Kirurgija pankreatitis.

URL

Anatomija.
Gušterača je smješten u retroperitoneum Na razini L1-L2. U svom uglednom glavi, tijelu i repu. Voditelj podzheludochnoyzhelezy prijanja na dvanaesniku, rep doseže selezenki.Perednyaya i donju stranu tijela na koje se peritoneum. Željezo imeettonkuyu vezivnog kapsulu tkiva i slabo izražen vezivnog tkannyeperegorodki. pankreasa duljina 15-25 cm, širina golovki- 3-7.5 cm, tijelo - 5,2 cm, rep - 2 - 3,4 cm -60-115g tjelesne mase ..
Topografija gušterače.
1. Glava gušterače s kukastim privjesak lezhitv potkove zavoju duodenuma. Na granitses tijela formirana usjek u kojem je gornji bryzheechnyearteriya ispitan i Beč. Iza je glava šuplja i niže vorotnayaveny, zar renalne arterije i Beč, zajednički žučovoda.
2. Na stražnjoj površini tijela nadovezuju aorta i slezene Beč i rep koji se nalazi iza lijevog bubrega sa arterije i vene levyynadpochechnik.
3. vrat gušterače nalazi se na razini od fuzije selezenochnoyi lošiji mezenterijskom venu.
4. prednjoj površini gušterače graniči zadnyayastenka želudac. Iz prednjeg ruba žlijezde u tijelu potječe duplikaturakornya mezenterijum u poprečno debelo crijevo.
5. pankreasa cijev (kanal Virsungov) spaja sobschim žučnog kanala koji tvori ampula dvenadtsatiperstnoykishki papile od Vater. U 20% kanala u dvanaesterac vpadayutrazdelno.
6. Srednja pankreasa cijev (Santorini kanal) otvara na maloj papile 2 cm iznad velike duodenalnogososochka.
dotok krvi:
1. Glava opskrbu gušterače u krvi - gornji i nizhniepankreatoduodenalnye arterije i vene. Gornja pankreatoduodenalnayaarteriya - ogranak gastro-duodenalni arterije, niža - vetvverhney mezenteričnih arterija.
2. Tijelo i rep su krv slezene arterije.

Video: Akutni pankreatitis

Pankreatitis.
Klasifikacija.
1. akutni pankreatitis
2. kronični pankreatitis
- kronični pankreatitis povratni
- kronični holetsistopankreatit
- indurativny pankreatitis
- pseudotumor pankreatitis
- calculous pankreatitis
- psevdokistozny pankreatitis

Akutni pankreatitis.
etiologija:
1. bolesti žučnih puteva
- choledocholithiasis
- stenoza papile Vater
- calculary Kolecistitis (može uzrokovati spazam sfinktera u Oddi)
2. Obilje bogata hrana i alkohol unos. Alkohol stimuliruetzheludochnuyu i sekrecije gušterače, uzrokujući oticanje slizistoyobolochki duodenuma i kršenje prolaz pankreaticheskogosoka. Alkohol može uzrokovati spazam sfinktera u Oddi.
3. trbušni trauma s oštećenja pankreasa
4. Kirurški zahvati na pankreasa i prilegayuschihorganah
5. akutna cirkulacijski poremećaj gušterače (perevyazkasosuda, tromboze, embolije)
6. Teške alergijske reakcije
7. bolesti želuca i duodenuma (peptički ulkus, divertikuluma parapapillyarny, duodenostasis).

Klasifikacija akutnog pankreatitisa.
Klinička i morfološka:
- Oblik edematozni pankreatitis (akutni gušterače edem)
- masti nekroze pankreasa
- hemoragijskog nekrotizirajući pankreatitis
Kao prevalencije:
- lokalne
- blizu ukupno
- ukupno
prepušten slučaju:
- neuspio
- progresivan
Razdoblja bolesti:
- Razdoblje poremećaja hemodinamskih (1-3 dana)
- funkcionalni kvar parenhimnim organima (5-7sut)
- postnecrotic komplikacije (3-4 tjedana)
Faza morfološke promjene: oteklina, nekroza i septičke komplikacije.
komplikacije:
- Toksični: pankreasa šok, sindrom delirij, hepatocelularnog pochechnayanedostatochnost, kardiovaskularni zatajenje;
- Postnecrotic: čir, čir retroperitonealni masti, peritonitis, krvarenje arrosive, ciste i gušterače fistule.
Akutni pankreatitis proizlazi iz smetnje u ispustu pankreaticheskogosoka duodenum, duktalni razvoj hipertenzije, oštećenje zrnastih stanica, što dovodi do enzimskom nekrozui pankreatotsitov autolizom i zatim dodatkom infekcije.

patogeneza:
Patogeneza akutnog pankreatitisa je Autoliza podzheludochnoyzhelezy vlastitih enzima. Aktivacija enzima unutar podzheludochnoyzhelezy nastaje zbog intraduktalni tlaka povećanje, što je pak posljedica choledocholithiasis, spazmsfinktera Oddi itd Aktivirane enzimi razgrađuju stenkiatsinusa i pasti u intersticija žlijezde. Tako razvivaetsyavospalenie pratnji edem, a zatim nekrozom.Schitaetsya da mast nekroza žlijezda uzrokuje fosfolipaze A, koja se pri ulasku u krvi može izazvati sličnu nekroze na peritoneum, pleura, itd Tripsin, može dovesti do uništenja žila (razrushaetelasticheskie vlakana). Proteolitička aktivnost može narastatvsledstvie vaskularne tromboze, što u konačnici dovodi kmassivnomu nekroze.

Video: Koncept kirurško liječenje kroničnog pankreatitisa

Klinička slika.
pritužbe:
1. U svim vremenima, iznenada se pojavila jaka okružuje bolii bol u epigastričan intenzitet boli Area- neskolkosnizhaetsya ako pacijent sjedi nagnut prema naprijed.
2. Mučnina i povraćanje. Povraćanje ponavlja, ne donosi oblegcheniya.Snachala želudac, a zatim i crijevni sadržaj.
3. Znakovi trovanja: vrućica, depresija svijesti, glavobolja, slabost, groznica, itd

Cilj:
1. Na ispitu:
- Kože i sluznica su često blijede, ponekad tsianotichnyeili ikteričan
- cijanoza od lica i tijela (Mondor je simptom)
- cijanoza za lice i ekstremiteta (Lagerfeld simptom)
- upijanjem krvi na strani kože trbuha (sivo-Turnerov znak)
- usisavanjem krvi oko pupka - simptom Cullen
- petechiae oko pupka (Grunwald simptom)
- petechiae na stražnjici (Davis simptom)
Posljednja 4 simptom karakteristika gušterače nekroza.
2. Na palpacije trbuha:
- bol i napetost epigstralnoy područje umerennoevzdutie
- pozitivni simptomi Shchetkina - Bloomberg
- pozitivna simptom uskrsnuća (nestanak pulsatsiibryushnoy aorte)
- pozitivna simptoma Mayo-Robson (kut osjetljivost costovertebral)

Video: rasprava o tom pitanju „kirurške taktike u kroničnim pankreatitisom”

Nekroze gušterače: ozbiljno stanje, ponovio povraćanje, tijelo povyshenietemperatury, cijanoza od simptoma kože, tahikardija, hipotenzija, oligurija, peritonitisa. Teška upala i nekroza podzheludochnoyzhelezy može izazvati krvarenje u retroperitonealnog prostoru, u stanju dovesti do hipovolemije i nakupljanja krvi u mekim tkivima:
- usisavanjem krvi mekih tkiva retroperitoneum rasprostranyaetsyana trbuh postrane sekcije izazvati ekhimoza -simptom Sivi Turner;
- Širenje krvi kroz masno tkivo polumjesec svyazkipecheni, dovodi do pupčane ekhimoza area- simptom Cullen.
Parapancreatic apsces i gušterače apsces: uhudsheniesostoyanie, groznica, zimica, upalne infiltratv gornji kat od trbuha, leukocitoza leykotsitarnoyformuly pomak lijevo.

Dijagnoza.
1. Povijest:
- primanje velikog broja masti i mesa u sprezi salkogolem 1-4 sata prije pojave simptoma boli (u epigastrički).
2. pritužbi (supra)
3. Cilj ispitivanja (vidi gore)
4. Laboratorijske metode ispitivanja:
- seruma alfa-amilaze - aktivnost povećana 95% sluchaev.Pri pancreonecrosis - progresivno uništavanje podzheludochnoyzhelezy amilaze aktivnost može padat- akutne zaušnjaci takzhemozhet biti visoka aktivnost amilaze u krvi;
- klirens vrijeme amilaze / kreatinin. Određivanje amilazybolee informativnog kad odnosu carinjenja amilaze i endogennogokreatinina. koeficijent "amilaze / kreatinin klirens klirens"iznad 5 ukazuje na prisutnost pankreatitisa.
- urin amilaza
5. Rendgenski i posebne metode ispitivanja
- ravan radiografija trbušne šupljine:
- Kalcifikacije u malom žlijezde i gušterače, češće u bolesnika sa kroničnim pankreatitisom, zloupotreblyayuschihalkogolem;
- nakupljanje plina u maloj žlijezdi - potpisati obrazovaniyaabstsessa ili u blizini gušterače;
- nejasne sjene mišića iliopsoasa (m, Psoas) na zabryushinnomnekroze gušterače.
- Pomak zbog trbušne žlijezde izlučivanja i otekamalogo i organa raspoređenih u neposredstvennoyblizosti iz gušterače.
- Spastičko debelo crijevo, poprečne dijelove neposredstvennoprilegayuschie do upale gušterače zheleze- otkrivenih plina vprosvete crijeva.
6. Rentgenokonstrastnoe studija suspenzija barij ispolzuyutdlya dijagnoza gornjeg gastrointestinalnog patologa.
- moguće povećati radijus potkove dvanaesniku kishkivsledstvie gušterače edem.
- na duodenography opuštanje može biti otkriven simptom podushki- zaglađivanje ili ukidanje sluznice nabora medialnoystenki dvanaesnika podzheludochnoyzhelezy zbog edema i upalni odgovor dvenadtsatiperstnoykishki zid.
7. ultrazvuk. Kada ultrazvuk posebno obratiti pozornost na anatomiyupodzheludochnoy žlijezde i njegovih krvnih žila znamenitosti.
- pankreasa edem, zadebljanja njegove antero-posterior smjeru virtualni odsutnost tkiva između gušterače i selezonochnoyvenoy - znakovi Ostrow pankreatitis;
- Ultrazvuk se također mogu identificirati i drugi podzheludochnoyzhelezy patologiju (npr promjena promjera cijevi);
- kroničnog pankreatitisa, često utvrditi kalcifikacija ilipsevdokisty sadrži tekućine;
- kroničnog pankreatitisa, trbuhu i tekućina može otkriti skoplenieastsiticheskoy ultrazvukom.
- U većini slučajeva bolesti gušterače zhelezyee echogenicity smanji uslijed edema ili upala. Opuholitozhe gotovo uvijek hipoehogene.
- Povećana echogenicity - posljedica nakupljanja plina ili kaltsifikatsiizhelezy.
- Trbušni ultrazvuk ima ograničenja - za velike skopleniigaza u crijevu (npr intestinalne opstrukcije) vizualizirovatvnutrennie organa teško ili nemoguće.
8. CT ima veću vrijednost od SAD-a, prisutnost plina u kishechnikene utjecati na rezultat.
- kriteriji ocjenjivanja identificirati promjene u gušterače zhelezetakie isti kao u SAD-u.
- Uvođenje u želudac razrijeđene suspenzije barij pomaže chetchevizualizirovat gušterače.
9. Selektivno tseliakografiya. U edematoznim pankreatitis vyyavlyayutusilenie vaskularnog uzorak, u pancreonecrosis - prosvetachrevnogo suženje stabljike, pogoršanje dotoka krvi u obrocima prostate vyklyucheniyasosudistogo kanal.
10. Radioisotope studija pancreonecrosis: otsutstviefiksatsii izotopa u gušterače, jetre vydelitelnoyfunktsii redukcije.
11. laparoskopija. Prepoznati žarišta masti nekroze, edem, gastrointestinalni krovoizliyaniyai ligament, karakter eksudata (seroznyyili hemoragične), procijeniti stanje žučnog mjehura.

Video: Evolucija kirurške tehnike u liječenju kroničnog pankreatitisa

Liječenje.
Tretman pankreatitisa edematozni se izvodi u formi otdeleniitolko konzervativne kirurškim tehnikama.
1. Post 2 dana, primjena otopine glukoze, volumno Ringer-Lockea 1,5 - 2 litre, litičku mix (promedola, atropin, difenhidramin, prokain), inhibitore proteaze (contrycal, trasilol, gordoks), 5-FU, a umjereno prisiljeni diureza;
2. Za uklanjanje grč sfinktera za Oddi i plovila prikazan sleduyuschiepreparaty: paraverina hidroklorida, atropin sulfat, platifillin, Nospanum i aminofilin pri terapijskim dozama.
3. Antihistaminici (Pipolphenum, Suprastinum, difenhidramin) smanjuju propusnost krvnih žila, isedativnym posjeduje analgetičke učinke.
4. perirenal novokain blokada i blokada crijevni nervovs svrhu ublažavanja upale i boli odgovor, smanjenje egzokrine gušterače normalizatsiitonusa sfinktera za Oddi, poboljšanu protok žuči i pankreaticheskogosoka. Ove manipulacije mogu biti zamijenjena s intravenoznim davanjem 0,5% otopine novokain.
5. Gore navedene konzervativne mjere poboljšanja sostoyaniebolnyh s edematoznim oblik pankreatitisa. U pravilu, 3-5 sutkibolnyh ispuštaju u zadovoljavajućem stanju.

Liječenje masti i hemoragijskog nekrotizirajućeg pankreatitisa provesti vreanimatsionnom odjel.
1. Brzo obnavljanje i normalizacija MDB elektrolitnogoobmena vodene otopine glukoze intravenski, Ringer-Locke bikarbonatanatriya, reopoligljukin, gemodez, litička smjesa, inhibitore proteaze, citotoksična sredstva, sredstva za srčane, a zatim je plazma, albumin, diureza proteini simultano stimulacije. Reopoligljukin vyazkostkrovi smanjuje i sprječava agregaciju krvnih stanica, chtovedet poboljšati mikrocirkulaciju i smanjuju otekline podzheludochnoyzhelezy. Gemodez veže toksine i brzo ih eliminirati mokraćom.
2. Citotoksični agensi (5-FU, ciklofosfamid) ima protuupalno, desenzibilizacije učinak, i - što je najvažnije! - inhibiciju sinteze proteoliticheskihfermentov.
3. inhibitora proteaze (contrycal, trasilol, gordoks) podavlyayutaktivnost tripsin, kalikrein, plazmin, s njima tvore neaktivnyekompleksy. Oni se daju intravenozno svakih 3-4 sati udarne doze (80-160-320 tisuća U -. Kontrikala dnevna doza).
4. prisiljavajući diurezu primijeniti 15% manitola (1-2 g na tijelo kgmassy) ili 40 mg Lasix.
5. Antibiotici shirokgo spektar (kefzol, tsefamezin et al.) I tienila (skupina karbapenemi) sprječava razvoj gnoynyhoslozhneny.
6. Kako bi se smanjila egzokrine gušterače pokazanyholod u epigastričan području, aspiracije sadržaja želuca, unutarželučanom hipotermiju.
7. UV-zračenje lasera krvi (15 min, 2-10 sesije) ublažavaju bol i upale, poboljšava reologicheskiesvoystva krv i mikrocirkulaciju.
8. Postupci extracorporal detoksifikacije (Plazmafereza, lymphosorption) odnosi se na vyvedeneie izlučuju enzimi podzheludochnoyzhelezy, kalikreina, toksine, razgradnja stanica proizvoda.
9. blizu fokus radioterapija ima protivovospalitelnymdeystviem. Provedite 3-5 sjednice.
10. U prikazanom slučaju progresije simptoma peritonitis hirurgicheskoedrenirovanie omentulum šupljine i trbušnu šupljinu (mozhnovypolnit kao koristeći laparoskopija i laparotomije).
Kirurško liječenje gušterače nekroza.
Rani indikacije za izvođenje operacije (dan 1-5): simptomyrazlitogo peritonitis, nemogućnost uključuju akutni abdominalni hirurgicheskoezabolevanie kombinaciji akutne pankreatitas destruktivni kolecistitisa, konzervativna terapija je neučinkovita.

Svrha operacije, uklanjanje uzroka peritonitisa, udalenieekssudata iz trbušne šupljine, modificirani žučni mjehur konkrementoviz zajednički žučnog kanala i uklanjanje prepreka za ottokapankreaticheskogo sekrecije i žuči, dekompresija žučnog trakta, razgraničenja upalno i nekrotično salnikovoysumke postupak, drenaža i protoka dijalizu omental i bryushnoypolosti, resekcija nekrotičnog gušterače.
- U akutnoj kolecistitis, komplicirano akutnog pankreatitisa, žučnog vypolnyayutoperatsii (cholecystostomy, cholecystectomy, holedoholitotomiya) u kombinaciji s parapancreatic prokain blokade necrectomy, odvodnje omental i peritonealnu šupljinu;
- gušterače Abdominizatsiyu rade u žarišnoj zhirovomi hemoragijske nekroze gušterače kako bi se spriječilo rasprostraneniyafermentov i raspadanja proizvoda i retroperitonealni masti otgranicheniyanekroticheskogo procesa u gušterači i pakiranje torbi;
- U nekim slučajevima, resekcija nekrotičnog dijela podzheludochnoyzheezy smanjuje intoksikacije smrtnosti podzheludochnoyzhelezy enzime, poboljšava hemodinamiku i sprečava razvoj postnekroticheskihoslozhneny. Njegove bolje vyplnyat 5-7 dana bolesti, kogdachetko utvrđenih granice nekroza, postaje očito neeffektivnostkonservativnoy terapija. dio resekcija tijelo redkoiz koristi zbog svoje niske učinkovitosti i traume. Uklonite samo tkanis očite znakove nekroze.
- U fazi septičkih komplikacija (2-3 tjedana bolest) prikazati vskrytieabstsessa uklanjanje gušterača gnojni eksudata izsalnikovoy torbe i trbuha, flegmona retroperitonealnog seciranje, sequestrectomy i odvodnje.

U bolesnika s teškom akutnom pankreatitisu je često razvivaetsyarespiratorny distres sindrom, pleuralni nakaplivaetsyavypot. Najviše izljev, koji obuhvaća veliki broj alfa-amilaza se nalaze na lijevoj plućnc šupljine. U tom smislu, bolnyhs Ostrow teški oblik pankreatitisa treba odrediti partsialnoedavlenie kisika u krvi i obaviti radiografiju organovgrudnoy stanice za rano otkrivanje upala pluća i upala pluća.

Kronični pankreatitis.
Osnova kronični pankreatitis je razvoj upalne skleroticheskogoprotsessa, što dovodi do postupnog smanjenja vneshneyi endokrinih funkcija. To se događa pečat parenhima podzheludochnoyzhelezy (induracija) zbog širenja vezivnog tkiva, pojava fibroznih ožiljaka pseudocista i kalcifikacija.
Etiologija.
1. U primarnoj kronični pankreatitis, upalna protsesslokalizuetsya samo u gušterači.
2. Sekundarno kronični pankreatitis razvija kada zhelchnokamennoybolezni, peptički ulkus, duodenalni diverticula.
3. Primarni etiologija kroničnog pankreatitisa igre roltravmy, alergije, suženog Wirsungovu kanala, kroničnog alkoholizma, cirkulatorni poremećaji, napadaja akutnog pankreatitisa.
Klasifikacija.
Klinički i morfološki oblici:
1. Kronična holetsistopankreatit.
2. Kronični povratni pankreatitis.
3. induratum pankreatitis.
4. pseudotumor pankreatitis.
5. calculous pankreatitis.
6. Psevdokistozny pankreatitis.
komplikacije:
1. ciste gušterače.
2. stenoza Wirsungovu kanal.
3. slezene venske tromboze.
4. Portalna hipertenzija.
5. dijabetes.