Tehnika laparoskopska žuči

Ako se jetra i žučni mjehur dovoljno premjestiva, preko asistenta za hvatanje uveden kroz kanile strane, popravci dno žučnog mjehura i podiže ga prema desnom gornjem kvadrantu (Sl. 1). Može biti potrebno unaprijed bušiti od stresa i protežu mjehur s ciljem aspiracije svojih sadržaja, kako bi se stvorili uvjeti za snimanje svog zida. Snimanje bi trebalo primijeniti na mjestu uboda (Sl. 2). Udisanje smanjuje rizik od istjecanja sadržaja mjehura u slučaju perforacije i olakšava odvajanje i izolaciju cijele mase žučni mjehur. Aspiracija kroz iglu je teško, ako zid obložen mjehura ili mokraćnog mjehura široka šupljina je ispunjena kamenjem. U tim slučajevima, igla može zahtijevati veći promjer (5 mm).

Kroz aspiracije iglom u žučni mjehur, možete unijeti kontrastno sredstvo i obavljati biligrafiju. Ova metoda je posebno korisna za uspostavljanje odnosa anatomskih prije kirurških zahvata u bolesnika s teškom upalom i edemom u hepatocelularnog mokraćnog mjehura trokut. Ako ne akutnih stanja, ova metoda je vrlo korisna. Kada akutni kolecistitis u kombinaciji s više kamenja, da je kontrastno sredstvo u žučni mjehur ne može ući u 2/3 slučajeva. Ako je mjehur atmosferski sluzi (mukokele / hydrocele) ili gnoja, cijeli sadržaj se mora ukloniti i pokušati izvesti biligrafiju.

Ako uspješno izvršenje svih naknadnih operacija lakše za kirurga i pacijenta. Kontrastno sredstvo treba primijeniti u volumenu jednakom volumenu atmosferskim sadržaja (= 30 ml), a nakon 10-20 minuta tlak mjehurića tupim sonde. Uvođenje kontrastnog sredstva se izvodi u fluoroskopijom i jednom postigne željena punjenje dovoljno, uvođenje treba prekinuti. Tako je moguće da koristi minimalnu količinu kontrastnog sredstva, koja se ponekad potrebno unijeti puno (do 60 m). Kako bi se smanjila istjecanje kontrasta, poželjno je koristiti dvostruko balon kateter.

Mogući Nedostatak ove metode je preklapanje slike Voronkov odjel mjehura slika cistične kanala, koji koči vizualizaciju potonji je. Mali broj lažno pozitivnih rezultata je zbog nakupljanja zraka u dnu žučnog mjehura.

Sljedeći, kirurg oslobađa adhezije između susjednih žučnog mjehura i organa (žlijezde, kolona i dvanaesniku 12) (sl. 3). Kako biste spriječili oštećenje kapsule jetre, priraslice između njega i žučnog mjehura treba oštro rezati sa škarama ili Kauther. S postupnim otpuštanjem žuč u smjeru vratu, dno mjehura raste prema gore što je više moguće preko ruba jetre, a dijafragma kupolom koja omogućuje širenje Hartmann džep (sl. 4).

Za početak manipulacije u hepatocelularnog mokraćnog mjehura trokut, kirurg hvata Voronkov odvojiti mjehurića (džepni Hartmann) sa alatom u lijevoj ruci i stavlja ga dolje i sa strane (sl. 5). To ne može potrajati, jer to područje je sužen vesico-jetrena trokut i oba kanala, zajednički jetre i cistična se približava opasnu udaljenost (sl. 6). To također smanjuje kut između kanala, i teško ih je razlikovati. Ako Voronkov odjel je kamen, treba pokušati izgurati u lumen. Kada to nije moguće, potrebno je uzeti pomoć od namotavanja Hartmann pravo džep.

Sada je kirurg treba nastaviti s pažljivim prepoznavanja i odvajanja strukture hepatobilijarni trokut. Za sigurnost rada je apsolutno neophodna za obavljanje svih manipulacije samo pod vizualnom kontrolom. Prisutnost čak i male količine krvi može prikriti važne anatomske značajke. Disekcija rub hepatoduodenal ligamenata treba započeti što je moguće i bočno, u blizini vrat žučnjaka se uklonjena džep Hartmann je napustio (Sl. 7). Javljaju u 17% abcrantnog pravo jetrene arterije može biti najbliže rubu anatomska struktura ligamenta. Kada je u potrazi za cističnu kanal mora imati na umu o različitim vrstama podrijetlu tijek iz vrata žučnog mjehura i moguće varijante njenog ušća u jetre kanal.

Daljnji ampula žučni mjehur odstrani lijevu otvoren peritoneum oko polazište cistične voda i peritonealni rez proteže na lijevoj strani vesico-jetrenog trokuta (Sl. 8). Kada radite u ovom trokutu ne bi trebali koristiti elektrokauterizacija. U stražnjem dijelu trokuta pažljivo rasporediti mokraćnog mjehura arterije, na koje su obično usko povezan sa stanom halogena limfnog čvora. Ona je pronađena proteže na cističnu kanala grane cistične arterije.

Svi dijelovi u prijelaznom području Voronkov Odjela žučni mjehur cistične kanal mora biti proizveden pod stalnim i precizno vizualne kontrole, što bi trebalo biti cijelo vrijeme za promjenu kuta gledanja endoskopa (sl. 9). Cistične kanal i vrat mokraćnog mjehura treba biti u potpunosti otseparovat preko kruga i definirati svoje granice jasno (Sl. 10). Kao rezultat povlačenja akcijskih anatomskih struktura tkiva u obliku, naziva „kritičkom” (Sl. 11). Cistična arterija i kanal treba biti slobodna od okolnog tkiva, a jasno promatrati zasebno iz žuči i mjehura Voronkov Department trebaju odvojiti iz kreveta jetre.

Cistične grane arterije treba spojiti sa zida žučnog mjehura i okrenuti natrag prema jetri ( „gusjenica zavoja” pravo jetrena arterija). Glavna arterija može uzeti pravo jetre grane. Mala jednu ili arterija može dovesti do sumnje da li je ne više mokraćnog mjehura arterija, već neviđeno (bilo zbog ranog bifurkacije, bilo zbog udvostručenja). Sve vidljivo u „kritičnim” perspektivne strukture moraju uzeti u obzir prije nego što aplicirate za njih barem jedan isječak.

Zatim mokraćnog mjehura arterija klemmiruetsya dvije stezaljke proksimalno i distalno i presijeca jedan (Sl. 12) se nalazi između njih. I miješanje terminal mjesta i prijelaza - sve mora biti jasno vidljiva. Pinch mjesto tranzicije u vrat kanala mjehura. Druga spona se nanosi na cističnu kućišta samog (ako ne izvodi biligrafiju) na dovoljnoj udaljenosti od općeg protoka (Sl. 13) je odvojen Voronkov žučnog mjehura lagano ukloniti u desno. Zatim povlačenje zaustavlja nametanja i mjesto drugi isječak gleda okolo kako bi bili sigurni da je cross-stezanje cistične kanal nije pružio zajednički kanal. Treći isječak usko primjenjuje na drugoj strani žučnog mjehura.

Nakon clipping vrat žučnjaka može biti učinjeno biligrafiju. Do sada, rasprava se nastavlja, na koji način da ga provede - rutinu ili selektivno. Biligrafiju treba provesti u slučaju sumnje na kamenu u zajedničkom žučovoda ili bilo kakve nedoumice o anatomskim odnosima. Kada postoji opasnost od prisutnosti kamenaca u zajedničkom žučovoda, većina kirurga obavljati biligrafiju selektivno. Ako bez faktora rizika, vjerojatnost slučajnog otkrića kamena je 4%, što je jednako vjerojatnosti lažno pozitivnih rezultata u biligrafiju. Većina malih kamenje u zajedničkom žučovoda, u nedostatku bilo kakve intervencije, ići sama. Uzimajući u obzir niz čimbenika, to treba priznati kao selektivni način želji. Simultano fluoroskopske kontrola vam omogućuje da se poveća točnost i smanjiti vrijeme biligrafiju.

Za proizvodnju biligrafiju je mali poprečni provrt (sl. 14) u stijenci kanala cistične, Proksimalna hvataljka preklapaju pomoću malih škare. Ubrizganog rupa i pažljivo fiksne s posebnim alatom (spona Olsen) holangiografichesky katetera. Unapređenje kateter kroz spiralni amortizera tankom cistične kanal može biti teško. To je korisno proširiti ulaz malo. Da bi se olakšalo katetera umetanje, moguće je gibanje lepršav, i treba se primjenjivati ​​istodobno preko slane kateter za proširenje lumen kanala.

Kraj katetera potrebno je premjestiti tako da se našao u središtu cistične kanala (sl. 14b). Ako je ići dalje, to je obično počiva na suprotnom zidu zajedničke cijevi i krši prolaz kontrasta i narušava tijek toka, što u konačnici omogućuje vam da dobijete sliku samo distalni (Sl. 14). Također je moguće perforacije suprotnom zidu zajedničkog kanala. Silom napredovanje kateter može probiti zid žučovoda, ili čak uopće suza kanala (Sl. 14 D).

Nakon što je kateter se uklanja iz pričvrsne kvačice, a sama kateter je u slobodnom stanju, pod je direktna vizualna kontrola potrebno je uvesti određenu količinu kontrasta. Kontrast bi trebalo uvesti uz minimum truda, a ne da istjerati kateter iz koje uklonjena alate za zaključavanje. Pacijent se rotira udesno za 15 °, kako bi se spriječilo moguće preklapanje zajedničkog žučovoda i kralježnice slike. 7-10 ml razrijeđene unesenim jodiranog kontrastnog sredstva (50% kontrastnih razrijedi dalje pola izotoničke otopine).

Ako biligrafiju nije otkrila patologijom (bez mana punjenje, puni i proksimalni i distalni dijelovi cistične voda, kontrast u duodenum 12), kateter se ukloni, a proksimalni dio cistične voda, na dovoljnoj udaljenosti od zajedničkog voda, preklapaju dvije stezaljke , Kada clipping cistične kanal ne može povući i nakon clipping treba ostaviti u slobodnom stanju i provjerite oštećenja ili ukupnu napetost protoka. Nakon toga, cistične kanal presijeca. Glavni razlog za isteka žuči u postoperativnom periodu je nepouzdana povezivanjem cistične kanal. U slučaju bilo kakve sumnje, to bi trebalo nametnuti dodatni ligatura, opet na dovoljnoj udaljenosti od zajedničkog kanala.

Nadalje, hvatanje vrat žučnog mjehura, kirurg drži odvojiti svoje jetre krevet, pokušavajući cijelo vrijeme ostati u submukozne sloj. Time se sprječava krvarenje i oštećenje žučnih putova subjektu koji može postati drugi vodeći uzrok postoperativne isteka žuči (Sl. 15). Žučna kesica je održan od strane kirurga ili asistent, tako da bi se dobila konstantna napetost, a sve se sijeku škare izvlačenja tkiva ili lopaticom spojen na electrocauter. Ako je zid mjehura je mekana i podatna, u slučaju perforacija šav može nametnuti na njega.

Kad se mjehur napuni s kamenjem, a velika šteta nastane zid treba pažljivo ukloniti kamenje, da ih na bilo koji spremnik i naknadno evakuirani vani. Iz korita žučnog mjehura može biti teško zaustaviti krvarenje. U tom slučaju, trebali biste pokušati otkriti izvor krvarenja pritiskom na susjedni zid mokraćnog mjehura. Ako ne možete prestati pomoć monopolarna ispaljivanje krvarenja, možete probati domaće hemostatskih sredstava ili koristiti cryocautery struje argona. Nakon mobilizacije žučnog mjehura dolje na dno, to je potpuno izložiti jetreni krevet, oprati i, ako je potrebno, ispuniti hemostazu. Sada možete smanjiti ostatke vezivnog tkiva.

Hepatorenalnog volvulus peritoneum (Morrison džep) i smješten bočno u kanal jetre infrarenalne temeljito ispere. Žučni mjehur može ukloniti bilo kroz veliki epigastričan ili kroz veliki pupčanom luku. Epigastričan rupa ima nižu vjerojatnost naknadnog hernije. Uklanjanje žučni mjehur kroz njega, ne uklonite fotoaparat ili manipulirati obrnuti kut. Ako balon se ukloni uz plastičnu vrećicu, čime se povećava rizik od postoperativnih infekcija, posebno u epigastriju, naznačen time, da je debljina potkožnog masnog sloja. Ako mjehurić sadrži veliku količinu kamenja ili žuči - sigurnije uklanjanjem To se sigurno u torbu. Rupa u pojas treba proširiti uz pomoć Mayo škare pod izravnim viziju. Ako se mjehur nije potpuno uklonjen, potrebno je smanjiti volumen, otapanje i uklanjanje nekoliko kamenja.

U nekim slučajevima postoji opasnost od žučnih propuštanja ili prekida (na primjer, akutna kolecistitis, koagulopatiju). U takvim situacijama potrebno je instalirati podzemne odvodnje, nosi ga kroz velika luka (Sl. 16). Odvodnja cijev izbacuje hvatanje provodi retrogradno iz velike luke.

Ulazi iz velikog cjevčicu promjera moraju biti zatvorene u fascijalna razini. To se može učiniti na dijelu trbušne šupljine uz pomoć posebno dizajniranih vozila pod laparoskopske kontrolom ili zatvoriti defekt izvana. Potonji je obično teže učiniti, posebno kod pretilih pacijenata.

Vjetar HG.


Primijenjena Laparoskopska anatomija: trbuh i zdjelica

Dijelite na društvenim mrežama: