Terapiya-

Boleznzheludka peptički i dvanaesniku - ljudska bolest izvestnyeuzhe nekoliko stotina godina. Odlučne korake kako yazvennoybolezni razumjeti i razvoj učinkovitog liječenja su napravljene otnositelnopozdno - u posljednjoj četvrtini XX stoljeća. Profinjenost molekulyarnyhmehanizmov kiseline proizvodnja i njegovo reguliranje, razvoj novyhklassov lijekovi prvenstveno sekrecije, vizualizacija erozivni-ulcerozni lezije gastroduodenalnoyslizistoy školjku putem fleksibilnih endoskopa, stvarajući tehnicheskoybazy za minimalno invazivne endoskopske kirurgije i otvaranje Helicobacter pylori - Svi ovi uspjesi posluzhilifundamentom da revolucionira medicinske taktiku, i što je najvažnije, poboljšati kvalitetu života pacijenata s čirom na želucu.
Kontrola kiseline proizvodnje i suzbijanje infekcijeH. pylori Oni su trenutno najučinkovitiji lechebnymimeropriyatiyami u peptičkog ulkusa. Nemojmo ih ispitati u detalje.
Klasična formula Početak XX "ne kiseline bez čira" On nije izgubila svoju relevantnost. mehanizmaraboty parijetalni lučenja kiseline stanica i regulacija objašnjenje pozvolilisozdat nova klasa lijekova koji djeluju razine namolekulyarnom i javljaju u intimnoj vnutrikletochnyeprotsessy. Zahvaljujući kliničkim ispitivanjima utvrđeno je da između zarastanja čira i sposobnost da se ljekovite preparatovpodavlyat kiselosti postoji izravna veza. Zazhivlenieyazvy je odlučan ne samo trajanje zadatka antisekretornyhagentov, ali i njihova sposobnost da "držati" rNvyshe intragastičnog 3 kroz unaprijed određeno vrijeme. Meta-analiza pozvolilustanovit koji dvanaesniku liječiti tijekom 4 Zemlje 100% Ako podržava intragastrički pH (!): -3 za 18-20 h techeniesutok [3].
Tablica 1. blokatori H₂-histamin receptora - "zlatni standard"antisekretornoyterapii

Unatoč činjenici da su pacijenti s čira na želucu promatrane umjereno izlučivanja pokazatelizheludochnoy, sekrecije terapija potrebna i dlyanih. Želučani ulkus karakterizira sporiji ozdravljenja od dvanaesnika. Dakle, korištenje antisekretornom preparatovdolzhno biti duži. Ako klinički issledovaniyahpo protokol obično ezofagogastroduodenoskopiyadlya kontrola ozdravljenja duodenalnih ulcera dodijeljene kroz 2n slijedi 4 tjedna liječenja, zatim kontrolirati stomach- zarastanja čira nakon 4 i 8 tjedana terapije. Pretpostavlja se da možemo ozhidatrubtsevaniya čir želuca u 100% slučajeva ako intragastralnyyrN održava iznad 3 za 18 sati dnevno techenieokolo 8tjedan [3].
Tablica 2. inhibitori protonske pumpe - nova klasa

antisekretorska droge

Postići takogokontrolya lučenje kiseline je moguće zahvaljujući blokatore H₂-histamin receptora parietalnim stanicama (tablica. 1). Etipreparaty imati značajan utjecaj na tijek ulkusne bolesti: smanjeno vrijeme čira ožiljaka zazhivleniyayazv frekvencija povećava, manje komplikacije bolesti. Ranitidin - naiboleeshiroko koristiti sredstvo protiv čira - postao "zlatni standard"liječenje peptičkog ulkusa.
Tablica 3. antisekretornih učinak inhibitora protonske pompyposle 5 dana tretmana (H.E.Scholtz et al., 1995)

Tablica 4. rana duodenalnoyyazvy omeprazola i ranitidin (u%) (u rezultatamdvoynyh slijepo)

H Effektivnostantagonistov₂-retseptorovgistamina prvenstveno zbog njihovog inhibicijskog izlučivanja deystviemna kiseline. Sekrecije učinak cimetidin prodolzhaetsyado 5 sati nakon davanja lijeka, ranitidin - do 10 sati, famotidin, nizatidin i roksatidin - 12 sati.
Kada obostreniiyazvennoy bolesti ranitidin daje u dozi od 300 mg dnevno (odnokratnovecherom ili 2 puta na dan, 150 mg) na duodenalni ulkus obychnona 4 tjedna s peptičkog ulkusa na 6 - 8 tjedana. Famotidin 40 mg daje vdoze istovremeno. U budućnosti, za prevenciju bolesti rannihretsidivov preporučljivo nastaviti uzimanje podderzhivayuscheydozy droge - 150 mg ranitidina ili 20 mg za famotidin.
Tablica 5. rana liječenje želučanih čireva omeprazolomi ranitidin (u%) (na temelju rezultata dvostruko slijepo)

Mnogochislennyeklinicheskie testovi su pokazali da je nestanak boli i dispepsicheskihyavleny pogoršanja peptičkog ulkusa javlja u roku od 2 nedpriema ranitidin. Tijekom 4 tjedna tretmana s ranitidinom (300 mg dnevno), duodenalni ulkus liječiti u 79-82% slučajeva nakon 6 tjedana - 90-95% .Za 8 tjedana terapije sa ranitidin ožiljak 85-90% želučanog ulkusa. Stolzhe visoke stope dobivene u liječenju drugih sovremennymiantagonistami H₂-retseptorovgistamina.
Tablica 6. rana čireva vatrostalni za terapiju H₂-blokatoramiretseptorov histamina na 40 mg omeprazola (kao R.Carlssoni et al., 1986), u%

Za razliku od cimetidina (iz prve primljene u kliničkoj upotrebi blokatorovN₂-histamin receptora) više moderni lijekovi iz ove skupine karakterizira minimumompobochnyh učinke čak i na ekstremno dugo recepciji (10-15years).
Tablica 7. Shema iskorjenjivanje liječenje infekcije H. pylori (prema [1])

"

Sl. Rezultati mnogotsentrovyhdvoynyh slijepa, randomizirana ispitivanja od trostruke terapije priyazvennoy čir želuca (GU-MACH prema P.Malfertheiner et al., 1997) i dvanaesniku (DU-MACH prema van S.J.O.Veldhuyzen Zanten et al., 1999). provodiliomeprazolom tretman (O) ili sedam dana krugova omeprazola od 40 mg, klaritromitsin500 mg i metronidazol 800 mg (O40S500M8000) i omeprazol 40 mg, amoksicilin 2000 mg i 1000 mg klaritromicina (O40S1000A20000) .Oboznacheniya: GU - peptički ulkus, DU - peptički ulkus bolezndvenadtsatiperstnoy , HP -% bolesnika s iskorjenjivanje H. pylori, H -% bolesnika s ulkusom izliječeni nakon 4 tjedna liječenja, R-% bolesnika s recidivom peptički ulkus nakon šest mjeseci promatranja.

Novi čelika korak vborbe bolesti s inhibitorima H kiseline⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh stanica - enzim se pruža od vodika perenosionov parijetalnim stanicama u želučani lumen (tablica 2). Ovi derivati ​​benzimidazola tvore stabilne kovalentnyesvyazi sa sulfhidrilnim grupama i vyvodyatee protonske pumpe trajno oštećen. Kiselina se dobiva samo kada je nova molekula sintetizirana H⁺,K⁺-ATPaze. Dakle, to danas provodi najviše moćan medikamentoznoeingibirovanie želučane sekrecije.
Svi derivati ​​benzimidazola nalaze vrijeme dlitelnyyperiod tijekom dana kada se pH postali blagopriyatnymidlya liječenje čira na želucu i čir na dvanaestercu (Tablica 3). Posljedica takvog aktivnog smanjenja proizvodnje kiselina yavlyaetsyaporazitelnaya klinička učinkovitost tih lijekova, prichemrezultaty dvostruko slijepa ispitivanja su pokazala da je omeprazol i lansoprazol, pantoprazol i superiorna u raznim antagonistyN₂-receptore gistaminai brzine olakšanje simptoma peptičkog ulkusa i učestalost brzine zarastanja čira. Takihispytany neki podaci prikazani su u tablici. 4 i 5, na primjer omeprazola.Sleduet napomenuti da, ako je postotak izlječenja dvanaesnika yazvyza 4 tjedna terapije H₂-blokatoramiretseptorov inhibitora protonske pumpe i histamin ponekad neimeet statističke razlike (što je visoka u obje skupine), a rezultati priotsenke 2 tjedna tretmana "vijenac" okazyvaetsyau derivati ​​benzimidazola. Isti trend se događa i pri želuca.
Ako je pogoršanje peptičkog ulkusa nema liboosobennostey (npr prateće ozbiljne refluks ezofagitis), imenovanje skupini lijekova ekvivalentne. Patsientiz gospodarstva, možda radije H₂-blokatoramretseptorov histamin, trošak koji je obično niži chemproizvodnyh benzimidazola. Međutim, postoji grupa inhibitora protonske pumpe pacijenata kotorymneobhodimy. Činjenica da se pacijenti s nebolshogoprotsenta peptičkog ulkusa ne može biti H liječenje₂-blokatoramiretseptorov histamin. U slučajevima otpornija na terapiju antagonistamiN₂-receptore gistaminapokazana visoke učinkovitosti i omeprazol i lanzoprazol ipantoprazola. Tablica. Slika 6 prikazuje rezultate primjene omeprazolau bolesnika endoskopski potvrđeno duodenalni ulkus (rana nije postignuta na podlozi za prethodno pročišćavanje tsimetidinomili ranitidin u prosjeku tijekom 32 tjedna), želuca (bezuspeshnyykurs antagonisti H₂-Receptori prosječno 29 tjedana) i anastomoza ulcera (antagonisti neuspješan naravno H₂-Receptori prosječno 46 tjedana).
sa H₂-histamin blokatori i inhibitori receptora protonnoypompy liječnik može riješiti sve probleme pacijenata s čirom na želucu, osim jednog. Ovi lijekovi olakšavaju brzo osjetiti, eliminirati bol i dispepsiju, čim srokizazhivlyayut čira. Međutim, oni ne oslobađaju pacijenta od nastupleniyaocherednogo pogoršanje. Čak i kronična primjena podderzhivayuschihdoz droga nije 100% garancija bolesti slobodan protok yazvennoybolezni. Prestanak terapije održavanja obično oznachaetnastuplenie novo pogoršanje.
Najvažniji rezultat iskorjenjivanje H. pylori- smanjenje recidiva peptičkog ulkusa. Pacijenti yazvennoyboleznyu želučani i duodenalni ulkus nakon uspješnog terapiiinfektsii H. pylori obostreniyazabolevaniya u narednim godinama nema više chem5% godišnje, dok je normalan protok (npr duodenalnoyyazvy) tijekom godine promatranja karakterizira relapsa u 50-80% slučajeva.
H. pylori - osnovana uzrok kroničnog gastritisa (zove kronični gastritomtipa U kotoryypo ranije klasifikaciji). Infekcija s tom organizmu dovodi do vospalitelnogoinfiltrata u sluznici želuca (što je dokazano UY volontera te u pokusima na životinjama). otkrivanje H. pyloriuvijek uz morfološkim znakova gastritisa (neytrofilnayainfiltratsiya epitela i sluznice svoje pločice, odražavaju aktivnost gastritis i mononuklearnih infiltracijom) .Nakon iskorjenjivanja infekcije te morfološke osobine ischezayut.Takim način, kroničnog ne-atrofični gastritis uništenje izlechivaetsyaposle H. pylori. H. pylori etiološki značaj za kronične gastritaopredelyaet čelu mikroorganizama u patogenezi yazvennoybolezni. Citokini, upalne stanice igraju vazhneyshuyurol oštećenjem sluznice želuca. kada prianjanje H. pylori zadovoljiti proizvodnju epitelnih stanica niz citokina, posebice interleukin-8. Fokus upale od krovenosnyhsosudov migraciju leukocita. Aktivirani makrofagi sekretiruyutinterferon g i čimbenika nekroze tumora koji privlači ocherednyekletki su uključeni u upalnom odgovoru. Aktivnyhform kisik metabolita neutrofili imati štetan učinak nazheludochny epitela. Sluznica postaje agresivniji djelovanje faktor chuvstvitelnoyk kiselina pepsicheskogo.
U posljednjih nekoliko godina, dešifrirao neki molekulyarnyemehanizmy povezana s prisutnošću bakterije i oslabiti reparativnuyuregeneratsiyu želučanog epitela, tako da je infekcija H. pyloriTo usporava ozdravljenje gastroduodenalnog ulkusa. Pokazalo se da je H. pylori c je izravno povezana s faktorima agresije yazvennoybolezni. H. pylori,možda direktno, možda posredno kroz tsitokinymonotsitov i limfocita u upalnom kdisgarmonii infiltriraju rezultatima "u odnosima" G-stanice koje proizvode gastrina i D-stanice koje proizvode somatostatin, koji igraju ključnu regulacija Rolv funkcioniranja parijetalne stanice. Gipergastirinemiyavyzyvaet povećanje mase parijetalni stanice i povećati kislotnoyproduktsii. iskorjenjivanje H. pylori popraćeno značajnim smanjenjem razine syvorotochnogogastrina i kiselim proizvodima.
Unatoč činjenici da je vrijednost H. pylorikako je patogen još nije u potpunosti jasan, sada dostupni podaci dennauchnye jasno ukazuju na potrebu unichtozheniyamikroorganizma i želuca i čira dvanaesnika s yazvennoybolezni i kako tijekom pogoršanja i remisije vrijeme. Antigelikobakterna tretman imeetsovershenno određeni cilj - uništenje H. pylori, ali budući da na taj način eliminira jedan od veduschihfaktorov patogenezi peptičkog ulkusa i iskorjenjivanje skhemyvklyucheny lijekova poznatih Protuulkusna aktivnosti (na primjer, inhibitori protonske pumpe), on odlučuje i druga pitanja koja se javljaju u ovom bolešću: reljef čira simptoma ožiljaka čirom profilaksa komplikacije. Mogućnost predupreditretsidivy peptički ulkus iskorjenjivanje infekcije napredak H. pyloriprvo mjesto u liječenju ove bolesti. Unatoč raznyemneniya koji postoje u literaturi, autor razmatra tselesoobraznympri pogoršanje peptičkog ulkusa nakon sedam dana antibakterialnogokursa nastavak liječenja, kao što protusekretornih lijekova.
S obzirom na činjenicu da je antigelikobakterna lechenienahoditsya u razvoj i poboljšanje, za prakticheskogozdravoohraneniya to bi trebao biti strogo standardizirani: u mnogihevropeyskih zemljama te u SAD-u razvili preporuke za liječnike točno utvrditi droge, doze i trajanje njihovog primeneniyadlya iskorjenjivanje bakterija. Osnovni zahtjevi za eradikatsionnoyterapii - je sposobnost da uništi kontrolirana ispitivanjaH. pylori 80% minimumv sluchaev- rijetka nuspojava (otkaza krugu dopuštenih učinaka zapobochnyh manje od 5%) - effektivnostpri trajanje tečaja ne više od 7-14 dana (važnih sa tochkizreniya troškova liječenja i sigurnost).
antigelikobakterna režimi, utverzhdennyeRossiyskoy Gastroenterological udruga, uključeni u "Rekomendatsiipo dijagnoza i Helicobacter pylori infekcije u liječenju peptičkog vzroslyhpri dvanaesniku zheludkai" (Tablica 7.) [1]. eradikatsionnoyterapii sheme uključuju prema potrebi u liječenju peptičkog boleznisoglasno "Standardi (protokola) dijagnoza i liječenje bolesti probavnog bolnyhs"Odobren MinzdravaRF red [2].
