Psihologija i psihoterapija na pitanje adekvatne terapije dugotrajne reaktivna depresija (uvod vproblemu)

CMong psihogene faktore koji su uključeni u određivanju reaktivnyhdepressy vodeću ulogu žalost povrezhdayuscheysferu pojedinih osobnih vrijednosti. Nagli gubitak obektaprivyazannosti ( „značajne druge” u psihološkim terminima) - ljubavne drame, tragična smrt ili samoubojstvo rassmatrivayutsyav književnost kao katastrofalnog stresori vozdeystviya.Poslednee jednaku važnost na događaje ekstremalnogoharaktera ima univerzalnu značajku - sposobnost vyzvatdistress¹. Samo u braku gubitak u suvremenom svijetu 800 000 ljudi perezhivayutezhegodno, a najmanje trećina od njih zahtijevaju atrakcija za akutne psihogene reakcije. Istovremeno polovinypatsientov minovanii akutnih afektivnih šok poremećaja formiruyutsyaklinicheski navedene reaktivna depresija, kotoryhprevyshaet dulje od 12 mjeseci.
Takva dugotrajna depresija, iz psihologicheskiorientirovannyh publikacijama izraz „patološki tuge” (PWG), ne samo da narušavaju kvalitetu života, ali povećati suitsidalnyyrisk, niži prag osjetljivosti na rekurentne affektivnymrasstroystvam doprinijeti razvoju bolesti kod (tjeskobe, povrede patoharakterologicheskih, ovisno o psihoaktivnyhveschestv).
Podaci dozvoljeno moderni issledovatelyampriyti zaključiti da produljena psihogeni depresija protekayuschies slike PWG, unlikefrom psihološki izlaz fenomen „normalna tuga rad” ne može se smatrati „prihvatljivim procesa” i treba sostavitpredmet posebnu pozornost kliničara.
No, psihološki razumljivo tragicheskoyzhiznennoy stanje u glavama bolesnika (pa čak i, na žalost, u presudi nekih stručnjaka) često zamjenjuje pravi predstavlenieo depresivnu reakciju, kao mentalni poremećaj u nekom ponimaniyuisklyuchitelno u kontekstu prirodne, neizbježno i nepovratno, i na taj način - ne postoji potreba za tretmanom posljedice nastale gubitke.
U međuvremenu, u nedostatku odgovarajuće terapiipsihogennaya PWG depresiju sa značajkama nije samo smanjen, ali postaje kronična. U tom mentalnom travmastanovitsya neprikladna „Fokus” određuje se na protyazheniidlitelnogo Vrijeme u ponašanju, socijalna funktsionirovaniyai cijeli sustav života bolesnika. U skladu s tim svoevremennostadekvatnyh terapijske intervencije u takvim slučajevima - faktor koji je ključni problem.
Kao što pokazuje skladu najam literature kliničkih iskustava u odjelu izucheniyupogranichnoy mentalne patologije i psihosomatske rasstroystvNTsPZ ovnova, u širokom kompleksa medicinskih postupaka (Biological, psihoterapeutska, socijalno-rehabilitacija) koji se koriste u dugotrajne depresije psihogeno javljaju vforme PSG, glavna komponenta je farmakoterapija preimuschestvennymispolzovaniem antidepresivima.
Ovaj položaj se temelji na pregledu traditsionnogopredstavleniya psihoterapije kao i tih država jedini učinkovit metodelecheniya². S nakupljanjem rezultata posebne sravnitelnyhissledovany koji pružaju statistički argumentirovannyedokazatelstva, postalo je jasno da vozdeystviyav terapijsku kombinaciju s placebom (tj odgovarajući monoterapija) pozvolyayutdobitsya pozitivan učinak tek u 29% pacijenata PWG [ReynoldsCh.F. et al., 1999]. Istovremeno je učinkovitost liječenja antidepressantamipo najmanje dva puta veća, a može biti veća od 70%.
Pristupi izbor terapijskih taktika osuschestvlyayutsyav skladu s konceptom psihogeni dosljedno razvivaemoyv niz radova AB Smulevich na problem depozita u lichnostnyhrasstroystv psihogene odgovoru na stres (vidi., Konkretno, objavljivanje u „Journal of Neurology i psihijatrije. SS Korsakova”, broj 6, 2000, kao i članak u ovom broju).

Slika. Algoritam psihofarmakoterapiipsihogennyh uzorak udubljenja s PSG

Psihofarmakoterapiji produljena depresija kartinoyPRG izvodi s općim načelima liječenja affektivnyhrasstroystv: obujma i izloženost lijeku soglasuyutsyas ozbiljnosti stanja. Prema tome, kada je liječenje duboke korištenja depressiypokazano visoka aktivnost psihotropnim sredstvshirokogo spektra, dok se svjetlo gipotimicheskie rasstroystvatrebuyut odredište pripreme posjeduje diferenciranu vozdeystviemna psihopatologije (uski spektar psihotropnim aktivnost) Međutim, te odredbe primjenjuju na države raspravljati samo djelomično, što je vidljivo iz već dobro poznatu činjenicu da nesmotryana dominacija na slici depresivnih reakcija sa značajkama PRGgipotimicheskih proya pojave, postaviti primenyaemyhpri sredstava za tretiranje obično nije ograničen antidepresive.
Potreba za integrirani skrbi, kako proizlazi iz rezultata nekoliko studija, sootnositsyas posebnu karakteristiku psihogene depresije - njihovi klinicheskieproyavleniya ovise o strukturi bolesna affektivnyhrasstroystv odnosa s osobnošću. U slučaju formiranja duge depressiys slike PSG (bit će prikazano u nastavku), to je okoobvezno suučesništvo U strukturi dinamike depresivne reakcije, poremećaj osobnosti (RL) poremećaji ilidazhe endogeno procesno prirode³.
Krajnji cilj liječenja postaje mogući utjecaj boleesvoevremennoe ne samo na patološki izmenennyyaffekt, ali i na patoharakterologicheskie manifestacija.
U početku je izbor metoda Psihofarmakoterapija zavisitot mogućnostima kliničke manifestacije psihogene jedan izsleduyuschih osobna reakcija na stres razinama, otrazhayuschihetapy dinamike poremećaja:
1 - stupanj „dubinu” osobnosti s polimorfnyminedifferentsirovannymi afektivnih poremećaja (akutnih faza);
2 - ustavni characterological / patoharakterologicheskiyuroven diferencijaciju i modifikacija afekcije rasstroystvpo pravilnosti posttraumatske bolesti (podostryyperiod, period stabilizacije).
u poremećaja red, u pitanju kao što je prikazano na slici, prikazana je hitan intenzivnu Psihofarmakoterapija, koja u teškim slučajevima povoljno provesti pod uvjetima utvrđenim osobitosti statsionara.Lechebnaya taktika kartinyaffektivno kliničke reakcije sa oštrim udar (kao raptoidnyh „kriticheskihistericheskih država”) pomaci utjecati (zbunjenost trevogis osjećaj neprihvatljivosti shvatiti katastrofa, očaj demonstratsieysuitsidalnyh s namjerom da se ekstatično „fascinacije” s videniyamischastlivogo prošlosti) i disocijativni očitom poremećaji (psihogennosuzhennoe svijest fugiformnoe ekscitacija ili tromost, napadaje, slika halucinacije).
Primarna zadaća terapija - sve komponente svoevremennoekupirovanie sindrom: afektivni neravnoteža histerije simptomi vrtoglavica i psihomotornih vozbuzhdeniya.Eta cilj postiže parenteralno (intramuskularno, intravenozno bolus ili infuzija) davanje, za smirenje, određen u visokim dnevnim dozama (30-50 mg diazepam) sa momentapostupleniya bolnica. (Treba imati na umu da "klasik"afektivne šoku reakcije nisu uvijek - sostoyanieponachalu ne moraju odgovarati akutnu stresnu reakciju, podešavanje areaktsii odnosno plitko psihogeni depresija. Prietom ne isključuje mogućnost formiranja dugotrajnu depressiis ima PWG, iako je potreba za gubitak hospitalizacija neposredstvennoposle nestaje). Treba napomenuti da se samo dopušta statsionirovaniene medikamentoznyhvozdeystvy intenzivna, ali također ima značenje psihoterapije. Pomescheniebolnogo situacija u bolnici barem djelomično pereklyuchaetvnimanie i omekšava bolne traumatska sjećanja.
