Opstetricije i ginekologije lokaliziran oblika raka dojke: kombinirana terapija čuvaju

To je moguće zbog aktivnog uvođenje kombinirovannyhmetodov liječenju ove bolesti. Prije sto godina Halsted vjeruje da kirurški pristup je jedini mogući variantomlecheniya raka dojke.

Traži Veronesi kvadrantektomiya igrač sohranitmolochnuyu žlijezda, zatim radijacijske terapije je jedan od: Prvi značajnih kombiniranih terapijskih pristupa.

Holland temelju koncept da je vjerojatnost obnaruzheniyaopuholevyh stanica koje okružuju tkivu tumora izravno zavisitot udaljenosti od primarnog kvadrantektomii tumora sleduetschitat cilju postizanja učinkovitog lokalnu kontrolu bolesti ietot kirurški pristup razlikuje od lumpectomy ili lumpectomy, koji je glavni cilj smanjenje volumena opuholevoymassy.

Godine 1973. u Milanu je pokrenula randomizirana studija učinkovitosti organa issledovaniepo pristupa u patsientoks mali primarni tumor: kvadrantektomiya regionarnayalimfodissektsiya + radioterapija (QUART) u odnosu na standartnoymastektomiey na HALSTED. Studija, koja je bila vklyuchena701 bolesnika koji su na početku 80-ih godina: 352 bolesnika vypolnenakvadrantektomiya (QUART) i 349 - mastektomija (1). Nakon 20 letnablyudeniya Analiza krivulja preživljavanja pokazala identichnyeotdalennye tih terapijskih pristupa neovisno otrazmera primarne lezije, tumora lokalizaciju i dob bolesnika (2). Osim toga, utvrđeno je da je ponašanje mastektomije sluchaevozniknoveniya lokalni recidiv nije utjecati na prognozu.

Trenutno kvadrantektomiya u liječenju raka dojke zhelezys maksimalne veličine tumora ne više od 2.0-2.5 cm rassmatrivaetsyav alternativni pristup, koji je dopunjen nužno dolzhenbyt radioterapije i aksilarnu limfodissektsiey.Vse tri komponente ovog kombiniranog postupka pristupa predpolagaliradikalnost koristi općenito: objekt hirurgicheskogolecheniya zajedno s radioterapijom i potpune pazušne limfodissektsieyyavlyalas eliminaciji tumorskih stanica od dojke zhelezyi regionarnyh rekao je. Rezultati Milan studije pokazali su da (3) ciljevi postignuti.

Druga inicijativa Veronesi je proširenje indikacije za provedeniyaorganosohranyayuschih operacije u većim veličinama molochnoyzhelezy tumora. Ideja je da se pomoću neoadyuvantnoyhimioterapii ni postoperativnog radioterapiju + himioterapiimaksimalno smanjiti veličinu primarnog tumora, da pozvoliloby obavljati nefrona štede operaciju. Dostupno informatsiyapokazyvaet da lokalizirani oblici raka dojke horoshopoddayutsya kemoterapijom, te u tim slučajevima vjerojatno smyslsohranit tijelo. Nedavni podaci pokazuju mogućnost vypolneniyatakih operacije raka dojke s velikim tumorima nakon razmeramipervichnoy ih je nekoliko tečajeva himioterapii.V Veronesi i Bonadonna studija, koja je uključivala 226 (4) bolesnika, preoperativnoj kemoterapije organosohranyayuscheehirurgicheskoe dopušteno provoditi tretman u 90% slučajeva bez obzira ispolzuemyhhimioterapevticheskih načina. Međutim, ovaj pristup zahtijeva vnimaniyak odvojene dijelove, uključujući i stupanj regresije tumora, ocjenjuje morfologije i preoperativnoj identifikacijski vsehmikrokaltsinatov koji se mora kirurški ukloniti putem.Bolee toga, poseban oprez treba poduzeti kako bi se esteticheskimaspektam koji uzrokuju kemoterapije. Vredkih slučajeva, kemoterapija ne može postići effekta.Eto to bi trebalo biti otkriveno na vrijeme da svoevremennovypolnit mastektomiju.

Nedavne studije su, da je uporaba neoadjuvant način terapije zračenja u kombinaciji s himioterapieymozhet biti korisno za tumore male veličine i pozvolyaetne samo ograničiti količinu kirurške intervencije, ali iuvelichit učinkovitost kemoterapije. Ovaj pristup predstavlyaetsyaperspektivnym za daljnje istraživanje, ali u ovoj fazi pokane može se preporučiti u rutinskoj praktike.Predoperatsionnaya onkološke kemoterapije, s jedne strane, smanjuje razmerypervichnoy tumorskih indikacije za širenje konservativnyhhirurgicheskih pristupa, s druge strane, to pomaže da odaberete naiboleeeffektivny adjuvantne kemoterapije režim i mogu prekrasnoymodelyu se za testiranje novih i različitih citostatika himioterapevticheskihkombinatsy.

Ostali kombinaciji pristupi u liječenju ovog zabolevaniyamogut zahtijevaju uključivanje plastičnih kirurga u operatsionnuyubrigadu. Unatoč činjenici da koristimo kvadrantektomiyu prilokalizatsii tumor u svakom kvadrantu dojke, mnogiehirurgi vole izvršenje mastektomiju kada opuholyahtsentralnoy lokalizacija s obzirom na činjenicu da je ponašanje "tsentralnoykvadrantektomii" To ne daje dobar estetski rezultatovoperatsii. Da bi prevladali taj nedostatak, razvili smo tehnika sootvetstvuyuschayahirurgicheskaya. To uključuje uklanjanje bradavica-areolyarnogokompleksa subjekta s dojke parenhim stožac vnizdo prsni pojas. Na klapni je izrezana iz žljezdanog tkiva vnizhne-vanjski kvadrant dojke je i dolje na pojas, ali uz očuvanje kože na vrhu kruga. Rotiruetsyavverh preklop za zatvaranje defekta sa središnjeg kotača, peremeschaemoydlya zatvaranje položaja areola (5).

Nužnost dobrih estetskih rezultata biti priznata, kao što je bio za to prednost razlog daje se ispolzovaniyukonservativnyh kirurške pristupe, nego mastektomije. Chastopatsientki manje uzbuđeni zbog prisustva bolesti, kotoroeoni smatra liječiti, a više zabrinut svoetelo i zahtijevaju hitnu obnovu obliku ne samo porazhennoymolochnoy žlijezda, ali i Kontralateralno. Veronesi klinika chastopredlagaetsya bilateralnu operaciju ("zerkalnayakvadrantektomiya"), Koji s jedne strane, to poboljšava esteticheskierezultaty i osigurava simetriju mliječne žlijezde, as druge pruža informacije o stanju suprotne molochnoyzhelezy. Histološki pregled tkiva suprotnoj molochnoyzhelezy pomaže u otkrivanju patoloških markere assotsiirovannyes visok rizik od razvoja raka. Još jedna prednost yavlyaetsyato da je uklanjanje od Kontralateralno "ogledalo" kvadrantamozhet smanjiti rizik od raka u drugoj molochnoyzheleze jer u 50% slučajeva raka i mliječnih zhelezkartsinoma razvija u istom kvadrantu kao prvi opuhol.Bezuslovno, najznačajniji rezultat bilateralnog kvadrantektomiiyavlyaetsya postizanje pacijenta psihološki udobnost.

Bliska suradnja kirurga, zračenja terapeuta i spetsialistovv radioizotopa dijagnoze moguće vnedrenieprintsipialno važnog novog pristupa u kirurškom liječenju rakamolochnoy prostate - biopsija "pas čuvar" limfnog čvora. Onda ako je limfni čvor je negativan, odnosno pokazatelemtogo da druge pazušne limfne čvorove kao negativan, predložena metoda omogućuje da se izbjegne aksilarne limfodissektsii.Nesmotrya da aksilarne limfne čvorove disekcija smatra vazhnymetapom u osnivanju fazi bolesti, sada umnogih bolesnici s malom veličinom tumora dojke zhelezyposle limfadenektomija otkrila samo cjelovita limfne čvorove.

Proučavali smo sigurnost ovog pristupa, odnosno kapacitet "pas čuvar"limfnih žlijezda dati punu informaciju o statusu drugog aksillyarnyhlimfouzlov i, sukladno tome, mogućnost da odbije provedeniyalimfodissektsii s netaknutim "stražar" limfouzle.S tu svrhu, 376 pacijenata u peritumorskih području vvodili99Ts povezana s albumin. Sljedećeg dana, "straža"limfni čvor identificirani pomoću G-komore i uklonjen iz posleduyuschimprovedeniem potpune aksilarnu seciranje. Morfologicheskoesostoyanie sentinel limfni čvor u odnosu na stanje vsehostalnyh pazuhu limfnih čvorova. U 371 (98,7%) bili su u stanju prepoznati patsientkinam štitnik limfnog čvora i 359 (96,8%) bolesnika predvidjeti status drugih aksilarne limfne čvorove. Vrezultate samo 12 su detektirani (6,7%) lažno negativnih sluchaevv skupinu 203 bolesnika s negativnim indikator limfni čvor (6).

Nedavno završena randomizirano ispitivanje izucheniyubezopasnosti i učinkovitost sentinel limfnog čvora biopsije, te se analiziraju informacije.

Ukupno, istraživanje je uključeno 500 bolesnika, whichwere randomizirani u 2 skupine. U prvoj grupi svi patsientkamprovodilas završena disekciju aksilarnih limfnih čvorova, drugi - pervymetapom sentinel limfni čvor biopsija je provedena i u svojoj sluchaevovlecheniya u neoplastičnog procesa, u sljedećem koraku udalyalisaksillyarnye limfnih čvorova. Preliminarni rezultati svidetelstvuyuto da, s obzirom na njegov sadržaj informacija, ovaj metodikane lošiji standardni aksilarne limfne čvorove seciranje. Ukupno (zbrajaju) vrijeme promatranja 281 pacijenata s netaknutom straže limofuzlami da puna aksilarne limfne čvorove disekcija ne provodi, sostavilo343 godine (u prosjeku više od 1 godine), a još nije bio jedan slučaj recidiva zaregistrirovanoni od regionalnih limfnih čvorova zony.My vjeruju da je biopsija sentinel limfni čvor je neslozhnoyprotseduroy koji ne zahtijeva posebne kirurške vještine i assotsiirovannoys nizak rizik od lažno negativnih rezultata. Vnedreniedannogo pristup u kliničkoj praksi će se smanjiti obschuyustoimost tretman smanjujući vrijeme hospitalizacije bolnoyi smanjenje neizravne ekonomske troškove koji nastaju kao rezultat razvitiemoslozhneny punom aksilarne limfne čvorove seciranje - limfostazai ograničenja pokretljivosti ekstremiteta.

Intraoperativne radioterapija (IORT) odnoyvazhnoy može biti druga komponenta kompleksa liječenje pacijenata s ranom stadiyamiraka dojke. Teorijska pozadina mogućnost izlaganja IORTyavlyaetsya vysokimidozami ograničeni dio tijela. Vjerojatnost recidiva je poznato da je puno vysheimenno u osnovnoj resekcije tumora u odnosu na druge kvadrantemolochnoy žlijezda. S druge strane, IORT omogućuje sokratitkurs radioterapiju. U Europskoj InstituteOnkologii trenutno u kliničkoj studiji u kojoj ispituje ulogu IORT kao alternativni pristup zamijeniti standardnu ​​terapiju zračenjem u žena starijih od 50 godina Omogućuje početne faze bolesti. Odmah nakon hirurgicheskogoudaleniya utječe dojke kvadrantu operativno poleobluchaetsya jedna doza od 10 Gy. Glavni cilj ove studije issledovaniyayavlyaetsya rane i kasne toksičnosti IORT i vozmozhnostiposleduyuschey eskalacije doze do 20-22 Gy. kako bi se u potpunosti zamescheniyastandartnogo tijek radioterapiju. Moguće je da intraoperacijske radioterapiju će zauzeti dostojno mjesto privlačnost rak dojke.

reference:

1. U Veronesi, Saccozzi R, Del Vecchio M, et al. Usporedbom s radicalmastectomy quadrantectomy, aksilarnu disekcije i radiotherapyin pacijente s malim rak dojke. N Engl Med, 305: 6-11, 1981.

2. U Veronesi, Salvadori B Luini A, et al. Grudi conservationis sigurnu metodu u bolesnika s malim raka od breast.Long nim rezultatima triju randomiziranih studija 1,973 bolesnika. EurJ Cancer 31 (19): 1574-1579., 1995

3. Zurrida S, Costa A, Luini A, et al. Veronesi quadrantectomy: uobičajeni postupak za konzervativne treatmentof earlybreast raka. Intl J Sitrg Invest: u tisku.

4. Veronesi U, G Bonadonna, Zurrida S, et al. Konzervacije surgeryafter primarni kemoterapija u velikim karcinoma u breast.Ann Surg 222 (5): 612-618, 1995.

5. Galimberti V, Zurrida S, Zannini V, et al. A. Central smallsize rak dojke: kako prevladati problem bradavica andareola angažman. Eur J Cancer 8: 1093-1096., 1993

6. Veronesi U, G Paganelli, Viale G. et al. Sentinel limfni nodebiopsy i aksilarne disekcija kod raka dojke: rezultati u alarge serije. J Natl Cancer Inst 91 (4): 368-373, 1999.