Akutni pankreatitis. Izravno kirurgija

Kirurški pristup u laparotomije intervencije.
Izbor kirurške pristupa određuje mjesto i prevalenciji lezija gušterače i različitim odjelima retroperitonealnog masti. Najčešće korišteni dvuhpodroberny pristup i središnje laparotomije u kombinaciji sa sinkronim lumbotomy u zahvaćenom području.

Dvuhpodroberny pristup (Sl. 47 - 4) koristi se u prevalenciji sterilnih ili zaraženog gušterače nekroza, zahtijevaju opsežne mobilizacije, dekomprimiranje i necrectomy ili sequestrectomy od parapankrealnoy i oba parakolicheskih područja uključuju veliko odvajanje, a time i više-stupanjski intervenciju u retroperitonealne prostoru.



Sl. 47-4. Dvuhpodroberny laparotomija za nekrotizirajućeg pankreatitisa.

Ovaj pristup osigurava optimalne uvjete za široku mobilizaciju slezene i jetre savitljivosti debelog crijeva, okoloobodochnyh retroperitonealnih područja s nekrotičnog okoloobodochnoy celulitis, čini optimalno korištenje principa odvajanja besplatno trbušne šupljine s retroperitonealnog prostora. prednost Dvuhpodrobernomu pristup u slučajevima kada je pacijent djeluju u prvom tjednu bolesti. Izbor kirurške pristupa neopravdano velikim lezijama retroperitonealnog masti i, iznad svega, okoloobodochnyh područja opravdan CT podataka.

Dvuhpodroberny pristup omogućuje izvođenje operacije u potpunosti s manje rizika od intraoperacijskih komplikacija u mobilizaciji jetre i slezene savitljivosti debelog crijeva. Ovaj pristup osigurava optimalne uvjete za dekompresiju okoloobodochnoy vlakana, a zatim izvršiti odgovarajuću necrectomy sequestrectomy ili u „otvorenom” retroperitoneostomii.

Prevencija velikog postoperativnog kila u tih bolesnika provodi faznog šivanja postoperativnih rana smanjuje nekrotičnog područja, koji počinju u trećem ili četvrtom programirati organizirali operaciju, kada nema potrebe za široko i „otvoriti” cijelu drenaže retroperitonealnog prostora.

Medijan laparotomija, omentobursostoma (Sl. 47-5), ovisno o mjestu lezije okoloobodochnoy vlakna je korisno kombinirati s lijevo ili desno lumbotomy. Nakon laparotomija procjenjuje učestalost i prirodu lezijama gušterače, sve odjele retroperitonealnog masti, trbušnih organa. Po prirodi izljev, njegova količina i lokalizacija suca prevalencije (lokalne ili difuznog) i empirijskog karaktera (abacterial ili zaražena) peritonitisa.



Sl. 47-5. Medijan laparotomija A) u kombinaciji s lumbotomy B) u pancreonecrosis.

Uređeno pristup šupljine omental - široko seciranje probavnog ligamenta do razine donjeg pola slezene velike zakrivljenosti želuca (u upalnim uništenje omental zbog izražene omentobursita i parapancreatitis mora paziti da se ne oštećuju stijenke želuca, poprečno debelo crijevo, njegov mezenterij i krvnih žila, naročito Prosječna kolona arterije). Ako nekrotične i upalne procese koji su uključeni mezenterijum u poprečno debelo crijevo, to intimno blizu tijela i glave gušterače. U tim situacijama dosljedno treba podići donji rub mesocolon strukture gušterača ne ometaju integritet infiltriranoga mezenterija. Nemojte koristiti pristup u pakiranje torbe preko mezenterija poprečnog debelog crijeva, jer to može potaknuti razvoj peritonitisa i vaskularne ozljede mesocolon.

Vrste operacije

Ovisno o prirodi kirurških postupaka provedenih na gušteraču kada gušterače nekroza, razlikovati resekcija (Uklanjanje dijela gušterače nekrotičnog) i orgulje (Abdominizatsiya gušterača necrectomy ili sequestrectomy) vrste operacija.

pankreatektomijom u pancreonecrosis raditi po strogim uvjetima. U slučaju ukupnog (cijela debljina tijela) nekroze u području repa i / ili gušterače i stabilno stanje pacijenta tijelo potpuno prikazan korporokaudalnaya pankreatektomijom en bloka iz slezene (ili s očuvanje).



Najvažniji faza kirurških postupaka provedenih u ranim fazama bolesti u bolesnika sa sterilnom gušterače nekroza - uklanjanje bilijarne patologije. Kada razaranja kolecistitis prikazan cholecystectomy, a bilijarna hipertenzija (žutica sindrom, ultrazvuk znakovi ekstrahepatičku zholchnoy hipertenzija), te nemogućnost obavljanje endoskopnih papillotomy lithoextraction laparotomiji - putem dekompresije žučnog mjehura cholecystostomy. Ako kolelitijaza je zbog utvrđenog nekroze gušterače, nedostatku naglašenim inflitrativni promjena u hepatoduodenal zoni, stabilna opće stanje pacijenta tijekom glavne faze operacije opravdano izvršenje istovremenog kolecistektomije.

necrectomy (Uklanjanje nekrotičnog tkiva unutar područja prožetih povezanih s parenhima organa), ili sequestrectomy (Uklanjanje nekrotičnog tkiva leži slobodno u mrtvo tkivo) obavlja oprezan i doziranje digitoklazii arrosive kako bi se spriječilo krvarenje iz mezenteričkih arterija i vena bazena, koje su povezane s visokim gubitkom krvi i visoke smrtnosti. S tim u vezi, to je poželjno da koristite vakuum sisaljke.

Najčešći uzrok krvarenja arrosive - nekroza i / ili trauma slezene arterija i vena, mezenterijskoj vene na mjestu spajanja s slezene, kratke želuca vena, vaskularne mezenterij u poprečno debelo crijevo. Krvarenje iz velikih posuda za zaustavljanje podvezivanja žila zadirkuje sintetski konac i difuzno krvarenje u tkivima uvukle i nekrotične područja i svrsishodno način kako bi se uklonili čvrsto gaze tamponada.

Nakon izvođenja koraka ili necrectomy sequestrectomy ispiranja izvodi sve zone retroperitonealni lokalizacija fiziološkoj otopini s dodatkom otopine 3% vodikovog peroksida (otopine treba izbjegavati primjenu na crijeva petlje!). Abdomen je bio ispran sa velikom količinom fiziološke otopine.

Potrebni korak kirurški zahvati na prevalenciji gušterače nekroza - abdominizatsiya gušterače korporokaudalnom u svom odjelu (sl. 47-6), kao i mobilizacija duodenuma do Kocher i široku mobilizaciju jetre (za pravo tip) i slezene savijanja (s lijeve jednostrana tipa) debelog crijeva, čime dekompresija svih dijelova gušterače i odgovarajućih provedbenih necrectomy sequestrectomy ili naknadne reper intervencije u parapankrealnom okoloobodochnyh i staničnih prostora.



Sl. 47-6. Vožnja operacija abdominizatsii gušterača u nekrotizirajućeg pankreatitisa: mobilizaciju flexures poperechnoobodochnoy i dvanaesnika.
pankreasa Abdominizatsiyu djeluju u slijedu seciranje peritoneum na donjem i gornjem rubu područja tijela i tijela repa. Zatim se izolira tupim retroperitonealne žlijezde parapancreatic vlakana, čime se djeluje na pomicanje gušterače od retroperitonealne prostora u trbušnoj šupljini. Ova faza rada usmjerena je na dekompresijske parapancreatic vlakana pankreatogennogo odgovarajuće evakuacije i / ili vrlo toksične zaražene izljeva. Kada je operacija provodi tijekom 2-3 minute i bolesti tjedna kasnije s određenim rasporedom tkiva i formiranju izvršnog šupljine pankreasa abdominizatsii nepraktično.Pražnjenje operacija.
Prepoznati nekoliko metoda odvodnje operacija u nekrotizirajućeg pankreatitisa, koji pružaju odgovarajuću drenaža retroperitonealnog prostora i peritonejsku šupljinu pogođenim odjela, ovisno o učestalosti i vrsti oštećenja gušterače, retroperitonealnog masti i trbušne šupljine.

Metode za odvodnju operacija uključuje određene izbore taktičke načina ili ponovljen necrectomy sequestrectomy:

• biljeg revizije i sanacije (ili necrectomy sequestrectomy) retroperitonealni izvodi u modu programiranja (program);
• Odmah i interno relaparotomies (indikacija, na zahtjev) razvoj komplikacija zbog na retroperitoneum, gušterače, te područje trbušnih organa.

Video: Lijepa nos bez operacije! Kako smanjiti nos? : s

„Zatvorene” metode odvodnje operacija prikazuje s ograničena (malih i macrofocal) tvori sterilna i infekciju gušterače uključuje formiranje retroperitonealni ili abdomena bulk tekući formacije koja ne uključuju velikih odvajanje.

perkutana opcija „Zatvoreno” drenaža pod kontrolom ultrazvuka se koristi kao završni kirurške intervencije u vizualizaciji volumetrijska tekućine (sterilne ili zaražene) formacija, izoliranih čir lezije s minimalnim retroperitonealnog masti. U zaraženim gušterače rasprostranjenih uvjeta u svezi s perkutana odvodnje formiranja apscesa - prvoj fazi operacije, prethodne laparotomije. S razvojem komplikacija nakon laparotomije (preostala apsces, nepravilne odvodnje) posezala za minimalno invazivne tehnike „zatvoreno” drenaža.

„Zatvorene” metode crpe operacije tijekom laparotomije preuzeti aktivnu odvodnje retroperitonealni masti i / ili trbuhu odvodi višekanalni cijev pod čvrsto sašiveni kirurške rane. Drenažni strukture u retroperitonealnog prostor bi trebao biti smješten izvan zone velikih krvnih žila debla i zidove probavnog trakta. Preporučljivo je da koristite silikonske odvode, koji bi trebao biti povučene u lumbalnom bočnim područjima. To doprinosi gravitacijski učinak.

Postoperativno kroz sustav odvodnje odvija degradacija ispiranje komore i / ili infekcija antiseptička rješenja s konstantnim ili frakcijskom vakuumskog usisavanja. Stanje praćenje odvodnje komoru kada je „zatvoren” metoda se provodi ultrazvučna rezultati u dinamici fistulography postoperativni period.

U uobičajenoj sterilan i inficirane oblici pancreatonecrosis plenidbom procesa pročišćavanja i organizaciju tkiva retroperitoneum nastavlja 2-8 tjedana od početka bolesti karakterizira velikim odbacivanje polja nekrotičnog tkiva s razvojem teškog sustavni upalni odgovor i više poremećaja organa. U takvim kliničko-patoloških stanja u kojima nekrotično komponenta Pyo protuupalno fokus uglavnom dominira nad tekućem elementa „zatvoreni” Postupak retroperitonealne drenažu u početnoj fazi njegove upotrebe neučinkovite. Stoga je razumno kirurško liječenje komponenta programa u bolesnika s nekroze gušterače zajedničkog - korištenje metoda "polu-otvorena„A”otvoreno„Drain retroperitonealni mast s obavljanjem ponovio necrectomy ili sequestrectomy.

„Polu-otvoreni” način odvodnje retroperitonealni masti u pancreonecrosis uključuje ugradnju u područjima nekroze i cjevasti višekanalni infekcija (aktivnih) odvodnju strukture u kombinaciji s rub- gaza „cigara” Mikulicz-Penrose kanalizaciju (gumenim gaza). U tim uvjetima, rez zašiven čvrsto, a kombinirani dizajn „tvrdi” (cijevni) i „soft” (Penrose-Mikulicz) drenažu ispušta preko širokog counteropening lumbalna bočnih područja ili lyumbotomnye rana.

Guma drenaža gaza struktura (Mikulicz-Penrose kanalizacija) u „pola otvorene” i „otvoreni” liječenje raširene rade pancreatonecrosis kratkoročni drenaže (Na kraju dana odvoda Penrose-Mikulić potpuno gubi drenažni kapacitet, što ga čini obvezno uskladiti s položaja odvodnje multi-cijevi) Nastavak kostura funkcija. To se postiže izvođenjem svih šupljina i džepove u velikoj retroperitonealnog masti gazom namočenom u oko „Levomekol”.

Na metodom „pola otvorenom” Mikulicz-Penrose odvodi postupno ukloniti ih vuče svaki dan s početkom u 3-4 dana nakon operacije. U vrijeme kad su potpuno uklanjanje (6-7 dana) formiraju široke rane kanale koji omogućuju evakuirati tijekom reper zavoje novoformirane sekvestrira i detritus. U ovim uvjetima „polu-otvorene” vanjski odvodni kanal formiran u drugim cjevaste odvode može se postaviti, što značajno poboljšava učinkovitost odvodnju gnojni-nekrotično fokus. U kontekstu „otvoriti” obavljanje njihove zamjene pogona rane proizvedene svakih 24-72 sati, kada je programirati necrectomy ili sequestrectomy ili zavoje pod anestezijom. Osim toga, brisevi su potrebne za hemostatski učinak pri parenhimsko difuzno krvarenje iz krvnih žila malog promjera.

„Ins” i posebno „otvoren” metode drenaža retroperitonealni masti potpuno prikazan na prevalenciji (sterilna ili inficirane) gušterače nekroza, nekrotično flegmona, parapancreatic okoloobodochnoy, perirenal i retroperitonealni mast zdjelice regije. „Polu” metode crpe operacije tijekom uobičajenih oblika pancreatonecrosis imaju relativno manju učinkovitost odvodnje nego „otvoriti” isušivanje rad, jer ne zadovoljavaju Osnovni princip adekvatne kirurško liječenje opsežnog pancreatonecrosis - aktivno svakodnevno upravljaču gnojni nekrotičnog žarišta. Međutim, formiranje složenih topografije kanala „za tamponi” u „polu-otvorenom” drenaže i produžiti njihovo postupno zamijeniti bez odgovarajuće vizualizaciju svih zona ili gnojnim nekrotičnog fokus pun odgode detritusa i gnoja.

Znatno povećanje učinkovitosti drenažni kapacitet metoda „polu-otvorene” u Zajedničkoj nekroze gušterače može postići pribjegavanja provesti programabilni necrectomy orijentir ili sequestrectomy videoopticheskoy pomoću tehnike i endoskopske instrumente kroz kanale formirane „na tampona do 7. dana nakon prve operacije. Odgovarajuće kirurške taktike u metodi „poluotvorenog tipa” vanjske drenaže za nekrotizirajućeg pankreatitisa je koristiti samo programabilni način kirurških intervencija ili zamjene tampona pod anestezijom.

„Otvoreno” metode odvodnje poslovanja isključivo koriste u kirurškom liječenju bolesnika sa zajedničkim zaražene nekroze gušterače. U tom smislu, oni nemaju nedostatke „zatvorenih” i „polu-otvorenim” metoda. Među prednostima metodom „otvorenog” odvodnje u retroperitonealnog prostora, koji se smatra osnovna u stvaranju retroperitoneostomy sa zajedničkih oblika nekroze gušterače, treba istaknuti:

• odgovarajuća revizija i reorganizacija svih područja nekrotičnog uništenja i infekcije;
• pravovremeno hemostaza na arrosive intraabdominal krvarenja;
• zamjena i adekvatno uređenje odvodnje strukture.

Video: Akutni pankreatitis i prijenos faktor

„Otvoreno” isušivanje kirurgija uključuje 2 glavne opcije za taktičke i stoga tehnička rješenja: pankreatoomentobursostomiyu i laparostomy.

Pankreatoomentobursostoma - jedan od tehničkih rješenja na načelu „kontroliranim retroperitoneostomii”, suština koja je osigurati adekvatan pristup svim dijelovima nekrotične lezije retroperitonealnog prostora na pozadini optimalnog diferencijaciji retroperitonealnog prostora i peritonejsku šupljinu. Kada pristupate dvuhpodrobernom shvatiti ovaj princip formiranjem pankreatoomentobursostomy kao 3 glavne varijante (sl. 47-7), ovisno o povlaštenom lokalizaciju (kao što retroperitonealnog lezije) i topografije gornjem katu trbušne šupljine.



Sl. 47-7. Ostvarenja formacija retroperitoneostomy na pristup dvuhpodrobernom: epigastričan A), u pravom B), a lijevom C) hipohondrije.

Kada prevalencija pancreonecrosis 1-2 minute tjedana retroperitoneostoma bolesti nastale iz dvuhpodrobernogo pristupa, - (. Slika 47-8) kontroliranu dizajn nego izvedbi „otvorene” drenaže središnje laparotomije (i / ili lyumbotomnogo) pristup.



Sl. 47-8. Formiranje laparotomic retroperitoneostomy A) i lyumbotomnogo B) na lijevoj strani pristupi tip retroperitonealni degradaciju.
To je zbog činjenice da lyumbotomnye pristupa, obavezno komplementarni pankreatoomento- bursostomu s prevalencija nekrotizirajućih pankreatitis, nije uvijek moguće postići formiranje izravne i širok kanal na zone nekroze i zaplene okoloobodochnoy i zdjelice lokalizacije. Isto tako, kada se pristupa njegovom dvuhpodrobernom dva bočna slova „V” se koristi da se formira „bočni” pankreatoomentobursostom pružiti savršen kut gledanja za reviziju i optimalni pristup za odvodnju i učinkovito sequestrectomy okoloobodochnyh retroperitonealnog masnim područjima tijekom odbacivanja aktivnog tkiva u širokom području nekrotične lezije.

Opsežna eksudacija tkiva i krvarenje, nekroze podvrgnut, te potreba za učinkovito drenažnih različita područja retroperitoneum postoperativna korištenje dužni više sustava odvodnje. Dvostruko lumen ili „do” odvode u cilju uklanjanja aktivno eksudata vakuumskog usisavanja postavljena je na para pankreasa regije: gornji i donji rub pankreasa ili retropankrealnom prostora. Abdominalna šupljina (podpechonochnoe, subdiaphragmatic prostor, zdjelični šupljina, bočne kanale) je osušen pomoću gravitacije ili „aktivnih” silicij kanalizaciju, podtokove kroz odvojeni kontrappertury. Među isušivanje sustav treba napomenuti dizajn „kroz” silikonskom odvodnje pruža optimalnu funkciju odvodnje s retroperitonealnog mjestu.

Tamponi Penrose-Mikulić impregnirano mast „Levomekol” postavljen u šupljinu omental, mobilizirani u parapancreatic zoni okoloobodochnoy (desno, lijevo) vlakana - što je važan element „kontroliranog retroperitoneostomy”. Oni su u svakoj fazi osigurati nesmetan pristup tim područjima u budućem orijentir necrectomy ili sequestrectomy. Tamponi trebali imati lateks ( „cigara” odvodnje), posebno u onim područjima u kojima su u kontaktu sa zidom šupljeg tijela.

Necrectomy ili sequestrectomy raditi u programabilni načinu svakih 48-72 sati. Razmak između Sanacija intervencija i njihove mnogostrukosti se određuje kao pyonecrotic ognjišta i ozbiljnosti stanja pacijenta. Pod tim uvjetima, koristiti princip koji štede operacije u vol necrectomy ili sequestrectomy. Potrebno je napustiti direktan necrectomy u nedostatku zaplene i razgraničenja u ranim fazama bolesti. Postupno provedba necrectomy ili sequestrectomy izbjegava neopravdanu uklanjanje održiv tkiva gušterače i njegove resekcije.

Landmark programirati necrectomy ili sequestrectomy se izvodi u općoj anesteziji u operacijskoj sali završiti čišćenje svih odjela retroperitonealnog nekroze masti i naplavine, kao što pokazuje izgled za granulaciju tkiva. Tipično, 3. ili 4.-stupanjski necrectomy ili sequestrectomy pokazuju znakove jasno razlikovanje rana površine pročišćavanje opaža razvoj granulacijskog tkiva, što omogućuje programirati intervenciju u manji volumen (u obliku zavoja) uz intravenske anestezijom, interval između operacija povećava do 3-4 dana. U periodu od vremena prvog interventnih dobro formirana široki kanali omogućuju svakodnevno mijenja Penrose odvode, Mikulića i kontrolirati funkciju cjevaste strukture u intenzivnoj njezi.U ovoj fazi, najbolji tretman će biti prijelaz na varijantu „zatvorenog” drenaže. U tu svrhu, u posljednje faze reorganizacije izvršiti kirurško liječenje kirurške rane ekscizijom svojih rubova, a lezije uspostaviti „sveprisutne” ili višekanalni ( „aktivan”) silikonske odvode, koje vode kroz kontrappertury, slojeve ushivaya čvrsto laparotomija i / ili lyumbotomnuyu rana. Ovo rješenje je u završnoj fazi programabilnih intervencija pomaže spriječiti nastanak velikih postoperativnih trbušnih kile.

Ovisno o dinamici državnog pyonecrotic ognjišta iznos orijentir korektivne intervencije može biti od 2 do 14 godina u jednog bolesnika.

Kada zaraženi gušterače nekroza zakomplicirano razvoj raširene fibrinopurulent peritonitis, ili na samom težini pacijenta pribjegavaju laparostomy Da bi širok odvodnje svih dijelova trbušne šupljine i optimalnom smanjenje trbušne pritisak, korištenjem poznatih prednosti metode „otvoreno”.

Kirurško liječenje najčešćih oblika fibrinoznim-gnojni peritonitis koji se razvio na pozadini zaraženih gušterače nekroze, nije bitno različita od one u drugom peritonitis etiologije. U takvoj situaciji, drenaža provodi se ne samo gornji kat retroperitonealnog prostora, uključujući okoloobodochnuyu i / ili perirenal zoni, ali sve nagnut sjedala trbuha. U tom slučaju, više odvodi Penroza- Mikulić ispuštaju kroz lyumbotomnuyu i / ili laparotomija rane. Rubovi rane laparotomic Dacron ligature povući zajedno kroz sve slojeve s određenom dijastazu kako bi se osigurala odgovarajuća odljev peritonejsku eksudata i smanjenju visokog intraabdominal tlaka. U kontekstu programabilnih intervencija kao regresija peritonitis i pročišćavanje retroperitonealne masti kreće od laparostomy retroperitoneostomii na utjelovljenje, a zatim u zatvorenom drenažu.

Značajan dodatak kirurgiji za nekrotizirajućeg pankreatitisa komplicira razvoj rasprostranjenog fibrinopurulent peritonitis - nazointestinalny intubacija.

U posljednjem desetljeću u hitnoj pankreatologiji progresivno razvija tehnologiju mini-invazivne kirurgije. Uz korištenje složenih tehnologija perkutana drenaža, endoskopske i laparoskopski instrumenata pod CT (SAD) i rendgenske opreme sukcesivno nastaju kanala u retroperitonealnog uništenja zoni. Korištenje načela „zatvorene” odvodnih kanala i više pozicije orijentir necrectomy i sequestrectomy pomoću endoskopske instrumente dezinficirati područja nekroze. Između operacije koje se provode kroz protok odvodnje ili djelomični ispiranja zona retroperitonealnog razgradnje.

Poboljšanje tradicionalne metode kirurškog (laparotomic) poslovanja, uvođenje u kliničku praksu minimalno invazivne tehnologije su pokazali da oni ne natječu, jer podređeni zajedničkom cilju - da se osigura odgovarajuće uvjete za uklanjanje nekrotičnog i / ili gnojni fokusom i trebaju se koristiti na racionalan kombinaciji, ovisno o pojedinoj kliničko stanje.

Pr.K. Savelyev, MI Filimonov, SZ Burnevig