ne samo lubanju, već i čvrsto povećava njihovoj unutarnjoj površini tvrde moždane ovojnice (PUU). To odgovara oštećenja linije frakture. Prvo TM Na mana vybuhaet obliku paukove mreže zabranjivanje ozdravljenje defekta. Zatim počinje ispupčen mozak, čime se povećava kvar PUU i vrši lokalni pritisak na tanke lubanje kosti u području prijeloma. To dovodi do povećanja koštane frakture diastasis regiji. Rastu fraktura javljaju u manje od 1% djece s linearnim prijeloma i nalaze se uglavnom u parijetalni regiji. Više od polovice tih ozljeda u djece mlađe od 1 godine, a oni su gotovo neprimjetan u djece starije od 3 godine. Kada radiographing lubanju i CM-craniography otkriva progresivno širenje prijeloma. U većini slučajeva, ta djeca podliježu kirurško liječenje, koja je u plastičnoj kvar duri i lubanje, kao i odstranjivanje viška mekog tkiva glave u području formirana ispupčen. Kao plastični materijal prikladan za primjenu razgrađen dure (bebe - periosteum) i za cranioplasty - pacijenta kosti materijala (na primjer, digestiran s kostima ili komadiće kosti dobivene iz primjene zvr rupa, koje su zatvorene kao područje loma i samih zvr otvor ). U rijetkim slučajevima postoji ispupčen u šupljinu leptomeningeal cista proširene postraničnu komoru, koja zahtijeva prosječnog tlaka prije ventrikuloperito-nealnogo sustav obilazni ventil.

Rijetka komplikacija linearnog lubanje frakture - traumatskog aneurizme, koji su formirani u slučaju puknuća PUU i izbočena u kvaru arahnoidne membrane s dijelom koji se nalazi u njoj krvnim žilama. Takvi aneurizme su češći frakture lubanje baza ili depresivnih fraktura.

Na lubanji snimka linearne frakture u djece mlađe od 5 godina je otkrivena u roku od 4 do 8 mjeseci, a kod djece starije - u prosjeku više od 2 godine. Prognoza linearnih prijeloma obično određuje dinamiku oštećenja mozga povezana loma.

depresivan lom

Razvedena frakture nastaju kada je izložen lubanje dijete objekt s relativno malom prostoru. Na dječjoj dobi čine oko polovice svih depresivnih prijeloma, a treći dio - po dobi od 5 godina. Najčešće oštećeni parijetalni i čeone kosti. Potrebno je istaknuti otvorenih i zatvorenih depresivne frakture, jer oni zahtijevaju drugačiji tretman. Otvorene frakture karakterizira ima na njima skalp rana ozljeda aponeurosis. Za zatvorene frakture su prijelomi, ne prati oštećenja mekih tkiva glave, a ako su dostupni, a zatim pojas ostaje netaknut. Zatvoreni prijelomi čine oko jedne trećine svih udubljenja i prijelomi su češći u mlađe djece. Kada su mogućnost intrakranijskog infekcije je nizak. Za razliku od linearnih, depresivni prijelomi u klinici i prognoza nije određena samo povezane frakture živčanog promjene. Značajke prijeloma može značajno utjecati na neurološke manifestacije traume i izravno utvrditi politiku liječenja. Glavni važnosti je lokalizacija i dubina kosti fragmenata depresije prijeloma. Ovi podaci se mogu dobiti X-ray lubanje, gdje je često potrebno provesti dodatne slike tangente području prijeloma (sl. 27-5). Sposobnost da se izbjegne rendgenski utovar i prijevoz djeteta pruža DC-craniography.

Sl. 27-5. Radiografija lubanje u bočnom (A) i ravne linije (B) projekcija. Depresivni depresija prijelom frontalnom kosti na desnoj strani (dječak od 8 godina).

Video: Operacija - kraniotomija

 Prednosti SAD-studija je prilika za procjenu ne samo status kosti lubanje, ali i isključenost intrakranijski hematoma. Najpotpunije informacije mogu se dobiti, na sobnoj temperaturi, provede i u tkivu i u uvjetima koštane (sl. 27-6). Pitanje kirurško liječenje nekompliciranih fraktura riješena u planirani način, nakon nestanka modrice i otekline u području prijeloma.

Sl. 27-6. Način CT slika u Impression prijeloma kostiju Dent frontalnog kosti na desnoj strani (dječak 5 godina).

Grčevi u depresivnih fraktura su češći nego u drugim vrstama oštećenja kostiju lubanje. U 10% djece svih uzrasta s potonulog lomova javljaju rane napadaje (unutar prvih 7 dana nakon TBI) i 15% od posljednjih napadaja (nakon 7 dana). U drugim vrstama prijeloma, ove brojke doći samo 4% i 3% respektivno. Češće kada konvulzije depresivni frakture vjerojatno povezana s oštećenjem i / ili nadraživanja korteksa raseljeni u šupljinu kosti lubanje fragmenata. Može pomaknuti u šupljinu lubanje samo unutarnje koštane ploče. Nadzor za rub-niogrammam ovi prijelomi mogu pogrešno protumačiti kao linearnih prijeloma. CT otkriva samo dojam.

Indikacije za kirurško liječenje depresivnih prijeloma su u velikoj mjeri ovisi o lokaciji i dubini od depresije, kao i općeg stanja djeteta. Kirurški vrijednost prema različitim autorima depresijama ima dubinu od 5 mm do 10 mm.

U nazočnosti djetetove glave rana nakon pomnog brijanje dlaka oko rane i liječenje Antiseptici rubove liječnika s prstom u rukavici lagano palpates kost u području rubova i dna rane. Ako se utvrdi da je lom, ne čineći nikakve dodatne manipulacije, osim hemostaze, dijete provesti lubanje radiografija (ravne, bočni i tangencijalni zrake) i Echo-EG (ili CSS). U otvorenim prijelomima depresivan u SAD-craniography nedjelotvornim. RT je optimalno kosti i tkiva način, a također omogućuje otkrivanje stranih tijela u šupljini lubanje (sl. 27-7).

Jedan od glavnih opasnosti od otvorenog depresivnih fraktura je mogućnost intrakranijski hematom (karakteristična za intracerebralnog hematoma). Iako su rijetki, njihova prisutnost uvelike povećava rizik od smrtnosti i invalidnosti. Za minimalno invazivni kada su uklonjeni, najučinkovitije je korištenje intraoperativnog FF (FF-FF-navigaciju i praćenje faza uklanjanja hematoma). Ako je nemoguće preoperativna CT studije, koje provode intraoperativni FF nakon uklanjanja koštanih ulomaka daje kvalitativnu procjenu intrakranijski traumatskih promjena.

Poseban oblik depresivnog prijeloma - frakturu konkavnom u dojenčadi (slične udubljenja u ping-pong kuglice). Najčešće se javlja tijekom poroda, ali se može pojaviti u traume i novorođenčadi. Kombinacije ovog tipa prijeloma s intrakranijski hematoma ili bilo neurološkog poremećaja obično ne događa. Budući da su mnogi od tih prijeloma često spontano premjestiti, za kirurško liječenje se koristi u sljedećim slučajevima: 1) izražena dojam (5 mm) - 2), povezana s pojavljivanja neuroloških manifestacija ili znakove povećanog intrakranijalnog tlaka-3), u prisutnosti CSF subgalealnom prostora.

Kirurška intervencija u ovoj vrsti loma opisana je u raspravi o generičkom TBI.

Istisnina konzervativni tretman je prvenstveno određena oštećenja mozga povezana lom.

frakture baze

Bebin lubanja karakterizira visoka plastičnost, pa kosti prijeloma lubanje baza u djece javljaju znatno rjeđe nego u odraslih. Izolirani frakture lubanje baze čine T. 2,3-5% svih prijeloma lubanje i kosti nalaze se uglavnom u djece školske dobi. Kliničke manifestacije ovisi o lokalizaciji frakture. Ako oštećeni kosti baza prednji lubanje Fossa moguće periorbitalnoga edem, curenje nosa, anosmija. Frakture piramide temporalne kosti mogu biti udruženi sa gubitkom, facijalnog živca pareze, otorrhea i krvarenje sluha u bubnjište. Za djecu karakterizira uzdužne frakture piramide, obično se razvila kao posljedica bočnog sudara.

Dijagnoza koštane frakture lubanje baze najčešće se temelji na kliničkim podacima. Rendgenski lubanje nije uvijek učinkovita. Obavljanje CT i CM u takvim slučajevima eliminira dodatnu štetu, pogotovo intrakranijski hematom. Lomovi nisu uvijek otkriva čak i tijekom CT u modu kostiju.

Učinkovitost profilaktičke antibiotika nije dokazano u tih bolesnika. Važnost utvrđivanja frakture lubanje baza je povezana s opasnošću od komplikacija - CSF fistule, nakon čega slijedi rekurentne meningitis, kao i oštećenja kranijalnih živaca.

Poseban problem u pedijatrijskim neurotraumatology baza predstavljaju frakturama prednjeg moždanog trend u području svog orbitalnog dijela. Izolirani frakture orbita krov u odraslih su vrlo rijetke, što nije točno, na žalost, za malu djecu. Nedostatak pneumatized frontalnog sinusa čini krov orbite ranjiviji. U tom području, mogu biti linearne ili oskolchatye (bez pomicanja njihovih fragmenata, pomaknuta prema dolje ili prema gore) prijeloma. Klinički se očituje periorbitalno edem, deformacije gornjeg ruba orbite i egzoftalmus. Često kombinacija ovog tipa prijeloma s intrakranijalnim lezijama zahtijevaju CT. Ostale vrste dijagnostike, kao što su Echo EG, radiografiju, CSS, u ovim slučajevima malo informacija.

Većina prijeloma orbite krov liječiti konzervativno. Međutim, sa značajnim pomaka koštanih ulomaka, zbog opasnosti od orbitalne moždane hernije, kirurško liječenje. Osim toga, kada je pomicanje koštanih ulomaka potrebnih kao intrakranialny dolje i ekstrakranijskom (intraorbitalno) pristupa. U nekim slučajevima, to je poželjno da se prijave autoplasty baza defekta kosti lubanje odcijepljena fragmentima kosti svoda lubanje.

U dječjem neurotraumatology cerebrospinalna tekućina fistula To je rijetka, ali vrlo opasna komplikacija. Oni se formiraju kada frakture lubanje baze i nalaze se uglavnom u djece nakon dobi od 3 godine. Glavni klinički znakovi odnosi spontani odljev CSF iz uha ili nosa. Liquorrhea obično se pojavljuje u sljedećem 1-2 dana nakon ozljede. Često postoje poteškoće u razjašnjavanju prirodu iscjedak iz nosa. Biokemijska analiza pomaže u rješavanju dvojbi. Glukoza CSF dva puta manje nego u serumu i više u odnosu na lučenje nazalnim i klorida više nego u serumu. Najlakši način da se brzo razlikovati tekućine iz uzorka sekreta nosna je „marama”. Nakon sušenja, marama za glavu na mjestima, neki suhi nosni sekret, postaje gušća tkiva, koji nije primijetio kad je impregnirana maramicu liker.

Manje u odnosu na nosne liquorrhea često vrlo teško otkriti, osobito u djece koja su u komi. U takvim slučajevima, dijagnoza postaje očito kad ponavljajućeg meningitis, koji je glavni opasnosti CSF fistula. Upotreba antibiotika ne poduzeti korake kako bi se spriječilo tih zaraznih komplikacije.

Nakon utvrđivanja liquorrhea bebi cijelo vrijeme u krevetu s podignutim krajem glave. Kada se uho eliminiran liquorrhea glavu okrenuti prema uhu, iz koje teče alkohol. Potrebno je smanjiti rizik od epizoda, uz privremenu povišenja intrakranijalnog tlaka (plače, naprezanje, kašlja, psiho-motorni uznemirenost, grčevi). Često postoji recidiv liquorrhea nakon sličnim epizoda. Srećom, ove aktivnosti i dehidracija terapija u većini slučajeva omogućuju postizanje nestanka liquorrhea u roku od 1-3 dana. Međutim, u slučaju da i dalje za više od 3 dana je potrebno posegnuti za ponovljene lumbalna punkcija. Nakon što su formirane postdural probušene rupice u tvrde moždane ovojnice, kroz koji je dugo odvodnju extradurally CSF. To doprinosi zatvaranja fistule. Uz neučinkovitosti ponavljaju punkcije riješio problem dugotrajnog vanjsku montažu (vanjski dug tunel lumbalni odvodnje) ili unutarnje drenaže (ventriculoperitoneal zaobići sustav niskog tlaka).

Nedjelotvornost ovih mjera diktira potrebu za radikalnim intervenciju s plastičnim defekta u tvrde moždane ovojnice i kostiju. Glavni uvjet za stupanje na snagu ovog rada je odrediti liquorrhea područje. U tu svrhu koriste se u kosti CT modu sa tanke kriške (posebno učinkovite obnove slika frontalni), radionuklidi, međutim, najučinkovitiji je sa CT cisternography Omnipaque. Nema značajne razlike u učestalosti otorrhea nosni, a ne označeni.

Značajke kirurškog pristupa ovisi o mjestu na području likvora. Kada oštećen prednji lubanje Fossa koristi bikoronar-og dijela, jednostrano kraniotomija i intraduralnu pristup subfrontalny. Kao što je plastični materijal za dura primjenjuje periost, vremenske fascije i opšav Lata. Fuge moraju biti hermetičan moguće. Neki autori preporučuju korištenje medicinskog ljepila (npr MK-9). Postoperativno pohranjuju lumbalni odvodnje ili lumbalna punkcija i dalje za nekoliko dana.

Frakture petrozni dijela vremenskog kostiju, uz otorrhea, zapečaćena je na sličan način kao i fistule prednjeg moždanog trend. Pristup na područje utvrđuje lokalizacija liquorrhea fistule (u srednjem ili stražnjem trend).

Jedan od glavnih simptoma su frakture lubanje baze oštećenja kranijalnih živaca. Prijeloma prednjeg kranijalni fosa baze disfunkcije karakteriziran njušnim živcem, koji nastaje u oko 7₃ Djeca s ovom vrstom patologije. Posttraumatski anosmija može trajati prilično dugo vremena (do 3 godine ili više). Srećom, mnoga djeca imaju tendenciju vraćanja na osjet mirisa unutar prvih 3-4 tjedna nakon ozljede.

Rijetki manifestacije ozljede glave uključuju vizualni poremećaji povezani s oštećenjem živaca. Izravno izlaganje njih je na prijeloma prolaze kroz kanale ili živaca prednja sužava procesa. U većini slučajeva, optički živci disfunkcija nastaje zbog ozljede ili živčanih poremećaja u IT mikrocirkulaciju. Normalno, smetnje vida pojaviti odmah nakon ozljede. Kada odgođeno poremećaje vida potrebno na način RT kosti za procjenu kanala lumen živaca. Određivanje njegovog suženja i rasta vizualnih poremećaja može zahtijevati kiruršku dekompresija vidnog živca.