Farmakologija primjena propofola neuroanesthesiology

AM Zeitlin, AJ Lubnin

sadržaj

Am zeitlin, aj lubnin

Institut za neurokirurgiju. akad.n.n.burdenko ovna, moskva.

Am zeitlin, aj lubnin

Institut za neurokirurgiju. akad.n.n.burdenko ovna, moskva.

Institut za neurokirurgiju. akad.N.N.Burdenko ovna, Moskva.

Razvoj modernog anesteziologiivo u velikoj mjeri određuje napretku farmakologije. Sinteznovyh anestetici i adjuvantna lijekovi ne tolkorasshiryaet Arsenal anesteziologa, ali također omogućava reshitnekotorye posebni problemi ranije vyzyvavshieznachitelnye poteškoće. Rekao punu merespravedlivo protiv propofolom novi vnutrivennogogipnotika djelovanja. Poznat chtoidealny anestetik neuroanesthesiology koristi kao dodatak općim svojstvima (npr, glatka induktsiyaanestezii bez uzbude svjetla glubinoyanestezii upravljivosti, itd) trebaju imati povoljan utjecaj intrakranijski parametre sustava: potreba snizhatmetabolicheskie mozak, moždani protok krvi (CBF) i intrakranijalnog tlaka ( ICP), spremanje sopryazheniemetabolizma mozak i MK nije krše regulyatornyhmehanizmov cerebralne cirkulacije. Trenutno vremyaizvestno tom propofola značajno stepeniudovletvoryaet sve ove zahtjeve i naširoko koristi u poetomupoluchil neuroanesthesiology.

ja.PROBLEM IZBORA anestetik VNEYROANESTEZIOLOGII

Izbor anestezije s neyrohirurgicheskihoperatsiyah ima praktičnu vrijednost. Svi anestetikiokazyvayut različite učinke na središnji živčani sustav. Preparatyblagopriyatno utječu na središnji živčani sustav, smanjuje rizik i smanjiti učestalost povrezhdeniyamozga posleoperatsionnyhnevrologicheskih komplikacije. Anestetici koji delayutvozmozhnym vysokoupravlyaemoe vosstanovleniesoznaniya off i omogućuju brzo obavljanje post-dazheintraoperatsionnoe i neurološki pregled. Krometogo, izbor lijeka utječu na postojeće traditsiiiekonomicheskie aspekte.

I.1. neurofiziološki ASPEKTI

Svi anestetici, udahnuti i neingalyatsionnyh (osim ketamin), u većoj ili manjoj stepenivyzyvayut ovisi o dozi smanjenje metabolicheskihpotrebnostey mozga- najizraženiji ugneteniemetabolicheskih uzrok mozak treba barbiturata.

Ingalyatsionnyeanestetiki (Halotan, enfluran, izofluran, desflurane, sevofluran, i dušikov oksid), vazodilatori buduchitserebralnymi povećati njegovu MK inarushayut autoregulacije. Nadalje, oni narushayutsopryazhenie između metabolizma mozga i MC na uglubleniianestezii kršenje konjugacije raste (Mk vnormalnyh uvjetima i metabolizam uvijek konjugata, tj. Promjena sinkrono i jednosmjerno). Naiboleevyrazhennoe povećati MK tendenciju halotan (halotanska) ingalyatsionnomuanestetiku najrašireniji u Rusiji. Zanimljivo je da nisu inertni anestetik dušikov oksid, kao što se prije mislilo: ona tozheuvelichivaet MK i krši njegov propis.

od> neingalyatsionnyhanestetikov barbiturati, etomidat propofol, kao što je moždani vazokonstriktori smanjenje MK zadržati sparivanje između metabolizma mozga i MC, njegov nesmetano auto- i smanjenje kemijske regulyatsiyu.Benzodiazepiny MK i metabolički potrebnostimozga, ali u manjoj mjeri nego što su barbiturati, na etomidat ipropofol. Opioidi bitno ne utječu na mozak i nametabolizm MC. Ketamin ima posebno mjesto: to je samo ja / anestetik koji povyshaetmetabolicheskie potrebe mozga, MK i ICP.

Utjecaj anestezije protoka namozgovoy krvi je ključ vneyroanesteziologii. S povećanjem MKvozrastaet volumen intrakranijalni krvi i intrakranijalni tlak kao sledstviepovyshaetsya. Anestetici koji se protežu golovnogomozga posude (cerebralni vazodilatatori) VChD.Anestetiki povećanje, sužavanje krvnih žila u mozgu (cerebralni vazokonstriktori) smanjenje VChD.Sledovatelno, inhalacijski anestetik povišen intrakranijalni tlak u neurokirurških bolesnika koji mogu izazvati hipertenzije i usugubitvnutricherepnuyu dislokatsiyumozga.Neingalyatsionnye anestetici (na isklyucheniemketamina ) smanjenje intrakranijalnog tlaka.

I.2. Opći klinički aspekti

Inhalacijski anestetici i neingalyatsionnyh vdozah koristi za velike hirurgicheskihvmeshatelstvah uzrok cirkulaciju depresije idyhaniya. Učinci pojedinih lijekova su različiti, grupa kao cjelina i udahnuti neingalyatsionnyh anestetikovne imati prednost u odnosu na druge jednog votnoshenii utjecaj na krvotok i disanje. Chtokasaetsya sustavna toksičnost, kada ispolzovaniiotdelnyh pripreme mogu se pojaviti najviše raznoobraznyepobochnye učinke. Primjerice, halotan, a jetra može vyzvatporazhenie senzibilizacije kkateholaminam miokarda. Etomidat mogu suzbiti nadbubrežna sinteza kortizolakoroy. Kronično izlaganje sledovyhkontsentratsy inhalacijskih anestetika okazyvaetneblagopriyatnoe utjecaj na personaloperatsionnoy.

Izuzetno važnim pitanjima farmakokinetika. Dakle, sve se udahne anestetika obespechivayutvysokoupravlyaemuyu anesteziju. Okrenite dozimetramozhno dublju anesteziju ili, obrnuto, da bi ga boleepoverhnostnoy i bystrovernutsya prije kada je to potrebno. Brzo probuzhdeniebolnogo nakon nestanka ingalyatsionnyhanestetikov je pozitivan aspekt svoje postupke. Chtokasaetsya anestezija temelji neingalyatsionnyhanestetikov donedavno nisu otlichalisupravlyaemostyu. Niska upravljivost neyroleptanesteziiobuslovlena akcija droperidol: unatoč bystroeraspredelenie (vrijeme poluraspada 10 minuta), droperidol sedativnoedeystvie traje dugo zbog zamedlennogoproniknoveniya kroz BBB, koji je pak, zbog relativno visokog stupnja molekularne težine ivysokoy kondenzacije s proteinima. Dugog djelovanja (324 h) također može objasniti trajnu svyazyvaniempreparata receptor. Ukupno intraoperativna dozadroperidola u kojoj opasnost zamedlennogoprobuzhdeniya niska, ne smije prelaziti 0,05 mg / kg koji se koriste u dozi od standardnog droperidol ONA naporyadok gore. Ataralgezii Kada koristite benzodiazepine, koji su produžena sedaciju izamedlyayut buđenje nakon operacije. Zamjena diazepamana midazolam nekoliko skraćuje dlitelnostsedativnogo učinak, ali potpuno nerješivi problemi.

Relativno nedavno se pojavila i razvoj poluchilaintensivnoe ukupno tehniku intravenska anestezija (TVVA) koji uključuje ispolzovanieisklyuchitelno neingalyatsionnyh anestetika. U nastoyascheevremya svojim širokim popularnost u mnogim obuslovlenapoyavleniem propofolom hipnotičke ultra deystviya.Propofol samo da ima hipnotički učinak, t.e.ugnetaet svijest. Njegov učinak se razvija vrlo brzo, što odgovara vremenskom cirkulacija Oruk-golovap i bystrozakanchivaetsya nakon primjene, bez ostatochnyhyavleny. Za anesteziju dovoljno propofola, opioida (npr fentanila) i sredstvo za opuštanje mišića. Poupravlyaemosti ukupno intravenska anestezija na osnovepropofola blizu udiše. Poyavlenieremifentanila Novi opijat ultra deystviyapo navodno čak i povećati upravlyaemostTVVA.

I.3. EKONOMSKI ASPEKTI I OBIČAJI

U inozemstvu, u većini slučajeva (isklyucheniemoperatsy provodi pod regionalnom anestezijom) koristi inhalacijski anestetik, jer to jednostavno rukovanje. Međutim, treba napomenuti da su jednostavnost i takayaprostota anestezija strojevi zahtijevaju složene, isparivači i monitori, dišnih krugove, sistemotvoda ispušnih plinova modernih anestetika chtovlechet značajne troškove. U Rossiitraditsionno prihvaćena tehnika koje se koriste u osnoveneingalyatsinnyh anestetik s dodatkom dušikovog oksida koji ne zahtijevaju složene i dorogostoyascheynarkozno respiratorne opreme. Od ingalyatsionnyhanestetikov u našoj zemlji naširoko koristi poluchiltolko halotanom, koja je u većini drugih zemalja zbog pojave toksičnosti ne koristi. Pojava propofoladalo zamah TVVA za koji od dopolnitelnogooborudovaniya zahtijeva samo infuzijske pumpe (perfusors), troškovi koji su mali.

I.4. Propofol anestetik IZBOR VNEYROANESTEZIOLOGII

Gore se može sažeti sleduyuschimobrazom.

Inhalacijske anestetici (u tomchisle dušikovog oksida) nisu vneyroanesteziologii lijekovi izbora, jer oni krše regulyatsiyuMK povećavaju se iVChD intrakranijski volumen krvi, što povećava rizik od moždanog idislokatsii vnutricherpnoy hipertenzije. Visoka upravlyaemostingalyatsionnoy anestezija je vazhnympreimuschestvom, ali to ne prelazi upravlyaemostTVVA propofola. Običaji rossiyskoyanesteziologicheskoy školama podrazumevayutpreimuschestvennogo koristiti ingalyatsionnoyanestezii. Troškovi potrebni za obespecheniyapolnotsennoy inhalacijske anestezije, dostatochnovysoki.
Neingalyatsionnyh anestetikisnizhayut metabolički mozak treba nesmetano regulaciju MC, MK i smanjiti vnutricherepnoyobem krvi i ICP, koji ima status intrakranijalni blagopriyatnoevliyanie sistemy.Sledovatelno, treba koristiti to neingalyatsionnyh anestetici (ketamin zaiskyucheniem) vneyroanesteziologii.
Barbiturati, kao prekrasnymsredstvom za indukciju anestezije, nije prikladan dlyapodderzhaniya jer puno (nekoliko sati) sporo buđenje. Isto, iako u mensheystepeni odnosi na benzodiazepine (posebno kdiazepamu). Droperidol, koji se koristi u sostaveneyroleptanestezii također može poslužiti prichinoyzamedlennogo buđenje.
Etomidat može vyzyvatnadpochechnikovuyu neuspjeh, čak i kada odnokratnomvvedenii koji značajno ograničava opseg egoprimeneniya (pogotovo na dlitelnyhneyrohirurgicheskih intervencija vviduneobhodimosti sati infuzije).

propofol:

Među neingalyatsionnyhanestetikov, ima blagotvoran učinak naTsNS-
neingalyatsionnyhanestetikov jedini koji se može koristiti kao dlyainduktsii i održavati učinak midazolama anestezii.Prodolzhitelnost znachitelnovyshe, rukovanje njegov učinak gore.
TVVA temelju propofol (propofola + opijatima) pruža u usporedbi s upravlyaemosteffekta ingalyatsionnoyanesteziey.

Iz navedenog proizlazi nepobitno da su katalizatori Trenutno vrijeme Propofol je lijek izbora vneyroanesteziologii.

II.VLIYANIE propofol NA NEYROFIZIOLOGICHESKIEPARAMETRY

II.1. Utjecaj propofola na metabolizam mozga, MK Iego REGULACIJA

Na temelju brojnih istraživanja provedenih i uzhivotnyh i ljudi koji koriste samyhsovremennyh metodološke pristupe (npr pozitronnayaemissionnaya tomografija), možete napraviti sleduyuschievyvody.

1. Propofol deprimira metabolizam mozga vkachestvennom poštovanje svom učinku sličan deystviyubarbituratov, kvantitativno malo slabiji. Vliyaniebarbituratov na metabolizam mozga je mjerilo skotorym odnosu učinci preostalih rezultata preparatov.Poluchennye ukazuju dostatochnomoschnom akcije i omogućiti korištenje propofola egodlya štite mozak od ishemije.

2. MK propofol iz smanjene zbog inhibicije metaboličke paralelne mozga- chetkopokazano da propofola smanjuje MK neovisno urovnyaAD.

3. Učinak propofola na metabolizam mozga i MKnosit dozi ovisan način.

4. Težina depresije i metabolizma mozga MKpri učinaka propofola smanjuje anatomski sleduyuschimobrazom: teleneefalon > diencephalon >srednji mozak > produljene moždine. Propofolana utjecati na različita područja korteksa je neujednačena, maksimalna supresija metaboličkog aktivnostiobnaruzheno u cingulamom brazdi.

5. Nakon uvođenja propofolom MK metabolizmmozga ICP i brzo se vratiti na njihove izvorne vrijednosti, taj proces nije popraćen effektomrikosheta.

6. Propofol, kada se koristi u kliničkoj dozahne daje konjugacije između metabolizma mozga i MK, MK reakcijom CO2 i njegove autoregulacije.

II.3. UTJECAJ NA propofolom ICP i CPP

Kada indukcije anestezije u neyrohirurgicheskihbolnyh propofolom bolus u dozi od 1,5 do 2,5mg / kg uvijek uzrokuje smanjenje ICP. ICP snizhaetsyaprakticheski odmah nakon vvedeniya- maksimalno effektnablyudayut nakon 1 min i 3 min na 4 5 VChDvozvraschaetsya u odnosu na početno stanje. Smanjena ICP mozhetdostigat 46% originala. Propofol Pokazalo vdoze 2,5 mg / kg i tiopental pri dozi od 4 mg / kg ICP odinakovosnizhayut uvođenja u anesteziju u neyrohirurgicheskihbolnyh. Utvrđeno je da je veći početni ICP temznachitelnee može pasti ispod deystviempropofola.

Kada indukcija anestezije u neyrohirurgicheskihbolnyh propofola bolus u dozi od 1,5 do 2,5mg / kg s paralelnim smanjenje krvnog tlaka i ICP uvijek vyzyvaetsnizhenie tlaka cerebralne perfuzije (CPP) .Propofol može smanjiti CPD jači od smanjenja tiopental.Vyrazhennoe CPE narušava protok krvi u mozgu iosobenno opasna kod akutnih patoloških pojava neurokirurških (moždane traume, akutni period CAA) i hipertenzije ubolnyh narusheniyamimozgovogo cirkulacije i ishemijske tipa. CPE slično ICP smanjuje odmah poslevvedeniya propofola dozu od 1,5 mg / kg 2,5. Smanjena TsPDregistriruyut 1 3 min nakon primjene, ponekad opasne CPE smanjen do vrijednosti 45 mm Hg. opijati st.Vvedenie nakon propofol pomaže smanjiti CPD eschebolshemu Dakle, nakon primjene propofola sr.AD smanjena za 10%, a dodavanjem više fentanil na14%. Ovaj štetni učinak može prevladati uz pomoć tzv miniinfuzii kada propofolvvodyat polako do gubitka rožnice refleksa techenie2 min- drugi način tzv opterećenje infuziyapropofola 10 minuta, u kojem slučaju se minimalna CPE ispod 65 mm. Hg. Čl.

Podizanje na ICP i laringoskopijom intubacije traheineprodolzhitelen (1 minuta), a može se izraziti i na40 50% veći od početne vrijednosti. Kombinacija propofola (bolus odmah izmjenična infuzija) sfentanilom, lidokain i ne-depolarizirana miorelaksantomne blokira porast ICP. Povećanje ICP često byvaetdostatochno visok da ugrozi su prodori privyrazhennoy intrakranijskog tlaka, egokratkovremennost stoga ne može poslužiti kao utjeha vracha.Po naše podatke, najbolji rezultati se dobivaju uključivanjem indukcije anestezije vskhemu piritramida (dipidolora) u doze0,4 mg / kg.

II.4. Učinak propofolom BIOELEKTRICHESKUYUAKTIVNOST na mozak

Propofol je učinak ovisan o dozi na EEG: niske doze uzrokuje aktivaciju prolazni EEG, visoku depresije. Kada anestezija indukcija preko 15 30seconds nakon početka povećanja broja iamplituda (istezanje vibracije tada (a aktivnost smanjuje ipoyavlyayutsya usporiti (- .. I (-wave etogoperiodicheski Nakon bilateralnog difuzne ostryevolny i paroksizmalne ispuštanja u općoj (- i (djelatnosti, njihov broj i amplitude povećati. Podostizhenii propofol maksimum koncentracije u amplitudi krovikolichestvo akutni potencijala, smanjenje akutne flare potencijala alternativni periodamipodavleniya aktivnost.

Trenutno nema nikakihdokazatelstv da propofol uzrokuje sudorozhnuyuaktivnost u bolesnika bez epilepsije anamneze.Spontannye pokreta tijekom uvođenja u anesteziju propofolomnosyat distonične karaktera i imaju podkorkovoeproiskhozhdenie (oni su zbog ischeznoveniemingibiruyuschih korteks utjecaji). U epilepsija induktsiyaanestezii visoke doze propofola (2 mg / kg) nevyzyvaet epileptična aktivnost i bolnyhs napadaja kod epilepsije. Epileptična aktivnost i sudorogimogut pojaviti kada se daje inkjet dozpropofola niskog (1 0,7 mg / kg), osobito u kombinaciji sfentanilom (0,1 0,15 mg). Polagana induktsiianestezii podijeljene doze od 0,5 mg / kg propofola prokonvulsantnoedeystvie odvija samo kad se daju malyhdoz je kratkog trajanja (par sekundi) ipolnostyu nestaje kada se daje ukupna doza lijeka (>1,5 mg / kg). Utvrdili smo da induktsiyaanestezii propofola u dozi od 2,85 mg / kg nije promijenio vyzyvaetvyrazhennyh interictal epileptiformnoyaktivnosti u neurokirurških bolesnika s brojevima epilepsije izazvanog klinički značajna epileptiformnyhproyavleny EEG u bolesnika bez epilepsije. Napomena indukcija chtomy anestezija je provedeno u otsutstvieprotivosudorozhnoy benzodiazepina umirenje, u svyazis pouzdane rezultate nego predstavlyaetsyadostatochno visoka.

III.KLINICHESKIE ASPEKTI propofola VNEYROHIRURGII

Propofol se može koristiti za anesteziju prilyubyh vrste neurokirurških postupaka u odraslih idu preko 3 godine. U Velikoj Britaniji razreshenoprimenenie lijeka u djece starije od 1 mjeseca.

III.1. anestezije

U neurokirurških bolesnika dlyainduktsii dozom propofola anestezija odgovara preporučuje isostavlyaet 2 2,85 mg / kg. Djeca od 8 godina mozhetbyt doza tijekom 3 do 4 mg / kg. U starijih osoba i kritički bolesne dozusnizhayut 1.5 2 puta. Preporučuje Vvedeniyapropofola stopa 4 ml (40 mg) tijekom 10 sekundi. Ustarikov teško bolestan i treba vvoditmedlenno propofol, sporije.

Propofol značajno smanjuje obscheeperifericheskoe vaskularni otpor, a sokratimostmiokarda učitano, koji je ispunjen s znachitelnymsnizheniem AD. Prema tome, propofol bi trebao vvodittolko nakon eliminacije hipovolemije i arterialnoygipotonii. Na laringoskopijom i intubacije dušnika propofolne blokira povećanje krvnog pritiska (odgovora povećanja tlaka) i ICP. Dlyaetogo propofol bi trebao biti u kombinaciji s opijatima. Tako, u našem znanju, koriste primjerenost sochetaniepropofola (2,85 mg / kg) s dipidolorom (0,4 mg / kg) blokira etaskhema presor odgovor dizanje ICP i CPP nalaringoskopiyu i intubacije. Kombinirani primeneniepropofola (2,85 mg / kg) i fentanil (2.85 mg / kg) može blokirati presor RAC samo 2 / 3bolnyh. Ovaj program ne blokira rast ICP nalaringoskopiyu i intubacije dušnika. Ispolzovaniepropofola (2,85 mg / kg) da se izazove anestezije pacijenata uneyrohirurgicheskih pojedinačno i vsochetanii narkotički analgetici (fentanil 2,85mkg / dipidolor kg i 0,4 mg / kg) nije prouzročila je smanjenje TsPDnizhe opasnu razinu 50 mm Hg , odnosno vazhnymfaktorom u pogledu sigurnosti propofolapri povećan rizik od cerebralne ishemije.

U skladu sa nalazima myrekomenduem promjena kruga indukciju anestezije u bolnyhpovyshennogo rizika (aneurizma, vnutricherepnayagipertenziya, cerebralna ishemija) propofol se daje vdoze ~ 2 mg / kg (ali ne i 2,85 mg / kg), pri čemu skorostvvedeniya treba smanjiti. Doza fentanila naprotiv, treba povećati na 3,5 5 mg / kg. To metodikapozvolyaet pouzdano štite tijelo od notsitseptivnyhstimulov tijekom laringoskopijom i intubacije dušnika, nepovyshaya u isto vrijeme, rizik od cerebralne ishemije. I na kraju, potrebno je intubacije je provedeno na pikeeffekta propofola, odnosno, najkasnije 2 posleego 3 min davanja.

III.2. Održavanje anestezije

Postoje brojne tehnike naosnove održavanje anestezije propofol. Tako je, zajedno s propofolom zakisyuazota, Kalipsol, opijati, itd Nakon priobreteniyanekotorogo iskustva smo napušteni sochetaniyapropofola s dušikov oksid i droperidol. Dušični azotauvelichivaet moždani protok krvi i intrakranijalni tlak, težinu pneumocephalus značajno povećava riskvozdushnoy embolije tijekom operacije u sjedećem položaju, vedetk kronična izloženost operatsionnoy.Droperidol osoblje može nepredvidivo produljiti vremyaprobuzhdeniya. Vjerujemo da je najprikladniji dlyaprimeneniya u neuroanesthesiology je klassicheskayametodika TVVA kombinirajući propofola infuzije vvedeniemfentanila ili jet ili kao infuzija. Kada etomcherez Uređaj Anestezija provodi smjese IVLkislorodno-zraka.

Prema našim podacima, s intervencijama na golovnommozge dozu propofola, za odrasle sotavila 5. travnja mg / kg / h, Udet 8. srpnja mg / kg / h. Zanimljivo, doza rekomendovannyefirmoy proizvođač opće kirurgije gore (4 12 mg / kg / h, za odrasle i 9 do 15 mg / kg / h kod djece). Očigledno, to je zbog relativno niske notsitseptivnostyuintrakranialnyh intervencija. U isto vrijeme prioperatsiyah kralježnice i leđne moždine i veće doze propofolabyla korespondira preporučeno. Fentanil općenito daje bolusa 50 100 x g sredneydoze 150 ug / CH zadnje doze fentanila staralisvvodit najkasnije 0.5 1 sat do završetka operatsii.Sledut napomenuti da doze fentanila i propofola sleduetuvelichivat na posebno traumatskim faze. Nametanjem nimotnosyatsya Meynfilda staples incizija kože, kraniotomija, incizije i konac taktsiya tverdoymozgovoy ljuska stratificirani šavovi rany.Propofol djeluju u naznačenim dozama ne destabilizirovalgemodinamiku: fluktuacija krvnog tlaka i brzine rada srca, obuslovlennyepropofolom ne prelazi 20 do 25% iskhodnyhznacheny.

Dakle, odabrali smo Metoda je jednostavna dlyaprimeneniya olakšava podešavanje glubinuanestezii ovisno o intraoperativnog situaciji, atakzhe selektivno kontrolirani analgetsko komponente igipnoticheskim anestetik posobiya.Ee primjena ne izaziva štetne gemodinamicheskiheffektov sve kategorije neurokirurških bolesnika u dobi od 3 do 70 godina.

III.3. Buđenje (oporavak svijesti POSLEANESTEZII)

Brzo buđenje nakon operacije golovnommozge omogućuje adekvatno i pravovremeno prepoznati nevrologicheskoeobsledovanie oslozhnenie.Poyavlenie kompjuterizirana tomografija u svakom stupnju nesnizilo potrebna za kliničku rad procjena rezultataneyrohirurgicheskoy. Najpopularnije raneemetodika anestezija leptoanalgesia kombinaciji singalyatsiey dušikov oksid u nekim slučajevima može nanepredskazuemy termin (do nekoliko sati) zamedlitprobuzhdenie, uglavnom zbog dlitelnymdeystviem Droperidol. Pokazalo se da TVVApropofol + fentanil brzo može probuditi pacijenta nakon kompletnog rada. Na primjer, ispostavilo se da je nakon TVVApropofol + fentanila, pacijenti probuditi brže nego posleizoflyuranovoy anestezije.

Prema našim podacima, 80% fentanila-TVVApropofol mogu brzo probuditi bolnogoposle neurokirurških operacija za nevrologicheskogoobsledovaniya. Slučajevi odgođen buđenja bilo odnomnablyudenii nisu korištene zbog metodikoyTVVA. Umu da očitih razloga nakon odgođeno probuzhdeniebolnogo TVVA (t.j. viši od 25 30 m) votsutstvie (npr predoziranje ilipozdnee davanje narkotičkim analgeticima iskhodnoetyazheloe koma stanje) treba usmjeriti liječnik napoisk komplikacije (hematom, pneumocephalus), što je prednost metodikianestezii izabrao.

III.4. ZNAČAJKE anestezija NEKOTORYHNEYROHIRURGICHESKIH POSTUPCI

Propofol omogućuje lyuboyneyrohirurgicheskoy anesteziju za operaciju, ali posebnu interespredstavlyayut nakon kliničke situacije.

