Terapija, nealkoholnog steatohepatitisa

izdvojiti slučajeve prvoi sekundarna NASH. Primarni NASH naiboleechasto povezan s endogenim lipida i uglevodnogoobmena. Sekundarni NASH izazvana vanjskim utjecajima i razvivaetsyav posljedica nekih metaboličkih poremećaja koji su primali ryadamedikamentov, sindroma malabsorbcije (Tablica, 1).

Bilo je slučajeva NASH nedostak A.₁-antitripslna.

Oko 42% pacijenata nisu u stanju prepoznati rizik faktori razvitiyazabolevaniya. Istražuje se uloga pacijenata nasljednih predraspolozhennosti.Sredi s NASH su češći heterozigoti za C282Y.

Na histološke promjene u jetri

Kombinirajte značajke masti distrofiigepatotsitov, steatonekroza i lobularni upale. U bolshinstvesluchaev otkrivenih globularnu steatoze uglavnom vzone 3 (centrilobularni) karakterizira prisutnost velikih kapljica u odinochnyhlipidnyh citoplazme hepatocita jezgre pomaka u periferiikletki.

Video: Fat steatoza? Steatohepatitis? Tretman masne jetre po postupku Skachko (Ukrajina) 067-9.924.062

Kada raspršivanjem steatozu u hepatocitima otkrila mnozhestvomelkih lipida kapljica, jezgra se nalazi u središtu stanice.

Steatoza mješoviti tip treba biti klasificirana kao otprašiti kako je posljednji put prognostički nepovoljna.

Hepatocitima također se nalaze u stanju balon distrofii.S različitim frekvencijama otkriva hijalina tjelešca Mallory ihultrastruktura slična onoj od bolesnika s alkoholnim hepatitisom. Fokalnyetsentrilobulyarnye nekroza često razvijaju kada rasprši steatoze.Vospalitelny infiltrat sadrži limfocite, monocite, neutrofili prevladavaju.

Fibroza karakterizira rane i pericelularno perivenulyarnymrasprostraneniem u zoni 3. pojavnost blagim i neznatne izmjene vyrazhennyhfibroznyh zabilježene u 76-100% sluchaev- vyrazhennyh- u 15-50% pacijenata. Ciroza je dijagnosticirana u 7-16% odraslih i karakteristična za dječje dobi.

U nekim slučajevima, uz povećane akumulacije Nash zhelezav jetre, ali njen sadržaj nije u korelaciji s fibroznyhizmeneny stupnjeva ili značajke koje karakteriziraju agresivni tijek bolesti.

patogeneza

Unatoč raznolikosti faktora NASH vydelennyhetiologicheskih njegove patogenetskih mehanizama ostayutsyaploho studirao. Smatra se da je jetrena steatoza yavlyaetsyastupenyu prethodi razvoj steatohepatitisa. Broj issledovateleyvyrazhaet sumnjam da je prekomjerno nakupljanje lipida poput takovoeyavlyaetsya uzrokovati sekundarnu upalu. Totfakt je argument da ekspresija masnom jetre nije uvijek soputstvuyutyavleniya hepatitis. Postoji hipoteza da vospalitelnyeizmeneniya izazvana nepoznatim podražaja uzrokuje disfunktsiyugepatotsitov s razvojem steatozom. U protivopolozhnostetomu, broj radova pokazuje korelaciju između vyrazhennostisteatoza stupnjeva i stupanj fibroze jetre.

Masti akumulacije u jetri (u hepatocitima i takzhezvezdchatyh stanicama) mogu biti posljedica:

• Dolazni povećanje slobodnih masnih kiselina (FFA) u jetri;

• usporavanje b-oksidacije masnih kiselina u mitohondriju jetre;

• povećanje sinteze masnih kiselina u mitohondriju jetre;

• smanjenje sinteze i sekrecije lipoproteina vrlo niske gustoće (VLDL).

Mogući mehanizmi za razvoj masne jetre i steatogepatitana pozadini dugotrajno potpuno parenteralna ishrana:

• visoka prekomjerno brzina infuzije rastvorovglyukozy (veći od maksimalne stope trošenja glukoze (4-5 g / kg) javlja sintezu masti);

• prekomjerno uvođenje lipidnih emulzija (lipidnyhkapel fagocitoze u jetri);

• moć neuravnotežene aminokiselina, masti i ugljikohidrata (dovodi do povećanja sinteze intrahepatičnog lipida);

• nedostatak karnitina primitak, kolina, bitne zhirnyhkislot, glutamin;

• izlaganje toksičnih tvari iz aminokiselina i žučnih kiselina;

• negativan utjecaj neravnoteže gastrointestinalnih hormona.

Ukazuju na to da, bez obzira na etioloških čimbenika steatozav kroz razvoj upalnih i nekrotične promjene u pechenilezhat univerzalnih mehanizama. Kao vysokoreaktogennymi spojeva FFA supstrati peroksidacije lipida (LPO). POLsoprovozhdaetsya oticanje mitohondrija, lizosom krhkost, narusheniemtselostnosti stanične membrane. POL proizvodi potiču stvaranje kolagena, također posreduje formiranje Mallory tijela (Fat perekrestnosvyazannyh monomeri keratin).

Poznato je da se u patogenezi alkoholnog steatohepatitisa vazhnuyurol igra indukciju citokrom P450 2E1 u jetri. Povećanje potrebleniyakisloroda hepatocita u pratnji formiranje njegove aktivnyhradikalov i povećane reakcija peroksidacije lipida. Utvrđeno je da je NASH takzhenablyudaetsya povećana aktivnost citokroma P450 2E1 u pecheni.Iskhodya toga, neki autori smatraju da se pokrene nekroticheskihprotsessov preduvjet je utjecati privodyascheek stvaranje reaktivnih vrsta kisika u mitohondrijima.

primarni NASH

Video: bezalkoholnih bolest masne jetre - Palgova LK 2015

Pacijenti koji su pretili su boleevyrazhennye FFA rezerve u tijelu, a često - povećana soderzhanieSZhK plazmu. Nadalje, za ovu kategoriju pacijenata dostatochnoharakterna smanjena osjetljivost na inzulin retseptorovk periferne. Razine u krvi inzulin često povišena. Inzulin aktiviziruetsintez FFA i trigliceridi (TG), smanjuje brzinu b-okisleniyaSZhK u jetri i izlučivanje lipida u krvi. Tako prisindrome inzulinska rezistencija u jetri masti mozhetvozrastat sadržaja.

sekundarni NASH

Mehanizam razvoja steatohepatitisa kako oslozhneniyadlitelnogo ukupno parenteralna prehrana ostaje neizvestnym.Veroyatno, to je više činilaca u prirodi.

u sindrom malapsorpcijom patomehanizam znachenieimeyut manjak nutritivni faktori (metionin, holin, potreban je za sintezu lecitina), te brzo mršavljenja (FFA povyshennayamobilizatsiya iz masnih skladišta).

Mi istražiti neke od mehanizama sekundarna lekarstvennogoNASG. Sljedeće se može dati kao primjeri.

U metabolizmu acetilsalicilne kiseline i valproat natriyauchastvuet koenzima A - b-katalizator FFA oksidacije. Kada primeneniidannyh lijekovi mogu razviti „redistributivan deficita” koenzim A.

Tetraciklin, uz veliku utjecaj na b-oksidacije FFA, krši izlučivanje TG hepatocita.

Amiodaron inhibira ne samo b oksidaciju u mitohondrijima (LPO supstrati privoditk akumulaciju), ali također daje postupak prijenosa elektronovv respiratorni lanac olakšava formiranje aktivne oblike kisloroda.Poetomu hepatotoksičnih učinak amiodaron ogranichivaetsyasteatozom ne obično izražava u NASH razvoju. Također se pretpostavlja da je amiodaron (njegovih metabolita?), I ko-trimoksazol blokada lizosomalnyykatabolizm fosfolipidi, što dovodi do razvoja fosfolipidoza.

Estrogen uzrokuje ultrastrukturne promjene mitohondrija spodavleniem b oksidacije.

a-interferon blokiranje transkripciju mitohondrijske DNA.

Genetska predispozicija za razvoj NASH takzhesvyazana akumulacija potencijalno toksičnih nedostataka SLC tsitoplazme.Vrozhdennye na masne kiseline b-oksidacije može obuslovlenynarusheniem hvatanje karnitina hepatociti, „” bobina prijenos masnih kiselina u mitohondriju (s teče uchastiemryada enzima i karnitina), disfunkcija bilo veza multifermentnogokompleksa b-oksidacije , Promjene u strukturi mitohondrijska oksidativna inhibicije DNKsoprovozhdaetsya fosforilirovaniyai oporavak sustavi potrebni za NADH b-oksidacije i FADH₂.U tim slučajevima, oni razvijaju, obično višestruki poremećaj organa.

Urođenih pogrešaka u sintezu uree prati nakopleniemv jetre amonijak inhibicijski b-oksidacije masnih kiselina.

Postoji patomehanizam paralelno s morfološkog osobennostyamisteatoza jetre (Tablica 2.).

klinička slika

Većina pacijenata stradayuschihNASG (65-80%) - žene, obično pretežak, 10-40% veća od idealne. Inzulin-ovisni dijabetes diabetobnaruzhivaetsya u 25-75% pacijenata.

Prosječna dob bolesnika s dijagnozom Nash sostavlyaet50 godina.

Većina bolesnika (48-100%), simptomi bolesti jetre harakternyedlya nedostaju. U manjem dijelu, najčešće u djece, obilježen neodređeno vzhivote nelagodu ili umor, bol bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena (ponekad - pojačava pokret), izražena asteničnih sindrom.Pri atomiziranog steatozu može razviti hemoragični epizoda i sinkopa, hipotenzija, šok (vjerojatno oposredovanyvliyaniem oslobađa tijekom upale, faktor tumorne nekroze).

Bolesnici s prethodno nedijagnosticirane NASH često obraschayutsyak liječnikom o drugim bolnih stanja kao što su ishemicheskayabolezn srca, hipertenzije, hipotireoze, kolelitijaza i sur., I u istraživanju su pokazali abnormalnosti pechenochnyhprob. Dijagnoza zahtijeva isključenje primarnog NASH vozdeystviyalekarstv ima sposobnost da inducira sekundarni Nash.

Kada se gleda na 75% bolesnika s NASH otkrila hepatomegalija, rub jetre je glatka. Splenomegalija javlja oko 25% slučajeva. Žutica, ascites, „jetre znaci” otkriti redko.Indeks tjelesne težine je jedini neovisni faktor dlyaotsenki stupanj masne jetre.

laboratorijski znakovi

Najčešće otkrivena povyshenieaktivnosti serumskog AST 2-3 puta i ALT je 2-10 puta norma comparisonwith. Kvalifikacija odnos AST / ALT sprječava provestirazlichiya između NASH i alkoholnim hepatitisom. Omjer AST / ALT većoj od 3 detektira u približno 32% bolesnika s NASH, više od 1 - 40% bolesnika.

hyperbilirubinemia (U rasponu od 25-35 mmol / l), javlja se u 12-17% slučajeva, znatno veći stupanj syvorotochnogobilirubina održavana unutar normalnih granica. schelochnoyfosfatazy aktivnost umjereno povišen kod 40-60% pacijenata. Narusheniebelkovosinteticheskoy maloharakterno jetre za NASH. Primelkokapelnom steatoza može doživjeti spor protrombinovogoindeksa.

Promjene u imunološke parametre, slično nablyudayuschimisyapri autoimuni hepatitis, često naći pripervichnom Nash: hipergamaglobulinemijom - u 13-30% slučajeva, antitijela na nuklearne antigen u titru od 1: 40-1: 320- 40% bolesnika. Antitijela na glatke mišićne odsutan.

hiperlipidemija (Hipertrigliceridemija i hiperkolesterolemija), otkrivena je u oko 20% pacijenata. U bolesnika s izbytochnoymassoy tijela (150-300% od ideala), metabolizam lipida (posebno - tip IV hiperlipidemija) nalaze u više od polovice slučajeva, i to u kombinaciji s manje izraženom fibroznymiizmeneniyami u jetri.

prirodni tijek

Tijekom grube steatozapecheni s steatohepatitis događaja obično relativno benigni.Kada mlaznicu brzinu napredovanja steatoza pechenivyshe, prognoza je ozbiljniji.

Mogućnost dugoročnog praćenja bolesnika s jetrenim provedeniemsery morfološkim istraživanjima je ograničen. Rezultatyryada istraživanje ove vrste je vrlo promjenjiva. Histologija jetre Spontannoeuluchshenie nablyudeniyaotmecheno 3% bolesnika nakon 3,5 godina, napredovanje upalne fibroze jetre izmeneniyi u 5-38%, dekompenzacije jetrena funkcija razvilasu 0-2% bolesnika. Napredovanje se ciroza jetre korak označio 0-15% slučajeva (za usporedbu s alkoholnim hepatitisom - na 38-50% pacijenata u istom razdoblju).

U bolesnika s NASH 5- i 10-godišnjeg preživljavanja je 59% 67i, odnosno (38 i 15% - za bolesnika s alkoholnim hepatitisom).

Među najznačajnijim čimbenicima za predviđanje fibroze jetre riskaprogressirovaniya ishodom u ciroze identificirani:

• starost;

• pretilosti;

• dijabetes;

• Omjer AST / ALT > 1.

Bolesnici s ovim čimbenicima rizika, najviše tselesoobraznoprovodit biopsija jetre za procjenu aktivnosti procesa.

Povećana transferina zasićenja željeza pozitivno korelira s ozbiljnosti fibroze u jetri. Žene u pozadini jetre stepenfibroza NASH je obično više izražen. Podešavanje Odnakopri za dob, tjelesna masa, prisutnost dijabetesa isootnosheniyu aktivnosti AST / ALT obmenazheleza važnost pokazatelja i spol pacijenta u procjeni rizika cirozom izmeneniyokazalas niske.

Kada je u kombinaciji s masnom jetre hepatitisa C se patsientovs težine stopa napredovanja fibroze jetre izmeneniyv povećana.

dijagnostika

Klinički i biokemijski biljezi NASGnedostatochno specifičan. pacijent isključenje anketa Program napravlenana drugih bolesti jetre:

- eliminirati virusnu infekciju (istraživanje HBS-AG, HCV-AB);

- eliminirati Konovalova-Wilsonovu bolest (krv istraživanje uroventseruloplazmina);

- preporučljivo je isključiti urođeni nedostatak₁-antitripsina;

- brisanje idiopatski (genetski) hemokromatozu (željezo issledovatobmen procijeniti stanje drugih organa);

- brisanje autoimuni hepatitis (antinuklearnyhantitel procjenu koncentracije antitijela na glatke mišiće, poželjno issledovanieantimitohondrialnyh antitijela i LKM-I).

Osnova za dijagnosticiranje NASH je morfološka issledovaniepecheni. Međutim, bez uzimanja u obzir povijest podataka (iznimke upotrebleniyapatsientom alkohol hepatotoksične doza - više od 20 ml po danu etanolav) na histologiju nemoguće Razlika između alkoholnog hepatitisa i NASH.

Otporan povećanje dvostruko vrijednosti transaminaza u krvi na pozadini lecheniyabolnogo amiodaron zahtijeva punkcija biopsiipecheni.

Povećanjem aktivnosti serumske trans pacijenta aminaz prima od metotreksat, dozu treba smanjiti, a da prekida posleduyuschimvremennym enzimi Doseg normalizuetsya.Neobhodimo raspravljati biopsije jetre prije vozobnovleniemterapii.

liječenje

Ne razvili strogi shema vedeniyapatsientov s NASH. Prilikom odabira pristup tretman uzima u obzir bolesti i stanja nalichiefonovyh, čimbenicima rizika.

Video: Fat steatoza? Liječenje steatoza, steatohepatitisa narodnih lijekova: + 38-067-992-40-62

dijeta

Postupno, umjereni gubitak težine najučinkovitija slučajevi NASH u pozadini pretilosti i dijabetesa isoprovozhdaetsya pozitivne dinamike kliničkih i laboratorijskih parametara, histološki pad indeksa aktivnost. Oštar pohudaniemozhet dovesti do pogoršanja bolesti.

Kirurške tehnike i konzervativne terapije

Kao što je prikazano posebnim studijama u patsientovs težine 175% od ideala prije gastroplastyza pretilost, Nash je otkriven u 73% slučajeva, godinu Postoperati - u 40% slučajeva. Vospalitelnyhizmeneny smanjuje težinu jetre.

Video: steatohepatitisa, steatoza. steatohepatitis liječenje metodom Skachko (Ukrajina) 044-3.831.920

Smanjenje tjelesne mase u godini nakon podobnogoroda poslovanja promatrana u 12-42% bolesnika. Prekrivanje ileoeyunalnogoanastomoza, unatoč promatranom smanjenje tjelesne težine, privoditk progresije steatozom i fibrotičnih promjena u jetri.

U smislu progresije jetrenog zatajenja mozhetpotrebovatsya ponašanja ortotopičnog transplantacije jetre(OTP). Relapsa u transplantata steatohepatitisa (srokinablyudeny - 3 tjedna, 24 mjeseci), osobito u prisutnosti faktora riskarazvitiya masne jetre i steatohepatitis. Općenito, OTP predstavlyaetsyaeffektivnym liječenje zatajenja jetre u NASH, ali njegove dugoročne rezultate treba pojasniti.

Formulacije normalizaciju metabolizma lipida i imaju pryamymtsitoprotektornym akciju. studija učinak klofibratu NASH, u kombinaciji s hipertrigliceridemije, utvrđeno znachitelnoeuluchshenie lipida u krvi spektra. Međutim, nije navedeno za vliyaniyana steatohepatitisa.

Istražiti terapijski učinak ursodezoksiholevoykisloty (Udca). Pretpostavlja da ona citozaštitno, stabiliziranju membrane djelovanje. Pilot studija primenenieUDHK (u dozi od 13-15 mg / kg / dan) tijekom 12 mjeseci soprovozhdalosznachitelnym poboljšanje pokazatelja jetrenih testova umensheniemyavleny masne jetre bez bitnog gubitka težine.

Na temelju patogenezi NASH, lokalnu predstavljen ispolzovaniepreparatov sadrži „esencijalne” fosfolipide koji yavlyayutsyaosnovnymi elementi strukture jetre membrane staničnih organela djeluju normalizirajuće utjecaj na metabolizam lipida, proteina u detoksifikatorskog funkciji pecheni- smanjuje jetre sohranyayutkletochnuyu strukture i fosfolipidzavisimye enzimaticheskiesistemy. priprema H Essentiale nailuchshuyukombinatsiyu je bitno fosfolipidi za liječenje NASH. Sostavpreparata odgovara najnovijim trendovima u globalnim lijekova, koji se održavaju u najvećoj operativni podjela sredstava lekarstvennyhpreparatov. Nedostatak vitamina u Essentiale H daje vozmozhnostokazaniya pojedinih farmaceutskih učinaka.

imenovanje metronidazol u prisutnosti ileoeyunalnogoanastomoza s sindroma malabsorbcije i viška bakterialnogorosta smanjuje jačinu masne jetre. Znachenieetogo primarni lijek u NASH nije uspostavljena.

Ispitivanje velike grupe pacijenata sa Kriptogena tsirrozompecheni, uključuje procjenu istodobne bolesti i faktorovriska smiju sugerirati da je u mnogim slučajevima (60-80%) ciroze „nepoznate etiologije” razvija na foneneraspoznannogo NASH. To posebno vrijedi za pozhilogovozrasta pacijenata s dijabetesom tipa II dijabetesa, žena s izbytochnoymassoy tijela. U isto vrijeme nepotrebno odbiti veroyatnostetogo bolesti kod osoba koje nemaju očiglednu čimbenika rizika razvitiyaNASG.

Reference mogu se naći na stranicama https://rmj.ru

Kombinacije „bitan” fosfolipidi -

H Essentiale (Naziv trgovina)

(Aventis)

1. Sherlock S., J. Dooley Bolesti jetre i žučnog trakta :. Praktich.Ruk. Trans. iz engleskog jezika. / Ed. ZG Aprosinoy, NA Mukhina. M. GEOTAR Medicine, 1999- 864.

2. Gastroenterology (referenca) / Ed. Vermont Ivashkina S.I.Rapoporta M. Izdavačka kuća ruski liječnik, 1998- 96.

3. Czaja A.J. Ponavljanje nealkoholnog steatohepatitisa afterliver transplantacije. Jetra Transpl. Sitrg. 1997 3: 185-6.

4. Paul Angulo Jill C. Keach et al. Nezavisni Predictorsof jetrene fibroze u bolesnika s bezalkoholnih Steatohepatitis.Hepatology prosinca 1999- 30 (6): 1356-1362.

5. Stephen H. Caldwell, David H. Oelsner Julia C. Iezzoni et al. Kriptogeni Ciroza: Klinički i karakterizacija RiskFactors za osnovne bolesti. Hepatology, ožujak 1999- 29 (3): 664-9.

6. Zobair M. Younossi Terry Gramlich, Bruce R. et Bacon al.Hepatic željeza i bolesti jetre bezalkoholnih masne Hepatology, 1999- listopad 30. (4): 847-50.

7. Martin D. Weltman Geoffrey C. Farrell et al. Jetrena Citokrom P-450 2E1 je povećan u bolesnika s bezalkoholnih Steatohepatitis.Hepatology, siječanj 1998- 27: 1128-33.

8. F. Luke Hourigan, Graeme A. Macdonald, David i Purdie al.Fibrosis u kroničnim hepatitisom C KORELATI značajno WithBody indeks mase i masnom. Hepatology, travanj 1999- 29 (4): 1215-9.

9. Laurin J.,. Lindor k, D,. Crippin J.S et al. Ursodeoxycholicacid ili klofibrat za liječenje izazvanog steatohepatitisa ne alcohol-: pilot studije. Hepatology, 1996. 23: 1464-7.

10. Bacon B.R., Farahvash M.J. et al. Bezalkoholnih steatohepatitisa: proširena klinička entity.Gastroenterology, 1994- 107: 1103-9.

11. Fromenty B., Berson A., Pessayre D. Microvesicular steatosisand steatohepatitisa: Uloga mitohondrija dysfumction i lipidperoxidation. Hepatology 1997 26 (Suppl 1.): 13-22.

Prijave za članak