Trenutno, preporučena kombinacija iztreh ili čak četiri lijeka, a antigelikobakterna deystviemobladayut ne samo antibiotik, ali i "osnovni" preparatyskhemy. Većina dugoročno korištenje u kliničkim praktikesochetanie bizmuta soli, prvenstveno kolloidnogovismuta subcitrata tetraciklina i metronidazol. Sve komponente "klasična"trostruke terapije su učinkoviti pri niskom pH (npr u želucu obychnyhusloviyah). Koloidni bizmut subcitrata nije tolkotsitoprotektivnym odnosu na epitelne stanice, već i sprječava prianjanje bizmut bakteritsidnym.Sol H. pylorina površini epitela stvara komplekse bakterialnoystenke-depozita na i na pcriplazmatski prostor, inhibira ureaze, katalaze i Fosfolipaza mikroorganizam koji mu daje zhiznedeyatelnost.Kombinatsiya "klasična" trostruka terapija s inhibitorom protonnoypompy pod nazivom „četverostruko”, a smatra se naiboleemoschnaya shema antigelikobakterna arsenala liječnika. Rekomenduetsyanaznachat četverostruko u slučaju prethodnih iskorjenjivanja kvarovaH. pylori.
uništiti H. pyloriu kombinaciji s antibioticima koriste i H₂-histamin blokatori, a novi kombinirani pripravak ranitidina- ranitidin bizmut citrat.
Trenutno najbolji je shema, osnovni lijekovi koji djeluju blokatori H⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh stanice. Najjači inhibitori želučane sekrecije, oni stvaraju optimalne uvjete za realizaciju učinak antibakterialnyhkomponentov sheme. Osim toga, oni su inherentne u pravilnom antigelikobakternyesvoystva: u in vitro pokusima pokazao da je u odnosu na minimalne ingibiruyuschayakontsentratsiya H. pyloriza inhibitore protonske pumpe sličnim onom bizmutove soli.
Kako bi se razjasnila značenje trostrukog tretmana terapije peptičkog čira, uzeti u obzir rezultate randomizirano, dvostruko slijepo, multicentrično ispitivanje u kojem samo postotak otsenivaline uništenje H. pylori, ali je stopa zarastanja čira, a incidencija ranog retsidivovyazvennoy duodenalni ulkus (istraživanje DU-MACH, 146 bolesnika) i želuca (GU-MACH, 160 bolesnika) (vidi sl.).. Omeprazol40 mg želučanog čira i 20 mg u peptičnog ulkusa boleznidvenadtsatiperstnoy koristiti kao monoterapija vgruppah usporedbu. Shema sedam dana trostruke terapije bili su kako slijedi: 40 mg omeprazola u kombinaciji sa 500 mg klaritromicina i metronidazolom800 mg ili 1000 mg klaritromicina i amoksicilin 2000 mg.Posle tjedna tijekom liječenja se zatvorenog omeprazolom20 mg po duodenalni ulkus na 4 tjedna, želuca 4, 8 ili 12 tjedana u zavisimostiot ožiljke čireva. Postotak iskorjenjivanje u DU-MACH i GU-MACHotvechal zahtjevi za antigelikobakterna terapii.Sleduet napomenu da su gotovo svi pacijenti iz kontrolne duodenalnyeyazvy izliječio nakon 4 tjedna. Želučani ulkusi nedzazhili do 4 za sve skupine u 80% slučajeva, a nakon 8 i 12 tjedana patsientys izliječio čir se u svim skupinama od 95%. Ako u roku od šest mjeseci promatranja, pacijenti uspješno liječi infekciju H. pylori, Mi smo bili u remisiji od peptičkog ulkusa, a kaksredi pacijenti primaju omeprazol sami ili uz upornostH. pylori neudachnogokursa nakon tretmana, rani recidiva uočene su vrlo često-up do 50% za čir na dvanaestercu lokalizacije. Tako antigelikobakternayaterapiya podržava antisekretorska droge daje vozmozhnostuspeshnogo tretman pogoršanje peptičkog ulkusa i predotvraschaetretsidivy.
Koje je mjesto kirurškog liječenja yazvennoybolezni? Impresivan uspjeh liječenja lijekovima ostaviliza kirurga komplicirano samo oblike bolesti. Naglasak u etomsluchae je na minimalno invazivne kirurgije - stop zheludochnogokrovotecheniya pomoću endoskopske tehnike je naširoko rasprostranena.Laparoskopicheskie manipulacija s perforiranom ulkus široko obsuzhdayutsyav literature. U nekomplicirane tijeku bolesti samo u sluchaepolnoy vatrostalnog peptički ulkus bolest modernoj lecheniyustavitsya pitanje laparoskopske vysokoselektivnoyvagotomii.
reference:
1. Preporuke za dijagnostiku i liječenje odraslih infektsiiHelicobacter pylori u peptički ulkus čir na želucu idvenadtsatiperstnoy. // Rusija. Zh. Gastroenterology, Hepatology, coloproctology 1998- VIII (1): 105-7.
2. Standardi (protokola) dijagnoza i lecheniyabolnyh s bolesti probavnog. // Referenca rukovodstvodlya liječnici "P-liječnik", Dopuna časopisu "Remedium. Zh. rossiyskomrynke o drogama" 1999- 3: 12-7.
3. Modlin i.m., Sachs G. kiseline vezane Oboljen: biologija i liječenje. - Schnetztor-Verlag GmbH D-Konstanz, 1998-197-241.