Prva pomoć za tupe traume abdomena tijekom trudnoće

Učestalost ozljeda tijekom trudnoće od 6 do 18%. Trauma je najčešći uzrok smrtnosti majki, a ne beremennosti- patologija račune za oko 22% ovih smrtnih slučajeva.

Postoje tri glavna razloga za trudnice (u smjeru smanjenja frekvencije) ozljede:

prometne nesreće;
kap;
ubodne rane.

Video: prva pomoć na bojnom polju

Uz nastavak zloupotrebe alkohola i droge u našem društvu mobilni, prometnih nesreća, naravno, i dalje je glavni uzrok ozljeda tijekom trudnoće.

U dijagnostici i liječenju ozlijeđenih trudna vođena općim načelima ponašanja žrtava (nisu trudne). Međutim, treba naglasiti da postoje neke značajne razlike. U gotovo svim organima i sustavima u tijelu tijekom trudnoće prolazi kroz značajne promjene, te razumijevanje njihove biti preduvjet za početak bilo koji tretman ili tumačenja dijagnostičkih testova. Ovo poglavlje nije namijenjen da bude iscrpan pregled postupanje sa žrtvama povreda, to se odnosi samo na one aspekte liječenja ozljeda koje se odnose na trudnoći.

Anatomske i fiziološke promjene tijekom trudnoće

Ukupnost dubokih promjena koje se odvijaju u tijelu žene tijekom trudnoće i promjene uzrokovane ozljedom, mogu stvoriti kompleks i prikriti kliničku sliku. Za pravilnu procjenu stanja majke, njezina ravnoteža tekućine i tumačenje jednostavnih laboratorijskih testova moraju biti jasno razumijevanje fizioloških i anatomskih promjena u stopi promatrana u trudne pacijenta.

Također, jedinstvena patološka stanja u trudnoći, može započeti traume (npr abruptio placenta ili amnionske tekućine embolije), koje treba uzeti u obzir i za dijagnozu i za vrijeme liječenja. Nakon početne stabilizacije majke države, smatra da je liječenje pacijenta i drugi (fetus).

Promjene kardiovaskularnog sustava

U prvih 10 tjedana trudnoćom, srčani izlaz povećava (do 1.0-1.5 l / min) i zatim se održava na toj višoj razini tijekom trudnoće. U kasnijim fazama trudnoće manja šuplje Beč komprimirani (ležeći) povećana maternica i minutni volumen naglo smanjila kao rezultat smanjenja opterećenja. Pomicanjem trudna maternica iz donje šuplje vene na kraju trudnoće, minutni volumen povećava se za 28,5%. To se može dogoditi bilo kada promijeniti pacijentov položaj tijela okretanjem u lijevo ili u ručnom pomaka maternice.

Broj otkucaja srca u pravilu povećava s trudnoće. Ovo fiziološke tahikardija pikovi (15-20 otkucaja / min iznad bazne linije), na kraju III tromjesečja. Tahikardija kao znak hipovolemije u trudnica s ozljedom treba tumačiti s oprezom.

Sistolički i dijastolički krvni tlak u normalne trudnoće je smanjen za 10-15 mmHg u II tromjesečju i postupno se povećava prema kraju trudnoće prije početka (prije trudnoće) razini.

Na elektrokardiografskih podataka utječe na pomicanje srca proširene maternice. To pokazuje odstupanje os srca na lijevo od 15 °, kao i izravnanje ili T-val inverzije u vodi III. Osim toga, tijekom trudnoće je češća supraventrikularne ektopija.

promjene hematoloških

volumen krvi do kraja trudnoće povećava do najviše 45%. eritrocita masa povećava u manjoj mjeri od volumena plazmy- stoga dilutional anemija je normalno fiziološko stanje trudnoće. Ovo povećanje volumena plazme može migrirati bez velikog gubitka eritrocita konvencionalnih znakova hipovolemije. Na primjer, u kasnijim fazama gubitka trudnoće je 35% krvi (III stupanj gubitka krvi) ne može biti u pratnji hipotenzija i tahikardija. U trudnica s traumom može zahtijevati povećanje procijenjenog broja zamjenske tekućine.

U normalnoj trudnoći, postoji umjerena leukocitoza. Broj leukocita u II i III tromjesečju do 18 000, a tijekom poroda - 25.000.

