Prva pomoć za jednjaka lezije: makroskopski i funkcionalna anatomija

Oko 80% jednjaka bolesti se može dijagnosticirati na anamnestičkim podacima. Simptomatologija bolesti jednjaka vidio u uskoj vezi s funkcionalne anatomije i fiziologije, tako da liječnici hitne odjel moći će na temelju simptoma koji se odvojiti bolesnika s oštećenjem jednjaka u bolesnika s bolešću nepischevodnogo podrijetla. Specifična patologija, kao i intenzivno liječenje i dijagnostičke metode raspravlja se samo u slučajevima kada se određuju ponašanje hitnih mjera.

anatomski odnos 

Jones i Shepard definirati jednjak kako "dio probavni kanal između želuca i grla", Ona počinje na hipofarinksa ispred šestog torakalnog kralješka i donje granice krikoidna i završava na kardija želuca ispred tijela jedanaestom torakalnog kralješka. Jednjak nalazi u tri regije visceralne: donji dio grla (cervikalna odvoji), gornji i posterior medijastinum (medijastinalni Division) i epigastrički posterior (trbušni dio). Razmak između sjekutića i donjeg ruba jednjaka 40 ± 4 cm od zuba prije jednjak. - 12-15 cm duljine svog cerviksa je 4-5 cm kartice trbušni kartica - 2-3 cm.

Duž cijele njegove dužine jednjaka dolazi u kontakt s nekoliko različitih struktura i anomalija u bilo kojoj od njih može utjecati na njegov rad, najčešće uzrokuje disfagiju ili bol. Susjedni objekti, od kojih je gubitak može utjecati jednjaka funkcije uključuju sljedeće: kralježnicu (obično osteofiti) - stražnji zid silaznom dijelu aorty- grkljan, dušnik i lijevi glavni bronh- štitnjače, karotidne i subklavijsko arterii- luk aorte i zid lijevog atrija (sprijeda od jednjaka) - udio od štitnjače zhelezy- želuca, dijafragme i lijeva režnja jetre (dolje). Detaljna rasprava o anatomskim odnosima tsirvikalnogo, Medijastinalni i trbuhu jednjaka može se naći u znanstvenoj literaturi.

Obrnuti, tj. E. jednjaka disfunkcija može oponašati bolesti susjedne organe, osobito koronarne bolesti srca. Osim toga, jednjaka poremećaji mogu odrediti pojave simptoma susjednih organa, uglavnom tijekom invazije raka jednjaka odnosno prodiranja tekućeg kaustične sode (ako proguta) u bilo kojem od susjednih struktura uzrokuje aspiracija, kašalj ili pnevmoniyu- s lezija jednjaka regurgitacije mogućih krvnih žila.

Rak jednjaka i uzrokuju promuklost zbog umiješanosti u rekurentnih živca grkljana i hilotoraksa s invazije torakalnog kanala, koja se nalazi uz lijevi rub jednjaka. Perforacije jednjaka kao rezultat benigne ili maligne lezije može dovesti do emfizema i (ili) retrosternal pyothorax.

ždrijelo mišića čine lijevak presijecaju plane izbrazdan constrictors raspoređenih prethodna kralježnice medijana šava kraj zida jednjaka. Zmijski gornja ploča leži između pterigijem, prosječna konstriktor siječe na vrhu i leži na podjezična kost i niži konstriktor preklapa s sredini i vezan na štitnjače i krikoidna. Vlakna tih mišića proširiti prema dolje i bočno na mjestima njihovog vezivanja. Gornji jednjaka iscrtanih vlakna su vezani na vrhu i bočno u krikoidna.

Krikoidna kvar između zone vezanja donje i gornje površine konstrikcijski lateralne vezanja jednjaka mišićnih vlakana sijeku Krikofaringealna mišić koji se dijeli u dva trokuta - gornje i donje zone slabe. Zenker je divertikuluma se formira na vrhu slabe području, vjerojatno zbog nekoordinirane kontrakcije i relaksacije constrictors Krikofaringealna mišiće tijekom gutanja, ali je pitanje patogenezi ostaje kontroverzno.

Ždrijelo i jednjak se nalazi neposredno ispred prednje ploče i tsrevertebralnoy okružen slojem pojas koji spaja sa staničnom tkivu gornjem mediastinumu. Retropharyngeal i retropischevodnoe prostor povezan s gornjim medijastinuma, dakle, krvarenje, perforacija ili apsces u tom prostoru proširila na medijastinuma.

U jednjak je obložena sluznice pokriva grubu vlaknasti sloj submukoze. Sluznice i submukozno slojevi su okruženi s dva sloja mišića. Unutarnji sloj - spirala i vanjski - uzdužni. Serosa odsutan, pa najviše pogođeni kada je perforacija ili uništenje membrane i submucous medijalnih okolne strukture, što rezultira difuznim malignom, brzo progresivna i često fatalne mediastenitu. Iscrtanih mišići gornjeg dijela jednjaka postupno se transformira u glatkim mišićima tvori donji dio jednjaka i gastrointestinalnom traktu.

Peptički ezofagitis obično pogađa mukozi i submukozi koji (ukoliko su teški i produžuje proces) može dovesti do ožiljaka i strikture. Međutim, mišićni sloj je uključen u cikatrizacije procese samo u slučaju gdje je smješteno ispod submukozne buragu tijekom sondiranja ili ponovnog širenja.

Kad su mišići koji su uključeni u proces stvaranja ožiljaka postoji stalna obnova strikture nakon instrumentalnog intervencije. Ako se mišići ne sudjeluju, eliminacija od uzročnih čimbenika od ezofagitis u kombinaciji s jednim ili dva sondiranje dovodi do eliminacije suženje. Ingestije neki korozivne tekućine razgradnja mišića se događa (u većoj ili manjoj mjeri), tako da se širenje buraga lezije često dovodi do kidanje i dalje ožiljke i kritičnost.

Jednjaka može dovesti do povećanja vratne i paratracheal limfne čvorove i pneumonitis, otkriva na prsima kletki Osim toga, to uzrokuje povećanje limfnih čvorova ljestve definiranih palpacijom. Sudjelovanje u postupku tumor torakalnog kanala dovodi do vidljive na rendgenskom pleuralnog izljeva. Hilotoraksa, uzrok izljeva može se potvrditi thoracentesis.

Submukozalnim venski pleksus komunicirati s drugima jednjaka plovila. Ta mreža obuhvaća donji anastomoze štitnjače vena vrata, grudi nespareni sustava, kao i kratki koronarnu venu (želučane portal dio koji sustav) u trbušnu šupljinu. Ometanje sustava portal zbog bolesti kao što su ciroza jetre, dovodi do širenja vene submukozne sloja jednjak.

Opskrba arterijske krvi segmentarnym- grane otklona od donje štitnjače arterije u vratu, iz aorte u prsnu šupljinu i od celijakije arterije u abdomen.

U bolesnika s krvarenjem iz jednjaka može doći do akutne opasne po život krvarenje iz crijeva, povraćanje "soc" ili aspiracija želučanog sadržaja, melena, pozitivna reakcija okultno krvi ili latentni anemija zbog kroničnog gubitka krvi, što ovisi o ozbiljnosti i trajanju krvarenja.

Krvarenje iz jednjaka može se razvrstati po broju zamjenskoj krvi, što je potrebno obnoviti svoj volumen u trenutku pronalaženja pacijenta u hitnoj službi. Postoje četiri stupnja gubitka krvi.

Mali gubitak krvi (manje od 10% volumena krvi) zbog kapilarnog naglog nekontroliranog krvarenja ili arterijskom krvarenja. Volumen punjenja nije obavezno. Razlog može biti upala, infekcija (posebno u imunokompromitiranih bolesnika) ili štete.

Gubitak Umjereno krvi (10-20%) je rezultat rupture arterije ili vene nespadeniya. Krvarenje se ne može zaustaviti u liječenju ED. Ispuniti volumen potrebne za uvođenje 1 litar otopine na kristaloidne, i eventualno jednu ili dvije jedinice krvi. Po prestanku krvarenja pacijenta može se prenijeti na odjelu opće kirurgije, a kada je pohranjena - u JIL.

Gubitak Velika krvi (20-40%) je rezultat rupture proširenih vena ili arterija, peptički ulkus i erozije nespadayuschihsya zbog ožiljka procesa. Vratiti volumen za veliki krvarenje ED je potrebno uvesti najmanje 1 litra slane otopine i 2-4 jedinica krvi. Takvi pacijenti prenose u ICU. Za dijagnostičke svrhe provodi se hitno optičke endoskopiju.

Masivni gubitak krvi (preko 40%) može biti posljedica perforacije arterije na bazi peptički ulkus, ali češće je posljedica diskontinuiteta varikozitete. Pacijent mora biti više od 4 jedinice krvi, osim početne primjene kristaloidnih rastvora- tendencijom da i dalje krvari. krvarenje izvor je instaliran u hitnoj službi tijekom endoskopije. Prepoznati i korigirati poremećaj koagulacije.

Ako se tada izvodi uzrok krvarenja jednjaka vene kako intravenoznim davanjem kapanje vazopresina (20 IU po 200 ml otopine soli) pri brzini od 0.25-0.5 U / min. Ako se krvarenje nastavi, razmislite Sclerotherapy ili embolizaciju u venu lijeve klijetke. Ostali krvarenja metode kontrole su neučinkoviti.

Klasifikacija jednjaka krvarenja u broju potrebnih za popunjavanje volumena krvi ili tekućine komforan s dva položaja. Prvo, količina krvi potrebna za oporavak kardiovaskularnog stabilnosti u hitnoj službi, što ukazuje na ozbiljnost krvarenja i stupanj hitnosti pacijenta prijenos na odjelu, pod uvjetom da je konačni tretman, kao i odrediti razinu i prirodu korektivne mjere.

Drugo, nakon brzog obnove cirkulirajućeg volumena krvi nastavio pad krvnog tlaka i srčanog ritma, smanjenje kapilarne punjenje ili smanjenje mokraćnog ukazuje na nastavak krvarenje. Nastavak krvarenje ukazuje na veći stupanj težine pacijenta nego što je izvorno definiran.

Ova klasifikacija je korisno samo u akutnom liječenju pacijenta, kada je liječnik SNP nakon brzog obnavljanja cirkulirajućeg volumena krvi kontrolira tih parametara, a na temelju tih pokazatelja vrednovanja mogućnost kontinuiranog krvarenja. Da bi se postigla oporavak u većini slučajeva ili masivnog krvarenja brzinom infuzije mora biti više od 100 ml / min.

Za razliku od masivnog krvarenja iz drugih dijelova probavnog trakta, većina jednjaka krvarenja (čak i život opasne) vaditi kirurški (ako je krvarenje lokalizacije nije pogrešno postavljen kao gastrointestinalnog). Dakle bitno za liječnika SNP traži medicinsku povijest podatke koji ukazuju na mogući uzrok krvarenja (npr, ciroza, uživanje alkohola) u dvorani, ako je svjestan, i njegovi prijatelji i rodbina, dok su u otdelenii- bi eliminirati nepravilan dijagnoza.

Krvarenje u probavnom sustavu može nastati iz tri različita izvora.

kapilarno krvarenje obično uzrokovane ezofagitis. To je mali, ali često izaziva anemiju, što može biti duboko zbog kronične prirode i nemjerljive prirode. Ako je krvarenje uzrokovano ezofagitis, uzrokuje povraćanje, tijekom povraćanja imaju više boja kave, a ne svijetlo crvene boje kao krv, uzimajući u želudac, mijenjajući boju regurgitacije. Kapilarna krvarenja rijetko uzrokuje melena crvena krv ili povraćanje.

arterijska krvarenje Obično je uzrokovan perforaciju arterija prodire peptički ulkus jednjaka ili jednjaka razbijanje instrumentalnu intervenciju stranih tijela gutanjem ili kao posljedica teškog povraćanja (Mallory sindrom - Weiss).

Arterijska krvarenje je obično blaga ili umjerena i manifestira povraćanjem jarko crvenu krv i (ili) melena. Krvarenje je epizodno i često zaustavlja u trenutku prijema u hitnu, iako je pacijent može biti u stanju hipovolemijskog šoka.

phleborrhagia puknuća submukozne spleta žila kod pacijenata bez portalne hipertenzije niska ili umjerena. Međutim, najčešće se promatra krvarenja iz proširenih vena. Obično je masivan i po život opasne i popraćena povećanjem tlaka (portalne veći od 180 cm stupac vode) i koagulopatije jetre podrijetla.

Jednjak je kao autonomnu i somatskog inervacije. Autonomni živčani sustav uključuje pleksus Meissner i Auerbach. Oni su odgovorni za smanjenje uzdužnih i poprečnih-izbrazdan mišiće i koordinacije, uključujući i opuštanje gornjeg sfinktera jednjaka, peristaltičkih valova i opuštanje donjeg sfinktera jednjaka.

Autonomni sustav utječe na motoričkih poremećaja kao što su ahalazija i difuzne spazam, kao i u slučaju gutanja korozivne tekućine i sistemskih bolesti, posebice uključuje vaskularni kolagenska vlakna, kao što su skleroderma i drugih bolesti često povezana s sindromom Raynaud.

Somatska živčani sustav je podijeljen na simpatički i parasimpatički. Gornji jednjaka mišići kontroliraju ubrzavanje kralježnične moždine jezgre i preostali dio - je stražnja motorna jezgra. Parasimpatički sustav uključuje moždanog živca na vratu koja je prikladna za izravnu ždrijela konstriktor (gornji živca) ili ždrijela jednjaka kao povratnog živca, te jednjak torakalne - okružujući vagalni plexuses. Jednjaka i bronhija pleksus od vagus živca također nadražiti srce. Uzrok bradikardija jednjaka intubaciju i endoskopija je vjerojatno refleks stimulacija senzornih završetaka u jednjak kroz stražnja motorna vagus i jezgre.

Simpatički živci počinju u cervikalnom i torakalne ganglija, prolaze kroz gornji i srednji visceralni živci na obje strane kralježnice. Grana s obje strane se miješaju, pružajući jedinstvenu osjetljivost bend. Stoga jednjaka osjetljivost (npr disfagija ili bol) somatski prenosi srednju liniju.

Segmentima priroda jednjaka inervacije je prilično očito kad fluoroskopija. Pacijent s disfagija obično može odrediti položaj prsta prekriven barij bolusa tijekom svog napretka kroz jednjak, a prolazak gruda promatrati s fluoroskopijom. To znači da svaki segment jednjaka prikazana kralježnične aferentnih živaca i više segmenti nisu podražava istovremeno. Trbušne šupljine, međutim, živci iz više segmenata su grupirani u celijakije ganglijima prije odlaska na prednjem crijevu s grane lijevo želučane arterije i donji dijafragmu. Kao rezultat toga, jednjaka bol u trbuhu se ne razlikuje od epigastričan boli.

Živci koji potječe iz grlića maternice i torakalne ganglija i inervira srce i druge medijastinuma strukture. Dakle, jednjaka bol osjećala od strane pacijenta u istom mjestu kao i bol koja proizlazi iz tih medijastinumu struktura.

Gutanje počinje s otvaranjem usta za primanje pischi- onda usne su komprimirani stvoriti zatvorenog prostora i formiranje bolus hrane po žvakanja, mljevenja i miješanja sa slinom kako bi se olakšao njegov prolaz kroz ždrijelo i jednjak. Paušalni prelazi iz prednjeg dijela jezika na gornji zid šupljine i natrag uz tvrdo i meko nepce i zida natrag glotki- stoga postoji dosljedan smanjenje constrictors dolje.

jezik tlak i kontrakcije mišića mekog nepca i gornje constrictor dovodi do hermetički zatvorenoj nazofarinksa. Proizlaze iz ovog visokog tlaka vala gruda gura niz jednjak. Svako kretanje mišića lica, jezika ili ždrijela, ili njihov odgovor na uzbude od osjetljivih vlakana može uzrokovati prodor dijela kvržicu u nos ili usta gubitka. Takvo kretanje također može oslabiti gura sile, što je rezultiralo gruda neće moći svladati visoki tlak gornjeg sfinktera jednjaka.

Uz napredovanje kvržicu na jeziku na srednjem dijelu ždrijela je prisilno kontrakcije mišića grkljana, on se diže i pokriven epiglotis. Krikofaringealna mišići čine gornji sfinkter jednjaka (IPN) i stalno u stanju kontrakcije, osim u trenutku opuštanja prolazu hrane bolusa. Povreda grkljan osjetljivost ili motoričke funkcije, ili neuromuskularna PRT nedovoljno opuštanje može dovesti do aspiracije kvržicu ili povratak na vrh jednjaka.

Poriv Nemogućnost bolus izravno iz usta u jednjak naziva disfagija prolaz. Razlozi, kao što disfagija mnogima, a najvažniji uzročni faktor nekoordiniranošću u središnjem živčanom sustavu, koje se događa kod bolesti kao što su moždani udar, multipla skleroza, bolesti mišića ili uništavanje perifernog živčanog sustava (npr kao komplikacija operacija u području glave i vrata). Discoordination pokret translacijske i opuštanje PRT gruda vjeruje uzroke prolaz Zenker je divertikuluma (divertikuluma ždrijela kraju jednjaka) kroz gornji slabe točke.

Bolus napreduje kaudalno od peristaltički val počevši CHD i pleksus Meissner kontrolirano Auebaha i koji su postavljeni između unutrašnjih i vanjskih slojeva mišića. Kada gruda blizu 1-2 cm na distalni kraj jednjaka, ona svladava visokotlačnom NPC, opuštanje za prolaz pisati u želudac.

Drugi peristaltički val kontrakcija počinje luka aorte, što je još visoki zona tlaka, a preostali sadržaj tekućine potiče kaudalno.

Konačno, treća kontrakcije val može početi na nivou donje trećine jednjaka (tipično na refluksa želučanog sadržaja). To može biti važan mehanizam za očuvanje sluznice donjeg jednjaka u dodir sa sadržajem želuca.

NPC pod dvostrukom kontrolom autonomnog živčanog sustava i hormona. još treba ocijeniti praktična važnost upotrebe ovog promatranja u liječenju refluksa. Nesposobnost sfinktera opustiti akalazije rezultate u izgledu najbližih jednjak i uzrokuje niz poremećaja kretanja.

Robert E. Barney, J. R. McKenzie

Dijelite na društvenim mrežama: