Onkologiya-

A.M.Garin, I.S.Bazin

izvor RosOncoWeb.Ru

01 0203 0405 0607
13. kirurško liječenje raka prostate.

Sporovi oko uloge operacije raka prostate i oslabiti prodolzhayutsyav dugi niz godina. Postoje ekstremne točke gledišta - odbacivanje radikalnyhoperatsy sve (99,100) i zahtjev za proširenje tretman glasnoće i pokazaniyhirurgicheskogo (101,102).

Bivši vjeruju da je nakon palijativni kirurgije pacijenata zhivutkomfortabelnee duže nego nakon radikalne resekcije (veduschihk kompletna rekonstrukcija gornjeg gastrointestinalnog trakta), a na kojem je visoki postoperativnih smrtnosti i neudovletvoritelnyotdalennye rezultata. Druga se temelji na činjenici da posleoperatsionnayaletalnost, kroz razvoj anesteziologije i intenzivnog liječenja smanjen i imaju šansu da prežive samo radikalno upravlja bolesnika.

Nepostojanje udaljenih metastaza, i rendgenskom ili klinicheskihpriznakov nerezektabilnosti - osnova za prijedlog bolnomuhirurgicheskogo liječenja.

U bolesnika s žutice prevladava taktiku prethodne operacije provedeniyazhelcherazgruzochnyh, navodno jer je na pozadini bilirubinemiichastota komplikacija nakon radikalne operacije povećanja (103,104).

Međutim, ova taktika nije prihvaćen od strane svih, jer neskolkihprospektivnyh randomizirane studije nisu umenshitni postoperativnih smrtnosti ili komplikacija stope u gruppebolnyh s pre-drenažom žuči u usporedbi s pacijentima koji su podvrgnuti pravu pankreatoduodenektomiya (105,106).

Preoperativna priprema zahtijeva parenteralnogopitaniya i antibiotike.

Radikalna kirurgija kod raka gušterače tehnicheskiochen složen i mora biti izvedena u glavnim centrima visoke kvalifitsirovannymihirurgami.

Preoperativna ideja rezektabilnosti su predvaritelnymi.Okonchatelnoe odluka donesena je nakon intraoperacijske osmotraorganov trbušne šupljine (jetra, peritoneum i periaortalnye chrevnyelimfouzly isključiti udaljene metastaze).

Zatim istražuju mogućnost lokalnih tumora rezektabilnosti.

Pancreatoduodenectomy - osnovni tip radikalne operacije ne provodi se kada tumor invazija donje šuplje vene, aorta, mezenterijskoj arterije, na mezenterijskoj vene, vorotnoyveny. Za izradu poslovnih odluka bi trebala biti mobilizovatdvenadtsatiperstnuyu crijeva i glavu gušterače biti nizhneypoloy vene i aorta. Ova metoda daje naznaku vovlechennostiverhney mezenterijskom arterije. To se smatra važnim procjena vozmozhnostidissektsii portalna vena i mezenterijskoj vena.

Daljinski uz pancreatoduodenectomy anatomske preparatsostoit zajedničkog žučovoda, žučnog mjehura, glave, vrata i sekretornih gušterače, duodenuma, kolona, ​​proksimalnom mala i dio veće omentuma, distalni polovica stomach- osim ekscizijom predmet parakavalnayakletchatka ukloni suprapiloricheskie, infrapiloricheskie, peredniepankreatoduodenalnye, stražnja pancreatoduodenal limfouzly.Issekayutsya također hepatoduodenal ligamenta limfni čvorovi i hoduobschey peć Noć arterija. Izvađena i izolirani mezenterijskoj tumora venapri svoj poraz, ili staviti ga sliyaniyas portalne vene.

Sama nabrajanje od izvađenih organa ukazuje slozhneysheytehnike ovu operaciju. Nakon kirurg ima niz oporavak predstoitvypolnit manipulacije (pancreatojejunostomy, biliodigestive anastomoza, anastomoza gastronesteostomy i mezhkishechny) .U prosječno vrijeme rada - 6.5-7 sata.

3 manevar važan tehnički izvođenja pankreatoduodenalnoyrezektsii - resekcija parakavalnoy vlakna opseg zabryushininoyvaskulyarnoy disekcije i očuvanja piloričkog dio želuca (107).

Parakavalnaya vlakana - mjesto gdje se najčešće javljaju retsidivyopuholi.

Vaskularne resekcija odvija s izoliranim opuholevomporazhenii spoju mezenterijskoj vena vorotnoyvenoy ili samo mezenterijskoj venu. Tumor porazhenieverhnebryzheechnoy arterija najčešće popraćen masivnim metastazirovaniemv retroperitonealnog limfnih čvorova i znak nerezektabilnosti (108).

Ušteda na segment pyloroduodenal pankreatoduodenalnoyrezektsii poboljšava funkciju probave, smanjenje vremena tranzitapo crijevo, dijareju (steatorrhoea) normaliziraju metabolizam glyukozyi stabilizirane težine pacijenata (109).

Rezultati standardne pancreatoduodenectomy u mnogihklinikah nezadovoljavajući. Godine 1987. Gudjonsson obobschilmirovye podatke. Ispostavilo se da je od 4100 pacijenata koji bylaprovedena pancreatoduodenal resekcija, samo 144 bolesnika (3,5%) preživio 5 godina (99).

Nešto bolji rezultati dobiveni su zbrojnih materials8 klinikama Douglass i sur. Prema njima, bilo je 12,3%, 1 godina, 43,1% je živjelo u devedesetima godahiz 437 bolesnika podvrgnutih pancreatoduodenectomy posleoperatsionnayaletalnost, 5 godina - 16,7% .Rezektabilnymi bilo 21% (1).

Pregled literature iz devedesetih (13 postova) podvodyatsyaitogi obavljati pancreatoduodenectomy u 1238 bolnyh.Srednyaya njihov opstanak je 15,5 mjeseci. Preživjeli 5 godina 11,1% (107).

Kao što smo već pisali, nezadovoljstvo dugoročne rezultate, visoke stope postoperativni mortaliteta, tehnicheskoyslozhnostyu pancreatoduodenectomy bili osnova dlyakontseptsii odbacivanje radikalnih intervencija u rak prostate (99,100,110,111).

Međutim, u izdanjima u drugoj polovici osamdesetih i devyanostyhgodov izvijestio smanjenje postoperativnih mortaliteta do 5% i povećanjem od 5 godina stopa preživljavanja nakon pankreatoduodenalnyhrezektsy do 20-25%, s prosječnom opstanak 8-11 mjeseci (101,102).

Šanse za preživljavanje nakon resekcije gastropancreatoduodenectomy imeyutlish bolesnika u kojih resekcija rubova nisu definirani opuholevyekletki. Oni koji su pronašli ove stanice žive u prosjeku stolkozhe mnoge pacijente nakon kemoradioterapiji (112).

Niska rak rezektabilnost prostate i slaba standartnyhradikalnyh operacije (unatoč njihovoj iznimnoj tehnicheskuyuslozhnost) osigurati zadovoljavajuću dugoročno rezultatovkonstatiruyutsya većinu stručnjaka koji su uključeni lecheniemetoy kategorije bolesnika (113).

Kada se rak prostate obavlja više operacija glasnoće - Ukupno pankreatektomiyai pancreatoduodenal proširenu resekciju. Potreba totalnoypankreatektomii utemeljena osim multifokalne ochagovv gušterače i više regionarnyhlimfouzlov radikalne disekcije. Uklonjen limfni čvorovi slezena korijen limfni čvorovi vokrughvosta gušterače (67). Iako smanjene performanse posleoperatsionnoyletalnosti, dugoročnim rezultatima širenje opsega operatsiine poboljšana. Česte komplikacije nakon takve operacije -Heavy dijabetes. Smatra se da ne postoji izravan dokaz za ulogu multifokalnostipri recidiva. Vjerojatnije je da obuslovlenometastazirovaniem recidiva u limfne čvorove. (114,115).

Druge pancreatoduodenal resekcija daje udaleniesegmenta portalne vene tumora i koji su uključeni u proces arteriys vaskularne obnovu. Osim toga, široko zabryushinnyelimfouzly ukloniti iz celijakije arterije zdjelične bifurkacije. Razrabotchiktehniki ovaj postupak Fortner postići dugotrajno preživljavanje za 20% u postoperativni smrtnosti - 23% (116, 117).

Optimistični rezultati postignuti ove operacije Yaponii.Bylo pokazali da je stopa preživljavanja nakon dužeg pancreat-duodenalnoyrezektsii znatno viša od standarda (118). Međutim, gore-identificirani Manabe studija podvrgnuti su akutne kritike.Gruppa operirane pojačanim programom ne imelametastazov u retroperitonealnog limfni čvorovi u 63%, a skupina s standartnoypankreatoduodenalnoy resekcija - samo 20%, odnosno prognosticheskieta posljednja grupa nije usporedivo s prethodnim (111).

Nije poboljšati preživljavanje bolesnika s tumorima manje od 2 cm otvypolneniya superradical operacija. Ispostavilo se da je nakon standartnoypankreatoduodenalnoy gušterače resekcija i proširena-duodenalnoyrezektsii 27% pacijenata u obje skupine preživio 5 godina, prosječna prodolzhitelnostzhizni pacijenata je isti - 18 mjeseci (119).

U istraživanju New York, proširena resekcija sredneymediane dovela do preživljavanja od 22 mjeseci, standard - 18 mjeseci. Rezultatyne pouzdan (120).

Kao što smo već spomenuli, većina pacijenata s rakom prostate rezektabilny.Hirurgiya, međutim, ne koristi s palijativne ciljevima umnogih bolesnici za kontrolu žutica, opstrukcije, bol.

Žutica i čitav niz povezanih -tyazhkie ispytaniyadlya simptomima bolesnika, zdrave jučer. Prvi i važan zaključak kotoroesleduet uzeti liječnika nadzornog pacijentov rak prostate s žutice - yavlyaetsyali najnovije posljedica Intrahepaticni metastaza, svyazanali ga kolestaza ili kompresije žučovoda. Zheltuhapri raka glave pankreasa povezana sa kompresijom distalnog žučnih putova otdelaobschego. Metode: zhelcheotvedeniya hirurgicheskoeformirovanie biliodigestive bypass anastomoza, perkutano chrespechepochnaya cholangiostomy i endoskopskog retrogradno duktalni drenirovanies endoproteze. Žutica dozvoljeno nalozheniyaanastomoza između žuči ili zajednički žučnih putova ipetley jejunuma. Zadnje anastomoze poželjno od zavozmozhnosti kompresijom cistične kanala. Tehnicheskivypolnenie anastomoze između žučnog mjehura i jejunum lakše postoperativna smrtnosti i skoro 2 puta manje chempri uvoðenje holedohoente-Rostoma (121).

Kada zhelcherazgruzochnyh manipulacija je važno biti vođeni sleduyuschimiprintsipami: a) potreba za određivanje razine i uzrokovati žuč neprohodimostivnepechenochnyh routes- utvrditi mogućnost tumora radikalnogoudaleniya b) ne može početi stvarati biliodigestivnyhsousty bez punim povjerenjem u unakrsnom povezani u polyhorganov-) biliodigestive anastomoza treba staviti B3-4 cm od granice g tumora) u anastomoze treba biti uzak (122).

Vrlo razvijena endovaskularnog tehnologije. Upotrebljava se plastikovyei stenty- metala stentovi (123).

U posljednjih nekoliko slučajeva raka prostate razvija impaction tumora dvenadtsatiperstnoykishki a kao posljedica toga, bolno povraćanje. Palijativne vmeshatelstvompri ova situacija nameće gastroenterostomy. Nažalost, ova operacija je u pratnji visoke razine posleoperatsionnoyletalnosti i moguće kontrole povraćanja u 1-2 mjeseci lishu 10% bolesnika (124). Ponekad gastronesteostomy provedena profilaksa (bez simptoma povraćanja) na zhelcherazgruzochnoy rada (125).

Zadnji 10-15 godina povlačenje žučne utisnutim zhelchnomprotoke općenito provodi pomoću plastike, gume ili metallicheskihtrubchatyh stentovi daje transdermalno ili transhepatic endoskopicheski.Eti manipulacija bolje podnose od pacijenata nametanjem hirurgicheskihanastomozov ali postoperativna smrtnost ostaje visoka (25%), zbog česte razvoj infektivni kolangitis (126, 127) i metalni .Along guma stentova koriste (128).

Primjer rada za palijativno liječenje boli vvedeniespirta (50 ml) i fenola u području gnojnom pleksusa. Alkogolizatsiyaprituplyaet bol ili ih čak i prekinuti na kratko vrijeme. U 2 / 3patsientov obnovljenom boli za mjesec dana (129).

Dakle, popunjavanju kratku analizu palijativne operacije raka prostate, napominjemo da je za pacijente s očekivani životni vijek više od 3 mjeseca predpochtitelneyhirurgicheskoe nametanje puzyrnotonkokishechnogo anastomoze chemvvedenie stentovi.

14. Terapija zračenja raka prostate.

Dakle, radikalna i palijativne operacije obavljene manje chempolovine pacijenata. Što učiniti s ostatkom? Kada očistite simptomaticheskoyterapii, često olakšava posljednje mjesece života pacijenata, samo 26% njih preživi 6 mjeseci. Ova skupina od pacijenata bio Mayo Clinic. 8. 145 pacijenata preživjelo 1 godina (130).

U osnovi PCA stanice radiosensitive. Doza Zavisitot učinak i stupanj oštećenja normalnih struktura. Postoje dokazi da je mutirani K-ras onkogenski povećava radiochuvstvitelnostkletok raka prostate (131). Točno procjena iskustava snopa terapiiRPZh teško zbog raznolikosti kliničkih i sbornosti materialav različite studije. Pacijenti se razlikovali u uprizorenju, obschemusostoyaniyu, uhranjenosti, prisutnost istodobne bolesti, issledovaniyarazlichalis u tehniku ​​radioterapije tehnika otsenkieffekta praćenih bolesnika, histološki provjere diagnozai itd

Praktične metode su također različiti - koristiti različite fraktsionirovaniedozy, zračenje se koristi preoperativno, u tijeku operacije, postoperativno, u kombinaciji s kemoterapijom. U ranim radovima na radijalne terapiiRPZh intraperitonealno radona ili iridij, zajedno sa 192 naruzhnymoblucheniem - (50gy). Trajanje života pacijenata ne prevyshala6,6 mjeseci (132).

Američki Nacionalni institut za rak odmah nakon podvrgnut pancreat-duodenalnoyrezektsii bolesnika (slučajno) intraoperatsionnomuoblucheniyu (20 Gy). Prosječno vrijeme od recidiva bez, naravno, u takihbolnyh 20 mjeseci u kontrolnoj skupini - 12 mjeseci. (133).

Dowsett i Russell sažeo 6 velikih studija o luchevoyterapii nerezektabilnogo oboljelim od raka 201. Summarnayadoza prosjek je 59,5 gy, srednja - 29 tjedana. 1 godina vyzhili- 21,1%. (134).

Za potrebe čisto palijativna (kontrola boli simptoma, žutica, krvarenje) vanjskog ozračenja plan predviđa obychnodozu 50 Gy. Veće doze > 60 Gy primijenjene bolnyms nadam da produži svoj život (135).

Preoperativna zračenje se koristi rijetko. Poznata studija od Fox Chase Cancer Center (Philadelphia). Od 27 bolesnika podvrgnutih postoperativnog zračenja (50 Gy), uspio prooperirovat13. 60% od njih preživio 1 godina, 43% - 3 godine. (136).

Za intersticijske terapija zračenjem koristi jod (125 obschayadoza ispod 50 Gy) s vanjskim zračenjem (50 Gy).

Sloan-Kettering Center u New Yorku, medijan preživljenja 30bolnyh s T1N0M0 raka fazi prostate nakon implantacije 136,6 Gy I-125costavila 11,6 mjeseci. Oni pacijenti koji dodatno poluchalinaruzhnoe zračenje i kemoterapiju preživio 18.6 mjeseci. (137).

Akumulirana iskustvo intraoperativnog zračenja raka prostate. Nachalnyetoksikologicheskie studija provedena u Japanu. Perenosimoyokazyvaetsya jednostruka doza od 20-25 Gy obememenee ozračenih s 100 cm3 (138).

Intraoperativne zračenje komponente kao kompleks s vanjskim lecheniyasravnivalos zračenjem. U ovom prvom bolesnika vyzhili1 godine 82% i 48% u drugoj, od 2 godine, odnosno 66% i 20%, (139).

Prema podacima sažetak Japana, medijan preživljenja bolesnika rezektabilnyhi nerezektabilnyh primanje intraoperativni zračenje sostavlyaet14 mjeseci (140).

Intraoperacijsko zračenje može se kombinirati s naruzhnyms povećati dozu na gušterači i pružiti najbolju lokalnyykontrol bolesti. Varirovalaot intraoperativna zračenje dozi od 10 do 20 Gy, a vanjski 45 do 50 Gy. Prosječna vyzhivaemostsostavlyala 16 mjeseci, neki od pacijenata preživjelo 30mesyatsev. Otpust za godinu zabilježeno je u 82% bolesnika (141).

Zračenje je važan alat u liječenju raka prostate, gdje metoda vnositsvoy doprinos povećanju očekivanog životnog vijeka tih pacijenata.