Untitled Document

tumora testisa

Prevalencija yaichkaotnositelno malih tumora. Međutim, njihova epidemiološku važnost povećava, jer zatogo koji su bolesni, uglavnom mladih ljudi, a incidencija neuklonnovozrastaet. Relativna godišnji rast od raka testisa sostavlyaet2%, uglavnom zbog porasta incidencije tumora kod muškaraca 15-29.

epidemiologija

Testisa tumori čine oko 1% svih tumora u muškaraca i 0.5-0.65% slučajeva uzrok smerti.Diagnostiruetsya uglavnom u dobi od 20-35 godina, a kod muškaraca ovoj vozrastnoygruppy su najčešći maligni tumori

Vrlo rijetko, samo u 1-2% slučajeva razvija bilateralne tumora testisa. U bolesnika s testisa rizik od raka vozniknoveniyaopuholi u suprotnom testisa povećava za 2-3 puta.

Incidencija raka testisa neodinakovav različitih zemalja, a te razlike može doći do nekoliko desetaka puta. Na primjer, učestalost raka testisa u regijama koje su u neposrednoj blizini zemljopisno Danska i Latvija, znatno su različiti, odnosno, 7,6 i 0,8 na 100 000 chelovekv godine.

U posljednjih nekoliko desetljeća dostignutybolshie napredak u liječenju tumora testisa. U razvijenim zemljama takihbolnyh stopu preživljavanja povećana je sa 10% na 70 do 90% u kasnim 90-ih godina.

Etiologija i patogeneza

Jedan od najvažnijih razvoja etiologicheskihfaktorov tumora je kriptorhizam. Kada se to anomalija rizik vozniknoveniyaprakticheski sve histoloških tipova karcinoma povećava u 11-14 puta.

Prema nekim autorima, prikriptorhizme rizik od seminom je gotovo dva puta veća nego za ostale tipovopuholey jaja. U isto vrijeme, prema drugim izvješćima, kriptorhizam chascheyavlyaetsya uzrokovati testisa seminom.

Međutim, kako objasniti prisutnost svih tumora testisa kriptorhizmavozniknovenie nemoguće, jer, prema različitim procjenama, 3-11% bolesnika lishu je razvijen u nespušteni testis.

Trenutno, glavna Rolv razvija rak testisa je uklonjen utjecaj estrogena na prenatalnim razvitietkani jaja. Utvrđeno je da ako tijekom trudnoće, posebno u pervyedva mjeseca, žena uzima estrogen, rizik od razvoja raka testisa u synapovyshaetsya 2-5 puta. S obzirom na proces jaje propust je također pod gormonalnymkontrolem i višak estrogena može razbiti može se pretpostaviti da je pojava uchascheniechastoty rak testisa s kriptorhizma također povezana s estrogenami.Eto neizravno potvrđuje i činjenica da kada je u suprotnoj kriptorhizma opustivshemsyayaichke rizik od razvoja tumora u 2 puta veći nego obično.

Tijekom fetalnog razvitiyapri podizanje razine „slobodni” estrogen pojaviti početne promjene manifestiraju brz i nepravilan diferencijaciju klica stanica predshestvennikov.Takim način, testisi stvoriti bazen normalne diferencirane kletok.V djetinjstva su u mirovanju. Međutim, tijekom pubertatnogoperioda zbog oštrog val hormonska aktivnost FSH i LH, diferencijacija nenormalnyyprotsess stanica može nastaviti. Istovremeno je moguće nekontroliruemyyrost zametnih stanica, što dovodi do raka.

U citogenetskog issledovaniyahbyli otkrila promjene u zametnih stanica, što dovodi do razvoja i progressirovaniyuraka jaja. POSTROJENJA inhibicija aktivnosti gena za suzbijanje tumora rosta12q13, 12q22, 5q15. Značenje dano na amplifikaciju kromosoma 12q, veduscheyk pojačana ekspresija ciklina D2, koji je regulator i ima kletochnogotsikla onkogeni potencijal.

Među ostalim čimbenicima, svyazannyhs povećanje testisa rizik od raka, kažu prekomjerne potrošnje zhirnoypischi, traume testisa, virusne lezije, uključujući HIV.

klasifikacija

Ovisno o mjestu pervichnogoochaga razlikovati gonadnu ekstragonadnye i tumora testisa. Učestalost posljednjih nizka.Osnovnymi ekstragonadnymi sijela su medijastinuma i zabryushinnoeprostranstvo. Razvoj tumora povezana s ekstragonadnyh rasprostraneniemgonadnyh prekursorskih stanica embrionalnog razdoblja.

Prema histoloških klassifikatsiiopuholi testisa zametna razdvojiti na (zametnih stanica) i (negerminativnye negerminogennye).

Tumore germinativnih u svom ocheredpodrazdelyayut tumora i histološke tipu tumora nad odnogogistologicheskogo tipa.

korak sam

Tumor ograničen na testisu. Vozmozhnonalichie tumorske metastaze u limfnim čvorovima. Ingvinalne Klijanje opuholibelochnoy ljuske jaja i / ili Spermatička moždine, što povećava rizik metastazirovaniyav retroperitonealni limfni čvorovi i ponavljanje. To odgovara kliničkoj stadiyamI i II.

korak II

Metastaze u peritoneum i para-aorte limfnih čvorova. Ako se utvrdi da je rizik od recidiva povećan više od 5 eslivovlecheno čvorova, ako je vrijednost jednog ili više uključenih limfouzlovbolee 2 cm, ili ako tumorske nadire okolnih tkiva u limfnom čvoru. To stadiyupodrazdelyayut podskupinu s minimalnim retroperitonealnog lezije limfaticheskihuzlov (MP) i prostran lezijama retroperitonealnog limfnih čvorova (OP). Ubolnyh pripadaju podskupini OP, jedan ili više retroperitonealnog limfaticheskihuzlov više od 5 cm. U tih bolesnika, prognoza je lošija. Kirurški sootvetstvuetklinicheskoy stupanj II stupanj III bez udaljenih metastaza.

korak III

Karakterizira otdalennyhmetastazov. Također podijeliti ovisno o veličini metastaza i minimalnih stadiis pozamašan lezija (odnosno MP i OD). Kada MP metastazylokalizovany u limfne čvorove i pluća, a manje od 2 cm diametre.OP manifestnim metastaza od 2 cm i rasprostraneniemopuholi u drugim organima i tkivima (mozak, jetra, itd.) Kirurški stadiyaIII stadija III odgovara udaljenim metastazama.

simptomatologija

Glavni simptomi tumora i povećati yaichkayavlyayutsya pečat testisa palpacijom i osjećaj težine u moshonke.U 70-90% bolesnika s tih simptoma su prvi.

Bol nije obilježje klinicheskimproyavleniem rak testisa, ali može biti oko 1/3 slučajeva.

Jedan od ranih simptoma mogu biti opuholiyaichek ginekomastija. Njegov izgled je zbog činjenice da je povećanje urovnyaChTH u nekim germinalnih oblika raka može stimulirati proizvodnju Leydigove estradiolakletkami. U 15% bolesnika s primarnim tumorima testisa su asimptomatski i prva manifestacija bolesti su povezane s metastatskim porazheniem.Uvelichenie retroperitonealnog limfnih čvorova, obično manifestira bolovima u trbuhu, leđa, kršeći venskog odljeva iz donjih ekstremiteta zbog sdavleniyanizhney šuplja vena. Metastaze na plućima kliničkoj slici slična takovoypri kronični bronhitis. Tipičan simptom je kašalj.

Netipični simptomi yaichkamogut tumora uočenih u ektopija i kriptorhizam. U tom slučaju, klinička slika je slična mozhetbyt akutne crijevne opstrukcije, upala slijepog crijeva ili trbušne novoobrazovaniyamiorganov.

Kada se primarni tumor će ekstragonadnoy lokalizatsiitestikulyarnoy neobične kliničke manifestacije. Kada zabryushinnoyopuholi mogu biti bolovi u trbuhu i bol u leđima, oslabljen venska drenaža s nizhneypoloviny tijela.

dijagnostika

Palpacija testisa i vyyavleniiego brtvilo ili uveoicheniya prisutnost može sumnja neoplazme. Palpatornoeissledovanie je početni stadij dijagnoza raka testisa. Važan znacheniepridaetsya detekcija tumorskih biljega u serumu - humani horionicheskogogonadotropina (HCG), alfa-fetoprotein (APF) i laktat-dehidrogenaze (LDH). Priopredelenii hCG može biti lažno pozitivni rezultati, kao imeetsyaperekrestnaya reakcije između hCG i luteinizirajući hormon. U tom smislu rekomenduyutizmeryat beta-podjedinica hCG na koje se ovaj poprečni reakcija neznachitelna.Povyshenie hCG stupanj je detektiran u 100% bolesnika s koriokarcinoma, 60% - embrionalnoykartsinomoy, 25% - žumanjka sac tumora, a samo 10% - s seminom. Povyshenieurovnya ACE opaženo kod 70% pacijenata s karcinomom i embrionalnog 75% bolnyhs žumančanom vrećicom tumora, ali je odsutna kod i koriokarcinom seminoma.

Američki differentsialnoydiagnostiki jaja koriste za testisa tumora i ostalih bolesti kao što je epididimitis. TochnostUZI testisa tumori na vrlo visokim i doseže 90%.

Važan dijagnostički uloga otvoditsyaneposredstvenno operacije - radikalna ingvinalni orhektomii.Obychnaya biopsija transskrotalnaya testisa ne preporučuje jer povyshaetsyarisk lokalno širenje tumorskih stanica u skrotumu i rasprostraneniyav ingvinalne limfne čvorove. Nakon identificiranja primarni tumor mora opredelitstadiyu postupak koji identificiraju limfni čvorovi i otdalennyemetastazy. Regionalni limfni čvorovi za jaja su paraortalnye i parakavalnye, kao da je povijest bilo kakvo uplitanje u ingvinalni-skrotalni i slabine ga Area-. Ponekad je moguće opipati proširene nadklyuchichnyei utjecati vratne limfne čvorove. Najtočniji način određivanja limfaticheskihuzlov prvenstveno retroperitonealnog je kompjutorizirana tomografija. To informatsiyaneobhodima za pravilan kliničke liječenju bolesnika s rakom testisa. Odnakoneobhodimo imati na umu da je 25-30% bolesnika s testisa tumora i nedostatka dannyhKT limfni čvorovi, morfološka studija poslednihobnaruzhivayutsya mikroskopske metastaze. Druge korištene metodamidiagnostiki metastaze u limfnim čvorovima retroperitonealnog su kavagrafiyai limfangiografiya. Uz značajan porast u retroperitonealnog limfe uzlovna izlučivanje urograms moguće otkriti raseljavanje ili kompresija mochetochnika.Legkie su najčešće mjesto udaljenim metastazama. Za njihovu vyyavleniyaneobhodimo obavljati radiografija u dvije projekcije. Međutim, lažno negativni rezultati mogu biti sluchayahnebolshih veličine metastaza. U etihsluchayah prikazan izvođenje CT pluća, što omogućuje otkrivanje metastaza do 3 mm u promjeru.

Metastaze pechenimozhno otkriti pomoću ultrazvuka i scintigrafija jetre sumnja prisutnost metastazovv mozga - NMR. Testisa intraepitelna tumor (karcinom in situ).

Najčešće naći kada biopsiiyaichka u bolesnika s visokim rizikom od razvoja raka testisa, osobito u nalichiiopuholi suprotnom testisu. Utvrđeno je da za 7 godina karcinom in situ s vjerojatnošću od 70% se pretvara u invazivni karcinom, što ukazuje na potrebu za liječenjem. Kao posljednji lokalni radioterapija yaichkav preporučenoj dozi od 20 Gy, a učinkovitost je blizu 100%.

Korak I (T1-4, N0, M0).

Seminom. Seminom to stadiiizlechimy u preko 95% slučajeva. Oni su više osjetljivi na radioterapiju i kemoterapiju nego nonseminoma. Ispod su glavna pristupa liječenja seminom opuholeystadii I.

1. Radikalne Slabinski orhiektomiyas adyuvantgoy nakon radioterapije.

adjuvans radioterapiiobyasnyaetsya Razlog da približno 15% slučajeva rasprostranenieopuholevyh mikroskopske stanice u retroperitonealni limfnim čvorovima, što može dovesti do retsidivuopuholi. Ako postoje znakovi vaskularne invazije primarnog tumora u limfnim čvorovima riskmetastazirovaniya najviše.

Adjuvans paraortalnaya radioterapiyavysokoeffektivna u sprečavanju ponovnog tumora. Kada je završeno riskrazvitiya povratak u roku od 5 godina ne prelazi 4-5%. Standardna doza zabryushinnoyadyuvantnoy radioterapijom u koraku I seminom od 26-30 Gy.

2. Radikalna ingvinalni orhiektomiyas naknadnu kontrolu, uključuje redovite definicije syvorotochnyhmarkerov, rendgenske slike i CT.

Slabinski 3.Radikalnaya orhiektomiyas pomoćne kemoterapije.

Nonseminoma. U takvim oblicima opuholeyna izliječiti Faza I je 95% slučajeva. Standardne metode lecheniyapredstavleny nastavku.

1. radikalne Slabinski orhiektomiyas zatim retroperitonealne limfnog čvora seciranje (krivo).

Kako bi se pravovremeno vyyavleniyaretsidivov u postoperativnom periodu je potrebno u mjesečnim pervogogoda i svaka dva mjeseca u drugoj godini bilo tumora markerovi prsima radiografiju. Prisutnost limfnog ili venoznoyinvazii tumora značajno povećava rizik od relapsa. Vozniknoveniyaretsidivov učestalost od 19% u pacijenata s vaskularnom invazije i 6% - bez nje.

2. Radikalna ingvinalni orhiektomiyabez zlo, a nakon toga mjesečno određivanje serumskih markera rentgenografieygrudnoy stanice i CT skeniranje svaka 2 mjeseca.

3. radikalne Slabinski orhiektomiyas pomoćne kemoterapije. Kao pomoćne kemoterapije rekomenduyutrezhim BEP (bleomicin, etopozid, platina) u 2 predmeta.

Korak II (T1-4, N1-3, M0)

Seminom. Liječenje strategija stupanj zavisitot uključenosti limfnih čvorova. Seminom faza II odvoje opuholis minimalne lezije (manje od 5 cm) retroperitonealnih limfnih čvorova (MP) iopuholi okružuju lezije (više od 5 cm) retroperitonealni limfnih čvorova (OP).

1. Tumori sa MP. Radikalna pahovayaorhiektomiya nakon radioterapije retroperitonealnog limfnih čvorova.

2. Tumori sa OP. Radikal pahovayaorhiektomiya zatim kombinirane kemoterapije (cisplatin obveznim) ili radioterapijom limffaticheskih retroperitonealni i ilijačnih čvorova. Nakon zaversheniyahimioterapii većina zaostalih formacija u limfnim čvorovima postepennoregressiruyut za nekoliko mjeseci. Ako je smanjenje limfnom uzlovne ostao preostali formiranje, često se koristi dopolnitelnuyuradioterapiyu i kiruršku resekciju zaostalih formacija ibolee 3 cm.

Nonseminoma. Preživljavanje bolnyhs ovoj fazi neseminomnyh vrste tumora histološki od 90%.

1. Radikalne Slabinski orhiektomiyas Zlo, a slijedili su mjesečne kontrole, uključujući fizički pregled, prsa radiografiju i određivanje serumskih markera. To taktiku rezerviran za kemoterapiju tretiranje recidiva, preporuča se za pacijenata koji imyuschih najmanje 6 limfnih čvorova, od kojih je jedan nijedan prevyshaet2 cm u promjeru, bez klijanja kapsule tumora limfnih čvorova.

2. radikalne Slabinski orhiektomiyas zla adyuavntnoy i zatim kemoterapije.

3. radikalne Slabinski orhiektomiyas zatim kombinirane kemoterapije, kirurških resekcija ostatochnyhobrazovany u limfnim čvorovima (ako su u limfangiografii iliKT detektiraju) praćeno mjesečnog praćenja.

Najčešći načini kombinirovannoyhimioterapii koriste u fazi II, seminom su BEP (bleomicin, etopozid, platina) dodjeljuje za 3 slijeda i EP (etopozid, platina) dodjeljuje za 4 predmetima pacijenata koji dobru prognozu. Drugierezhimy kemoterapija (PVB, VAB VI, VEP) koriste se rjeđe, a također je učinkovit.

Ako ne možete dobiti kemoterapije nakon potpunog likvidatsiimetastazov u limfnim čvorovima, zaostale obrazovaniyaudalyayutsya kirurški.

Korak III (T1-4, N1-3, M1)

Seminom. Većina sluchaevizlechimy.

Klinički menadžment takvih pacijenata zaklyuchaetsyav radikal ingvinalne Orchiectomy zatim kombinirane kemoterapije.

Najčešće koristi kombinatsiihimiopreparatov BEP (bleomicin, etopozid, platina) i EP (etopozid, platina). Kombinacija Rezheispolzuyut PVB (platin, vinblastin, bleomicin) i VIP (vinblastin, ifosfamid, platina).

Ako kombinirovannoyhimioterapii potpuna regresija metastaza nije došlo nakon završetka, mogućnost radioterapiiili njihovog kirurško uklanjanje.

Nonseminoma. Neseminomnyh metastaticheskieopuholi u 70% slučajeva su izlječiv sa standardnom kemoterapijom. Bolnyes nepovoljan ishod često imaju zajedničke unutrašnje metastaze.

Ljekovito kemoterapija vkombinirovannoy strategija slijedi, ako je potrebno, hirurgicheskoyrezektsiey rezidualne mase tumora.

Najčešće korišteni rezhimyhimioterapii BEP EP. Rjeđe koriste, ali vjerojatno jednako učinkovit kombinatsiiPVMB / ACE (platina, vinkristin, metotreksat, bleomicin, daktinomicin, ciklofosfamid, etopozid) i VIP.

Uspoređujući učinkovitost kemoterapije i toksichnostirezhimov PVB i BEP pokazali veću efikasnost u kombiniranoj HI, što ga čini više preferira u tih bolesnika.

Kada nema dovoljno effektivnostihimioterapii i otkrivanje zaostalih formacija eventualno njihovo uklanjanje kirurški.

U slučaju nedovoljne effektivnostistandartnoy intenzivne kemoterapije se koriste za autotransplantatsieykostnogo mozak.

Ponavljanje rak testisa

Taktika postupanja i recidiva prognozzavisyat o mnogim čimbenicima, među kojima su histološki tipopuholi, priroda prethodnog liječenja i lokalizaciju recidiva.

Kombinirana terapija. Effektivnostdopolnitelnyh kemoterapija rekurentnim tumora testisa ne prevyshaet25% kod pacijenata tretiranih prethodno kombinacije lijekova koji uključuje tsisplatin.Bolee rezultate povoljan liječenja pacijenata s izoliranih recidiva. Često vsegodechenie bolesnika s rekurentnim start VIP. Novyhkombinatsy mogu se upotrijebiti droge, kao što je cisplatin, ifosfamid, paklitaksel (Taxol).

Intenzivan način himioterapiis autologne transplantacije koštane srži. Koriste u niskim dozama kemoterapije effektivnostistandartnyh.

Kirurška resekcija odinochnyhmetastazov na himiorefrakternyh tumora. Odabir ovaj tretman opredelyaetsyarezetsiruemostyu broj tumora i stupanj otpornosti na kemoterapiju, kao i histološkom tipu tumora.

S obzirom na visok opstanak bolnyhs tumora testisa, potrebno je uzeti u obzir dugoročne nuspojave provodimogolecheniya:

Plodnost. Gotovo vsehbolnyh radioterapija i kemoterapija dovodi do oligospcrmijc. U mnogim sluchayahspermatogenez vratiti u roku od 1-2 godina. Takvi bolesnici okazyvayutsyasposobnymi zatrudnjeti, a djeca nisu označene povećani rizik poyavleniyavrozhdennyh anomalije. Brži oporavak spermatogeneze dostigaetsyaprimeneniem stimulacije hormonske nadomjesne terapije. ,

Razvoj sekundarne leukemije. Kemo-radioterapije i povećava rizik od sekundarne leukemije. Većina veroyatnostrazvitiya leukemije (0,5% unutar 5 godina), postavljena za pacijente koji primaju himioterapiyus pomoću etopozid. A rizik se povećava s leukemija bolshihsummarnyh etopozid doze - 2 g / m2. Razvitiyavtorichnyh značajno manji rizik povezan s kemoterapijom leukemija (PVB platin, vinblastin, bleomicin).

Nefrotoksičnost. Tijekom himioterapiis pomoću platine lijekovi mogu biti malo snizhenieklirensa kreatinin - prosječno 15%.

Orotoksičnosti. Kemoterapija sa platina ispolzovaniempreparatov ponekad u pratnji sluha. Međutim, smanjuje prije svega strah po zvuku s učestalošću od 4-8 kHz, to nije razgovornoychastoty.

Retrogradna ejakulacija. Voznikaetkak komplikacija standardni limfadenektomija retroperitonealnog zbog intraoperatsionnogoperesecheniya simpatički vodljivih staza koje pružaju sokrascheniesheyki refleks mjehur tijekom ejakulacije.

Razvoj sekundarnog novoobrazovaniy.Radioterapiya povećava opasnost od sekundarnih tumora koji se mogu razvivatsyacherez 10 ili više godina nakon liječenja. Porast raka želuca chastotyrazvitiya, mjehura i gušterače.

Dakle, strategija liječenja opuholeyyaichka dovoljno razvijeni, ali istraživanja u ovom oblastiprodolzhayutsya.