Trudnoća utječe na faktore zgrušavanja: povećana fibrinogen i faktor VII-X. Međutim, vrijeme krvarenja i zgrušavanja krvi, protrombinsko vrijeme i parcijalno tromboplastinsko vrijeme ostati nepromijenjene. Ove promjene koagulacije (dijelom rezultat povećane razine estrogena) povećava rizik od venske tromboze. Nadalje, otpuštanje tromboplastinom traume (npr prerano odvajanje placente) može pokrenuti koagulaciju fulminantnih.

Brzina sedimentacije eritrocita je povećana za vrijeme normalnog trudnoće (prosjek 78 mm / h).

Promjene u plućima

Volumen udaha u kasnim povećava trudnoće za oko 40%. Preostala volumen tijekom trudnoće se smanjuje za oko 25%, a disanje malo razlikuje.

Promjene u probavnom traktu

Smanjenje pokretljivosti želuca i smanjiti vrijeme pražnjenje pridonose opasnosti od udisanja, osobito u bolesnika koji zahtijevaju uporabu opće anestezije. U prodorne rane gornjoj polovici trbuha uvijek postoje komplicirani crijevna oštećenja.

Znakovi peritonejsku iritacije kod trudnica su manje pouzdani u tom smislu, nego ne-trudnica s traumom. Bol i ukočenost u mišićima trbušne stijenke u trudnica često spušteni, pojavljuju se kasno ili nepostojeći.

S obzirom na sastavne posteljice alkalne razine fosfataze do kraja posljednje faze trudnoće povećava za 2-3 puta u usporedbi s njegovim statusom u ne-trudna.

Promjene mokraćnog sustava

Širenje bubrežne zdjelice i mokraćovoda (desno veće od lijevog) počinje sa 10-og tjedna trudnoće i traje do 6 tjedana nakon poroda.

Mjehur se pomiče prema gore i anteriorno, postaje oko 12 tjedana trudnoće trbušne polosti- tijela što ga čini ranjivijim (u slučaju oštećenja).

Smanjenje serumskog kreatinina i uree u krvi (0,5 dušika i manje od 10 mg / dl, odnosno - u trudnoći) nastaje kao rezultat amplifikacije bubrežnog krvotoka i povećanje brzine glomerularne filtracije.

Promjene u reproduktivnim organima

Tijekom trudnoće dužine i težine uterusa povećao s 70 cm i 7 cm do 36 g i 1000 g - na kraju razdoblja.

Velike veličine uterusa potencijalno povećava rizik od oštećenja i na tijelu i njezin sadržaj (npr maternice rupture, abruptio placenta, rupture membrana, oštećenja fetusa).

protok krvi u uterusu povećava tijekom trudnoće od 60 do 600 ml / min, koja stvara predispoziciju za velikog gubitka krvi kod kršenja maternice krvožilnog sustava.

Oštećenje majke

U nizu budućih studija Crosby, koji pokriva 411 trudnice, žrtve prometnih nesreća, registrirano je 16 smrtnih slučajeva (3,4%). U 7. mrtve žene smrti uzrokovane ozljede glave, od 6. - od krvarenja zbog oštećenja unutarnjih organa i 3 - kao rezultat zdjelice, uz retro ili intrapritonealnym krvarenja.

Osim toga, 7 druge žene imale život opasne ozljede, uključujući i frakture i 5 prsni lomu 2 jetra ili slezene. Traumatska ruptura gušterače, urogenitalnog sustava, probavnog trakta i bolesti izvan jetre i žuči trakta u trudnoći se promatraju vrlo rijetko. Kao u bez trudnoće žrtava, ozbiljna oštećenja na posudi postoji više nego jedan. Treba naglasiti da su priroda i težina ozljede ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući brzinu vozila, korištenje i vrste zaštitnih sustava, smjer utjecaja i položaja žrtve u automobilu.

Frakture zdjelice

Frakture zdjelice u trudnica može biti popraćeno zhizneugrozhayushim krvarenja, rupturu mokraćnog mjehura, uretre i mokraćnih kanala, masnoće embolije, vaginalni suza, lumbalna ozljeda pleksusa, frakture lubanje fetusa i smrt majke. Retroperitonealnog krvarenje je česta posljedica teške ozljede zdjelice. Takve ozljede često popraćena hipovolemijskog šoka, jer je retroperitonealnog prostor smjestiti najmanje 4 litre krvi.

Deformacija zdjelice kao rezultat njegovih slomljenih kostiju može ometati normalan prolaz ploda kroz prirodni kanal za vrijeme rada. Međutim, potreba za carskim rezom sa slomljenom zdjelicom pojavljuje samo u 5-10% slučajeva. Nedavna prsni lom nije kontraindikacija za vaginalni isporuke.

ruptura maternice

Maternica je premještena u trbušnu šupljinu tek nakon 12 tjedana trudnoće, a do tada je zaštićen kostima zdjelice. Nakon 12. tjedna maternica postaje osjetljiva i ranjiva na oštećenja. Crosby (1968) istaknuo je užasan porast intrauterinog tlaka (do 550 mm Hg) u trudnica pavijana izloženih (u eksperimentu) jakim udarcima. To je 10 puta veći od tlaka promatrane tijekom normalnog poroda.

Pri kočenju automobila (u prometnoj nesreći) maternica gura iz prednjeg trbušnog zida, a istodobno produžiti uploshayas. U slučaju naglog zaustavljanja intrauterini tlak može povećati do te mjere da je tijelo će se slomiti. Uobičajeno mjesto puknuća je dno maternice.

Češće, maternica ostaje netaknut. Međutim, njegov sadržaj (fetus i placenta) ostaje značajan rizik od ozljeda. Traumatska ruptura maternice može imati različitu kliničku sliku - od akutnog hemoragijske šok za mnogo manje opasne manifestacije. Asimetrija maternice, znaci peritonejske iritacije, šok u majke i fetusa ultrazvukom, slobodno se nalazi u trbušnoj šupljini, a vjerojatne dijagnoze rupture maternice.

Prijevremenog odvajanje placente

Prijevremenog odvajanje posteljice određuje kada posteljica prerano odvaja od stijenke maternice. Njegova Najčešći znakovi i simptomi su vaginalno krvarenje (78%), bol u trbuhu (66%), maternice razdražljivost (17%), spastična kontrakcija (17%) i smrt fetusa (15%).

Prema Crosby i Costilloe, učestalost prijevremenog odvajanje placente u zahvaćenim žena s teške traume je 5.7%. Osnova mehanizma odvajanje posteljice je nedostatak elastičnog tkiva u posteljicu. Kao što se događa rezultat, igla maternica deformacija je neelastična posteljica odvojen od svoje mjesto vezivanja. Osim krvarenja, koja se javlja na mjestu odvajanje posteljice, oslobađa tromboplasticheskih materijale u majčinom krvnom optoku, koja imaju predispoziciju za razvoj diseminirane intravaskularne koagulacije.

U prisutnosti vaginalno krvarenje, bola ili uterine kontrakcije zbog ozljede spastična određuje fibrinogena, protrombinsko vrijeme, djelomično vrijeme tromboplasticheskogo i broj trombocita. Osim toga, uzorci periferne krvi su ispitani na prisutnost shistotsitov.

Kao što pokazuje posljednjim podacima, krvarenja u majke i fetusa mogu se pojaviti čak i na vrlo malim traume maternice. Sada prepoznati poželjnost određivanje prisutnosti i opseg krvarenja u trudnica s traumatiziranih osoba (Kleihauer- Betke test).

intra-abdominalnih lezije

Proširenoj trudna maternica i sadržane u njoj amnionske tekućine imati zaštitni učinak na trbušnih organa tijekom tupe traume abdomena. Iako je po život opasne krvarenja uzrokovana traumom tijekom trudnoće najčešće se javlja u retroperitonealnog prostoru, u pogođenim trudnica sa traume abdomena uvijek treba razmotriti mogućnost intraperitonealnog krvarenja.

Tri najčešće pauze intraabdominal ozljede ostaju slezena, jetra i bubrezi. Kao što je pokazano siguran i točan način postavljanja dijagnoze u trbušnu šupljinu krvarenje je otvoren peritonejsku ispiranje. U jednoj studiji, indikacije za ispiranje uključuju:

trbušne simptomi i prisutnost (ili) simptoma;
senzorska promjene;
neobjašnjen šoka;
Prsišta šteta velikih razmjera,
brojne ozbiljne štete na mišićno-koštanog sustava. Ako upitne rezultate dijagnostički ispiranje trbušne šupljine treba ponoviti.

