Neurology i neuropatologije principi dijagnostike i liječenja bolesnika u akutnom razdoblju od moždanog udara

Video: Procjena neurološkog statusa bolesnika

Akutna cirkulacija narusheniyamozgovogo (ADCC) su veliki zdravstveni sotsialnoyproblemoy, zbog visokog udjela u strukturi smrtnost, značajne stope primarne i trudovyhpoter privremene nesposobnosti. U Ruska Federacija zabolevaemosttserebrovaskulyarnymi bolesti je oko 400 ljudi po 100 tisuća. Stanovništva. Tijekom proteklih 15 letpovysilis smrtnosti za 18% i dostigle su 280 ljudi danas je na 100 tisuća. populacije, dok u razvijenim zemljama iznosi progressivnosnizhayutsya. Smrtnost od cerebrovaskularnih bolesti nasheystrane strukturi ukupne smrtnosti na drugom, čime se dobije nešto smrtnosti od srčanih bolesti. Letalnostv akutnu fazu moždanog udara je 35%, diže do 12-15% na kraju prve godine. Invaliditet zbog udara zanimaetpervoe mjesto među svim uzroka primarne invaliditeta. U Rossiiprozhivaet više od 1 milijuna ljudi koji su imali moždani udar, dok tretyuchast njih su osobe u radnoj dobi, raditi zhevozvraschaetsya samo svaki peti pacijent.
Presudno smanjenje smrtnosti i invalidnosti uslijed moždanog udara prevencije prinadlezhitpervichnoy uključujući podesivi socijalne faktory.Odnako značajan učinak u tom smislu može dati pravilnoorganizovannaya sustav skrbi za pacijente s moždanim udarom, na temelju chetkihdiagnosticheskih i medicinskim standardima, uključujući reabilitatsionnyemeropriyatiya i prevenciji moždanog udara u. Stvaranje adekvatnoysistemy moždanog udara brigu, prema procjenama stručnjaka koji, će smanjiti smrtnost u prvom mjesecu zabolevaniyado razini od 20%, a kako bi se osigurala neovisnost u svakodnevnom zhiznicherez 3 mjeseca nakon početka ne manje od 70% od preživjelih patsientov.Osnovnoe pozornost treba posvetiti aktivnostima provodimymv tijekom prvih 7-10 dana nakon moždanog udara, što je više od nihzavisit ishoda i kvalitete života pacijenata perenesshihinsult.
Nove tehnike slikovnog prikaza, posebno računalo (CT) i magnetska rezonancija (MR) obrada slike, iz temelja promijenio svoj pristup formuliranju dijagnozom moždanog udara, taktika njegove upravljanja i postupanja. Međutim, revizija u posljednjih nekoliko ideja o načelima intenzivnog liječenja godyslozhivshihsya ranije, posebno umjerenim i teškim moždanog udara u svom akutnom razdoblju, nije još dostupan široj medicinskoj zajednici. Poetomuimenno ovaj aspekt problema je glavni predmet nastoyascheystati. Međutim, prije nego što skočite na njega, treba podsjetiti na Otomi, što je moždani udar je i kako je dijagnoza.

terminologija
uvreda - etoklinichesky sindrom središnje prikazana nevrologicheskimii / ili cerebralnih poremećaja koji razvija odjednom vsledstvieostrogo udara koji traje barem 24 sata, ili u bolesnika ili zakanchivayuschiysyasmertyu ranije. Pod udarom ezhednevnoyklinicheskoy praksi tradicionalno uključuju cerebralni infarkt, krovoizliyaniyav mozga i krvarenja ispod.
CVA - ponyatieneskolko šire od moždanog udara, budući da uključuje sebyaesche i prolazne ishemijske napade - Tias(Na nacionalnoj klasifikaciji 1971-1985.) Ili tranzitornyeishemicheskie napada (na većini međunarodnih klasifikacija), atakzhe mali moždani udar (reverzibilni neurološki deficit).
TIA - klinički sindrom prikazana ochagovyminevrologicheskimi i / ili cerebralni poremećaji uzrokovani akutnim razvivayuschiysyavnezapno poremećaja cerebralne cirkulacije, s punim obnovi oštećena funkcija tijekom 24 sata s fokalni poremećaja Prehodyaschienevrologicheskie simptomatologije razvivshiesyavsledstvie prolazne cerebralne ishemije lokalno, kao što oboznachayutsyatakzhe. prolazne ishemijske napade (TIA) .PNMK uključuju ne samo TIA, ali hipertenzivna tserebralnyekrizy, zajedno s nekim od rijetkih oblika kršenja tserebralnyhsosudistyh s nestabilnim simptoma.
manji moždani udar(Reverzibilni neurološki deficit) - Klinička nevrologicheskiysindrom koji nastaje zbog tserebralnoytsirkulyatsii akutnih poremećaja u kojima oslabljena funkcija obnovljene vtechenie prva 3 tjedna bolesti.
Očito, otgranicheniePMNK, TIA, mali moždani udar od moždanog udara je zapravo tolkovremennym, tj čisto konvencionalni. Pojava TIA ili manje insultaukazyvaet na visokim rizikom od recidiva i imaju tendenciju da se više tyazhelyhONMK (kao patogenetskih mehanizama tih država u mnogomskhodny) i poziva za odgovarajuće prevencije.

Sl. 1. CT mozga bez kontrastirovaniyapri ishemijski moždani udar. Moždani udar u bazenu desno srednje mozgovoyarterii (akutna faza). Zona smanjene gustoće u regiji ivisochnoy frontalni. Tu je izraženiji pomak strukturza medijan rezultat moždanog edema.

Sl. 2. CT mozga bez kontrastirovaniyapri ishemijskog moždanog krvarenja sekundarnim nekrotizirovannuyutkan. 2. dan nakon moždanog udara.

dijagnoza moždanog udaradijagnoza Moždani udar je napravljen u tri faze. Početku otgranichivayutinsult od drugih akutnih stanja povezanih s oštećenjem na drugu fazu mozga.Na utvrditi narav hoda - ishemicheskiyili hemoragični. U zaključku objašnjava lokalizacija krovoizliyaniyai njezine moguće mehanizme razvoja u hemoragične insulteili bazen zahvaćene žile i patogenezi cerebralni infarkt priishemicheskom moždani udar.I fazi.Izjava o dijagnostici moždanog udara i sama rijetko uzrokuje znachitelnyeslozhnosti. Glavna ulogu ima pravilno sastavljena anamnez.Vnezapnoe akutne razvoj trajnih neuroloških deficita vvide motora, senzorni, a često i glas narusheniyu osobe obično stariji od 40 godina protiv pozadina od značajnog emocionalnog, fizičkog stresa, ili spavati odmah nakon uzimanja topla kupka, s visoki ili nizak krvni tlak omogućava dovoljnu točnost postavitdiagnoz udar. Dodatne informacije o prisutnosti sosudistyhzabolevany bolesnika (nedavni infarkt miokarda, prisutnost mertsatelnoyaritmii, ateroskleroza donjih ekstremiteta itd) delayutpervonachalny dijagnoze više pouzdan. Najčešće staviti na oshibochnyydiagnoz moždanog udara: epileptički pripadkah- opuholyahmozga- arteriovenske malformatsiyah- subduralni hematom, kao i u hipoglikemijski uvjeti i drugi.
Faza II. Naiboleeslozhnoy zadatak je točno i brzu dijagnozu harakterainsulta kao u akutnoj fazi bolesti što je ove trenutke u velikoj mjeri odrediti daljnje taktike postupanja, uključujući i operacije, a time i izgledi za bolnogo.Absolyutno točne dijagnoze prirode udara samo osnovaniiklinicheskih podataka je teško moguće , U prosjeku, svaki četvrti pyatogobolnogo kliničke dijagnoze moždanog udara, isporučio čak opytnymvrachom, je pogrešan, to je istina i za krvarenje i moždani infarkt. Stoga, uz ove klinike kraynezhelatelno prioritet provođenju CT mozga, zbog etogovo uvelike ovisi o učinkovitosti i pravovremenost okazyvaemoypomoschi. Općenito, CT mozga je međunarodni standard pripostanovke moždani udar dijagnoza. Dijagnostička točnost CT krovoizliyaniypri dolazi do gotovo 100%. U nedostatku podataka, podtverzhdayuschihkrovoizliyanie na CT i prisutnost odgovarajuća klinička i anamnesticheskihdannyh svjedočenje moždani udar ishemijska mozak diagnozinfarkta može biti isporučen s velikom točnošću i bez nalichiyakakih bilo kakve promjene u gustoći moždane tvari na skandiranje, koji se često pojavljuje u prvim satima nakon moždanog udara. Približno 80% moždanog CT detektira područje smanjene gustoće, klinički relevantnoj moždanog infarkta, u prvom zhesutok nakon nastupa bolesti (Sl. 1).
MRI je osjetljiviji od CT u ranim jutarnjim satima infarktamozga i gotovo uvijek otkriva promjene u mozgu supstance, ne vidimyepri konvencionalni CT, kao i promjene u bazi mozga. OdnakoMRT manje informativan sa krvarenja u mozgu, tako metodKT i dalje naširoko koristi u svim neurološkim klinikahmira bavi akutnim cerebrovaskularne bolesti.
Faza III.Lokalizacija ili krvarenje u mozgu infarkta vazhnav smislu kako neposrednoj lijekove i hirurgicheskihmanipulyatsy a također ima značaj za predviđanje dalneyshegotecheniya bolesti. Uloga CT je teško precijeniti. Chtokasaetsya mehanizmi za razvoj moždanog udara, imaju veliku vrijednost za ispravan izbor taktike liječenju bolesnika s prvom dneyinsulta, ali u mnogim slučajevima nije moguće utvrditi točno patogenezinsulta, unatoč pomno istraživao povijest i sve moschsovremennyh metodama. Prije svega, riječ je o infarktamozga prilikom određivanja svoju podvrstu već u akutnoj fazi yavlyaetsyaneobhodimym, kao što utječe na izbor terapije. To vazhnotakzhe i za sprječavanje prijevremenog reinfarkta.

Datum i mjesto gospitalizatsiibolnyh s akutnim moždanim udaromBolesnici s ostryminsultom trebaju biti primljeni u bolnicu što je brže moguće. Jasno je pokazao izravnu povezanost prognozainsulta od početka njegovog liječenja. Vrijeme Hospitalizacija prva 1-3 sata nakon početka bolesti - najbolji, iako obosnovannoelechenie učinkovito i na kasnije razdoblje. Protivopokazaniemdlya hospitalizacija može biti samo agonal opcija stanje patsienta.Nailuchshim je hospitalizacija bolesnika u mnogoprofilnyystatsionar, koji ima mogućnost CT ili angiografija MRTI i angionevrologicheskoe odjeljak s palatoyintensivnoy terapije i jedinici intenzivnog liječenja s posebno vydelennymikoykami i osposobljeno osoblje za provedbu tih bolnyh.Nepremennym stanju je prisutnost u bolnici ili neyrohirurgicheskogootdeleniya brigade neurokirurga što je oko točke taljenja hildren bolnyhnuzhdayutsya u dogovoru ili pružanja ove vrste spetsializirovannoypomoschi. Boravak u takvim klinikama značajno poboljšava učinkovitost iskhodyONMK i naknadne rehabilitaciju.

Odmah akcija na postupleniiDo upisni ambulanta hitne mjere vypolnyaemyevrachami u zemlji i / ili u automobilu, dolzhnybyt usredotočiti na: održavanje korekcija oksigenatsii- adekvatnogourovnya ad uhićenju konvulzije, ako postoje. Hitno prijem meropriyatiyapri sastoji se od: 1) procjenu prikladnosti oksigenacija, razina krvnog tlaka, uz prisustvo ili odsustvo sudorog- 2) nevrologicheskogoosmotra- 3) izvođenje laboratorijskih testova je potrebno minimalne-4) u CT ili MRI, nakon čega slijedi obrada izbor-5) na mjestu izdavanja rješenja ostati pacijenta.
1. Obespechenieoksigenatsii izvodi skele pročišćavanje vozduhovodai dišnih putova, ako je potrebno, a indikacije - i perevodombolnogo za umjetno disanje (AV). Indikacije dlyanachala ALV: Pa O2 je iznad 55 mm Hg. Čl. i niže, VC najmanje 12 ml po 1 tjelesne kgmassy i kliničkim kriterijima - tahipneja 35-40 u 1min, povećanje cijanoza, arterijska distonija. vrijednosti krvnog tlaka kako bi se smanjila neuspjeh da se, ako ne prelazi 180-190 mm Hg. Čl. dlyasistolicheskogo i 100-110 mm Hg. Čl. dijastoličkog davleniya.Gipotenzivnaya terapija se provodi s malim dozama beta-blokatora, ACE adrenoblokatorovili ne uzrokuje značajne promjene u autoregulyatsiimozgovogo protoka krvi. U tom smanjenju krvnog tlaka od oko 15-20% otiskhodnyh količinama. Kada se često promatraju corticosubcortical epidemije i revolucionarni sustav klijetke krv napada napadajima. Kupirovanieih morate po svaku cijenu što. U tu svrhu, korištenje relanium intravenozno. U težim slučajevima, primjenjuju tiopental natriya.Dalee takvih bolesnika treba odmah početi profilakticheskiypriem dugog djelovanja, antikonvulzivi.
2. Neurološki pregled pacijenta na prijemu dolzhenbyt kratak i uključuju procjenu razine budnosti, sostoyaniestvolovyh funkcija, motor, i ako je moguće, i chuvstvitelnoysfery, govor.
3. Daljnja vypolnyayutneobhodimy minimalni dijagnostički testovi: EKG, razine glukoze u krvi, plazme elektrolita, plinova u krvi, osmolarnost, urovengematokrita, fibrinogen, aktivirani parcijalne tromboplastinovoevremya, uree i kreatinina u serumu, kompletne krvne s podschetomtrombotsitov, prsa radiografiju.
4. Neposredno posleetogo ponašanje CT (MR) mozga, i uzeti u obzir taktikelecheniya. Nakon otkrivanja CT znakova krvarenja u procjeni moždane njegovog volumena i mjesto zajedno sa neurokirurga obsuzhdaetsyavopros izvedivosti operacije. Kada se provodi infarktahrekomenduetsya panarteriografii glavne arteriygolovy arteriografije ili moždane lezije na strani (na podozreniina blokade krvnih žila). Otkrivanje začepljenja arterija koje opskrbljuju mozak, zahtijeva rješenje o problemu trombolitiËke terapije. Obnaruzheniepri CT Krv u subarahnoidnom prostoru često kaže ovozmozhnosti subarahnoidnom krvarenje. U tim slučajevima, mogućnost sleduetobsudit angiografija odrediti položaj, veličinu aneurizme i rješavanje pitanja rada. U somnitelnyhsluchayah može obavljati lumbalna punkcija.
5. Zatim se bavila pitanjem mjesto boravka vklinike pacijenta. Indikacije za boravak na odjelu za intenzivnu njegu i intensivnoyterapii mijenjaju razinu budnosti (po legkogosopora u komi), simptomi, znakovi koji ukazuju na mozgu vklineniyastvola izražava ljudske vitalnih funkcija, homeostaza, dekompenziranom kardiopulmonarnih, bubrežne, endokrinnayapatologiya. U svim drugim slučajevima, hospitalizacija provoditsyav angionevrologicheskie odjel s intenzivne njege.

Tretman bolesnika s akutnim moždanim udaromLiječenje skladyvaetsyaiz općih mjera za liječenje i prevenciju raznih vrsta somaticheskihoslozhneny, obično razvija na pozadini moždani udar, i spetsificheskihmetodov liječenju moždanog udara, ovisno o njegovoj prirodi.Opće mjere:održavanje optimalne razine kisika, krvnog tlaka, srčanog monitoringa ikorrektsiya, kontinuirano praćenje osnovnyhparametrov homeostaze, gutanje, praćenje mochevogopuzyrya, crijeva, njegu kože, drži passivnoygimnastiki i masažu ruku i stopala. Dnevni tyazhelobolnymidolzhen uključuju: svaka 2 sata pretvara sa strane na Boc svaki 12h brisanjem tijelo pacijenta kamfor spirtom- klizmy- vvedeniezhidkosti brzinom od 30-35 ml po 1 kg tjelesne težine na sat sutki- kazhdye2-4 WC rotora i nazofarinksa. Ako znakove raširene intra sindroma- uvođenje heparin niske molekularne težine. Prilikom prevođenja bolnogona ventilator - obavljanje djelatnosti navedene u rukovodstvahpo reanimaciju.
Najteži udar događa u slučajevima mozga vyrazhennogooteka, akutnog opstruktivnog hidrocefalusa, proryvakrovi klijetki i subarahnoidnog prostor, vtorichnogokrovoizliyaniya u ishemijskim tkiva.
Oticanje mozga.Za liječenje edema mozga giperventilyatsiyui najkorišteniji osmotske diuretike, u nekim slučajevima ventrikularne drenirovaniekak jedan od najučinkovitijih metoda vnutricherepnoygipertenzii korekcije. Hiperventilacija (smanjenje Paco₂na razini 26-27 mmHg. v.) je brz i učinkovit metodomsnizheniya intrakranijalni tlak, ali njegov učinak neprodolzhitelnoi je oko 2-3 sati. Dodatne osmotske diuretici često vsegoprimenyayut manitol. Lijek se primjenjuje intravenski Preporučena početna doza 0,5 do 2 g po 1 kg tjelesne težine 20-25 min, zatim dozu koja je pola originala, svakih 4-5 sati, s istom brzinom, ovisno o kliničkoj situaciji ovisno o razini osmolarnost se plazma. Višak razine osmolyarnostisvyshe 320 mmol / l, kao i dugotrajnu uporabu manitola, opasno, jer u ovom slučaju postoji promjena elektrolita, bubrežne patologiyai drugih poremećaja i prognostički dlyabolnogo nepovoljno. Uvođenje manitola u ovom načinu rada, možete prodolzhatne više od 3-4 dana. U nedostatku manitola može ispolzovanieglitserina iste doze oralno svakih 4-6 sati. Kortikosteroidi, kao što su barbiturati, nisu dokazali svoju učinkovitost kao edem sredstvlecheniya mozga u moždani udar.
akutni obstruktivnayagidrotsefaliya (EGC) .U njegova jezgra je izražen kompresije ekstraventrikulyarnaya likvornyhputey ili začepljenje krvnih kontrakcija (intraventrikularno okluzije) .Ovaj stanje moguće dijagnosticirati tek dannymKT razvija najčešće u prva 2 dana na subtentorialnyhi gotovo jedna trećina supratentorial krvarenja i takzhepri malog mozga infarkti u suvišku trećine polukugle. Optimalnymimetodami liječenje EGC su odvodni lateralni ventrikuli dekompressiyazadney moždanog trend, uklanjanje hematoma (hemoragijski moždani udar u) cerebelumu ili nekrotično tkivo (ishemijski moždani udar) .Primenenie samo antiedematous terapija u takvim situacijama se ne okazyvaetdolzhnogo učinak.
Sustav klijetke Proboj u krvia slijede atipične prostor. Ranije je uvijek smatrao prognosticheskiplohim često smrtonosne hemoragične prijaviti insulta.V sada više od trećine slučajeva krvarenja krvi u klijetki mozgproryv ne dovodi do smrti. Bilo dostovernodokazannyh učinkovite tretmane za ovu komplikacija još.
sekundarno krvarenje u nekrotičnog tkiva. U pravilu, postoji na1-10 og dana s velikim, velikim i srednjim infarktahmozga. Kao i prethodna dva komplikacije ustanavlivaetsyana pouzdano temeljiti na podacima CT (Sl. 2). Često je to sledstviemnekontroliruemogo krvni tlak i reperfuzije (u osnovnomtromboliticheskoy) terapije, često provode bez uzimanja u obzir to protivopokazaniyk.

Video: TBI, glavni simptom

Specifične metode za liječenje moždanog udara
Hemoragijski moždani udar. Specifične terapeutski lijek gemorragicheskogoinsulta br. Osnova liječenja je za održavanje homeostaze obschiemeropriyatiya i ispravljanju velikih komplikacija (vidi. Gore). Epsilon aminokapronske kiselina nije prikazana, tako kakee hemostatic učinak ne dosegne cilj, vremyakak opasnost od plućne tromboembolije povećava. Često je važno liječenje odrednica hemoragijski insultayavlyaetsya operacije - uklanjanje hematoma otkrytymili Stereotactic tehniku ​​s obzirom na volumen, lokalizacije učinke na strukturu mozga.
Ishemijskog moždanog udara. liječenje ishemijskog moždanog udara je puno složeniji nego liječenje hemoragijski moždani udar. Prije svega to svyazanos raznolikost (heterogenu) od patogenetskih mehanizama ga podlozi. cerebralni infarkti prema mehanizmu njegovog razvitiyadelyatsya na aterotrombotskog, kardioembolijskog i drugi. Raznyepodtipy ishemijskih moždanih udara su različiti jedni od drugih u frekvenciji, njihovih uzroka, klinički razvoj, prognozui prirodno liječiti. Liječenje ishemijskog moždanog udara podrobnorassmatrivaetsya u našoj drugoj članku, objavljenom u istom nomerezhurnala.
Jasno razumijevanje patogenetskih mehanizmima Vosnove moždani udar, poznavanje osnovnih principa dijagnoze i terapiiyavlyayutsya temelj, uz pomoć kojih je moguće provesti effektivnoei ciljani tretman u prvim satima od početka razvitiyaetih teškim uvjetima.