Teški slučajevi uklanjanja žučnog mjehura

U nekim slučajevima, anatomske varijante strukture i značajke patološkog procesa stvara tehničke probleme za obavljanje operacija. Kirurg, uz poboljšanje laparoskopske tehnike, to je poželjno da rade s težim slučajevima. No, u isto vrijeme moramo iskreno procijeniti svoje sposobnosti i shvatiti da je više teško vizualizaciju i odabir žučnog mjehura, heme veći rizik od oštećenja. Najbolji način da se izbjegne ozljeđivanje - je pravovremeno promjena taktike i prijelaz s open-pit rad. Dva glavna razloga koji tjeraju na promjenu taktike: akutni kolecistitis i priraslice. A s akutnim Kolecistitis morati promijeniti taktiku do četiri puta češće nego u izbornim, selektivne operacije.

Samo nekoliko patoloških i ustavni faktori su kontraindikacija za laparoskopske operacije. To uključuje: dijagnosticiran vesico-intestinalni fistulu, karcinom žučnog mjehura, paravesical čir, teške portalna hipertenzija, akutni pankreatitis, difuzni peritonitis, kolangitis i septički šok. Ostali faktori povećavaju stupanj težine i vjerojatnost preferencija za otvaranje operaciju. Ti čimbenici mogu se pripisati složenosti pristupa bilijarnog stabla i poteškoće u rukovanju abnormalnog tkiva.

U bolesnika s morbidnom debljinom problema s penetracijom u trbušnu šupljinu za ušmrkavanje, teškoće u postizanju sigurnog i adekvatnog pritiska za ušmrkavanje, složenost pristupa objektu poslovanja i poteškoćama u dobroj vizualizaciji obložen i brdsko bryzheek žlijezda (sl. 1). Kako bi se prevladale te poteškoće mogu zahtijevati duže alata i priključaka za uklanjanje pretilo jetre i omentuma.

Nakon navedenih operacija na katu trbuha kod pacijenata može biti izražen ljepilo postupak (Sl. 2). Neki korist može donijeti ultrazvuk, kojim lokalizirani priraslica mjesto i određuje područje početne siguran ulazak u trbušnu šupljinu, gdje su unutarnji organi moraju biti mobilnost.

Najsigurniji način je da se otvori na insuflacijom kanilu Husson. Nakon tanke (5 mm) kanile u desnom gornjem kvadrantu ili u midclavicular liniji u gornjem dijelu srednje linije može uvesti optičke tanke cijevi za praćenje davanje velikih (15 mm) od kanile u pupka. Da biste stvorili dovoljno prostora za dodatne luka, šiljci, koji se nalazi u blizini mjesta namijenjenih uporabi mogu se lagano povući do kraja strani teleskopa. Tanki adhezija može biti odvojen tupim i debelim vlakna, posebno spajanje u jetru, kako bi se izbjeglo krvarenje iz njezine oštećenih kapsula može prijeći elektrokauternymi škare.

Posebno oprezni hemostaza treba provesti u slučajevima visokog rizika od krvarenja, kao što su: rano portalne hipertenzije, akutni kolecistitis, koagulopatije. Prisutnost krvi povećava rizik od oštećenja susjednih objekata. Krv sprječava vizualizaciju vitalnih anatomskih struktura i apsorbira svjetlo. Do potpune, jasne slike o položaju tijela, dijatermija treba koristiti s velikim oprezom, samo način mlaznice i sa minimalnim električnim parametrima.

Kada jetra ima grumenaste izgled zbog masne infiltracije, policistične ili povećati udjel, mogu zahtijevati različite načine njezine otmice (Sl. 3). Cirotične, gusta, zakržljao jetra također čini teško vizualizirati. 

Tipično, akutne upale žučnog mjehura okružena žlijezda (Sl. 4A). Treba voditi računa, grubom otseparovat mjehur od omentuma, u dovoljnoj mjeri otkrivanja mjehura, a zatim dno zauzimanja ili obavljaju aspiracija sadržaja mjehur. Ako postoji paravesical apscesa ili gangrenozan promjene u žučni mjehur (sl. 4 B) treba promijeniti taktiku i premjestiti na otvaranje operaciju. Krhka, gangrenozan žučnog mjehura zid može biti teško odvojiti od kreveta jetre. U takvim slučajevima, stražnji zid treba ostaviti na mjestu, a sluznice površina predmet electrocauter ekscizijom (sl. 4).&emsp-

Nakon što je donji dio žučnog mjehura postane dostupna, to bi trebalo biti atmosferski cistične sadržaj (Sl. 5). Da biste to učinili punktirovat mjehur debelu iglu i najmanje nosi off zidine, njegov sadržaj se stisnuo gore na iglu. Aspiracija je vrlo gusta žuči i detritus možda trebati deblji iglu. Mali otvor u zidu mjehura, ako je to dovoljno elastična, moguće je zatvoriti hvataljku, a veći otvor može imati šav ili šav petlje. 

Kada je žučni mjehur je ispunjen kamenjem, treba otvoriti i evakuacija kamena u mjehuru propustio plastičnu vrećicu (sl. 6). Zatim, torba usta se produljuje, a ona se nalazi preko jetre na operaciju zatvaranja. Otvor u zidu žučnog mjehura mogu biti ušiveni. Ponekad je teško izdvojiti veliki kamen iz džepa Hartmann. Takav kamen u raspodjeli žučnog mjehura treba miješati s tupim način.

Stijenke žučnog mjehura može biti obložen s akutnim kolecistitis, kruti i kalcificirane (krhkim) ili gusta i skupljen (atrofični-sclerosed) (Sl. 7). Ako to nije moguće, da se snimanje treba početi objaviti dno žučnog mjehura. Čim će biti u mogućnosti mobilizirati dovoljan donji dio, potrebno je popraviti svoju torbicu string ligatura za daljnje skretanje. Još jedan učinkovit način određivanja žučna kesica, u prisustvu velikog kamena u dnu, u otvorenom zadržavanje kamena atraumatsku stezanje čeljusti. U akutnih upalnih procesa vesico-jetrenog trokuta strukture su otečene i obložen, tako da izbor pokrenuo dno žučne nastavi na retrogradni smjeru vrata mjehura. U tom slučaju, dodatna poteškoća može učiniti krvarenje od cistične arterije.

Približava vrat žučnog mjehura, kirurg mora utvrditi je li na sigurnom izdanju cistične kanal. U akutnoj Kolecistitis razjašnjenja anatomiju uvijek je poželjno izvesti biligrafiju kroz mjehurić bočicu. Snažno ispupčen Hartmann džep može sakriti kratki kanal cistične ili fistula između džepa i zajedničke cijevi (Mirizzi sindrom) (Sl. 8 A). Ukratko cističnu kanal može biti uspješno izolira i pomoću recompress nosač i / ili koji prekriva ligatura petlje bez soj zajednički kanal (Sl. 8B). Da pojasnimo anatomske odnose potrebno je izvršiti biligrafiju. Za sigurno zatvoriti dug i širok cističnu kanala, može uzeti jedinica-skobochnik (Sl. 8) za nametanje dvostrukog reda namirnica. Za istu svrhu mogu se koristiti i kontinuirani šav 8mm isječak.

Vjetar HG.


Primijenjena Laparoskopska anatomija: trbuh i zdjelica

Dijelite na društvenim mrežama: