Sindrom terapija-malapsorpcijom: Klinička dijagnoza i liječenje

Video: liječenje sindroma nemirnih nogu. Klinika i dijagnoza sindroma nemirnih nogu

Pod malapsorpcije razumjeti kompleksrasstroystv rezultat malabsorption putrientov.vitaminov i elemente u tragovima u peći crijeva. Trenutno vshirokom smislu, pojam uključuje narushennogopischevareniya sindroma, poremećaja jer različiti postupci perevarivaniyapischi razvoja sindroma za određenu olovo i drugi procesi usisavanje knarusheniyu [1].

Video: Sindrom depersonalizaciju-derealization. Klinika, dijagnoza i liječenje

Etiologija i patogeneza
malapsorpcijom sindrom može pojaviti primnogih bolesti: sindrom postgastrorezektsiopnom ekzokrinnoypankreaticheskoy neuspjeh (u bolesnika s kroničnim pankreatitisom, cistične fibroze i raka gušterače), jetre, žučnog trakta (najčešće u slučajevima u kojima su soprovozhdayutsyanarusheniem protok žuči), i sindroma kratkog crijeva (poslerezektsii tankog crijeva obavlja u vezi s trombozom i arterijski embolieymezepterialpyh, traumatske ozljede bolesti crijeva komplicirane oblike K Ron) iptestinalpyh enzymopathies (npr nedostatak laktaze) [2].
Često je uzrok sindroma malabsorbtsiisluzhat lezija tankog crijeva, razvoj celijakije. tropicheskoyspru, bolesti Unppla, eozipofilyyum gastroenteritis, sistemski mastocita-takvi, amiloidoza, immupodefitsitpyh sindroma Lympho-taktni tankog crijeva izlaganje zračenju. U chastovydelyayut sindroma malabsorbcije naziva sindrom eksudativna enteropatija, kotoryymozhet javljaju u infektivnim i parazitarnih bolesti crijeva (npr amebiasis, tuberkuloza), lymphangiectasia peći crijeva, bolest Mepet RIE. sindrom Zollipgera-Ellisonov sindrom i druga oboljenja.
Poremećaji procesima apsorpcije otmechayutsyaneredko sindroma prekomjernog rasta bakterija koje mozhetrazvivatsya prolaz odgode preko tankog crijeva (nakon rezektsiizheludka Billroth I i crijeva resekcija sloj anastomozabok do druge strane ili kraja na strani Pojava postoperativnog spaechnogoprotsessa u crijevu, interintestinal fistule, tvorba strikturkishechnika u bolesnika s Crohnovom bolesti, crijevnih tumora i mezepterialpyhlimfouzlov), zbog retrogradnog lijevanog sadržaja tolstoykishki u tankom nakon resekcija ileotse-kalyyugo ventil s achlorhydria.
Patogeneza proljeva, koji je glavni faktor dovodi do razvoja malabsorption sindroma, a njegova glavna klinicheskimpriznakom može uključivati ​​različite mehanizme [3]. Tako, na temelju pojavu proljevom disaharidaza akumulacije nedostatochnostilezhit u intestinalni lumen osmotski aktivnih čestica (Neprobavljeni ugljikohidrati). Povreda probavu i vsasyvaniyazhirov na vneshnesekretor-pjevati insuficijencije gušterače zhelezyvedet razvoju steatorrhea. U ovom neprobavljene masti gidroksiliruyutsyav lumen crijeva bakterijama, zbog čega stimuliruetsyasekretornaya aktivnost kolopotsitov. Kada postgastrorezektsionpomsindrome proljev uzrokovan previše brzih dijelova priljev osmoticheskiaktivnyh hrane u gornjim dijelovima tankog crijeva, u rezultatechego perevarivaniyai poremetiti apsorpciju i razvija steatorrhea. Dodatni patogeneticheskimfaktorom u takvim slučajevima može poslužiti višak sindrom rostabaktery koji razvija kao rezultat smanjenja solyanoykisloty sekrecije. Pojava proljevom eksudativna enteropatija obyasnyaetsyavyhodom makromolekula plazma proteina u lumenu crijeva uux zatim cijepanjem crijevne mikrofloru Pas osmoticheskiaktivnye čestice vode vezanje vklyuchaetv više jedinica sebe patogenezu proljeva u sindroma kratkog crijeva. Prvo, opsežna resekcija tankog crijeva uzrokuje malapsorpcijom uglevodovi povećanja osmolarnosti himusa- gdje je poremećaj vsasyvaniyazhirov vodi steatorrhea izgled. Resekcija peć kishkisposobstvuet nadalje gipersekretsin klorovodične kiseline, enzimi gušterače su inaktivirani vsledstviechego. Drugo, rezektsiyapodvzdoshnoy crijeva uzrokuje smanjena apsorpcija žučnih kiselina povećava njihovu dostavu u lumen crijeva. Snizhenieepte-rogepaticheskoy cirkulacije žučnih kiselina i pojačava steatorrhea ulaska slobodne žučne kiseline u debelo crijevo i natrijev tormozitabsorbtsiyu potiče izlučivanje klorida, koja također usilivaetdiareyu. Konačno, ukidanje zapirate.ty-jug ileo-tsekalnogoklapana mehanizam za vrijeme resekcije ileuma vozniknoveniyusindroma viška potiče rast bakterija.
Patogeneza proljev povezan s, na tseliakpi snizheniemobschey apsorpcije površinu sluznice tankog crijeva, što je posljedica njegove sobstvennoyplastinki limfoplazmacitični infiltracijom s naknadnim proliferaciju i villous atrofije kletokkript. Strukturne promjene sluznice tankog crijeva i poremećaji obuslovlivayutvozniknovenie proljeva kod usisnih postupcima kao takihzabolevaniyah Unppla bolest, eozshyufilny gastroenteritis, sistemske mastocitoze, amiloidozom crijeva sindrom imunodeficijencije variabelnogopeklasspfitsiruemogo, B i T kletochpaya lpmfoma.radiatsionnye crijeva lezija.

Dijareja sindrom klinici malabsorbtsip harakterizuetsyaobychno povećanje ciyvia (polifekaliya), izmet je vodenasti konzistencije kashitseobraznuyuili često dobiva neugodne mirise u prisutnosti steatorrhea teško ispire stijenke zdjele. Prinarushenii sintezu žučne kiseline ili poteškoće Ulazni ihV crijeva (kolestaza) i stolica postaje aholichny priobretaetzhirny sjaj. Kada laktaze potrošnja proljev poyavlyaetsyaposle mlijeka i mliječnih proizvoda i soprovozhdaetsyaurchaniem i grčevi bolovi u trbuhu. Bol u gornjem abdomenu, lumbalne regije ili irradiiruyuschiev stjecanja herpes u prirodi, u pratnji proljeva u prisutnosti kroničnim pankreatitisom.

Video: Liječenje Landau-Kleffner sindroma. Klinika, dijagnostika

Kliničke manifestacije sindroma malabsorbcije.

Čest simptom, javljaju u sindromu malapsorpcije je massytela smanjenje uzrokovano nedovoljnim unosom u tijelo osnovnyhpitatelnyh tvari. Kod djece i adolescenata (posebno stradayuschihtseliakiey), što dovodi do sindroma malabsorbcije zaostajanja u rastu i infantilizam. Smanjene razine proteina, naročito kada su izraženi eksudata-hidrokidnog enteropatija obuslovlivaetvozniknovenie edem. Pogoršanje željeza i vitamin B apsorpcije₁₂ Uzroci anemije. Bolesnici sa sindromom malabsorbtsiichasto žale opća slabost, umor, smanjena učinkovitost.
U mnogim pacijentima klinički priznakidefitsita razni vitamini (vidi sliku). U₁ (Parestezija), B₂ (Glositis i ashulyarny stomatitis), D (koštana bol, tetany), K (krvarenja), A (folikularni hiperkeratoza, poremećaja vida sumrak), nikotinska kiselina (pelagra), i drugi. Produžena i teške sindrom malabsorbtsiiprogressiruet kaheksije align simptomi poliglandulyarnoynedostatochnosti (nadbubrežne žlijezde, gonade), mišićnu atrofiju, mentalnih poremećaja.
Može li se otkriti i druge kliničke simptome povezane s karakteristikama bolesti, što dovodi do malabsorption vozniknoveniyusindroma. Tako, Whipplova bolest obilježena Bolivija zglobova, oticanje limfnih čvorova, bolesti pluća (bronhitis, pleuritis), srca (endokarditis, perikarditis), a središnji nervnoysistemy. Ako sustavna mastocitoza primijetio glavobolje, tahikardije, promjene na koži vrstom urtikarija pigmentosa. Priimmunodefitsitnyh sindroma određen visoke frekvencije infektsionnyhzabolevany gornjem respiratornom traktu. Kada Zollinger-Ellisonaotmechayutsya uporni i često rekurentnih čira na želucu i dvenadtsatiperstnoykishki. crijevna limfom javljaju sa vrućicom, paltsevruk promjene u obliku bubnja, te štapića jetre slezene. Kada radiatsionnyhporazheniyah sindrom crijevne malapsorpcijom često sochetayutsyas klinički simptomi radijacijski proktitis (nebolshimiportsiyami česte stolice, one-nezmy je nečistoća u izmetu crvene krvi - gematoheziya).
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Prilaboratornom studija kod pacijenata sa sindromom malabsorbtsiichasto detektira smanjenje krvnog albumin, kolesterol, željezo, kalcij, magnezij, vitamin A, folna kiselina.
Važnu ulogu u dijagnostici sindroma malabsorbtsiiigraet pregled izmeta. Prije svega navedenog ukupnog massakala objavljen bolesna danima. Za ovaj neobhodimoizmeryat dnevne količine izmeta je za skupljanje (ponajprije u spetsialnyeplastikovye spremnika) u najmanje 3 dana. Malabsorbtsiiharakterna sindrom u velikoj masi stolici (obično više od 500 grama dnevno), što smanjuje tijekom gladovanja (važna značajka, pozvolyayuschiyisklyuchit izlučivanje proljev znakova). Obraćajući pozornost na ove obnaruzheniepri mikroskopskim pregledom izmet mišićnih vlakana (kreatoreya), neutralne masti (steatorrhea) i škrob (amylorrhea) i opredelyayutsutochnuyu gubitak masti u stolici.
U zdrave osobe podvergaetsyaperevarivaniyu 95% masti i apsorpciju čak i pri vrlo visokim sadržajem prehrani (150 g dnevno), tako da u normalnim feces vydelyaetsyane više od 7 g masti dnevno. Značajan gubitak masti u stolici (bolee14 grama dnevno) ukazuje na ozbiljnu nedostatochnostipodzheludochnoy egzokrine žlijezde.
U poremećajima probave i vsasyvaniyav tankog crijeva, pH se može mijenjati izmet. Tako, povrede perevarivaniyauglevodov (npr disaccharidases-insuficijencija) za postupke fermentacije schetaktivatsii pomak nastaje indikatori pH kisluyustoronu (<6,0).
Procjena apsorptivno tanko crijevo funkcija provodyats pomoću D-ksiloza test. Pacijent dobiva 25 g D-ksiloze, a zatim 5 sati prikuplja urina. U normalnom urovnevsasyvaniya u tankom crijevu za odabranu količinu vremena je D-ksilozydolzhno biti manja od 5 g test s ⁷⁵Se-gomotauroholevoy snizhenievsasyvaniya kiseline omogućuje otkrivanje žučnih kiselina u terminalnom ileumu pomaže u u dijagnostici tzv hologennoy proljeva. Povyshennayapoterya proteina kroz crijeva (na Whipplova bolest, zlokachestvennoylimfome, zračenje enteropatija) se detektira kod primjene testas 51sg-albumin.
Za procjenu apsorpciju vitamina B₁₂Schilling testu se koristi. Normalno, nakon uzimanja označen vitaminaV₁₂ Pokazatelj izlučivanje tijekom dana su ne manje od 10% loma dnevno izlučivanje vitamina B₁₂urin je ispod 5% ukazuju na povredu njegova apsorpcija u tonkoykishke.
Točne podatke o procesima apsorpcije tonkoykishke mogu se dobiti preko njegovog perfuzije issledovaniya.Pri ovo daje u jejunum cijevi kroz koju osuschestvlyayutperfuziyu rješenja s poznatim koncentracijama Na, Cl i drugihveschestv. Proračuni se provode nakon ponovnog mjerenja kontsentratsiidannyh elektrolita u distalnom tankog crijeva, pozvolyayutsdelat zaključak o prirodi apsorpcijskih procesa.
Zbog sumnje u malapsorpcijom sindrom provodyatrentgenologicheskoe proučavanja tankog crijeva, otkriva svoj tipichnyepriznaki (fragmentacija koloni kaše barijev sulfat, zgušnjavanje hrapavosti nabora sluznice), a ponekad i pomaže raspoznatzabolevaniya koja je uzrokovala njegov razvoj (slijepa tonkoykishki petlje crijevne anastomoza, više divertikula, limfomatonkoy crijeva sindrom intestinalna pseudo opstrukcija sistemnoysklerodermii, nodularne limfoidne hiperplazija znakovi s promjenjivim sindromeobschego i imunodeficijencije al.).
Endoskopska ispitivanje tankog crijeva sbiopsiey njegovog bližeg i histološka istraživanja histokemijskim omogućuje diagnostirovattakie bolesti poput Whipplova bolest, limfom tankog crijeva, eozinofilija nyygastroenterit, celijakije, tropske sprue, sistemske mastocitoze, amiloidoza.
bakteriyv trenutno koristi test za dijagnozu sindroma respiratornog muči s H₂,provedeno laktuloze ili glukoze. Princip metode temelji Nate da bakterije fermentiraju laktulozu. rezultatechego objavljen H₂,Koncentracija koja se zatim može mjeriti u izdahnutog vozduhe.V norma laktuloze cijepanjem se pojavljuje samo u velikoj kishke.Kolee ranom pojavom H₂ Dah ukazuje na bakterijsku rasschepleniisubstrata u tankom crijevu. Dijagnoza sind Romi višak rostabaktery također potvrdio cijepljenjem duodenalna aspiratai naknadnog otkrivanja većeg sadržaja mikro-roortnizmov (10⁶/ Ml).
Za dijagnozu osnovne bolesti, malabsorption sindrom posluzhivshegoprichinoy razvoja, primijenjena istraživanja dopolnitelnyemetody. Tako, s sumnja gušterače vneshnesekretornuyunedostatochnost osim određivanje sutochnoypoteri masti u izmetu vrši sekretin, pankreozimin-st testa Lund test. pankrsolaurilovy i test s p-aminobsnzoypoykislotoy (NBT-PABA-TSST) procijeniti sadržaj hnmotripsina ielastazy-1 u izmetu. Karakteristični znaci pankreatitis vyyavlyayutsyapri ultrazvuk trbušne šupljine, endoskopicheskoyretrogradnoy holangiopankreatogra-grafija.
Kako prepoznati laktazpoy nedostatochnostidopolnitelno ponašanju test sa opterećenjem laktoze. Pacijent prinimaetvpuchr 50 g laktoze, nakon čega je sadržaj glyukozyk kronp. Pojava bolesti i dispeptičkih otsutstviepovysheniya glukoze u krvi nakon pomanjkanja laktoza opterećenja podtverzhdayutdiagnoz laktaze. Diagnosticheskimtestom identificirati specifične tseln-Akii je veći titar antitelk glutenski epitopi. Za koje se sumnja sistemske mastocitoze opredelyayuturoven Pas n gnstamipa krvi i izlučivanja metabolita s mochoy.Diagnoz variabelpogo neklassifitsirusmogo imunodeficijencije podtverzhdaetsyapri otkrivanje izraženi smanjenje vsehklassov imunoglobulina. Identifikacija specifičnih bolesti, kao što je služio prichinoyvozniknoveniya sindroma malabsorbcije, omogućuje boleedifferentsirovannuyu terapije.

liječenjeTemelj liječenje sindroma malabsorbcije dva osnovnyhprintsipa: utjecaj na tijek osnovne bolesti, sposobstvovavshegorazvitiyu ovog sindroma (I), i korekciju narushsshyu-govsasyvaniya procesa u crijevima (ii) [1].
Primjena prvog princip ima posebno vazhtguyu ulogu u liječenju bolesnika s celijakije. Iznimka produktoviz pšenica i raž brašno, griz i ječam i zamjena ihirodukgami riže i kukuruza može značajno poboljšati sostoyaniebolnyh, pa čak i postići svoj potpuni oporavak. Molokai iznimka od više mliječnih proizvoda pomaže zaustaviti proljev ubolnyh s nedostatkom laktaze. Dugo antibiotikoterapiyaprivodit da se zaustavi proljev u bolesnika s Whipple bolesti. Svoevremennoehirurgicheskoe obrada provedena na otkrivanje mszhkishschnyhsvischey i velikom divertikula koji je služio sindromaizbytochnogo uzrok bakterijskog rasta, gastrointestinalnih poremećaja vsasyvaniyau eliminira tih bolesnika.
Drugi princip liječenja uključuje soblyudenieopredelennyh prehrambene preporuke zamestitelnoyterapii zadatka, kao i lijekovi koji normalizacije poremećenih funktsiikishechnika [4, 5].
Bolesnici s malapsorpcijom sindrom dietas pokazuje visok sadržaj proteina (do 1130g po danu). Naprotiv, sadržaj masti u prehrani bolesnika (osobito u prisutnosti steatorrhea) primernona mora se smanjiti na 50% u odnosu na normalu. Umjesto toga, oni preporučuju srednetsenochechnyetriglitseri-dy, koji su lakše probaviti gušterače lipazoyi apsorbira bez stvaranja micela. Bolesnici s niskim urovnembelka krvi dobar učinak može se dobiti u smjesama imenovanje imspetsialnyh za enteralnu prehranu (Portage. Nzokali i dr.), Koji sadrži sve potrebne hranjive tvari. vitaminyi uključujući mikronutrijenata. Za potpuniji asimilacije tih spojeva bolje vsegovvodit kapelyyu želuca kroz cijevi. U težim slučajevima bolnyhperevodyat na parenteralnu prehranu s uvođenjem 20-40"., Rastvorovglyukozy, 10-20% masti emulzija, 5-10`% smjese L-amino kiseline, koje sadrže elektrolit otopina kalij, natrij, kalcij, magnezij, i fosfor, kao i elemente u tragovima. Nosi zamestitelnuyuterapiyu vitamine A, D. E, K, B12, kiseline i željeza pripravci folne.
U slučajevima gdje je sindrom malabsorption i steatorrhea protekaets izraženim krsatorssy poboljšati polostnogopischevareniya daje enzimskih pripravaka. Prilikom odabira konkretnyhlekarstvennyh sredstva potrebno je obratiti pozornost ne samo na neobhodimostvysokogo sadržaj lipaze u svom sastavu, ali i na njihov oblik vypuska.V trenutno rekometschuyut Xia kao enzimskih pripravaka, k koji liofilizirani ekstrakt rovapny-pankreatin (dobivene od glavnymobrazom sipni gušterače) zaključio je u spetsialnyemikrosfery (peleta). otporan na želučanu soka.Poslednie zauzvrat mora biti u kapsuli, pokrytoyzhelatinoy. Te kapsule ubrzano se otapaju u želucu soderzhimom.posle kojem se mnkrosfery. miješanja s himus i bez izlaganja deystviyuzheludochnogo sok, ući u lumen duodenuma pH 5,5 kishki.gde otpuštanja lijeka javlja mikrosfsrlijek. Dnevne doze pripravaka (na temelju sadržaja lipaze) treba biti 000-150 tisuće Li Ako ED pacijenata sa sindromom obilježen malapsorbtsii uskorenietranzita sadržaja kroz crijevo. može se koristiti lijekove koji oslabiti crijevnu peristaltiku. Obično dodijeljena loieramidv 2 mg na recepciji. Ukupno sugochnaya doza opredelyaetsyachastotoy schula. Pacijenti koji su u pozadini protekaetna sindroma malabsorbcije početno oslabljeni Moto Riki crijeva i gastrointestinalne zastoj (dijabetičke entsropatii. Sistemska skleroza, amiloidoza), upotreba lopsramnda kontraindicirana. U težim slučajevima, sintetički analozi kupirovaniyadiarei somatostatipa oktrsotpd.kotory inhibira intestinalnu pokretljivost, poboljšanje apsorpcije i sekrecije tormozitkishechnuyu. Oktreotid imenuje 100-250 mg puta L sugkn. Jer simptomatske svrhe mogu se koristiti sredstva koja obavija vyazhuschiep (smektita, attapulgnt et al.).
književnost

2. Ivashkin BJ-1., SheptulinAA. (."SDI / mljac proljev. L /., 2000 - 1,15.
3- Kare / persDM. Ma`1absorbi₁// 11. Papyufpzi<). чогия органов пищеварения (под ред.ДМХендерсоиа).М.-СГ1о.1997: 121-64-
4-BelousovaEA., ZlatkinaAR „. Sindrommsiabsorbtsii (patofiziologije, k / ptika.lechenie). Priručnik za praktičnu vrachey.M, 1998- 28. 5. Loginov ASParfenov AL. Bolesti crijeva. Moskva, 2000: 632.