Onkologiya-

R.Foster

Indiana University, Indianapolis, SAD

izvor RosOncoWeb.Ru

Nakon radikala orhofunikulektomii bolesnika opuholyuyaichka germinativne stanične potreban za određivanje stadija bolesti. Za ovu trebuetsyavypolnit kompjutorizirana tomografija (CT) u prsima i bryushnoypolostey i odrediti razinu AFP i hCG. Ako se prema st organahgrudnoy kavez i trbuha pokazala nikakvu patologiju i urovenHG i AFP normalizira nakon orhofunikulektomii, ustanavlivaetsyaI fazi bolesti. Poluživot hCG je od 1do1,5dney i AFP - 4-5 dana respektivno.

Približno 30% pacijenata s bolešću stadij I deystvitelnostiimeyut mikroskopske metastaze, nije definirano pri sobnoj temperaturi ili uz pomoć oznaka [1]. Većina tih patsientoveti metastaza su lokalizirani u retroperitonealne prostoru, i, u pravilu, na jednoj strani, gdje se primarni opuholv testisa [2]. Na primjer, metastatski projekcije s desne yaichkaobychno naći u aortocaval prekavalnoyzone intervalima ili za lijevi testis tumora, naznačen mikroskopicheskieotsevy ostavi periaortalnoy zone.

Jedna od mogućnosti za liječenje takvih pacijenata je limfadenektomija nervosberegayuschayazabryushinnaya (RPLND). Operacija pozvolyaetbystro uspostaviti pravi stupanj bolesti i sootvetstvennoey odabrati pravu taktiku tretman. Operacija privoditk liječi 50-75% pacijenata s metastazama na retroperitonealne limfouzly.Etim postigao najbolji psihološki komfor pacijenta, fazi bolesti i znayuschihtochnuyu prima odgovarajuće promatranje treatmenta [3,4]. Također je poznato da je napredovanje bolezniposle RPLND događa u iduće 2 godine, što smanjuje neobhodimogonablyudeniya vrijeme i olakšava sustavno. Osim toga, ona ima dugu kliničko iskustvo u nervosohranyayuschihZLAE, što je znatno smanjilo učestalost postoperativnih narusheniyeyakulyatsii.

Jer lokalizacija metastaza u prostoru retroperitonealne zavisitot primarni tumor i za desnu testisa levostoronnihopuholey koriste različite izvedbe za pristup (slika 1), što limfni čvorovi su uklonjene kroz ove pristupima. Da bi chtobysohranit mokrenja i ejakulacije eferentne simpaticheskiestvoly proteže u tim područjima se prvo odvojiti od limfaticheskihuzlov izrađene potpuno uklanjanje limfoidna tkani.Pri provođenja živaca jednostrano štede operacije, svi pacijenti nadalje imaju normalnu ejakulacije.

Zadržavanje ejakulaciju i smanjuje potrebu za kemoterapijom, tako RPLND zadržavaju svoju sposobnost za oplodnju u bolshinstvabolnyh. Budući da je provedba retroperitonealnog limfadenektomija dovodi do oporavka 50-75% patsientovso fazi II, za njih nema potrebe za himioterapii.Hotya učinkovitosti i komplikacija retroperitonealnog limfadenektomija usporedbi s himioterapieyu bolesnika s stadiju II bolesti su predmet živahne rasprave, ne može nego priznati činjenicu da je negativan utjecaj kemoterapije na spermatogenezv preostali testis ,

Većina pacijenata tolerirati izvršenja RPLND. Prema dannymUniversiteta Indiana, pacijenti su hospitalizirani za 3-5 dana iokonchatelno oporaviti u roku od 3-6 tjedna. Sereznympobochnym Jedini učinak ovog rada je razvoj tonkokishechnoyneprohodimosti 1% bolesnika i kako mnogi pacijenti vozmozhnorazvitie kila u postoperativnom ožiljak [5]. Tehnikaoperatsii izbjegavanje transfuziju krvi.

Dakle, nervni štede tehnika RPLND vyboradlya mnogi pacijenti s pozornice sam neseminomnyh klica opuholiyaichka. Ove operacije klinički potkrijepiti i neophodni za ustanovleniyatochnoy stadiju bolesti. Ostale prednosti rada su dlyapatsienta psihološki udobnost (ne morate ozhidatretsidiva), kratko razdoblje dinamičnog promatranja, vozmozhnostizbezhat mnogih nuspojava kemoterapije, uključujući poteryufertilnosti.

Tehničke značajke poslovanja.

Desnom tipkom modificirani živaca štede RPLND. Operatsionnyydostup - središnji laparotomija pomoću ranorasshiritelya.Rassekaetsya stražnji parijetalni peritoneum slijepe lista za kishkivverh Treytsa ligament. Korijen mezenterijum i crijeva voskhodyascheyobodochnoy otpušten iz prednje površine i kavalnoyzony aorta-šupljoj veni i fiksirana spremnika. U sluchaeotsutstviya povećani limfni čvorovi izvesti jednostranu dissektsiyakak na slici 1. Limfni tkivo reže na prednjoj razini križanje poverhnostiaorty s lijeve bubrežne vene na razini nizhneybryzheechnoy arterije. Ova tkanina je oguljeno od strane i pomaci poverhnostiaorty aortno-šuplje zone istovremeno ubeditsyav izostanak dodatnih arterija u donji desni štap pochki.Zatem kao limfni seciranje tkiva 12 sati vypolnyaetsyanad donja šuplja vena od razine lijeve renalne vene distalnodo preklapanja prava Zajednička bočna arterija. Pravo yaichkovayavena sijeku u području svog priljeva u donju šuplju venu onda je mobiliziran u unutarnju ingvinalni prsten. U ovom urovnesemyavynosyaschy kućišta siječe između ligature i semennogokanatika batrljak koji je preostao nakon orhofunikulektomii uklonjen iz vnutrennegopahovogo prstena. Prva formulacija testisa vena i desna kabel kultyasemennogo poslao na histološkim issledovanie.Dalee sekcionog nastavlja na šupljoj veni. Isto tako limfaticheskayatkan ljuštiti medijalno i lateralno od vene na vizualizatsiipoyasnichnyh vene. Lumbalna vene presijecaju u mjesto vpadeniyav donje šuplje vene. To vam omogućuje da se šuplja vena kperedi.Stanovitsya vidljiv lanac simpatičkog ganglija i efferentnyhsimpaticheskih vlakana. Nedavna mobilizirani od limfaticheskoytkani poduzete i ljepljivom trakom. Ispitivani u aortno-kavalnompromezhutke vlakna tada proći pravu daleeidut ilijačna arterija u zdjelici. Daljnje disekcija aorte i dalje. Disekcija, koji je prvi put stao na razini donje mezenterijskom arterije, proteže duž distalnom aorte i pravo iliac bifurkacije arteriido pravo iliac arterije. tkanina "presloži"medijalno u aortno-šuplje interval i desni poyasnichnyearterii sijeku sa svilenim povezima. Vrh pravayapochechnaya arterija mobilizirani, on je uklonjen iz svih limfaticheskayatkan duž arterija otvora nogu. I na kraju, pravyymochetochnik mobilizirani bočno s desne parakavalnoy limfaticheskoykletchatki. Prema ovom stadiju i odvodne žile simpatički voloknauzhe odvojen i izolirati iz limfnog tkiva. Limfaticheskayatkan dalje mobilizirani iz stražnje trbušna stijenka ispolzuyutsyaklipsy, ligature ili koagulacije po potrebi. U rezultatepoluchayutsya dva lijeka :. Pravo parakavalny i aorto-kavalnyy.T.o, poslani za histološki pregled tri preparata.Zadnyaya peritoneum sašivena kontinuirano absorbable šav. Laparotomnyyrazrez zatvara kontinuiranom apsorbira shva.Patsient poslan kući, nasogastric cijev ne koristi.

Lijevo-sided seciranje. Interoperabilnost - medijan laparotomiyas pomoću igle. Lijevo silazno debelo crijevo kishkasdvigaetsya medijalno kada disekcija stražnji letak bryushiny.Obnazhaetsya natrag retroperitonealnog prostor. U nedostatku uvelichennyhlimfouzlov identificirani Lijevo simpatičan pasažu volokna.Oni mobiliziran iz limfnog tkiva se uzimaju zalijepio imobilizuyutsya proksimalno nizvodno uz lijevu stranu stenkiaorty. Limfna tkiva preko lijeve renalne vene rassekaetsyai kreće prema dolje. Lijevo testieular Beč sijeku u mjestu vpadeniyav lijeve renalne vene. Zatim lijevi testieular Beč mobilizuetsyadistalno na unutarnjem preponskom prstenu. Vas protokperesekaetsya između ligature i sjemenski kabel batrljak udalyaetsya.Hirurgicheskie šalje na histološkim preparatima issledovanie.Razrez limfnog tkiva kod 12 sati od razine prijelaza aorta prodolzhaetsyadistalnee lijeve bubrežne venu u bifurkatsiilevyh ilijačnih plovila. Limfna tkiva je pomaknut lateralnoot aortu, s posebnim naglaskom na osiguravanje da se ne povreditefferentnye simpatički vlakana koji su prethodno mobilizovany.Dalee mobilizirane i prekrižene lijevu lumbalnu arteriju. Arteriidolzhny sijeku kao blizu aorte se izbjegla povrezhdeniyaefferentnyh simpatički vlakana i simpatički lanac. Vydelyaetsyalevaya bubrežnih Beč. U 40% slučajeva se ulijeva u lumbalnom venaszadi, koji se proteže od stražnje trbušne stijenke. Posljednja peresekaetsyamezhdu dvije ligature. Pod uvjetom lijeve bubrežne arterije i limfna tkiva jasnije ukloniti. Dalje, lijevi ureter mobilizuetsyai uklonjeni bočno iz limfnog tkiva. Tako, u ovom trenutku, s aorte uklonjena sva tkiva limfnog efferentnyesimpaticheskie vlakna su izolirani, i oni su također uklonjena limfaticheskayatkan- označene kao vrata bubrega i oslobođen limfaticheskoytkani. U zadnjem koraku je uklonjen iz limfnog zadneybryushnoy tkivo zida, isječci koriste se za kontrolyaza zgrušavanja hemostaze. Posebna pažnja posvećuje se očuvanju efferentnyhsimpaticheskih vlakana, koja može preklapati s limfaticheskoytkanyu. Da bi se spriječilo Lymphorrhea, limfni nanozhke tkivo otvor preklapaju isječak. Lijevo prema dolje obodochnayakishka vraća u svoj anatomski položaj i zacjeljivanje ushivaetsyanepreryvnym šav. Pacijent se šalje kući, nazogastralnyyzond ne koristi.

