Onkologiya-

William G. Jones

Leeds sveučilišne bolnice NHS Trust, Cookridge bolnica, Leeds, Velika Britanija

izvor RosOncoWeb.Ru

Rak testisa je relativno rijedak tumor, i obično praktikuyuschievrachi rijetko suočeni s ovom bolešću. U pravilu, rakomyaichka bolesne ljude u radnoj dobi od 15 do 50 godina [1]. Klinička slika bolesti razvija simptome povezane s prisutnosti primarne i metastatske tumore testisa, ili njihovu kombinaciju. Najčešći simptomi primarne tumora yaichkayavlyayutsya boli, povećanje veličine ili organa je oteklina s poyavleniemv zamjetan stvaranja tumora. Ovi simptomi vstrechayutsyau 80-90% pacijenata [2]. Samo 10% pacijenata žale na bolove, chastosilnye svjedočeći povrede tumorske mase, krovotecheniiili infarkt tkiva u tumor ili istodobnom akutne epididimite.Chasto povijesti pacijenata, postoje naznake nedavnom travmuoblasti skrotum. Pacijenti također mogu prijaviti da porazhennoeyaichko nedavno promijenila u dosljednosti i veličine, postaje gušća, ili, rjeđe, postaju mekši i manje (zbog atrofije). Često pacijenti izjavljuju osjećaj težine nastao skrotum ili tupu bol u donjem dijelu trbuha ili skrotum. Neredkopervym otkriva formiranje u testisu i inzistira konsultatsiivracha seksualnog partnera pacijenta. U 5% slučajeva, jedini simptomomzabolevaniya može biti bol u leđima. To je vrlo česta i nespetsificheskiysimptom u ovoj dobnoj skupini, ali to može biti proyavleniemmetastazov rak testisa [3]. Oko 3% bolesnika pokazuje znakove ginekomastije, koji nastaje kao rezultat izlučivanja tumorskog tkiva znachitelnogokolichestva korionskog gonadotropina [4].

Često se simptomi povezani s prisutnošću metastazama, preobladayutnad simptoma testisa lezije. Teška bol u leđima može povećati svidetelstvovatob retroperitonealnog limfne čvorove, koji stišću koreshkinervov ili uključenost psoas mišića. Često vstrechayutsyazheludochno-crijevne simptome, gubitak težine, ponekad naći u trbušnoj tumorske mase polostipalpatorno. Rasprostranenieopuholi iznad membrane može dovesti do detekcije lijevoj nadklyuchichnoyoblasti vidljive tumorske mase i pritužbe teško disanje, bol u grudnoykletke [5]. Vrlo rijetko, bolesnici se žale na bol u kostima, Izvorno metastatske lezije kostura. U postupku angažiranja simptome središnjeg živčanog sustava pojavljuju povyshennogovnutricherepnogo tlak drugienevrologicheskie epileptična napadaje ili simptome. Više od 50% bolesnika s nonseminoma i25% s seminom su metastazirao vidjeti liječnika, kotoryeklinicheski manifestirati samo u 10% slučajeva.

Za diferencijalnoj dijagnozi različitih patoloških obrazovaniyv skrotum dijagnostici [1,6] može se upotrijebiti kako .Vvidu rak testisa ima kratak stanične diobe (za nonseminoma prosječno 3 tjedna), tumor može uvelichivatsyav veličina vrlo brzo. Stoga je posebno vazhnymbystroe smjer pacijenta do stručnjaka. To osobennokasaetsya bolesnici s dugoročno ne može riješiti gidrotseleili pacijenti epididimoorhitom ne reagira na terapiju antibiotikamibolee 2 tjedna. Diferencijalna dijagnoza testisa provoditsyas raka epididimoorhitom, tuberkuloza jaja, granulomatozna orhitis, hydrocele, haematocele, hematom ili hernije, kao i gummoyi testisa torziju. Ono što je bilo koji entitet u yaichkedolzhno smatrati kao moguće raka testisa i bilo patsients sumnja rak testisa treba biti nemedlennoosmotren kirurgu-urologa ili onkologa [1].

Neblagovremeno (kasno) dijagnoza. Kašnjenje u diagnostikevstrechaetsya rijetki i obično se javlja grešku pacijenta kotoryydolgo odgođen do posjet [7-10]. Jasno, chtopozdnyaya dijagnoza dovodi do potrebe za liječenje više rasprostranennoezabolevanie i time lošije prognoze. Pacijenti otkladyvayutvizit do liječnika iz raznih razloga: prvo, to je strah venericheskogozabolevaniya (osobito u slučaju preljuba), i drugo, strah da liječenje može poremetiti njihove seksualne funktsiyu.Nebolshaya udio pacijenata ustručavajte se raspravljati o ovom pitanju ilidazhe omogućuju liječniku da se ispita , pogotovo ako liječnik su žene.

Da bi se smanjio broj stanovnika u neznanju o ovom pitanju kako bi se smanjio broj slučajeva kasne dijagnoze, neobhodimypopulyarnye obrazovnih programa. [11] Oni bi trebali obyasnyatsereznost i potencijalni rizik od bolesti kod muškaraca u dobi od 15 do 50 godina, naučiti tehniku ​​samo-ipokazat realnom mogućnost izliječenja s pravovremene obrascheniik liječnika. S druge strane, liječnici uvijek treba imati na umu da bilo tumorske mase u testisu treba smatrati kakzlokachestvennoe, dok se ne dokaže suprotno. Kao rezultat primeramozhno priče o sportašima biciklista dobivshemsyapobedy na prošlogodišnjem turniru, Tour de France nakon tretmana rakayaichka. Informacije o ovom događaju pomogla smanjiti neosvedomlennostobschestvennosti i smanjiti društvene tabu na raspravu dannogovoprosa u tisku.

Pregled pacijenta. pregled pacijent počinje s pažljivim palpatsiiyaichka. Normalno, testisi su uske, ali dovoljno homogeni konsistentsiyui mobitel. Epididimisa obično opipljiv kakotdelnoe obrazovanje. Sumnja testisa oteklina obično događa kada je jaje postaje gušća i povećava razmerah.Rezhe jaje postaje atrofični i smanjene u veličini. Priprodolzhenii inspekcija obavlja palpacija preponski područja zhivotai supraklavikularne područjima kako bi se uklonili metastaticheskoeporazhenie limfni čvorovi u tim područjima. Inspekcija je završena bezklinicheskogo pregled prsima i inspekcije grudnyhzhelez.

Ultrazvuk (US) područje skrotum treba bytvklyucheno u ispitivanju bolesnika s sumnja zlokachestvennuyuopuhol testisa i može se lako provesti u bilo kojem statsionare.UZI - neinvazivni, relativno jeftin tehnika koja sposobenotlichit normalnog tkiva, testisa sa stvaranjem tumora gotovo 100% slučajeva. Magnetska rezonancija (MR) - metoda boleetochny no ne može se koristiti kao rutinska metoda praktikevvidu visoke cijene. Međutim, u nekim sluchayahMRT se može koristiti za rješavanje fizički pregled i ultrazvuk protivorechiymezhdu podatke. Orhofunikulektomiya igistologicheskoe studija materijal dobiven navesti diagnozopuholi jaja. Ovaj postupak omogućuje uklanjanje testisa i povreditbelochnuyu školjku, čime se izbjegava lokalno metastazirovaniyaili lokalnog recidiva.

Uprizorenje raka testisa.

testisa fazi rak je u skladu s postupkom stepenyurasprostraneniya ukloniti primarni tumor. Kao što je poznato, raznih stadija malignih tumora, naznačen time, raznyhanatomicheskih područjima. Rak testisa metastazira hematogeni i / ililimfogennym sredstva. Po lymphatics metastaze idetv retroperitonealne prostor, poželjno u bubrežnu regiji. Pravostoronnieopuholi mogućnosti metastazira u limfne čvorove aorto-kavalnogopromezhutka, prekavalnye pravo i paraaortic limfnih čvorova, dok je auto ostavila tumori testisa obično rasprostranyatsyav preaortalnye lijevo i paraaortic limfni čvorovi. Otprilike 1/5 opuholeypravogo jaje može također metastazira zabryushinnyelimfouzly kontralateralno lijevo, što nije tipično za lijevu tumora testisa. Vdalneyshem metastaze proširio na bubrege limfluzly vrata otvora na noge. Supradiaphragmatic metastaza je cherezgrudnoy kanal, dostizanje gornje i sredoprsja nadklyuchichnyhlimfouzlov. Prodiranje tumorskih stanica (embolija) kroz nadklyuchichnuyuvenu plućne krvotoka dovodi do plućne metastazov.Pryamoe limfogene širenja kroz dijafragmu, što može dovesti do pojave metastaza u leđima i donji sredostenii.Gematogennym od raka testisa metastazira do pluća, jetre, kosti, koštane srži, kože. To je više tipično za neseminom nego seminoma.

Predmet postupka skele se utvrditi narav širenja metastaza, što dodatno definira lijepljenja lecheniyapatsienta. Razina serumskih markera hCG (humani korionski gonadotropin), AFP (alfa-fetoprotein) i LDH (laktat dehidrogenaza) ima opredelyatsyav pre- i postoperativne period, i nadalje - u nedelnymintervalom. Situacija u kojoj se nakon operacije AFP i hCG razina nenormalizuetsya ukazuje na učestalost bolesti, koja opravdava primjenu tih serološkim testovima. VTAK klinička situacija ubrzo nakon orhofunikulektomiidolzhna se obavljati CT (MRT prednosti nije još dokazano) organovgrudnoy kavez, trbuha i zdjelice. CT ili MRI mozga pacijenata s multiplom mozgapokazany metastatskih žarišta ili vlegkuyu postoperativnog razine hCG više od 10.000 IU / ml, nepotrebno. imaju visok rizik od moždanih metastaza.

Faza rak testisa do 1997. Zaobilaženje Opći sporazum, te da je I fazi bolesti - to je faza kada hit tolkoyaichko u svijetu do 1997 koriste različite klassifikatsii.Eta neusklađenost između pojedinih centara ne pozvolyalaanalizirovat rezultate raznih ne-nasumične issledovaniy.S nastup na snazi kemoterapije shvatiti da uspjeh liječenja, a time i na prognozu zavisyatot opsegu učestalosti bolesti. Prognozayavlyayutsya važno za metastatskog tumora mase, količina vovlechennyhgrupp limfni čvorovi i metastaza lokalizacije. Urovenekspressii povećana seruma tumorskih biljega AFP i hCG stalirassmatrivatsya također kao pokazatelj biološke agresivnosti opuholi.Predprinimalos više pokušaja, i posebno EORTC MRC [13,14], definiranje prognostičke skupine pacijenata. Glavni zadacheybyla razviti klasifikaciju koja bi se utvrdilo patsientai predviđati svoje odgovarajuće terapijske taktiku.

Klasifikacija. Anatomska klasifikacija predlaže RoyalMarsden bolnica (UK) je korišten Soedinennomkorolevstve i Europe za više od 20 godina (tablica 1) [15]. Ovaj sustav otrazhalavovlechenie u patološki proces limfnih čvorova različitih lokalizacije, veličina i broj plućnih metastaza. Izvanplućni vistseralnyemetastazy obradi IV fazi bolesti. To klassifikatsiyaprodolzhaet koristi, iako je nedavno bio nešto izmenena.Ona dalje relevantan za vođenje seminoma i drugih tumora više redkihvidov poput tumora Leydigove stanice. Pokušaji sozdaniyaklassifikatsii s prognostičku vrijednost u 1997. godini dovela je do stvaranja nove klasifikacije IGCCCG [16]. Ova klasifikacija bylasozdana zahvaljujući suradnji kliničara od 10 zemalja obobschivshihopyt liječenje velike grupe pacijenata (5202 pacijenata neseminomnoyopuholyu jaja i 660 pacijenata s tumorom seminom klice bez stanica) upotrebom kombinacije na temelju platine proizvodnyh.Byl se multivarijatni analizu prognostički faktorovetih preživljavanje i napredovanje pacijenta. Kao što se vidi iztabl.2 izdvojeno tri prognostičke skupine bolesnika (dobre, srednje ili loše prognoze). Tri najvažnija prognosticheskimifaktorami su: razina serumskih markera (uključujući pokazatelj LDH kakprognostichesky, ali ne i specifičan marker), nalichieili odsutnost plućnih metastaza, prisutnost ili odsutnost i prisutnost metastaza vnelegochnyhvistseralnyh ekstragonadalni tumor sredosteniya.Vazhno naglasiti da je skupina bolesnika s testisa seminom vklyuchalapatsientov uglavnom (oko 80%) je imalo stadiizabolevaniya i ili II i tretirana s radioterapijom više od himioterapiyu.Mezhdunarodny unije protiv raka (UICC) Prizna l važnost etoyraboty s ovom klasifikaciju u petom izdanju mezhdunarodnoyTNM-klasifikaciji u 1997. [17]. Sinopsis izlozhenv klasifikacija Tablica 3. Tablica 4 prikazuje fazu bolesti. Ova nova klassifikatsiyaokazalas velika pomoć kliničarima s planirovaniiterapii u bolesnika s tumorima zametnih stanica.

Simptomi bolesti ne odnosi se na primarni tumor na testisu.

Bol u leđima. Stvaranje tumora u želucu. Bolesnici s metastazamiraka jaja u retroperitonealnog prostoru pate od bolova u leđima, gastrointestinalni poremećaji (zatvor ili drugih simptoma). Patsientmozhet ne primijetiti nastanak tumora u jednom od testisa i eslii obavijesti, a zatim, u pravilu, ne dati mu jednu veliku znacheniya.Takie pacijenata obično žale na umor, fizički umor umstvennuyui brzo. Nakon daljnjeg razmatranja moguće je da postoje tumorske metastaze u drugim organima. Ako patsientv teškom stanju, postaje hitna pitanja početka uklanjanja himioterapiido primarnog tumora. U takvim slučajevima, dijagnoza testisa germinogennoyopuholi na temelju povišenih tumorskih biljega.

Ekstragonadalni tumor retroperitonealnih zametnih stanica. Primarni tumori nemjerljivu na vnegonadnayaopuhol testisa najviše sluchaevvse istim zavoja sekundara. Po bliže upitnim anamnezeu u tih bolesnika postoje naznake blagog porasta yaichkav za nekoliko dana ili tjedana u prošlosti, često imevsheemesto nekoliko mjeseci ili čak i prije godina. Mehanizam razvoja vnegonadnyhopuholey u ovoj situaciji je da testisa rast tumora je nastolkostremitelen da je ispred vlastitog, angiogenezu i nekroza tkiva opuholiyaichka je, nakon što je, međutim, dati metastaticheskieotsevy u retroperitonealnog prostor ili medijastinuma. Često takihsluchayah histološki nakon orhofunikulektomiiv testisa može biti otkriven ožiljak. Kada se gleda iz takvih jaja atrofično i ultrazvuk se može otkriti u patologiji testisa [18].

Zametnih stanica tumora medijastinuma. Oko 5-7% svih germinogennyhopuholey razvijati izvan gonada - u medijastinuma ili zabryushinnomprostranstve. Dok većina retroperitonealnog vnegonadnyhopuholey zapravo gonadnu podrijetlo, vnegonadnyeopuholi medijastinum često istina vnegonadnyh te otlichnuyuot pravu prirodu tumora testisa i biološke karakteristike [19]. Za ekstragonadalni spolnih stanica tumora neseminomnyh sredosteniyaprognoz je potpuno drugačija, a prema najnovijim IGCCCG klassifikatsiieta skupine tumorima klasificiranim u kategoriji lošom prognozom. Pervichnyeseminomy, koji čine oko 30-40% zlokachestvennyhopuholey medijastinuma, imaju dobru prognozu i dobro poddayutsyastandartnoy kemoterapije. Veliki volumen tumora sredosteniiu takvih bolesnika obično se otkrije slučajno tijekom obsledovaniipo o pritužbi kratkoće daha ili neugode (boli) kod pacijenata sa znakovima serdtsa.Molodye ginekomastije eliminirati proizvodnju tumora hCG, trebao bi biti podvrgnuta rendgenskom svjetla.

Ostali metastatski manifestacije. Pacijenti s rakom testisa agressivnymdisseminirovannym (obično s nonseminoma elementamitrofoblasta) metastaze mogu pojaviti na bilo kojem mjestu: vgolovnoy mozak, jetra, kosti, koštanu srž, koža, limfni čvorovi grudnoyi trbuha, glave i vrata. Ponekad je dijagnoza osnovaniibiopsii materijal iz tih centara. Vrlo često morfologicheskayainterpretatsiya teško, pogotovo u slučaju tumora s niskim stepenyudifferentsirovki. Morfologija često daju odgovor "metastaza adenokartsinomyiz ne prepoznaje osnovno lezija", Stoga, bilo patsientamolodogo dobi s metastatskim manifestacije vysheukazannyhlokalizatsy treba provesti diferencijalnu dijagnozu s testisa germinogennoyopuholyu. AFP i hCG mogu dovesti do korisnih informatsiyuv ovu situaciju. U liječenju takvih bolesnika, čak i kad otsutstviichetkih podaci koji govore u prilog ovom dijagnozom, potrebno je rassmotretperspektivu kemoterapije s uključivanjem platine droga.

Tablica 1.
Klasifikacija Royal Marsden Hospital [15]

Tablica 2.
Klasifikacija IGCCC. [16]

Tablica 3.
TNM klasifikacija 1997. [17]

Tablica 4.
Raspodjela u stupnjevima prema TNM klasifikaciji, 1997. [17]

Tumorski markeri - S

* UNL je gornja granica normalne literature.

1. Škotski međukolegijalni Smjernice mreža (SIGN). Guidelineson upravljanje odraslih testisa tumora zametnih stanica. RoyalCollege liječnika Edinburgha. Edinburgh, 1998.

2. Cancer Research kampanje. Brošura 16, 1998 testisa limfna Velikoj Britaniji. London, CRC, 1998.

3. Cantwell BMJ, Macdonald I, Campbell S, Millward MJ, RobertsJT. Bol u leđima odgađanje Dijagnoza metastatskog testisa tumours.Lancet 1989, II, 739-740.

4. Rustin GJ, Vogelzang NJ, Sleiffer DT, Nisselbaum JN. Consensusstatement na cirkulirajućih tumorskih biljega i postavljanje pacijenata withgerm stanica tumora. U: Newling DWW, Jones (eds), RS: EORTC GenitourinaryGroup Monograph 7: rak prostate i testisa. Wiley-Liss, New York. Prog Clin Biol Res 1989- 357: 277-284.

5. Kennedy BJ. Testisa Rak: Klinički znakovi i simptomi. U: Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley Wu, Coffey DS. (Eds). ComprehensiveTextbook genitourinarnog Oncology. (2. izdanje). LippincottWilliams i Wilkins, Philadelphia, 2000. str 877-879.

6. Thomas G. Jones W, van Oosterom A, Kawai T: Radni statementon istraživanja i upravljanje testisa seminom 1989.In: Newling DWW, Jones (eds), RS: EORTC genitourinarnog skupina Monograph7: rak prostate i testisa. Wiley-Liss, New York. ProgClin Biol Res 1989- 357: 285 - 294.

7. Jones WG, Appleyard I. kašnjenje u dijagnostici testisa tumours.Br Med J 1985, 290: 1550.

8. Thornhill JA, Fennelley JJ, Kelly DG, Walsh A, FitzpatrickJM. Pacijenti kašnjenje u predstavljanju raka testisa u Ireland.Br J Urol 1987, 59: 447.

9. Medicinska Radna skupina istraživačko vijeće na testisa Tumours.Prognostic čimbenika u naprednim ne-seminomatous klica ćelija testiculartumours: rezultati multicentralna studije. Lancet 1985, I: 8-12.

10. Chilvers C, Saunders M Bliss J, J Nicholls, A. Horwich Influenceof odgoda prognozom u testisa teratoma. Br Cancer J 1989,59: 126-128.

11. Jones WG. Rak testisa. Br Med J 1987, 295: 1488.

12. Stoter G, Sylvester R, Sleijfer DT, et al: multivarijantne analysisof prognostički faktori u pacijenata s rakom diseminirani nonseminomatoustesticular: Rezultati u jakoj međuinstitucionalnoj EORTC fazi III studije. Cancer Res 1987- 47: 2714 -2718.

13. Mead GM Stenning SP: Prognostički čimbenici u metastatskih tumora ne seminomatousgerm stanica: studije Medical Research Council. Eur Urol1993-23: 196-200.

14. Mead GM, Stenning SP, Parkinson MC suradnici: Studija Drugi MedicalResearch vijeće prognostički faktori u nonseminomatousgerm tumora stanica. Medicinska testisa istraživačko vijeće tumora WorkingParty. J Clin Oncol 1992.-10: 85-94.

15. Peckham MJ: Ispitivanje i insceniranje: Opći aspekti andstaging classification- u Peckham M (ur): Upravljanje TesticularTumours. Edward Arnold, London, 1971, str 89 - 101 19.

16. Međunarodni zametnih stanica raka Collaborative Group: InternationalGerm Cell konsenzus klasifikacija: prognostički faktor basedstaging sustav metastatskog raka zametnih stanica. J Clin Oncol1997- 15: 594-603.

17. Sobin LH, Wittekind Ch, (urednici): TNM klasifikacija MalignantTumours (UICC - Međunarodna unija protiv raka). Wiley-Liss, New York, 1997, str 174-179

18. Azzopardi JG, Mostofi FK, Theiss EA. Lezije testisa observedin određenih bolesnika s raširenom horiokarcinoma i relatedtumors. Am J Patk 1961, 38: 207-225.

19. Nichols CR. Medijastinuma zametnih stanica tumora. U: Jones WG, Appleyard I, Harnden, P Joffe JK. (Eds). Zametnih stanica Tumori IV.John Libbey, London, 1998., str. 197-201