Video: Ozljede prsnog koša

Procjena i liječenje

Od fetusa opstanak u cijelosti ovisi o očuvanju održivosti matičnog organizma, stabilizacija matične države je na prvom mjestu. Dakle, prisutnost udara u majku kao posljedica traume tijekom trudnoće dovodi do smrt fetusa u do 80% slučajeva. U početnoj fazi, treba svi napori da procijeni stanje majke.

Izvorni Istraživanje ozbiljno ozlijeđen i traumatizirani trudnice ne razlikuje od onog ne-trudnica s ozljedom, osim sljedećeg:

za pozicioniranje ozlijeđen trudnoće 20 tjedana poželjnije na poziciji lijeve strane, kao što maternica počiva direktno na donju šuplju venu, čime se smanjuje venski povratak na srce;
fiziološki hypervolemia trudnoće često priznaje gubitak 30-35% od krvi bez uzrokovanja uobičajene znakove hipovolemije, koja ne isključuje potrebu za snažnom nadomjesne terapije. Periodično pratiti vitalne znakove majke i srce zvuči fetusa.

U početnoj liječenju prioriteta kontrole dišnih putova, ventilaciju i održavanje adekvatne cirkulirajućeg volumena krvi. U prisustvu akutne hemoragijski šok kliničara mora djelovati brzo i na određenom logičnom slijedu (vidi, dolje).

kisik

Nošenje pruža odgovarajuću oksigenaciju održavati prohodnost dišnog puta, protok i volumen udaha dovoljan uvod 6-8 litara kisika u minuti kroz nosnu kanilu, masku ili intubacije i ventilacije s pozitivnim tlakom.

Oporavak cirkulirajućeg volumena tekućine

Smanjenje intravaskularnog povećanjem volumena je posljedica krvarenja i povećana propusnost kapilara u šoku. Za nadomjesnu terapiju gotovo uvijek zahtijeva kanila dvije perifernih žila (shirokoprosvetnye katetera broj 14 ili broj 16). Gotovo svi kristaloidnih rješenja imaju otprilike istu sposobnost da se poveća volumen plazme.

Boba et al. Pokazalo se da smanjenje fetalne oksigenacije Ringer-laktata učinkovito dekstran. U slučajevima kada se za borbu protiv hemoragični šok zahtijevaju iznimno velike količine kristaloidnih, koloidne uporabu (primjerice, 5% albumin) osigurati održavanje onkotskog tlaka i smanjuje rizik od plućnog edema. krvnih proizvoda koji se koriste za iste indikacije kao u bez trudnoće žena s ozljedama. Antishock hlače mogu se koristiti kao privremena stabilizacija protoka mjera u krvi, ali njihova trbušni dio ne treba napuhati.

terapija lijekovima

Oživljavanje majke i fetusa se najbolje provodi smanjenje cirkulirajućeg volumena krvi. Hipovolemički šok popraćeno povećanjem perifernog otpora, a vasopressors općenito nije prikazano. Nadalje, čvrstoća dopamina smanjuje protok krvi u uterusu, koji dovodi do smanjenja isporuke kisika fetus. U težim slučajevima, kada je održavanje vitalnih funkcija majke potrebno vasopressors, lijek izbora u našoj ustanovi je efedrin.

Međutim, kada je u pitanju spašavanje života majke, nemojte odustati od svih lijekova, unatoč nekim rizik za fetus. U slučaju intenzivnog krvarenja iz maternice praznu (npr nakon rođenja ili pobačaj) poželjne intravenoznu otopinu ili intramuskularnu oksitocina ergonovin.

pregled

Nakon odgovarajuće oksigenacije i volumen recovery cirkulacijske tekućine potrebne kako bi se utvrdilo uzrok šoka i procijeniti fetusa učinkovitost terapije. Takva procjena zahtijeva konzultacije s najmanje opći kirurg i Ginekolog.

Kod utvrđivanja šok etiologiju preporučljivo provesti peritonealnoj tekućinu od ispiranja (kao što je gore opisano), odgovarajuće X-ray studija, screening diseminirane intravaskularne koagulacije i potpune studije cilj. To treba imati na umu dijagnoze vezane isključivo uz trudnoću: prerano odvajanje posteljice, amnionska tekućina embolije i hipertenzivna sindrom u ležećem položaju.

Poroda u trbuhu studija trebala bi biti uključena u opći cilj studije. maternice osjetljivost ili razdražljivost, spazmodički kontrakcije i vaginalno krvarenje predlaže odvajanje posteljice. veličina maternice se određuje mjerenjem visine svog dna (od vrha prema dnu symphysis). Ovaj pokazatelj služi kao gruba procjena trajanja trudnoće (cm odgovaraju gestacijskim tjednima), što daje neke informacije o održivosti fetusa, ako je potrebno za isporuku.

Fetusa srca tonove čuje preko uređaja za Doppler (nakon 10 tjedana gestacije) ili fetoscopy (nakon 18 tjedana gestacije). Vaginalni nužno su studiju za procjenu štete na genitalnom traktu, otkrivanje proširenje i glatkoću ogrlicu, pozicioniranje na fetus, to previa (omjer pozicija predstavljajući dio i zdjelične kosti).

Potrebno je utvrditi prisutnost amnionske tekućine. Primjena nitrazine papir (postaje plavo kad se navlaže amnionske zhidkostyu- pH veći od 7.0) i testa "paprat" (Proučavanje osuši amnionske tekućine pod mikroskopom pokazuje kristala, u obliku kao što je lišće paprati) su vrlo pouzdani u dijagnostici pucanja membrane.

Procjena odgovora na terapiju uključuju serijski određivanje vitalnih znakova po satu za diurezu i proučavanje acidobazne status krvi. Ako je potrebno, možete unijeti plućna arterija plutajući kateter, koji će procjenu učinkovitosti terapije i odabrati taktiku za daljnje vođenje pacijenta.

Fetalni procjena se najbolje provodi korištenjem stalnu cardiophonograph. Ultrazvukom također pomaže u određivanju vremena trudnoće, položaj posteljice, na identifikaciju bilo retroplatsentarnoy subjekata, u procjeni količinu amnionske tekućine u dijagnostici i izravne fetusa ozljede. fetalna patnja može se liječiti metodama intrauterine reanimatsii-, ako je potrebno, nakon stabilizacije stanja majke carski rez može proizvesti.

Pomoć sa intra ozljede

Stabilizacija majka stanje (u nekim slučajevima) može zahtijevati istovremeno obnavljanje volumena tekućine i izvršiti određene operacije (npr uterine amputacije). U operacije, prednost se daje dobrobit majke (ne voćni). Za zaustavljanje duboko retroperitonealnog krvarenja ili trbuhu odgovarajuću reviziju može zahtijevati prekid trudnoće (histerektomija ili histerektomija). Šteta ne utječe na maternicu su uklonjene s minimalnim manipulacije organa.

kriteriji za upis

Svaki pacijent u stabilnom stanju sa značajnom tupim abdominalne traume trudnoće, bez udaljavanja od fetusa održivosti (više od 20 tjedana), treba promatrati u sobi za isporuku najmanje 4 sata.

Nakon tog vremena, žene s ozljedama, u kojoj je obvezno bolničko liječenje koje nisu prikazane, mogu se ispuštati u nedostatku sljedeće:

vaginalno krvarenje;
razdražljivost maternice;
osjetljivost na palpacijom trbuhu;
grčevi ili drugi abdominalna bol;
znaci hipovolemije u majke;
auskultacijskih određen fetalnih zvukova srca;
propuštaju amnionske tekućine;
znakovi oštećenja fetusa (ultrazvuk) ili sumnjivo retroplatsentarnoy strukture;
Srce zvuk (fetusa), pretpostavlja postojanje povrede.

Video: live zdrava! trauma ronilac

nakon smrti carski

U literaturi, oko 200 slučajeva uspješnog carskim rezom nakon majčine smrti. Važnost procjene fetalna opstanak se vjeruje da imaju veliki broj faktora.

1. gestacijsku dob više od 28 tjedana (ili fetalni tjelesne težine za više od 1000 g).

2. Vrijeme proteklo od smrti majke prije poroda: