Neurologija i neuropatologija strategije i taktike liječenju Parkinsonove bolesti

Parkinsonovu bolest (PD) - neprekidno progresivna neurodegenerativna bolest koja se nalazi Vosnove postupno smrt (apoptoza) nigrostriarnyhneyronov. Posljednjih godina intenzivno istraživali poremećaje sleduyuschiemetabolicheskie na PD: 1) oksidativni stres melaninsoderzhaschihneyronov zbog razgradnje dopamina, uz ionovzheleza sudjelovanje, što dovodi do stvaranja slobodnih radikala, snizheniyuaktivnosti zaštitne proteaze, povećanje superoksida-2) inhibiciju enzima respiratornog lanca s gubitkom mitohondrialnoyDNK uzrokuje inhibicija okislitelnogofosforilirovaniya- elektronski snop i 3) aktiviranje K + ATP-kanalov- 4) povrede gomeostazakaltsiya- 5) sredstva tion elementovs fosforilaciju citoskeleta formiranja Lewy tijelima. Ti čimbenici doprinose gubitku zaschitnyhkletochnyh mehanizme protiv endogenih i egzogenih štetnih utjecaja, što dovodi do neurona disfunkcije.
Biokemijska Supstrat patogeneze PD yavlyaetsyanarushenie ravnoteže glavnih neurotransmitera koji pružaju funktsiibazalnyh ganglije - dopaminergičkih i atsetilholinergicheskoysistem. Zbog progresivne degeneracije neurona nastaje dofaminergicheskihnigrostriarnyh nedostatak dopamina. Smanjenje tormoznoyfunktsii dopaminergički neuroni uključuje disinhibition funkcionalna aktivnost kolinergičkog neravnoteže sistem.Etot poboljšane uslijed povećane aktiviruyuschegovliyaniya ekscitacijski neurotransmiter glutamat - - na holinergicheskieneyrony preko N-metil-D-aspartat kolinergičnih neurona.
Glavni pravci PD liječenja su:
1. Pharmacotherapy:
- neuroprotektivna terapija;
- simptomatska terapija.
2. Medicinska i socijalnu rehabilitaciju.
3. Terapeutska tjelesnu kulturu (LFK), fizikalna terapija.
4. neurokirurški liječenje.
5. Adjuvantna terapija (ispravak pobochnyheffektov farmakoterapija, autonomna, kognitivni poremećaji et al.).

terapija lijekovima
neuroprotektivna terapija To je obećavajući da će smanjiti stopu progressirovaniyaBP. Pomoću potencijalnog neuro-zaštitni učinak priBP uključuju:
- sredstva s antioksidativnim učinkom (ingibitoryMAO tipa B, tokoferol, lipoične kiseline, desferoksamin);
- agonisti, dopamin (DA) receptora;
- inhibitori transporta dopamina;
- Antagonisti poticajne amino kiseline (amantadin, budipine, remacemid, riluzol);
- tropični faktori (glija neyrotroficheskiyfaktor, faktor rasta mozga, faktor rasta fibroblasta);
- protuupalna sredstva (oksida Imunofilini ingibitorysintetazy dušik, talidomid).
Trenutno u kliničkoj praksi pronađeno naibolsheeprimenenie terapija MAO inhibitori tipa B agonista DA retseptorovi amantadin kao sredstvo za navodne neyroprotektornymeffektom.
simptomatska terapija BP napravlenana normalizaciju neravnoteža neurotransmitera. Za ovu primenyayutantiholinergicheskie PROIZVODI blokatori uzbudljive vliyaniyaglutamata na NMDA receptor - amantadiny- prekursora dofamina- levodopasoderzhaschie Products- sredstva za snižavanje razine katabolizmuzhe intaktni načinjen dopamina u dopaminergičnim neuronima (MAO-B inhibitora, inhibitora katehol-O-metiltransferazy- COMT) - DA agonistima receptori izravno stimuliruyuschiepostsinapticheskie receptore.
Tablica 2. Formulacije amantadin

U principu, formulacije bilo koje od perechislennyhgrupp može se dodijeliti kao prvu liniju za lecheniyanachalnoy faza PD, a izbor inicijalne terapije vliyaetryad faktora: dob, stupanj poremećaja kretanja klinicheskayaforma bolesti, individualni učinkovitosti lijeka, nalichiepobochnyh učinci terapije, popratne bolesti, kognitivnyenarusheniya i i farmakoekonomskih i subjektivno yatrogennyeaspekty.
Printsipetapnogo PD tretman uključuje upotrebu na početku zabolevaniyamonoterapii, a u slučaju smanjujući svoju učinkovitost u progressirovaniibolezni - kombinirana terapija.
Ako nema rano PD funktsionalnyenarusheniya i kvaliteta života nije bitno poremećen može ogranichitsyanaznacheniem droge sa navodnim neuroprotektivno učinkom (selegilin), vježbe, terapije i psihoterapije.
U prisustvu funkcionalnih poremećaja i uhudsheniikachestva život u ranoj fazi, ovisno o dobi i nalichiyakognitivnyh prekršaje propisuju monoterapiju bilo protivoparkinsonicheskimpreparatom (vidi, na slici).
Ako je pacijent u dobi od 50 godina manje stare i negootsutstvuyut kognitivnih poremećaja kao početni terapiimozhno odabrati ili DA agonista-receptora ili amantadin, liboholinolitik, ili njihova kombinacija. Ako bolnogobolee dobi 50-60 godina, terapija bi trebala početi sa DA-agonista retseptorovili amantadin. U dobi od 70 godina, kada je očekivanaživota pacijenta je mali, i takzheimeyutsya kognitivnih poremećaja, liječenje može započeti odmah sDOFA sadržava pripravke u minimalnoj efektivnoj dozi kotoruyupodbirayut postupno.

pripravci koji sadrže preparatyDOFA-DOPA sadržava (DSP) yavlyayutsyanaibolee učinkovite antiparkinsonicima. Srokinaznacheniya levodopaterapii ovisi o brzini progresije bolesti, vrsti stručne djelatnosti pacijenta i njegovog nastroennostiprodolzhat rada, obitelji i zajednice statusa. lijekovi naznachatDOFA sadrže Ukupni su potrebni kada postoji vyrazhennyedvigatelnye povreda nije zaustavio drugi protivoparkinsonicheskimisredstvami.
Trenutačno se koriste sredstva soderzhaschielevodopu s inhibitorom periferne dekarboksilaze DOPA-prietom oni obuhvaćaju formulacije za trajno oslobađanje i bystrogodeystviya (MADOPAR- GSS i MADOPAR- trenutak) (Tablica, 3 nas. 240). Uz adekvatnu imenovanje iverica stabilnog effektivnostlecheniya održava za 7 ili više godina, kachestvoi poboljšali životni vijek.
No, u dugom tijeku bolesti voznikayutizmeneniya tipična klinička slika PD pojaviti dvigatelnyeflyuktuatsii (kaljenje, nositi fenomen jednom sutochnoydozy, fenomen "on-off") I ljekovitog diskinezii.Patogeneticheskimi faktori ovih pojava progressiruyuschayadegeneratsiya nigrostriatalnoj neuroni, denervacija od striatumu, izmeneniefunktsii DA receptore, umanjena sposobnost neyronovk hvatanje levodopa, sinteza dopamina levodope oslabljen hraneniyadofamina i njezino oslobađanje u sinaptičkom procjepu.
U svrhu ispravljanja motoričkih promjena i koriste lekarstvennyhdiskinezy koji nose stupanj dofaminav intaktne dopaminergički neuroni - MAO-B, inhibitori COMT i agoniste, DA receptore. Osim toga, vprogramme korekcija motorna fluktuacije pomoću sljedećih tehnika:
1) i ispravljanje jedan dan dozy- 2) korekcije višestrukog lijekove tijekom dana 3) Ispravak kombinaciji preparatov- 4) zadatak prolongirovannyhi takve oblike sredstva DOPA sadrže.
Nuspojave javljaju češće neurološki iverice (diskinezije, uznemirenost, halucinacije dissomnii, depresija), rijetko - gastrointestinalnih, kardiovaskularnih poremećaja.

KOMTOdnim inhibitori perspektivi smjerovima terapiidvigatelnyh fluktuacija i diskinezije na PD lijeka yavlyaetsyanaznachenie potpuno novi razred lijekova inhibitor COMT. Smanjenje levodope i dopamina može bytrezultatom metilacije pod utjecajem enzima COMT. Protsessmetilirovaniya događa u probavnom sustavu, te na mozgu krovenosnomrusle. Metilacija može inhibirati inhibitori COMT putemnaznacheniya periferno ili centralno COMT deystviya.Ingibitory povećati bioraspoloživost levodope umenshayauroven njegovih aktivnih metabolita u krvotoku i golovnommozge.
metilacije To može biti inhibirana dodjeljivanjem KOMTperifericheskogo ili centralno djelujući inhibitor. COMT inhibitori preimuschestvennoperifericheskogo akcije ne prolaze kroz gematoentsefalicheskiybarer i spriječiti metilacije levodope u probavnom kishechnomtrakte i krvotok. Takvi inhibitori odnosi entakapon (Tablica 5).. inhibitori COMT prolaze krvno moždanu barijeru i djeluju na obodu i u mozgu. Ove otnositsyatolkapon, čije korištenje u Europi zbog gepatotoksichnostiochen ograničen.
Entakapon se primjenjuje u dozi od 200 mg svaka priemomDSP, od poluživota lijeka raspona od 1,5 do 3 sata. Dnevna doza entakapona ovisi o frekvenciji prihvaćanje levodopyi varira u različitim pacijentima od 600 do 1400 mg. Ispolzovanieentakapona kao adjuvantna terapija smanjuje dvigatelnyenarusheniya, produžiti učinak doze jedanput droge iverica doza pozvolyaetumenshit dopa sadrže i ozbiljnosti lekarstvennyhdiskinezy, čime se poboljšava kvaliteta života patsientov.Entakapon rijetko uzrokuje štetne učinke (mučnina, povraćanje), nema hepatotoksičnost.

MAO inhibitori ovog tipa VPreparaty skupine tormozhenieokislitelnogo izazvati cijepanje dofamina- inhibiraju reverznu zahvatdofamina- povećavaju dopamin sadržaj striatum- povyshayutsoderzhanie feniletilamin u moždanom tkivu, koji inhibira ponovnu pohranu i stimuliruetvysvobozhdenie dopamina. Nadalje, postoje dokazi mogućih mehanizama neuroprotektivnog deystviyapreparata koje se vežu s antioksidansom aktivnostyu.Selegilin mogu se primjeniti kao neuroprotektiva u ranom stadiizabolevaniya, ali je učinkovitiji kao adjuvans terapiipri liječenje bolesti krajem stupnja. U nekih bolesnika s motoričkim fluktuacijama umenshaetsyavyrazhennost, moguće je doza snizitsutochnuyu levodope i smanjiti ozbiljnost lekarstvennyhdiskinezy. Prosječna terapeutska doza daje selegilina vtabl. 6.
Tako je početak tretmana u ranoj stadiiBP izvedena kao monoterapija, nakon čega slijedi transfer u kombinirovannoelechenie. Kao monoterapija propisano MAO inhibitori agonistyDA receptora, antikolinergici ili amantadina. Kada nema dovoljno effektivnostimonoterapii propisane kombinacije protiv Parkinsonove dodana-Dopa sadrže pripravke. Uz izbor od doze individualnoyeffektivnoy ne može se požurivati, ona pokupila polako techeniemesyatsa. Pojedinačna doza treba biti unutar "farmakoterapevticheskogookna", ne bi trebalo dodijeliti maksimalno podnošljivu dozu, doza optimalnoymozhno pretpostaviti da pruža dovoljno uluchsheniedvigatelnyh funkcije i kvaliteta života poboljšava izgled bolnogo.Pri motoričke fluktuacije i diskinezije korrigiruyutodnokratnuyu lijek ili dnevna doza, učestalost doziranja pripreme peresmatrivayutkombinatsiyu protiv Parkinsonove dodao prolongirovannyeDOFA lijekove koji sadrže i topiva oblik. Kada akineticheskihkrizah propisati intravenske infuzije oblik amantadin.

Medicinsko-socijalna rehabilitacija
Visok stupanj invalidnosti na jedan stalno progressiruyuscheyBP, socijalne i ekonomske gubitke za društvo odgovorni neobhodimostsozdaniya sustav za zdravstvenu i socijalnu rehabilitaciju, koji dolzhnavklyuchat klinički pregled bolesnika s grupom stručnjaka (neurolog, fizioterapeuta, terapeut, socijalni radnik, meditsinskayasestra) - osnivanje škola za pacijente i njihove srodnike s vnedreniemobuchayuschih programa, provođenje psihoterapije sjednice organizatsiyagrupp podršku aktivnih pacijenata.
Od velike je važnosti LFK koji podbiraetsyaindividualno, ovisno o težini bolesti i bolesnika vyrazhennostiposturalnyh poremećaja i radnu terapiju, fizikalnu terapiju.

Neurokirurški lechenieOgranichenie izgledi učinkovitost prisnizhenii farmakoterapija liječenja, pojava flyuktuatsiyi diskinezije motora droga i drugim nuspojavama korištenje yavlyaetsyapokazaniem neurokirurškog liječenja. Katalizatori se trenutno koriste se tri vrste intervencije u PD: destruktivnyemetody (Actinolateral thalamotomy, pallidotomy, njihove kombinacije) subtalamotomiyai metode stimuliranja (implantacije elektrodovv subkortikalnih struktura s naknadnim kroničnim električne stimulacije), i intracerebralno transplantacijske dopaminergičkih neurona mezentsefalonaembriona čovjek.
Poticanje i uništiti stereotaksicheskievmeshatelstva morati prekinuti abnormalno funktsioniruyuschihpallidotalamicheskih i thalamocortical veze u policiji. Vysokochastotnayaelektrostimulyatsiya talamusa jezgre ima inhibirajući učinak i natserebellotalamicheskuyu tserebellospinalnuyu Systems igrayutopredelennuyu ulogu u nastanku tremora na PD. Kada vnutrimozgovoytransplantatsii mezencefalona fetalnog tkiva se pretpostavlja da su transplantirane dopaminski sami ili postati produtsirovatneobhodimoe količina neurotransmitera, ili u stanju uvelichitsintez dopamina iz levodopa neuroni, bolesnici su primali. Ovaj tip je neyrohirurgicheskogovmeshatelstva do klinički i eksperimentalni ieffektivnost to zahtijeva daljnju istragu.
Općenito, svi neurokirurški vmeshatelstvapri BP smanjiti stupanj poremećaja kretanja, diskinezija vyrazhennostlekarstvennyh, može smanjiti dnevnu dozu protivoparkinsonicheskihsredstv, ozbiljnost sporednih učinaka, tj perspektivydalneyshey poboljšati farmakoterapiji PD.
Obećavajući izazov u liječenju PD može statrazrabotka pravce farmakoterapije za pomoć korekciju oksidativnog stresa, kao i lijekove koji utječu na neke dijelove sinteze dopamina. Prodolzhaetsyapoisk lijekovi u stanju odgoditi napredovanje bolesti.