Onkologiya-

M. Hartmann, T. Pottek

Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Hamburg, Njemačka

izvor RosOncoWeb.Ru

Znanstveni napredak se mora odraziti na povsednevnoyklinicheskoy praksi. To ovisi o mnogim čimbenicima i glavnymobrazom od utvrđenih tradicije u regiji. standardi liječenja koji su prihvaćeni u zemljama anglo-američki, ne podderzhivayutsyav središnje i istočne Europe. Čak i unutar SAD razlike nastolkoveliki da pitanje "Koji je bolji?" - vypolneniezabryushinnoy limfadenektomija (RPLND) ili dinamička nablyudenie- konačnici dovodi do različite rezultate. U Njemačkoj imeetsyaosobaya zdravstvenog sustava, kada zdravstveni okazyvaetsyavrachami u bolnicama i privatne ustanove.

Još jedan faktor koji je napomenuti je razlika mentalitetovnatsy. Iz talijanskog, koji može potrajati i nepredvidljiv odluku Nijemac koji uvijek izabere najsigurniji variant.Poetomu nisu iznenađujući rezultati njemačkog studija: bolesnika koji su primali najintenzivniju kemoterapiju (CT) i imao naimenshuyuchastotu ponavljanje, imao najbolju kvalitetu života (2).

Unatoč biološkim značajkama tumorskom tkivu i uspehiHT, rezultat operacije za uklanjanje ostatka tumora bolshezavisit iz iskustva kirurga i bolničku opremu. Dakle, u izvestnyhklinikah postići bolje rezultate nego na periferiji. U mensheystepeni utjecao nedostatak standarda u radu evaluacijskog i kachestvadiagnostiki. Iskusan liječnik vozmozhno20 poboljšanje% u ishodima. U tom smislu stanovitsyabolee napravio jasno Mc Vie usmjeren na razvoj optimalnogohirurgicheskogo trening. To vrijedi i za smanjenje frekvencije posleoperatsionnyhoslozhneny (24) i uvođenje novih tehničkih pristupa vypolneniioperativnogo intervencije, kao što je živac poštede RPLND.

Svi pacijenti s zametnih stanica tumora testisa i IIC III fazi primarnog obyazatelnopoluchayut HT. Kada IIA / B može također naznachatsyaHT faze. U 30-50% slučajeva (2,3) nakon kemoterapije klinicheskiopredelyaetsya preostalog tumora, koji bi trebao biti obavezno hirurgicheskiudalena histološko ispitivanje (5). Chembolshe izvornu veličinu metastaza, veća je vjerojatnost ihpersistentsii nakon kemoterapije (25,26). U skladu s standartamilecheniya u Njemačkoj po stopi od zaostalih formacija neseminomnoyopuholi više od 1 cm u promjeru prikazano njihovo kirurško udalenie.Odnako, velika skupina bolesnika (30%) i nakon potpune remisije dostizheniyaklinicheski su još elementi zreloyteratomy i rak žive (19,27 ). Recidiva u zabryushinnomprostranstve a relativno rijetke (2-4%), najviše metastazovrealizuetsya pluća. Mnogi su istraživači tražili vozmozhnostpredskazaniya prisutnost fibroze i nekroze u žarištima nakon kemoterapije. Steyerberg (5) je nedavno objavio matematičku formulu za reshatetu zadatak na temelju čimbenika poput prisutnost elemenata teratom primarni tumor, početni stupanj a-fetoprotein (AFP), horionicheskogogonadotropina (hCG) i laktat-dehidrogenaze (LDH), početni i konechnayaopuholevaya težine (za izračunavanje smanjenje posto to). To pozvolyaetpredskazat fibroza i nekroza u preostale žarišta sa veroyatnostyu92%, ako je njihova veličina nije veći od 2 cm, vremenski markeri operatsiinormalizovalis i primarni tumor nema teratoma.

Sa stajališta terminologije, operacija zahvat se naziva prostoytsitoreduktivnoy (EDC) kada je samo odnaanatomicheskaya utjecati regija, preoperativna tumorski markeri otritsatelnyei formacija može biti znatno uklonjen. Komplikacije vmeshatelstvamotnosyatsya situacija s resekcijom tumora, ali sohranyayuschimisyapovyshennymi markera. Ova skupina također uključuje patsientovs neuspjeh tijekom HT ili HT prima nedovoljnu ili provedbe c kasno metastaza. Operacije na sindromom multiple anatomicheskihoblastyah i rastuće teratoma (cm. Ispod) također prinadlezhatk tu kategoriju. EDC može biti izvedena u bilo lokalizatsiiopuholi, a najčešće se radi o retroperitonealni prostranstvai svjetlost zbog veće učestalosti njihovog poraza. Optimalan operatsionnymdostupom izvesti retroperitonealni limfadenektomija (RPLND) yavlyaetsyasredinnaya laparotomiju. Retroperitonealnog prostor otvara zamagistralnymi žile dok prolazi kroz korijen bryzheykitonkoy crijeva, crijevnih vijuga se pomaknut udesno, posuđe niskhodyascheyobodochnoy debelo crijevo - s lijeve strane. Ovaj pristup omogućuje kirurgu proizvestireviziyu prostor od lijeve renalne vene sve do zdjelice bolesne plovila.

Kada IIA / B fazi kada su optimalno izvedena nakon veličinu HT ostayutsyaobrazovaniya od 1-2 cm, treba nastojati da ispuni nervosberegayuschihoperatsy. Ova tehnika je otkriven kasnih 70-tih. Parallelnorazrabatyvalas njegova modifikacija (4). Obje metode su bolji od drugih sohranyalinormalnuyu ejakulacije. U 70-90% slučajeva retroperitonealnog limfadenektomija može vypolnenienervosberegayuschih operacije (6,28,29).

Da biste to učinili, moramo napustiti ideju atraktivna rezetsirovatvse jedan blok. Za izvođenje operacije nervni štede neobhodimonayti 1-4 suosjećajan ganglion od pasažu vlakana kotoryeotvechayut za normalan ejakulacije: oni prolaze pod nizhneypoloy vena ili desno od psoas ruba nakon repne smjeru nimv hipogastričan kotoroelokalizuetsya pleksusu ispod donje mezenterijskom arterije iz aorte sprijeda .a tek onda može početi uklanjanje otdelnymichastyami tumora između pojedinačnih vlakana pleksusa. Tako prodolzhitelnostoperatsii povećava za oko 20% (6) ne soprovozhdayasuvelicheniem gubitak krvi i rizik od recidiva kada opytnymihirurgami (17). Čak i sa velikim metastaze treba težiti sohranitinnervatsiyu barem na jednoj strani. Odabrani skupina bolnyhuspeh postignut je u 80% slučajeva (17,29). Glavni kriterij je jednostrana etogoyavlyayutsya prevladava lokalizacija metastazovi plodna povoljna prognoza (24). U stvari, ovaj rezultat podhodyavlyaetsya RPLND izmjenom ograničenja ukazannymiWeissbach i sur. a odnosi se na mogućnost održavanja gipogastralnogospleteniya.

Kirurgija na retroperitonealnog prostor silnooslozhnyayutsya s infiltracijom okolnog tkiva. U ovom situatsiinelzya ne spomenuti problem zaostalih tumora manji od 3 cm seminome.Obrazovaniya nije podložna brzom uklanjanju, pa kakpochti nikada sadrže živu tumor. U skladu s rezultatamiserii studija (7,13,21) njemačkih stručnjaka u ovom oblastipriderzhivayutsya ovaj koncept. Međutim, čak i sa više žarišta 3smvopros operaciju da bi se tek u slučaju identifikacije njih žive tumora. Idealan neinvazivna metoda za etogomozhet postati pozitronska emisijska tomografija (18), koji priseminome zanimljiv po tome što omogućuje razlikovanje živih i otfibroza nekroze tumora u nedostatku zrele teratoma.

Iskusni vaskularni kirurg ne smije zaustaviti proces angažiranja glavne žile što je više moguće izvesti chastichnoyili kompletnu resekciju aorte sa sljedećim protetike. Poluyuvenu se također može ukloniti u nastavku bubrežne žila. Zamescheniyaee nije potrebno. Resekcija bubrega vena mogu također bytvypolnena bez naknadnog zamjenu. U principu, to je prilično obosnovannyypodhod, unatoč mogućnost komplikacija.

Ako se tumor lokaliziran iznad vaskularni pristup mozhetbyt mijenjati. Kada parakavalnoy localizing metastaze iliih lokaciji između aorte i šupljoj veni, uspješno primenyaemdostup u desnom gornjem kvadrantu, kao u nefrektomije. Tako podhodene metastaze bi trebala biti veća od lijeve bubrežne stapke. Kada nalichiimetastazov iznad lijeve bubrežne stapke je najbolje Transtorakalnom-abdominalnyydostup odvajanje dijafragmu, tako bi trebalo biti proizvedenamobilizatsiya lijevi bubreg. U tom slučaju, uvjeti za para-aorte limfni čvorovi manipulyatsiyna retroperitonealnog i donji medijastinum.

Posebnu pažnju treba posvetiti očuvanju limfaticheskihsosudov prelasku preko lijeve renalne vene. Etimputyam limfnih dolazi iz crijeva u lubanje smjeru u limfaticheskuyutsisternu. Ovi brodovi trebaju vezati, inače sluchaemozhet promatrati dugo Lymphorrhea. Za veću sigurnost, kraj rada uspostavlja se u retroperitonealnog prostora odvodnje.

Važan i sporno pitanje je volumen odluka operativnogovmeshatelstva s preostalim povećanim retroperitonealnog limfni čvorovi, koji se preporučuje provesti 4 tjedna nakon okonchaniyaHT. Ona nudi razne mogućnosti, od uklanjanja tolkomakroskopicheski povećani limfni čvorovi, a završava dvustoronneyradikalnoy RPLND. Sigurniji pristup će biti primeneniesrochnogo histologija. Ako je nahodyattolko fibroze i nekroze, iznos smetnji mogućeg uklanjanja ogranichitprostym u povećanim čvorova.

Aprikian (20) i Herr (30) pokazao je visoku koincidencije rezultatovsrochnogo i rutinskim histološkim na nalichiividimyh opipljivih limfnih čvorova. Samo u rijetkim slučajevima, istraživanje je pokazalo održiv planovomgistologicheskom opuholza izvan opipljivim masa.

Iz tog razloga, radikalni pristup nije prikazano čak i kada nalichiizhiznesposobnoy tumor kao rezultat hitnu istragu. Etimizhe istraživači su pokazali da se uklanjanje promatrana samo palpiruemyhlimfouzlov napredovanje bolesti kod 20% -25% bolesnika, a samo 3% od onih primijećenih u retroperitonealni recidiva rezultatima prostranstve.Eti odgovaraju sličan indikator retsidivirovaniyav retroperitoneum jednak 1-2%, nakon radikalnyhZLAE u ranim stupnjevima bolesti, (17).

Glavna prednost povećanog uklanjanja samo limfouzlovyavlyaetsya skraćivanje rada i smanjenja 20-30% smrtnosti povezane uglavnom s manjim sosudistymioslozhneniyami (31). Kad radikal bilateralni ZLAEchastota komplikacija dosegne 21% (32) i 2/3 od njih yavlyayutsyasereznymi. Često uočeno plućnih komplikacija nakon uporabe obuslovlennyelegochnym fibrozu bleomicin standartnyhrezhimah HT pogoršava povećanim trajanjem djelovanja tijekom anestezije koncentracije kisika (33).

Predviđanje bolesnik velikoj mjeri ovisi ne samo otuspeha HT, ali i na radikalne operacije. Ako daljinskom uzlahobnaruzhivayutsya fibroze i nekroze, koji se javlja u oko 40% slučajeva, očekivana stopa preživljavanja je okolo85%. Slični rezultati mogu se postići i uklanjanjem zrele teratoma, koja se nalazi u 40% slučajeva. S druge strane, naydennayav udaljene limfne čvorove žive tumor smanjuje mogućnost vyzdorovleniyado 50-60% (8,12,33). To je u ovoj skupini bolesnika je izuzetno neobhodimopolnoe uklanjanje žarišta, ili samo mali dio (<20%)пациентов выздоравливает, несмотря на дальнейшее лечение (3,8).В качестве дополнительной адъювантной ХТ в любом случае проводятся2 курса ВЕР (12,14).

Rijetka, ali ozbiljniji problem bolnyes su otporni na indukciju cisplatin sadrže terapii.Syuda uključuju slučajeve s napredovanjem bolesti ili tumorskih biljega nedostatochnymsnizheniem tijekom HT-a. Napredovanje u roku od 4 tjedna nakon završetka liječenja također primjenjuje etugruppu. Kada su prilike iscrpljen od kemoterapije, posebno sluchayahhirurgicheskoe intervencije može dati pravu priliku da uvelichenievyzhivaemosti. Na primjer, čak i kod pacijenata s diže markeri sohranyayuschimisyaili moguće izvesti operativni vmeshatelstvapri lokalizaciju tumora u jednoj anatomskoj regiji. To, zachastuyuslozhnye, operacija može se izliječiti za više od 20% takvih bolesnika (11,12,14,15).

Od posebnog interesa među chemoresistant tumora traje taknazyvaemy teratoma sindrom raste. U tipičnim slučajevima, ovaj oblik uzgoja proyavlyaetsyav u tijeku kemoterapija tumora raspolozhennoyobychno retroperitonealnog, a tumorski markeri su smanjeni. U standardnom etomsluchae HT provodi oko planiranog volumena, nakon čega se tumor koji se radikalno ukloni (34). Teratomaimeet tendencija da infiltrativnom rast, utječe na okolno organyi tkiva. U nekim slučajevima, moguće je zloćudni tumor (35).

Ostaje upitno operaciju na porazheniirazlichnyh tijela. Tipično ostatak pristup (36), s vypolneniemrasshirennyh aktivnosti dovodi do visoke smrtnosti. Stoga issledovalasvozmozhnost predviđene metastaza histološke strukture (9,10), kada je to .Okazalos retroperitonealnih limfni čvorovi sadrži samo fibroza nekroze u 90% bolesnika s plućnih metastaza gistologicheskienahodki su jednaki, pod uvjetom da se ne primjenjuju njihove dimenzije prevyshali5 cm u promjeru (16). Uvođenje pozitron emissionnoytomografii, očekuje se da se poveća točnost predviđanja od 95% (37). Dakle, lokalizacija metastaza u plućima i zabryushinnomprostranstve prvi korak je obično uklonjen zabryushinnyeochagi.

U zaključku, treba napomenuti da čak iu slučajevima solitarnyhmetastazov mozgu, radikalna neurokirurški vmeshatelstvomozhet dati pacijentu priliku. To je rijetka i prognostički neblagopriyatnayasituatsiya, ali čak iu tim slučajevima, oporavak je postignut u 39% bolesnika (23).

zaključak:

U doba složene obrade ulogu kirurške vmeshatelstvapri tumora zajednički testisa reevaluated. Tolkotogda kada prilike HT potrošen, donošenje odluka za kirurško liječenje, jasna razlika u tome taktikupri seminom i nonseminoma. Veličina tumora zaostalih radikal uklanjanje, obuzdavanje zaostalih lezija, kao i proučavanje materijala ukloni rezultatymorfologicheskogo vazhnuyurol igru ​​u određivanju naknadne pravila liječenja. Cijeli klinicheskayaremissiya prema anketi uvijek ne odgovara polnoymorfologicheskoy remisiju. Aktivan kirurški pristup u bolnyhs ostatka formacije nakon kemoterapije poboljšava rezultativnostlecheniya pacijenata s tumorima zametnih stanica.

Reference.

1. WeiYabach L, M Bamberg, Schmoll HJ. Interdisciplinarni ConsensusConference na "Dijagnoza i liječenje tumora testisa".Urologe [A] 36 (1997): 362 - 368

2. WeiYabach L-Bussar Maatz R, Flechtner H, Pichlmaier U, HartmannM Keller L. RPLND ili primarni kemoterapija u fazi kliničkog ispitivanja IIA / Bnon-seminomatous tumori zametnih stanica? Rezultati potencijalnog multi-centretrial uključujući kvalitetu procjene života. (2000), u tisku

3. Stenning SP, Parkinson MC i sur. za medicinska ResearchCouncil tumor testisa Radne skupine. Postkemoterapijski ResidualMasses u zametnih stanica tumora bolesnika: sadržaj, klinička obilježja i prognozu. Rak 83 (1998): 1409-1419

4. WeiYabach L, Boedefeld EA za tumor testisa studija Group.Localization od osamljeni i više metastaza u II nonseminomatoustumor kao osnova za modificiranog bodovnoj limfnog čvora disekcije instage I. J. Urol 138 (1987): 77 - 82

5. Steyerberg EW, Marshall PB, Keizer HJ, Habbema JD. Resectionof malih, zaostalih retroperitonealnog mase nakon kemoterapije fornonseminomatous raka testisa: a analizu odluke. Cancer85 (1999) 1331-1341

6. Jewett MA, Kong YS, Goldberg SD i sur. Retroperitonealni lymphadenectomiefor testisa tumora živaca štede za izbacivanje. J Urol 139 (1988): 1220 - 1224

7. Hofmockel G, Gruss A, M. Theiss kemoterapija u napredan seminomaand ulozi postcytostatic retroperitonealni limfnog čvora dissection.Urol Int 57 (1996): 38 - 42

8. Hollender A, Stenwig EA, nom S, Fossa SD. Opstanak malignih patientswith izvediv bez tumora seminomatous klica stanica persistentafter cisplatin bazi indukcijske kemoterapije. Eur Urol 31 (1997): 141 - 147

9. Cagini L, AG Nicholson, Horwich A, P Goldstraw, PastorinoU. Prsišta metastasectomy za tumore zametnih stanica: Dugoročno survivaland prognostički čimbenici. Ann Oncol 9 (1998): 1185-1191

10. tonik GC, Panicek DM et al. Pomoćna operacija nakon chemotherapyfor nonseminomatous tumora zametnih stanica: Preporuke za patientselection. J Clin Oncol 8 (1990) 1683 - 1694

11. Murphy BR, Breeden ES, Donohue JP, J Messemer Walsh W, RothBJ, Einhorn LH. Kirurški spašavanje od chemorefractory zametnih celltumors. J Clin Oncol 11 (1993): 324 - 329

12. Fox EP Weathers TD, Williams SD Loehrer PJ, Ulbright TM, Donohue JP, Einhorn LH. Analiza ishod bolesnika s tumorom persistentnonteratomatous klica stanica u postkemoterapijski retroperitoneallymph čvorova seciranja. J Clin Oncol 11 (1993): 1294-1299

13. Jaeger N, WeiYabach L-Bussar Maatz R. veličina i stanja nakon ofmetastases induktivnog kemoterapiji tumora klica stanica. Indicationfor operacija spašavanja. Svijet J Urol 12 (1994): 196 - 199

14. Donohue JP, Fox EP, Williams SD, Loehrer PJ, Ulbright TM, Einhorn LH, Weathers TD. Uporan karcinom u postchemotherapyretroperitoneal limfnih čvorova seciranje: ishod analize. WorldJ Urol 12 (1994): 190 - 195

15. Weinknecht S, Hartmann M WeiYabach L. Bei welchen markerpositivenPatienten mit Keimzelltumoren ist die Residualtumorresektion sinnvoll Urologe [A], 37 (1998): 621-624?

16. Steyerberg EW, Keizer HJ, Messemer JE et al. za ReHiTStudy Group. Rezidualna plućne mase nakon kemoterapije tumora formetastatic nonseminomatous klica stanica. Predviđanje histology.Cancer 79 (1997): 345 - 355

17. Foster RS, Donohue JP. Živčana štede retroperitonealnog lymphadenectomy.Urol Clin North Am 20 (1993): 117-125

18. Müller-Mattheis V, M Reinhardt, Gerharz CD, Frst G, VosbergH Müller-Gdrtner HW, emisija Ackermann R. tomografija tomographywith [18F] -2-fluoro-2-deoksi-D-glukoza (18FDG PET) u retroperitonealni diagnosisof metastaza limfnih čvorova iz testisa tumors.Urologe [A], 37 (1998): 609 - 620

19. Fossa SD Qvist H, Stenwig AE, Lien HH, nom S, GierckskyKE. Je postkemoterapijski retroperitonealnog operacije potrebno patientswith nonseminomatous raka testisa i minimalne rezidualne tumormasses? J Clin Oncol 10 (1992): 569 - 573

20. Aprikian AG, Herr HW, Bajorin DF, Bosl GJ. Resekcija postchemotherapyresidual masa i ograničenim retroperitonealnog limfadenektomija bolničkih s metastatskim testisa nonseminomatous zametnih celltumors. Rak 74 (1994): 1329-1334

21. Herr HW, Sheinfeld J, pUC HS, Heelan R Bajorin DF MencelP, Bosl GJ, Motzer RJ. Kirurgija za post-kemoterapije residualmass u seminom. J Urol 157 (1997): 860 - 862

22. Coogan CL, Hejase MJ, Wahle GR, Foster RS, Rowland RG, BihrleR, Donohue JP. Živčana štede nakon kemoterapije retroperitoneallymph čvor disekcija za uznapredovali rak testisa. J Urol 156 (1996): 1656 - 1658

23. Fossa SD Bokemeyer C, Gerl A, Culine S, Jones WG, Mead GM-listopad Luch JR, J Pont, Schmoll HJ, Tjulandin S. tretman outcomeof pacijenti s moždanim metastaza malignih stanica klice tumors.Cancer 85 (1999 ): 988-997

24. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP. Complicationsof primarni retroperitonealni limfni čvor seciranje. J Urol 152 (1994): 424 - 427

25. Horwich A, Stenning S. Initial kemoterapija za fazu IItesticular ne-seminom. Svijet J Urol 12 (1994): 148 - 150

26. Horwich A, Norman A, Fisher C, Hendry WF, J Nicholls, DearnaleyDP. Primarna kemoterapija faza II nonseminomatous zametne celltumors testisa. J Urol 151 (1994): 72-78

27. Fossa SD nom S, Lien HH et al. Post kemoterapija limfnih nodehistology u radiološki normalnim bolesnika s metastatskim nonseminomatoustesticular raka. J Urol 141 (1989): 557 - 559

28. Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones J GeierG. Živčana štede retroperitonealni limfadenektomija s preservationof ejakulacije. J Urol 144 (1990): 287 - 292

29. Pottek T, M. Hartmann Nerverhaltende Operationstechnik amBeispiel der ejakulationsprotektiven živaca štede-RLA bei Hodentumoren.In "Plastisch-rekonstruktive Chirurgie in der Urologie".Herausgeber Schreiter F, Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York (1999): 60 - od 75

30. Herr HW. Da li nekroza na smrznute presjeka analize massafter kemoterapije opravdati ograničenom retroperitonealnog resectionin pacijenata s uznapredovalim rakom testisa? Br J Urol 80 (1997): 653 - 657

31. Moul JW, Robertson JE, George SL, Paulson DF, Walther PJ.Complications terapije za rak testisa. J Urol 142 (1989): 1491 - 1496

32. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP, Complicationsof nakon kemoterapije retroperitonealni limfni čvor seciranje. JUrol 153 (1995): 976 - 980

33. Sheinfeld J, Bajorin D. Upravljanje postchemotherapyresidual mase. Urol Clin North Am 20 (1993): 133-143

34. Sonneveld DJA, DT Sleijfer, Schraffordt Koops H, Keemers-GelsME, Molenaara WM, Hoekstra HJ. Zreli teratom identificiran afterpostchemotherapy kirurgije kod pacijenata s tumorima diseminiranih nonseminomatoustesticular zametnih stanica: prizivanje agresivnog surgicalapproach .. Cancer 82 (1998) 1343 - 1351

35. Mala JS Jr, Foster RS, Ulbright TM, Donohue JP. Unusualneoplasms otkrivena u pacijenata oboljelih od raka testisa prolaze nakon chemotherapyretroperitoneal limfadenektomija. J Urol 152 (1994): 1144 - 1149

36. Qvist HL Fossa SD 'S- nom Hoie J- Stenwig AE GierckskyKE. Nakon kemoterapije tumora ostatci u bolesnika s advancednonseminomatous raka testisa. Je li potrebno isjeći allredidual mase? J Urol 145 (1991): 300 - 303

37. Bokemeyer C Dokman BM, Oechsle K et al. Uloga FDG-PETin liječenje raka testisa. UICC Simpozij o testicularcancer. Tubingen / FRG (1999)