rezultati

Mnogi istraživači su pokazali svijetu da vysheopisannyeoperatsii imati terapijsku vrijednost [6,7,8,9]. U fazi I patsientovs sostavlyaetne rizik od napredovanja bolesti više od 10% od te bolesti. Progresija bolesti javlja schetpovysheniya markere ili razvoj metastaza u plućima, što ispunjavanje pozvolyaetizbezhat abdominalnu CT operatsii.Pri dostupan nakon izvršenja faza II renalnih RPLND izlecheniyuu rezultate u 50-75% bolesnika, ovisno o volumenu lezija zabryushinnyhlimfouzlov. Takvi bolesnici trebaju se provoditi periodično issledovanieorganov prsnog koša uz istovremeni razini određivanje markerovAFP i hCG. Alternativno, takvi pacijenti mogu provedeno2 kemoterapija shema HI, iako opstanak patsientovso koraka II ne mijenja ovisno o tome da li su nosili ilinet adjuvantne kemoterapije [10]. Sve studije tomchisle i Indiana University izvješća, potvrdio je da je poslevypolneniya RPLND u bolesnika s stadiju I-II 5-godišnje vyzhivaemostsostavlyaet 99%.

zaključak

Živčana umjeren tehnika RPLND korak u klinički ja neseminomnoyopuholi jaje jednostavan. Sastoji se od dobro definiranog posledovatelnyhshagov koje treba pažljivo provoditi. Tu idrugie terapije ovi bolesnici, međutim meditsinskiytsentr pružajući oboljelima od raka pomoć testisa treba vladetvsemi mogući tretmani nonseminoma testisa I fazu. NervosohranyayuschieZLAE ostati učinkovit i siguran bolnyhs tretmana I nonseminoma pozornici.

ilustracije

1a1b

Sl.2

Reference.

1. Pročitajte G Johnson RJ Wilkinson sati i Eddleston B: Prospectivestudy od praćenja sam u fazi I teratoma od testisa. BritMed J 287: 1503, 1983.

2. Donohue JP, Zachary JM, a Maynard SD: Distribucija nodalmetastases u nonseminomatous raka tstis. J Urol 128: 315, 1982.

3. Turek P, Lowther DN, a Carroll PR: plodnosti pitanja andtheir upravljanje kod muškaraca s rakom testisa. UCNA 25: 517, 1998.

4. Lampe H, Horwick A, Norman A, et al: plodnost nakon chemotherapyfor raka testisa zametnih stanica. J Clin Oncol 15: 239, 1997.

5. Baniel J, Foster RS, RG Rowland, et al: Komplikacije primaryretroperitoneal limfnog čvora seciranje. J Urol 152: 424, 1994.

6. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, et al: Primarni retroperitoneallymph čvor disekcija u kliničkom stadiju A nonseminomatous germcell rak testisa: Pregled iskustvo Sveučilišta Indiana (1965-1989). Brit J Urol 71: 326, 1993.

7. Richie JP i Kantoff PW: je dodatna kemoterapija necessaryfor bolesnika stadij raka testisa B1? J Clin Oncol 9: 1393,1991.

8. Pizzocaro G, R Salvioni i Zanon F: Unilateralna lymphadenectomyin intraoperativna faza I nonseminomatous zametna testisa cancer.J Urol 134: 485, 1995.

9. Weissbach L, Boedefeld EA i Horstmann DB: Surgical treatmentof faza I nonseminomatous zametnih stanica tumora testisa. Eur Urol 17: 97,1990.

10. Williams SD Stablein DM, Einhorn LH, et al: Odmah adjuvantchemothereapy odnosu promatranja s liječenjem u recidiva inpathological faza II raka testisa. Novi Engl J Med 317: 1433,1987.