Kao formiranju klinički naznačio depresije, što upućuje na mogućnost formiranja dugotrajne psihogeniis slike PWG, smirenje da se pridruže antidepressanty1 generacije u odgovarajućim dnevnim dozama (250-300 mg tritsiklicheskihantidepressantov - TCA). Potonji je također primenyayutsyaparenteralno, uključujući intravenozno, ako je to potrebno. U kompleksnoyterapii triciklički antidepresiv svojstava može povećati putemprisoedineniya srednjim i visokim (3-6 mg) dnevne doze alprazolam (Xanax) - Derivat triazolbenzodiazepina, tritsiklicheskayastruktura koja ne primjenjuje izravno antidepresive, ali to radikalnootlichaet benzodiazepin smirenje proizvodnyh.Pri druge identifikacijske znakove toksičnosti ponašanja harakternyhdlya benzodiazepini svrsishodnost nebenzodiazepinovyhtrankvilizatorov (hidroksizin-ATARAKS - 50-100 mg / dan, buspar-silazak kontrolu željezovim 20-30 mg / dan). Rjeđe (s prevlast psihogeno obmane vospriyatiyaili uzbude pojava) dodijeljeni širokim spektradeystviya neuroleptika u niskim dozama (klorpromazin - 100-150 mg / dan, 5-10 galoperidol- mg / dan, azaleptin-leponeks - 50-100 mg / dan). Taktički tako veliki dio slučajeva omogućuje postizanje pune reduktsiipsihogennyh poremećaja.
U dijelu u kojem se željena terapevticheskogoeffekta se ne može postići, odnosno, kada perehodk zabilježena druga razina psihogena reakcija na formirovaniempodostryh afektivnih poremećaja, problema izgradnje optimalnyhlechebnyh programa su od posebne važnosti.
samo treba naglasiti da je rasstroystvahvtorogo razina održavanja adekvatne terapije zahtijeva korištenje tolkodifferentsirovannogo lijekova s ​​uchetomspektra njihov psihotropnim aktivnosti, ali i izbor različitih tehnika u kojoj su sredstva (antidepresivi i lijekovi drugih razreda), kao i druge biološki učinci su uključeni u vrlo razlichnyhsootnosheniyah. Razlog za ovu strategiju je njegova sootvetstvieklinicheskoy stvarnost - tehnika terapija je u skladu s harakteromkomorbidnyh odnosa između psihopatoloških formacija HDI, koji definiraju karakteristike promatranih pojava psihogenii.Differentsiatsiya pristupi izboru posebni postupak tipologija temelji provoditsyana dugotrajan psihogensku depresije s kartinoyPRG, podijeljena po AB Smulevich (2000), na dvije opcije.
Prva opcija - razvučen psihogennyedepressii po vrsti characterological distimija.Kao ublažiti stanju prepoznati različita priznakiposttravmaticheskogo osobni razvoj. Kao rezultat vzaimodeystviyaaffektivnyh poremećaja ličnosti s uzorkom od mehanizmuamalgamirovaniya (slova. Spajanjem) postoji postupan transformatsiyaaffektivnyh patoharakterologicheskie poremećaji. Stojko snizhennoenastroenie stječe karakter mraku "nagib", Neotdelimogoot pesimistična izglede za nesretne sudbine žrtve. Katatimnozaryazhennye uhvati zastupanja akutni razdoblje preobrazuyutsyav otporan supervaluable formiranje sa idealizaciji objekta i prednosti priukrashivaniemprizhiznennyh gubitka i podignut u kultu deyatelnostyupo stalno ponavljanje svoje memorije (opsesija tugu), barem - borbe (do čak paranoično od parničnih trendova) za "spravedlivoenakazanie" Krivci katastrofa (često imaginarne).
Liječenje za ovu opciju komor sootnosheniypresleduet dvije svrhe: to je cilj možda i više polnoeustranenie simptoma depresije s rizik minimizacije obostreniyv "dvostruka depresija" te u isto vrijeme - za naknadu patoharakterologicheskihproyavleny - smanjenje "emocionalni naboj" supervaluable obrazovaniyi povezana nenormalne ponašanje. Premještanje lekarstvennogovozdeystviya koji također imaju omjere dostatochnoogranichen realizacija u vezi s plitkom nivou zapravo affektivnyhrasstroystv. U isto vrijeme, unatoč brisanja distimicheskihfenomenov, neodvojiva od radara, oni se razlikuju po inherentne rezidualnymsostoyaniyam patološkog otpora. Očekuje se od primjene lekarstvbystrogo uspjeh koji će pokazati potpunu redukciju simptoma u tim slučajevima nisu prihoditsya- to nema smisla za tu svrhu intensifitsirovatterapiyu. Imajte na umu da regresije psihopatološkim obrazovaniyproiskhodit vrlo sporo, a njihov eventualni nestanak, nakon mnogo godina. Stoga potreba za dugotrajno liječenje s naznacheniemantidepressantov nove generacije (atipični TCA - selektivnyestimulyatory preuzimanja serotonina - SSOZS - tianeptin-koaksilv doze 25-37,5 mg / sut- reverzne zahvataserotonina selektivni inhibitori (SSRI) biciklički - tsipramil-citalopram 20-40 mg / d, paroksetin Paxil 20-40 mg / dan sartralina, Zoloft 50-100 mg / sut- monociklički SSRI - fluoksetin, Prozac 20-40 mg / dan, fluvoksamin-fevarin 20-40 mg / sut- selektivni inhibitor serotonina i obratnogozahvata norepinefrina - SNRI - Milne atsipran-iksel50-100 mg / dan, i sl).
Ne manje važan preduvjet za uspjeh terapiiyavlyaetsya korištenje suvremenih atipičnih antipsihotika (risperidon-rispolept2-4 mg / dan, olanzapin, Zyprexa 5-15 mg / dan, flupentiksol-flyuanksol1-3 mg / dan, a sulpirid-eglonil 200-400 mg / dan). Predpochtitelnosttakogo sasvim razuman izbor, jer psihotropnih sredstvaposlednih generacije uz glavnu snagu imaju vysokimindeksom sigurnost i prenosivost su praktičniji za korištenje, robustan, pažljivo titriranje.
Pod uvjetima reverzne razvoj gipotimii pokazanperehod monoterapije u dozama od atipičnih neuroleptika, dostatochnyhdlya poremećaja korekcija patoharakterologicheskih.
Ova tehnika omogućava izravnavanje priznakovekzatserbatsii patološki promijenjen u strukturi utjecati (disforicheskievspyshki „godišnjicu reakciju”) i postupno dezaktualizatsiisutyazhnyh paranoičan i trendove.
Od posebnog značaja u kontekstu prodolzhitelnogolecheniya u kojoj pacijenti često ne vidi potrebu, imeyutinformatsionnye strategije za stvaranje potrebne i effektivnyylechebny liječnik savez s pacijentom kako bi se postigla svoj zainteresovannogouchastiya tijekom terapije, što smanjuje smetnje predpisannyhrekomendatsy. Takva suradnja, u skladu s konceptom polnotysoblyudeniya režim (sukladnost), pomaže puno rasshirenieznany medicinskog osoblja svih linkova, sovremennogosostoyaniya rasvjete problema
Druga opcija - PSG produžena prema vrstiendogenomorfnoy depresija. Afektivnih poremećaja, u interakciji s patoharakterologicheskie formacija pomehanizmu integracija (slova. Udruga) otkrivaju značajke konstitutsionalnoyreaktivnoy labilnost ( „dinamična izlaganja”). U unlikefrom manifestacije characterologic distimije (primjer 1), kada kotoroykazhdaya komponenti (gipotimii RL) na slici depressiiutrachivaet neovisnost, a njihov odnos izvedbi vyrazhaetsyageneralizatsiey tvore depresivni sindrom i elemenata utyazheleniemklinicheskoy slike. Dominirale vitalne poremećaje (nesanica, anoreksija, dnevnog ritma), poboljšane samooptuživanja ideje formiruyutsyaistinnye suicidalne misli. Takav pogoršanje depresije mozhetdostich razine povezane s kvazipsihoza raka pluća (dissotsiativnogootchuzhdeniya znakovi i / ili osjetljiva paranoja i / ili novi gubitak osnovnog alarm sostrahom, prijenosni zamijeniti objekt).
Klinički razumne količine potrebne lechebnoypomoschi prema prirodi i težini psihopatologicheskihproyavleny sadrži aktivnu integrirani stupanj učinka obespechivayuschiesnizhenie poremećaja generalizacije i na taj način - terapevticheskiyeffekt.
Liječenje započinje s uporabom antidepressantovnovyh pokoleniy- bez učinka imenovan antidepressantyshirokogo spektar ima univerzalnu psihotropnoyaktivnostyu (TCA - imipramin, imipramin, amitriptilin, klomipramin, Anafranil 250-300 mg / dan u visoko kvalitetni kombinatsiis benzodiazepin smirenje najmanje - butirofenovogo konvencionalnih antipsihotika i / ili - piperazinovogoryada haloperidola 10-20 mg / dan, trifluoperazin-stelazin 10-15 mg / dan).
Ako postoje znakovi otpora sostoyaniyaili ponderiranja strategije koriste intravenske kapelnogovvedeniya psihotropne lijekove.
U nedostatku pozitivan odgovor na psihofarmakoterapiyutselesoobrazno vodi tijek elektro terapije. Osnovnympokazaniem na EKT je stupanj affektivnoysostavlyayuschey PWG kada simptomi gipotimii spajaju s kartinoytyazhelogo depresivne epizode bez psihotičnih simptoma (psihomotornayazatormozhennost ili uznemirenost, svijest o bezvrijednosti, krivnje, visoki rizik od samoubojstva, poremećaji spavanja i apetita) ili spsihoticheskimi simptoma (zablude grešnosti, priznakisensitivnoy paranoja ). Jasno je da je ponašanje intravenoznih infuziypsihotropnyh sredstava i metoda udarnih je moguće samo u Uvjetima specijaliziranoj bolnici.

¹Ovaj pojam (angl.distress - tuga, bol, jaka malaksalost, iscrpljenost) oboznachaetsyastress ( „stres stres” u ruskoj književnosti), okazyvayuschiynegativnoe, disorganizing učinak na tijelo, aktivnosti povedenie- rezultat tog utjecaja može biti psihopatologicheskienarusheniya.

²U suvremenom sbalansirovannyhstrategiyah s izuzetkom alternativnih pristupa protivopostavlyayuschihfarmako- i psihoterapija, ona ostaje važan dio lechebnogoprotsessa. Pretpostavlja se Commonwealth psihijatara i psihoterapeuta, pruža mogućnost za aktivno korištenje tselenapravlennyhpsihoterapevticheskihradnje (racionalno, kognitivno-bihevioralne, sugestivna, semeynayapsihoterapiya taktike "Terapijski kriza intervencija"- intenzivne individualne Psychocorrectional intervencije kako bi se spriječilo suicidalne ideje).Liječenje ovisi o etaparazvitiya poremećaja (vidi. Članak AV Andryushchenko u ovom broju) .Ako u akutnim psihogene reakcije potrebnu psihoterapiyav formu primjerenu podršku u završnom obradom tehnikivklyuchayut suptilnije razrada traumatskog iskustva, napravlennuyuna smanjenje psihogeni kompleks realno, distantsirovannuyupereotsenku gubitak pretrpjela od strane pacijenta umjesto njenog patologicheskogootritsaniya, izgradnju adekvatnih odnosa s okruzheniemi adaptivnom modeliranju ponašanje u cjelini.

³ Ovaj aspekt problema, koja zahtijeva pokrivenost pitanja psihogeni provociranje affektivnyhzabolevany ("depresivna bolest" suvremene francuske autore) i / ili "istina psihogeni" kod shizofrenije, je izvan opsega nastoyaschegosoobscheniya.