Onkologiya-

AV Boyko AV Chernichenko, SL Daryalova, IA Meshcheryakov, SA. Ter-Arutyunyants

MNIOI ih. PA Herzen Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Uporaba ionizirajućeg zračenja u klinici temelji na razlichiyahv radiosenzitivnost tumora i normalnog tkiva, pod nazivom radioterapevticheskimintervalom. Kada je izložen zračenju sa biologicheskieobekty alternativne postupke ionizirajućeg: vosstanovlenie.Blagodarya temeljna oštećenja i radiobiological studije su pokazale da nakon zračenja u za kulturu tkiva stupanj grede tumora povrezhdeniyai oporavak i normalnom ekvivalent tkiva. Ali situatsiyarezko promjene kod ozračivanja tumora u bolesnika. Pervichnoepovrezhdenie je ekvivalent, ali ne jednako vosstanovlenie.Normalnye tkiva zbog postojanih Neurohormonskih odnosa s radijacijskih ozljeda organizam-nositelemvosstanavlivayut brže i temeljitije nego opuholv silu svojstvenu autonomiju. Korištenjem ove razlike i upravlyayaimi može postići potpuno uništenje tumora, a da pritom zadrže normalnyetkani.

Nekonvencionalni doza frakcioniranje čini nam se jedan od: najatraktivnije načina za kontrolu radiochuvstvitelnostyu.Pri adekvatno odabrati opciju drobljenje dozu bez libodopolnitelnyh troškova može ostvariti značajan porast u povrezhdeniyaopuholi a štiti okolna tkiva.

U raspravi problem nekonvencionalnog koncept doza frakcioniranja sleduetopredelit "tradicionalan" radioterapije režimi u svijetu evolucija radijacijske terapije dovelo do poyavleniyurazlichnyh, ali je postao "konvencionalan" za te doze stranrezhimov frakcioniranja. Na primjer, u skladu s Manchesterskoyshkoloy, radikal liječenje zračenjem naravno sastoji od 16 fraktsiyi drži više od 3 tjedna, dok je u SAD-u u roku od 35-40 fraktsiypodvodyatsya 7-8 tjedana. U slučajevima u ruskom radikalnogolecheniya smatra uobičajeni frakcioniranje odinraz 1,82 Gy dnevno, 5 puta tjedno do ukupne doze koja opredelyayutsyamorfologicheskoy strukturu tumora i tolerancije normalnyhtkaney postavljen u zoni za ozračivanje (obično u 60-70Gr).

Ograničava dozu čimbenika u kliničkoj praksi su liboostrye reakcije zračenja ili odgoditi oštećenja nakon radijalni, koji u velikoj mjeri ovisi o prirodi fraktsionirovaniya.Klinicheskie praćenje pacijenta liječi vtraditsionnyh načina omogućuju zračenja onkolog ustanovitozhidaemuyu odnos između težine akutne i otsrochennyhreaktsy (drugim riječima, intenzitet akutne reakcije korelaciji vjerojatnost kašnjenja oštećenja normalnih tkiva) .Po svemu sudeći naib Lea važna posljedica režima za razvoj netraditsionnogofraktsionirovaniya dozom, imaju više kliničkih dokaza jest činjenica da je gore opisana očekuje šteta vjerojatnost poyavleniyaluchevyh više nije točna: odgođena effektybolee osjetljivi na promjene u jednom žarišna doze podvodimoyza frakciji, te akutne reakcije su više osjetljivi na kolebaniyamurovnya ukupnu dozu ,

Tako, normalne tolerancije tkiva određena dozozavisimymiparametrami (ukupna doza, ukupno trajanje liječenja, jedna doza po frakcije, broj frakcija). Posljednji akumulacija doza razina dvoje parametraopredelyayut. Intenzitet akutne reakcije razvijaju u epitelu i ostalim normalnim tkivima, u čijem strukturuvhodyat stabljika, zrele i funkcionalne stanice (npr koštane srži), odražava ravnotežu između razine stanice gibelipod utjecaj ionizirajućeg zračenja i nivo regeneracije vyzhivshihstvolovyh stanica. Ova vaga je u prvom redu ovisi o urovnyaakkumulyatsii doze. Ozbiljnost akutnih reakcija također određuje urovendozy navedena za frakcije (u smislu velikih 1 Gy fraktsiiokazyvayut više štetan učinak od manje).

Nakon postizanja maksimalne akutne reakcije (npr odvod ili razvitievlazhnogo epiteliita sluznice) dodatno gibelstvolovyh stanice ne može dovesti do povećanja intensivnostiostryh reakcijama i pojavljuje se samo u povećanju vremena zazhivleniya.I samo ako je broj preživjelih matičnih stanica će repopulate tkiva dostatochnodlya, akutne reakcije mogu ići luchevyepovrezhdeniya u (9).

oštećenja od zračenja u tkivima razvoju karakterizira populaciju medlennoysmenoy stanica, kao što su soedinitelnayatkan i zrelih parenhima stanicama različitih organa. S obzirom na činjenicu da je B stanica iscrpljivanje tkiva prije nije vidio okonchaniyastandartnogo tijek liječenja, u toku posljednjeg regeneratsiyanevozmozhna. Dakle, za razliku od akutnih reakcija zračenja, razine akumulacije ukupne doze i trajanje liječenja okazyvayutsuschestvennogo bez učinka na težini kasnih oštećenja. Na zhevremya, kasno oštećenja uglavnom ovisi o summarnoydozy doze po djelić, a razmak između frakcija Vsluchae posebno kada su frakcije sažeti u kratkom vremenskom razdoblju.

Što se tiče antitumorskog učinka je učinkovitiji nepreryvnyykurs zračenje. Međutim, to nije uvijek moguće zbog reakcije razvoj ostryhluchevyh. U isto vrijeme je postalo poznato da hipoksiju opuholevoytkani povezana s nedovoljnom vaskularizacije potonje, a nakon zbrajanjem bylopredlozheno određenom dozom (kritična porazvitiyu akutne reakcije zračenja) za predah u liječenju dlyareoksigenatsii i oporavak normalnog tkiva. Neblagopriyatnymmomentom pauza zadržana zhiznesposobnostopuholevyh opasnosti naseljavanje stanice, tako da kad se upotrebi podijeliti Kursanov primijetio povećanje radioterapeutska intervala. Pervoesoobschenie da je u usporedbi s kontinuiranim stopa lecheniyarasscheplenny daje lošije rezultate u nedostatku korrektsiirazovoy fokusiran i ukupne doze nadoknaditi prekida liječenja, objavljeno milijun et Zimmerman 1975. godine (7). Kasnije Budhinaet suradnici (1980) procjenjuju da je doza potrebna za kompensatsiipereryva je oko 0,5 Gy dnevno (3). Više pozdnemsoobschenii Overgaard et al (1988) donesen je: kako chtobydostich jednako radikal tretmana, 3 tjedna pereryvv terapija raka ždrijela zahtijeva povećanje štapa 0.11-0.12 Gy (tj 0,5-0. 6 Gy po danu) (8). Pokazano je da kada velichineROD 2 Gy frakcije preživjelih smanjiti klonogenskog kletokza 3 tjedna razbiti broj klonogenih stanica udvaivaetsyav 4-6 puta s udvostručenje vremena približavanja 3,5-5 dnyam.Naibolee detaljna analiza ekvivalent doze u postupku regeneracije frakcioniranog radioterapija proizveden Witherset al i Maciejewski et al (13, 6). Istraživanja pokazuju chtoposle razne trajanje neriješenih liječenja fraktsionirovannomluchevom preživljavanje Kolonogcni stanice razvijaju nastolkovysokie tempo naseljavanju da njihove naknade svaki dopolnitelnyyden liječenje zahtijeva povećanje od oko 0,6 Gy. To velichinadozovogo ekvivalent naseljavanje tijekom radioterapije blizkak dobiveno je u analizi brzine Splitu. U međuvremenu nemenee, je poboljšan u cijepa tijek liječenja podnošljivosti, posebno u slučajevima kada akutna reakcija zračenje prepyatstvuyutprovedeniyu kontinuirani tijek.

Nakon toga, količina prostora smanjiti na 10-14 dana t.k.repopulyatsiya klonskih preživjelih stanica počinje u ranom 3. tjedan.

Poticaj za razvoj "univerzalni modifikator" -netraditsionnyh načina frakcioniranje - služio podaci poluchennyepri studija specifičnih radiosensitizer HBO. I na 60-hgodov pokazalo se da upotreba velikih frakcija pod uvjetima u luchevoyterapii HBO učinkovitije nego klassicheskimfraktsionirovaniem čak kontrolne skupine na zraku (2). Naravno, ovi podaci doprinose razvoju i validaciji netraditsionnyhrezhimov frakcioniranja. Danas se takve velike mogućnosti kolichestvo.Vot neke od njih.

Gipofraktsionirovanie: primijeniti veći, tako comparisonwith frakcija klasični način rada (4-5 Gy), ukupan broj fraktsiyumensheno.

Hyperfractionation uključuje primjenu mala u odnosu na "klasična", Jedno središnje doza (1-1,2 Gy), rezimirajući nekoliko puta dnevno. Ukupno fraktsiyuvelicheno.

Stalno ubrzano Hiper-razlomljena hyperfractionation kao opcija: djelić bliže klasični (1,5-2 Gy), ali podvodyatsyaneskolko jednom dnevno, čime se smanjuje ukupno vrijeme liječenja.

Dinamički frakcioniranje: dozi način drobljenje u kotorompodvedenie proširenim frakcije izmjenjuje sa sumiranju manje doze 2 Gy klasične fraktsionirovaniemlibo jednom dnevno, itd

Osnova za sve ne-tradicionalnih shema fraktsionirovaniyapolozhena informacije o razlikama u brzini i potpunosti oštećenja vosstanovleniyaluchevyh u različitim tumorima i normalnim tkivima istepen svoje reoksigenacije.

Na primjer, tumor karakteriziran brzih rasta vysokimproliferativnym bazen, naglašenim radiosenzitivnost, trebuyutpodvedeniya proširene pojedinačnim dozama. Primjer je metodlecheniya bolesnika s karcinomom ne-malih stanica pluća (SCLC), razrabotannyyv ih MNIOI. PA Hertzen (1).

Na tom mjestu tumora razvijen i studirao u sravnitelnomaspekte 7 nekonvencionalnim tehnikama doza frakcioniranja. Naiboleeeffektivnoy od njih je tehnika drobljenje dozy.S fluorescentnog stanične kinetike tumora zračenjem provodilosukrupnennymi dnevne frakcijama 3,6 Gy dnevno tri lom portsiipo 1.2 Gy isporučuje s 4-5 sati intervala. Preko 13 medicinskih dneySOD 46,8 Gy, 62 Gy ekvivalent. Od 537 bolesnika polnayarezorbtsiya tumora loco-regionalna područja bila 53-56% protiv27% s klasičnom frakcioniranja. Od toga, 23,6% s lokalizovannoyformoy preživio pet godina oznaka.

Postupci drobljenje višestruke dnevne doze (klassicheskoyili proširene) u intervalima od 4-6 sati sve je shirokoeprimenenie. Zbog brzog i potpunog smanjenja normalnyhtkaney prilikom korištenja ove tehnike moguće je uvelicheniedozy u tumoru 10-15% bez povećanja opasnosti povrezhdeniyanormalnyh tkiva.

Gore navedeno je potvrđeno u brojnim randomizirovannyhissledovaniyah vodeći klinikama diljem svijeta. Primjeri neskolkorabot posvećeni proučavanju ne-malih stanica pluća (NSCLC).

U 83-11 RTOG studija (II faza) su proučavali način hyperfractionation gdje usporedbi različite razine SOD (62 gr Gr 64,8 69,6 74,4 Gy-GY i 79,2 Gy) dovodi frakcije 1.2 Gy dvaput den.Naibolshaya opstanak navedeno u ODS 69,6 Gy. Poetomuv fazu III kliničkih ispitivanja proučavali fraktsionirovaniyas ODS 69,6 Gy način (RTOG 88-08). U istraživanju je sudjelovalo 490 bolnyhmestno-napredno NSCLC koji su randomizirani sleduyuschimobrazom: skupina 1 - 1,2 Gy dva puta dnevno na 69,6 Gy SOD grupe U2 - od 2 g dnevno do 60 Gy. Međutim, daljinsko rezultatyokazalis niže nego što se očekivalo: medijan preživljenja i 5 godina prodolzhitelnostzhizni u skupinama bio je 12,2 mjeseci, 6 mjeseci i 11,4%, 5%, odnosno ...

Fu XL i sur. (1997) istraživali su način hyperfractionation poskheme 1,1 Gy 3 puta dnevno u intervalima od 4 sata prije ODS 74,3 Gr.1-, 2- i 3 godine preživljavanje bio je 72%, 47% i 28% u gruppebolnyh, primanje način radioterapije hyperfractionation, i 60%, 18% i 6% u skupini s dozom frakcioniranje klasičnim (4) .Ako ovog "oštar" ezofagitis u ispitivanoj skupini nablyudalisdostoverno češće (87%) u usporedbi s kontrolnom skupinom (44%). U isto vrijeme, ne povećava učestalost i ozbiljnost pozdnihluchevyh komplikacija.

U randomiziranoj studiji Saunders et al NI (563 pacijenta) u usporedbi dvije skupine bolesnika (10). Kontinuirano ubrzana frakcioniranje (1,5 Gy 3 puta na dan tijekom 12 dana prije 54 Gy SOD) i SOD klassicheskayaluchevaya terapija 66 Gy. Bolesnici liječeni u hyperfractionation modu, imao je značajan napredak u stopi od 2 godine preživljavanje (29%) u usporedbi sa standardnom načinu rada (20%). U radu se ne otmechenotakzhe veću učestalost kasnih komplikacija zračenja. Na zhevremya u ispitivanoj skupini bila češća teške ezofagitisa, chempri klasična frakcioniranje (19% i 3%, respektivno) i promatraju hotyaoni poželjno nakon tretmana.

Druga linija istraživanja je metoda differentsirovannogooblucheniya primarni tumori lokoregionalnoj zoni na principu"polje u"U kojem je doza podvoditsyabolshaya primarni tumor nego regionalne zona u istoj količini vremeni.Uitterhoeve AL i sur (2000) u EORTC 08912 tselyupovysheniya studija s dozama do 66 Gy doda 0,75 Gy dnevno (boost - v) .1 i 2-godišnje preživljavanje je 53% i 40% na udovletvoritelnoyperenosimosti (12).

Sunca LM et al (2000) dalje sažeti dnevno tumor lokalnok 0,7 Gy igrač, uz smanjenje ukupnog vremenilecheniya, postignuta je u 69,8% od odgovora tumora comparisonwith 48,1% kada se koristi klasičan način frakcioniranja (11). King i sur (1996) je korištena za ubrzane giperfraktsionirovaniyav u kombinaciji s povećanjem doze u žarišna 73,6 Gy (uzlaznog) (5) .Ako ovog preživljavanja je 15.3 mjeseci do 18 između patsientovNMRL podvrgnut bronhoskopskom upravljački proučavanje potvrđena histološki lokalno kontrola je okolo71% na rok praćenja od 2 godine.

Sa samo radioterapije i kombinirani lecheniihorosho dokazane različite izvedbe dinamičnog fraktsionirovaniyadozy razvio MNIOI njih. PA Herzen. Bili su učinkovitije od klasičnih frakcioniranja i monotono zbrajanjem ukrupnennyhfraktsy pomoću isoefficiency doze ne samo u ploskokletochnomi raka adenogennom (pluća, jednjaka, rektuma, želuca, ginekologicheskiyrak), ali i na sarkoma mekih tkiva.

Dinamički frakcioniranje effektivnostoblucheniya znatno povećana zbog povećanja SOD bez povećanja radijalne reaktsiynormalnyh tkiva.

Tako, karcinom želuca, karcinom radiorezistentnayamodel tradicionalno smatra malignih tumora, upotreba predoperatsionnogooblucheniya dinamički frakcioniranje shema ostavljena uvelichit3 godine preživljenje za 78% u usporedbi s 47-55% prihirurgicheskom ili u kombinaciji uz korištenje koncentrirane klassicheskogoi način ozračivanja intenzivan. Tako 40% bolesnika obilježila zraka pathomorphosis III-IV stupnja.

Kada sarkoma mekanih tkiva primjena osim operatsiiluchevoy terapije koristeći izvorne sheme dinamicheskogofraktsionirovaniya smanjuje incidenciju lokalne recidiva s40,5% do 18,7%, s povećanjem preživljenja od 5 godina od 56% do 65% .Otmecheno značajno povećanje stupnja grede pathomorphism (III IVstepen zraka pathomorphism 57% vs. 26%), a ti pokazatelikorrelirovali s lokalnim brzinom ponavljanja (2% vs. 18%).

Danas, nacionalna i svjetska znanost nudi koristiti razne mogućnosti za netradicionalne frakcioniranje doze. Takoemnogoobrazie u određenoj mjeri zbog činjenice da je uključivanje reparatsiisubletalnyh i potencijalno smrtonosna oštećenja u stanicama repopulate, oksigenaciju i reoksigenacije, promocija faze staničnog ciklusa, tj. glavne odrednice tumorskog odgovora na zračenje, za individualnu predviđanja u klinici gotovo nevozmozhen.Poka imamo grupu karakterističnu za odabir doze rezhimafraktsionirovaniya. Takav pristup, u većini klinicheskihsituatsy po povoljnim indikacijama identificira netraditsionnogofraktsionirovaniya prednosti u odnosu na klasične.

Dakle, možemo zaključiti da je nekonvencionalan fraktsionirovaniedozy omogućava istovremeni alternativno utjecati na tumor stupanj luchevogopovrezhdeniya i normalna tkiva, čime se značajno uluchshaetrezultaty radioterapiju u očuvanju normalne razvojne tkaney.Perspektivy NED povezan s potrazi za bliže korrelyatsiymezhdu načina izlaganja i biološkim karakteristikama tumora.

reference:

1. AV Boiko, A. Kh Trachtenberg Zračenje i kirurške metode za liječenje bolesnika s lokaliziranim oblik melkokletochnogoraka lako. U knjizi.: "rak pluća".-M., 1992, s.141-150.

2. SL Daryalova Hiperbarič terapija kisikom u zraku lecheniibolnyh malignih tumora. Poglavlje u knjizi.: "giperbaricheskayaoksigenatsiya", Moskva, 1986.

3. Budhina M Skrk J, Smid L, et al: tumorskih stanica repopulatingin intervala mirovanja naravno split-zračenja. Stralentherapie156: 402, 1980

4. Fu XL, Jiang GL, Wang LJ, Qian H, Fu S, Yie M, Kong FM, ZhaoS On SQ, Liu TF Hiper-razlomljena ubrzana zračenja therapyfor raka nemalih stanica pluća: Klinička faza I / II ispitivanje. // INTJ Radiat Oncol Biol Phys- 39 (3): 545-52 1997

5. Kralj SC, Acker JC, Kussin PS, et al. Visoke doze hyperfractionatedaccelerated radioterapiju pomoću istodobno poticaj za treatmentof velikih stanica raka pluća: neobičan toksičnost i obećavajuće earlyresults. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996-1936: 593-599.

6. Maciejewski B Greben H, J Taylor i suradnici: Doza fractionationand regeneraciju u radioterapiji raka usne cavityand orofarinksa: tumora doza-odgovor i repopulacije. Int J Biol Phys RadiatOncol 13:41, 1987

7. milijuna RR, Zimmerman RC: Evaluacija Sveučilišta u tehnici Floridasplit-tečaj za razne glave i vrata pločastih cellcarcinomas. Rak 35: 1533 1975

8. Overgaard J Hjelm-Hansen M, L Johansen i sur: Comparisonof konvencionalne i Split slijedova radioterapiju kao primarni treatmentin karcinom grkljana. Acta Oncol 27: 147, 1988

9. Peters LJ, Ang KK, Thames HD: frakcioniranje ubrzanog inthe zračenje glave i vrata: karcinom Kritična comparisonof različite strategije. Acta Oncol 27: 185, 1988

10. Saunders MI, Dische S, Barrett A, et al. Kontinuirano hyperfractionatedaccelerated radioterapija (SHEMA) prema konvencionalne radiotherapyin nemalih stanica raka pluća: randomizirano multicentrično trial.CHART upravni odbor. // Lancet. 1997-350: 161-165.

11. Sunce LM, Leung SW, Wang CJ, Chen HC, Fang FM, Huang EY, HsuHC, Yeh SA, hsiung CY, Huang DT Istovremena poticaj zračenje therapyfor operirati ne-malih stanica pluća: preliminarni reportof prospektivno randomizirano ispitivanje. // Int J Radiat Oncol Biol Phys-47 (2): 413-8 2000

12. Uitterhoeve AL, Belderbos JS, Koolen MG, van der Vaart PJ, Rodrigus PT, Benraadt J, Koning CC, Gonzalez Gonzalez D BartelinkH Toksičnost radioterapije visoke doze dnevno u kombinaciji s cisplatinin raka ne-malih stanica pluća: Rezultati ovog EORTC 08912 faze I / II studije. Europska organizacija za istraživanje i liječenje ofCancer. // Eur J limfna 36 (5): 592-600 2000

13. Greben RH, Taylor J Maciejewski B: opasnost za acceleratedtumor clonogen repopulacije tijekom radioterapije. Acta Oncol 27: 131,1988