Fiziološke promjene povezane s trudnoćom

Vtechenie trudnoće i porođaja kod žena javljaju razlichnyeanatomicheskie i fiziološke promjene u mnogim sustavima organov.Rannie dolazi do promjena s jedne strane zbog povysheniyametabolicheskih potrebe uzrokovane fetusa, posteljice i maternice, te s druge strane - zbog povećane razine hormona trudnoće poput progesterona i estrogena , Kasno mijenja nachinayuschiesyav sredinom trudnoće, anatomski sebi vyzyvayutsyamehanicheskim pritisak zbog povećanja veličine matki.Vse to stvara posebne zahtjeve za anesteziju obespecheniyuberemennoy žene.

cirkulatorni sistem

Vyzvannyeberemennostyu promjene u kardiovaskularnom sustavu, povećanje metabolizma iznachalnoprednaznacheny osigurati potrebnostimateri i fetus.

Obemkrovi,progresivno raste s 6-8 tjedana gestacije, doseže svoj maksimum oko 32-34 tjedna neznachitelnoizmenyayas kasnije. Povećan volumen krvi uglavnom raspredelyaetsyav povećanje maternice, dojke, bubrega, sosudahpoperechno-prugasti mišić i kožu, bez nanošenja peregruzkiserdechno kardiovaskularnog sustava u zdravom trudna. Zapremina tsirkuliruyuscheyplazmy porastao (40-50%) u usporedbi s većim obemomeritrotsitov (20-30%), te uzrokuje smanjenje urovnyagemoglobina hemodilucije. Obnoviti normalnu razinu hemoglobina (12 g / dl) zahtijeva dodatno unos željeza i folievoykisloty. Uzgoj BCC tijekom trudnoće služi u dvije svrhe: prvo, olakšava razmjenu hranjivih tvari, plinovi metabolitamii između majke i plodom- drugo vliyaniekrovopoteri smanjuje rada za majku. Normalno gubitak krvi kao vaginalno 300-400 ml prikesarevom dionicu - 750-1000 ml. U tom takozvanom gubitka krvi chastichnokompensiruetsya sokraschayuscheysyamatki od autotransfusion.

Komponentykrovi. Kao što je već gore navedeno, za vrijeme trudnoće eritrotsitarnyyobem porasla je za 20-30%. Broj leukocita u ovom sohranyaetsyav unutar gornje granice normale, ali tijekom porođaja mozhetotmechatsya njihov rast. Značajno povećanje razine fibrinogena i ukupne razine u plazmi VII, X i XII faktora zgrušavanja, trombociti povyshaetsyakolichestvo do gornje granice. Svi ovi faktorypredotvraschayut teškog krvarenja tijekom poroda. Paralelno s etimiizmeneniyami je povećanje fibrinolize aktivnostikrovi. Dakle, trudnoća karakterizira hiperkoagulabilnosti, ali ne i sklonost trombozi ili krvarenja tijekom svog vnorme nije primijetio.

Serdechnyyvybros (NE) se povećava u istoj mjeri volumen krvi. U vrijeme prvog tromjesečja trudnoće postaje NE na 30-40% u ne-trudne vyshetakovogo. Trajne promjene potvrđena s pomoschyuehokardiografii postići prosječno 6,7 l / min na 8-11 nedeldo 8,7 l / min za 36-39 tjedna trudnoće, povećanjem udarnogoobema (35%), i, u manjoj mjeri, učestalost brzina srca (15%). Zabilježeno je uporni pad ukupnog perifernog sosudistogosoprotivleniya (OPS), što dovodi do stvaranja tijekom beremennostigiperkineticheskogo cirkulacije tipa. Daljnje CB rast nablyudaetsyav isporuka odgovor na kateholamina sekrecijom, a njemu soprovozhdaetbol, ​​ali ovo povećanje NE ne može biti kao znachitelnympri provesti adekvatnu analgeziju. Tijekom rada proiskhodituvelichenie intravaskularnog volumena 300-500 ml na račun krvi protjeran iz rezanje maternice u venski sustav. Nakon rodovtakaya kompenzira autotransfusion gubitak krvi i rezultate u delneyshemurostu SW 50% svoje vrijednosti prije isporuke. Tako minutni volumen (SV) povećava, dok se brzina srca (HR) je usporena.

Razmeryi srce. EKG. Tijekom trudnoće se razlikuju kakrazmery i položaj srca, što se odražava na EKG. Serdtserasshiryaetsya zbog širenja i hipertrofije komore. Voblasti proöirenost tricuspid ventila može uzrokovati pojavu neznachitelnuyuregurgitatsiyu sistolički šum. Lubanje smescheniediafragmy proširena maternica pomaci lijevo i srce anteriorno Tako bolest koja apikalni impuls pomiče prema van i vverh.Eti promjene dovesti do odbacivanja srčanog električnog osi u lijevo, depresija ST segmenta, a često i na inverzije ili ravnanje zubtsaT u standardnoj vode III.

Arterialnoedavlenie. Sistemskog arterijskog tlaka tijekom normalnoyberemennosti nikad se diže. U stvari, u seredineberemennosti mogu doživjeti blagi pad krvnog davleniya.Davlenie plućne arterije ostaje nepromijenjena. Sosudistyytonus više ovisni o simpatičkog propisu u odnosu na ne-trudna, pa je tijekom leđne ili epiduralne anestezije bystreei izraženog razvoja hipotenzije. Tlak Tsentralnoevenoznoe i tlak u brahijalnog vene ne mijenjaju, u tovremya kao zbog mehaničkih čimbenika u povećanju tlaka bedrennoyvene

aortocaval kompresijeOd sredine trudnoće, kada leži na leđima uvelichivayuschayasyamatka pritišće donju šuplju venu i aortu. Nizhneypoloy vena opstrukcija smanjuje povratak venske, što je rezultiralo smanjenjem SVdo 24% od originala. Izvan anestezije, većina žena može povećati kompensirovatpadenie UO OPS i broj otkucaja srca. Tu su i načini altenativnyevenoznye: paravertebral vene i azygos sustav veny.Vo anestezija mogući kompenzacijski mehanizmi snizhenyili blokiran, tako da je mogućnost teških gipotenzii.Obstruktsiya aorte i njenih ogranaka uzrokuje smanjenje protoka krvi u bubrezima, maternice-posteljice sustava i donjih ekstremiteta. Tijekom operacije poslednegotrimestra polozheniina majka bubrega značajno niži u leđa nego na stranu. Osim toga, zbog nedovoljne krovotokavoznikaet fetalne hipoksije.

Rastyazhenieven tijekom trudnoće doseže 150% početne vrijednosti urovnya.Venoznye završava dilatiruyutsya kapilara, čime se smanjuje struja krovi.Sosudistye promjene rezultirati sporijim apsorpciju lijekova subkutano ili intramuskularno. Istezanje epiduralnu venpovyshaet rizik od traumatizacije tijekom regionalne anestezii.Uvelichenny venskog volumenu unutar krutog spremnika kanalaumenshaet leđne epiduralnu i intratekalna prostranstvdlya rješenja lokalnih anestetika, čime značajno vozrastaetrasprostranenie primijenjenih lijekova.

Klinicheskoeprimenenie

Nesmotryana povećala opterećenje na srce za vrijeme trudnoće i porođaja u zdravih žena nema srčana rezerva. Naprotiv, u trudnica s bolestima srca i niske funktsionalnymirezervami, povećan rad srca može izazvati miokardialnuyunedostatochnost i plućni edem. U tim ženama treba spriječiti dalje uvelichenienagruzki srca tijekom poroda effektivnymobezbolivaniem- najoptimalnije metode epiduralnayai leđne analgezija. Na temelju činjenice da je CB dalje vozrastaetv rano nakon poroda razdoblje, suosjećajan blokada trebala podderzhivatsyav u roku od nekoliko sati nakon rođenja, a zatim glatko off.

Vazhnoepolozhenie:

Priberemennosti potrebna doza lokalnog anestetika u vypolneniiregionarnoy anestezije treba smanjiti za 30% comparisonwith izračunao.

Sleduetizbegat aortocaval kompresije i njegovih posljedica. U kasnim fazama trudnoće žena ne smije ležati na leđima bez smescheniyamatki s velikim-abdominalno zdjelice plovila. Tijekom rada rozhenitsaperiodicheski treba odmoriti na desnoj ili na lijevoj strani. U vremyakesareva sekcijska maternica moraju biti pomaknut ulijevo od strane podkladyvaniyavalika ispod desne strane i / ili nagnuti stol s lijeve strane.

Sistemadyhaniya

Izmeneniyav dišni sustav je vrlo važan za anesteziologa.

Respiratornyytrakt. Hormonska mijenja posude dišnih privodyatk kapilarnog kongestiju i oticanje sluznice nosa, orofarinksa itrahei. Tijekom trudnoće može doći do „začepljen nos”, promjena glasa, bolesti gornjih dišnih dyhatelnyhputey. Ti simptomi mogu biti pogoršano preopterećenje tekućine, pojavu edema, hipertenzije ili preeklampsije. U takvim sluchayahmanipulyatsii u dišnim putovima može uzrokovati obilna nos krovotechenieiz ili rotoglotki- intubacije dušnika može biti teško, često je potrebno koristiti manje cijev. Soprotivleniedyhatelnyh trakta smanjen, vjerojatno zbog induciranog progesteronomrelaksatsii bronhijalne muskulature.

Legochnyeobemy. Trudna maternice istiskuje dijafragmu do 4 cm, ukupnog kapaciteta pluća, ali se razlikuje malo due kompensatornogouvelicheniya Anteroposteriorni translateralnogo grudnoykletki i veličine, kao i povećanje međurebreni prostor. Ove anatomicheskieizmeneniya zbog djelovanja hormona na svyazochnogoapparata svojstvima. Unatoč gore pomaka dijafragme tijekom dyhaniyau trudnice giba s velikim šetnje nego neberemennyh.Dyhanie dijafragme trudnoće duže od dojke koji ima određene prednosti u ležećem položaju i vysokomregionarnom blok.

Sserediny drugi tromjesečju prisiljeni ekspiratornog volumena progressivnosnizhaetsya oko 20% od originala. Plućna komplaynsotnositelno nepromijenjen, ali je usklađenost prsima smanjena, posebno Ležeći položaj.

Ventilyatsiyai krvi plinova. Progresivno povećanje minutnoyventilyatsii počinje odmah nakon oplodnje i vtoromutrimestru dostiže svoj maksimum od 50% povećanje. To proiskhoditza od 40% povećanja volumenom i 15% češće chastotydyhaniya (2-3 udisaja u minuti). S obzirom na činjenicu da je mrtva prostranstvoostaetsya nepromijenjen, alveolarna ventilacija do kraja beremennostistanovitsya oko 70% veća. Parcijalni tlak CO₂Arterijska i venska krv zbog povećane ventilyatsiisnizhaetsya. Prosječna PACO₂ je 32 mm Hg. Čl. (4,3kPa), a arterijski parcijalni tlak kisika - 105 mmHg (13,7 kPa) ostaje konstantan tijekom periodaberemennosti. Razvoj alkalosis upozorio kompensatornymsnizheniem razine bikarbonata u plazmi. smanjiti samo PACO₂ispod 28 mm Hg (3,73 kPa) može dovesti do razvoja respiratornogoalkaloza.

Vrijeme i rad u autoanalgezii opuštanje Lamaze tehniku, atakzhe kada sindrom izražen bol i tjeskoba ventilyatsiyamozhet pojačavaju. To dovodi do naglašenog hiperventilacija hypocapnia teške alkalosis, što dovodi do grč krvnih žila i posteljice golovnogomozga pomak lijevi zavoj oksihemoglobinom disocijacije. Posledneeobstoyatelstvo ometa oslobađanje kisika iz oksigemoglobinai dovodi do hipoksije organa i tkiva majke i fetusa. Nadalje, epizode hiperventilacije nakon vraćanja normalnog napona urovnyapartsialnogo CO₂ može izmjenjivati ​​epizodamigipoventilyatsii koja bi mogla dodatno pogoršati hipoksiju i majku i fetus.

Uz povećanje 20% fetalnog povećava potrošnju kisika. U vremyarodov potrošnja kisika može se povećati za 60%, koje rade soprovozhdaetsyauvelicheniem krvožilni i dišni sustav.

Video: Značajke istezanje u pojedinom treningu u trudnoći

Klinicheskoeprimenenie. Promjene u dišne ​​funkcije u trudnica imeyutogromnoe kliničkim implikacijama za anesteziologa. Ne smije se zaboraviti da je povećana potrošnja kisika i smanjuje funktsionalnyerezervy dišnog sustava zbog funktsionalnoyostatochnoy pad kapacitet pluća može dovesti do smanjenja kisika u arterijskoj krvi partsialnogonapryazheniya unatoč provedennuyupreoksigenatsiyu porođajni i ispravnom položaju. Čak korotkihperiodah za vrijeme spavanja, zbog opstrukcije dišnih putova ili disanje mješavina ingalyatsiinizkooksigenirovannoy trudna ima nizkuyustepen zaštitu pred hipoksije. Povećanje minutnoyventilyatsii u kombinaciji sa smanjenom funkcijom pluća ostatochnoyemkostyu zahtijeva ubrzanje inhalacijske anestezije izazivanje promjena dubine anestezije za vrijeme spontanog disanja.

probavni trakt

Vviduvysokogo smrtnosti majki zbog aspiracije u vrijeme anestezije potrebne za dobro znaju promjene probavnog kishechnogotrakta tijekom trudnoće.

Mehanicheskieizmeneniya. Rastuća maternica raste kranialnoesmeschenie želuca i crijeva. Želudac, za razliku od njegova estestvennoygorizontalnoy položaj postaje vertikalne raspolozhenie.Mehanicheskie faktori dovode do povećanja unutaržclučanom davleniyai pomak kuta probavnog veze sprijeda, chtouvelichivaet vjerojatnost refluksa.

fiziološke promjene Vliyanieizmenyayuschegosya hormonalni status tijekom trudnoće na funktsiiZhKT je još uvijek predmet rasprave među anesteziologov.Dokazano prisutnosti opuštanje donjeg sfinktera jednjaka, noimeyutsya različita mišljenja o utjecaju tog fenomena na motornuyufunktsiyu gastrointestinalnog trakta i vrijeme na koje se ovaj efekt je većina vyrazheno.Mnogie vjeruju da trudna je inhibicija pokretljivosti ZhKTi usporava pražnjenje želuca da soprovozhdaetsyasnizheniem pH i povećava želučanog sadržaja u rasponu 8-1 sosroka trudnoće 0 tjedana. Nedavne studije su rasvijetliti neskolkoinoy ovaj problem. Mjerenjem koncentracije u plazmi lijekova, usisavanje samo u dvanaesniku na neberemennyhi trudnice volontera u različitim fazama trudnoće, to bylopokazano da je vrhunac apsorpcije javlja u sličnim uvjetima u vsehzhenschin, osim onih rađa. On je rekao da je evakuacija želučanog sadržaja usporava samo u vremyarodov.

Tako bolesti, povećan rizik od aspiracije proizlazi iz povyshennoyopasnosti gastroezofagealne refluksa i snižavanjem pH zheludochnogosoderzhimogo. Povećana učestalost teške intubacije pogoršava situaciju.

Vazhnoepolozhenie:

Glasnogovornica tijekom trudnoće treba uzeti u obzir u bolesnika sa polnymzheludkom i visokim rizikom od aspiracije.

Aspiratsiyazheludochnogo sadržaj može slijediti povraćanje (aktivne) ili izbacivanje hrane iz usta (pasivni). Težnja vyzyvaetatelektazirovanie čvrste predmete, pneumonitis opstruktivne ili apscesa pluća, a aspiracija kiselih sadržaja želuca uzrokuje himicheskiypnevmonit (Mendelsonov sindrom). Najvažnije djelovanje dlyapredotvrascheniya ovog sindroma treba biti oralni antacidi, kao što su magnezij-trisilikata, natrij citrat (0.3 mol) i bikarbonata.V trenutku, zbog podizanja između patsientovchastota usisavanje krute hrane počela opadati, ali chastotaaspiratsii kiseli želučani sadržaj ostala je na istoj razini ,

Klinicheskoeprimenenie. Opasnost od udisanja nestaje na ispolzovaniiregionarnyh tehnike anestezije ili inhalacijskih anestetika. Vrijeme inhalacijske anestezije je obavezno zaštita dyhatelnyhputey endotrahealna cijevi pljuska inflacije. Intubacija prispontannom dah unatoč nekim neugodnostima je metoda naiboleebezopasnym. Endotrahejna cijev uvodi direktno poslepoteri svijesti tijekom anestezije

Kiselost želučanog volumena može se smanjiti farmakologicheskimputem. Najvažnije je upotreba kod vsehzhenschin oralno antacidi, kao što je 30 ml 0.3 molarne citrat natriyaili bikarbonata neposredno prije indukcije općenito anesteziyu.V toga koristiti metoklopramid (Reglan) 10 mg / na 15-30 minuta prije indukcije za pojačavanje soderzhimogozheludka evakuacija i poboljšati tonus donjeg sfinktera jednjaka. Etoosobenno važno za žene u trudovima, uoči uzimanja hrane i trebuyuschihsrochnogo operaciju. Konačno, imenovanje blokatoraN₂ - histamin receptora noću i ujutro denrodorazresheniya smanjuje sekreciju klorovodične kiseline (150 mg ranitidin u)

Vazhnoepolozhenie:

Dazhepri očekuje brza intubacija moraju biti u skladu sa sljedećim mjere opreza:

A) Položaj na stražnjoj strani s nagibom da bi se smanjio rizik od tlaka povysheniyavnutrizheludochnogo

B) izveden je prije indukcije preoxygenation nije ventilirati u vysokimpolozhitelnym tlakom kako overinflate želudac i ne uvjete sozdavattakim povraćanje;

B) krikoidna tlak (Sellick recepcija) treba prodolzhatsyado tako dugo dok neće biti instaliran Endotrahealna cijev. Krikoidna tlak treba provoditi uz istovremeno podderzhivaniemshei ispod. To dovodi do jednjaka kompresije, i stvaranje pregradyna način regurgitation

metabolizam

Tijekom trudnoće aktivira sve metabolicheskihprotsessov kako bi se zadovoljile rastuće potrebe posteljice, maternica, kao i bazalnog metabolizma majku. Razmjena belkovusilivaetsya za život plastične rast materijal plodai majke. Metabolizam masti, dokazatelstvomsluzhit povišene razine lipida u serumu majke. Naiboleedramaticheskim način mijenja metabolizam ugljikohidrata: beremennayazhivet pod "ubrzana gladovanje", Prvo, fetalne metabolicheskiepotrebnosti pokrivena glukoze potrošnju energije i drugo, kao odgovor na ovaj povećavaju izlučivanje inzulina. Nachinayas 15 tjedana gestacijske dobi razina glukoze u trudnica poslenochnogo posta je znatno niži nego u ne-trudnica.

hipoglikemija. Optimalnymdlya trudna razina glukoze i 4,4-5,5 mmol / l (80-100mg / dl). U zdravih trudnice sa simptomima razinu glukoze hipoglikemija obychnoproyavlyayutsya ispod 2,2 mmol / l (40 mg / dl) - uberemennyh hipoglikemija definiran kao vkrovi glukoze već ispod 3,3 mmol / l (60 mg / dl). Hipoglikemije stimuliruetvysvobozhdenie glukagon, kortizol i, što je najvažnije, kateholaminov.Pri anestezija kompenzacijski mehanizmi, kao što je vybrosadrenalina, blokiran. Vegetativni reakcije kao što su tahikardija, gipotenziyai pod visokim leđne blok ili glubokoyanestezii mogu maskirati hipoglikemija.

Funktsiyapochek

Pochechnyyplazmotok i glomerularne pervogotrimestra filtriranje početi povećavati s trudnoćom i 50-60% veća nego kod neberemennyh.Povyshenie ovi pokazatelji se paralelno s rastom CB i obemakrovi. Povećanje protoka plazme i glomerularne filtracije privoditk poboljšati klirens kreatinina. Razine uree i kreatininav plazmi su smanjene za 40%. Povećana glomerularna filtratsiimozhet prelazi apsorpcijski kapacitet tubula, što je rezultiralo kglyukozurii i gubitka proteina u urinu. Tako, svjetlo glikozurije (1-10 g / dan), i / ili proteinuriju (do 300 mg / dan) se normalno nablyudatsyapri trudnoće. Tu je i dobitak filtratsiinatriya već samo njegova resorpcija pojačan tijekom pojačanje sekretsiialdosterona kroz renin-angiotenzin mehanizam. Osmolyarnostplazmy smanjena s obzirom na činjenicu da je koncentracija u plazmi, glukoza i elektrolitima urea kapi vode kada dominira reapsorpcije nadzaderzhkoy istih. Tijekom cijelog razdoblja trudnoće organizmezhenschiny se akumulira oko 7,5 litara vode i 900 mmol natrija

Cherez12 tjedana trudnoće, progesterona uzrokuje opuštanje mochevyvodyaschihputey. S rastom od trudnoće maternica vrši na svim bolsheedavlenie mokraćovoda, uzrokujući njihovo širenje i ponekad obstruktsiyu.Eti promjene mogu objasniti česte zarazne zabolevaniyamochevydelitelnoy sustava tijekom trudnoće. Effect posturalnoykompressii aorte grane objašnjeno gore.

Reaktsiina droge

Reaktsiina anestetici i ostali lijekovi tijekom trudnoće i perioda rannemposlerodovom doživjeti promjene. Osnovnymyavlyaetsya smanjuje potrebu za drogom, koja se očituje kakpri regionalne metode i općom anestezijom.

Video: Preporuke Vladimir trenera tijekom vježbe za trudnice

Regionalnayaanesteziya. Uz završetak prvog tromjesečja do ranog poslerodovogoperioda pružanja adekvatne kralježnice ili epiduralnoyanestezii zahtijevaju manje doze lokalnih anestetika, osobito u posljednjim mjesecima trudnoće traje oko 2 / 3obychnoy dozu. To je zbog promjena u spinnomozgovoyzhidkosti, hormonska pozadini i povećana epiduralnogoprostranstva vene.

Obschayaanesteziya. Indukcija i produbljivanje inhalacijske anestezije uberemennyh je puno brže. Trudnoća uvelichivaetpotreblenie anestetik na dva načina. Pojačanje ventilacija pokoevedet prenijeti više od anestezije u alveole zaedinitsu vrijeme, dok je smanjenje funkcionalne ostatochnoyemkosti pluća dovodi do brzog zasićenja plućne vdyhaemymagentom plina. Osim toga, postoji koncentracija pad minimalnoyalveolyarnoy (MAC) u MAC halogenirani anestetikov.Izmerennaya gravidnih životinja bila je 25-40% niža comparisonwith bez trudnoće. Smanjenje kapaciteta zaostalim legkihneset i druge detalje s općom anestezijom. Kao byloskazano veća ukupno smanjenje kisika, zajedno sa rezervom kisika pod uvjetima povyshennympotrebleniem dovodi do krajnje vrijeme spavanja bystromusnizheniyu parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi trudnica. Tu je i odgovor na promjene u smjeru produljenja vnutrivennyeagenty njihovo vrijeme poluraspada zbog raspodjele vysokogoobema (zbog povećane u trudne obemaplazmy). Konkretno, srednja polueliminacije od tiopental natriyau trudnice povećana više od dva puta da ne-trudna comparisonwith mladog pacijenta.

Syvorotochnayaholinesteraza. Razina serumskog kolinesteraze u vremyapervogo tromjesečja pada za 24-28% bez značajnog snizheniyav ostatak trudnoće. Međutim, u prvih 7 dana poslerodovogoperioda također mogu promatrati niže razine (do 33% otiskhodnogo). Smanjena razina enzima tijekom trudnoće imaju tendenciju da se sasvim dovoljna za hidrolizu kliničke doze suksametoniyaili klorprokaina, a opet nakon isporuke oko 10% žena imeyutrisk produženi odgovor na suxamethonium.

Klinicheskoeprimenenie. Promjena Nuspojave treba prinimatsyavo pažnju za vrijeme trudnoće iu ranom poslerodovomperiode.

Gemotsirkulyatornaya adaptacija vremyaberemennosti