III.4.1. Kombinacija s propofol LOKOREGIONALNOYANESTEZIEY kraniotomija Conscious

Intraoperacijsko kortikalna mapiranje ubodrstvuyuschego pacijenta znatno snizitrisk n / neurološkog deficita na lokalizatsiiopuholi u blizini funkcionalno važnim područjima mozga. Etoosobenno vrijedi za pozamašan lezije raspolozhennyhvblizi govornih zona. Korištenje mapiranje kortikalne resekcije hirurgmozhet drže one dijelove mozga, kotoryeschitayutsya operirati klasičnom predstavleniyamo lokalizaciju govora funkcija u korteksu mozga.Dopolnitelnye poteškoće proizlaze iz činjenice da je 50% bolesnika s lokaliziranim područjima govora ne poklapa sklassicheskim mjesto i u pacijentima poliglotovtakih zone mogu biti nekoliko. Anesteziologicheskoeposobie pod tim intervencijama, a rijetko opisana vliterature. Prema literaturi i na naše rezultate, korištenje propofola u ovoj sluchaeznachitelnye prednosti u odnosu na drugimianestetikami. Imamo iskustva u anesteziipri kraniotomija s očuvanom svijesti u 33 bolnyh.Vse anestezije je provedeno na pozadini samo dyhaniyabez intubacije. U početku (prvih 6 bolesnika) mykombinirovali Lokalni i propofol anestezija spreparatami za NLA, ali je kasnije napušten posljednji, kao droperidol može značajno zatrudnyatintraoperatsionnoe buđenje, au jednom slučaju onvyzval izraženom respiratornom depresijom, potrebovavshuyuintubatsii dušnik. Kao rezultat klinički otrabotkimetodiki smo došli slijedećoj shemi: u / struynomedlenno propofol se daje u dozi od 1 mg / kg do utratykontakta, a zatim prenese u infuzijom, u dozi od približno 4 mg / kg / sat. Lokalni nose anestetiziranog kožu uz trigeminalnog živca grana i poperimetru kože zaklopke sa smjesom 2% otopinom lidokainas epinefrina i 0,5% bupivakaina. Tako je na fonepolnotsennoy anestezije i dalje postoji adekvatnoesamostoyatelnoe daha, bez znakova hiperkapniju (RaSO240 45 mm Hg). U bolnim trenucima pokazaniyamdobavlyayutsya male doze fentanila (50 WIAG / c) - Potreba za to je nastao u 6. 33 bolnyh.Anesteziyu pomoću ove tehnike koje smo proveli 27 bolnyh.Anesteziya bilo dovoljno duboko, ali u isto vrijeme nevyzyvala značajne respiratorne depresije .Intraoperatsionnoe oporavak svijest postići vtechenie 5 min nakon prestanka infuzije preparata.Period mapiranje prosječno trajao oko 30 do 40 min.Dlya indukcije amnezije nakon zatvaranja kartirovaniyavvodili u malim dozama benzodiazepini diazepam (2 do 4 m ) Ili midazolam (5 mg 3). U svim slučajevima, bilo je dostignutachastichnaya ili potpuna amnezija intraoperacijske sobytiy.Kak pokazao retrospektivnu istraživanje provedeno peredvypiskoy, pacijenti ne osjetite nelagodu privospominanii rada.

Dakle, kombinacija propofolom anestezije tijekom kraniotomija slokoregionalnoy soznaniipozvolyaet kako bi se postigla svoje ciljeve: adekvatnoyanestezii bez rizika od respiratorne depresije, bystrogointraoperatsionnogo buđenja, jasno mapiranje votsutstvie zaostale lijekove. Takzhevozmozhno da propofol u nekim slučajevima potentsiiruetamneziyu su benzodiazepini.

III.4.2. UTJECAJ NA propofolom INTRAOPERATsIONNUYuEKoG I EEG u kirurškim LECHENIIEPILEPSII

Epilepsija je često vstrechayuscheesyazabolevanie. Prema većini stručnjaka, prevalencija epilepsije je 0,5% u obscheypopulyatsii 2, a 25 do 30% od tih grčevitog pripadkivoznikayut barem jednom mjesečno. U SShApriblizitelno 1,5 milijuna ljudi pati od epilepsije, dlya20% tog iznosa (300 000) ne može biti podobratadekvatnoe lijek. Oko 13% bolesnika snekontroliruemoy konzervativne sredstva epilepsieysootvetstvuyut kriterije za kirurške intervencije U1% upravlja. U većini slučajeva, opuholyahvisochnoy udio mora se ukloniti ne samo tumor, nego dijelove kore iprilegayuschie patologicheskoyepiaktivnosti izvora. Anestezija upravljanje etihoperatsy ima brojne značajke, detaljno opisaniekotoryh izvan opsega ovog rada. Zdeshotelos ostati na zahtjeve kotoryepredyavlyayutsya u općoj anesteziji prielektroentsefalograficheskom (EEG) ielektrokortikograficheskom (ECOG) praćenje tijekom vremyarezektsii ognjišta Epiactivity ili prekida puteyprovedeniya epileptički puls. Pripreme dlyapodderzhaniya anestezije, s jedne strane, ne dolzhnypodavlyat epileptičkog žarišta u EEG i ECOG, ali s druge strane ne uzrokuje novi, nisu otkrivene sve dok operatsiifokusov Epiactivity. Za održavanje anestezije se obično koriste u kombinaciji s etoytselyu od: dušikovog oksida narkotičkim analgeticima. Udisanje anesteziyane preporuča, jer halotan i promijeniti sliku izoflyuranznachitelno EEG i ECOG, chtoprepyatstvuet točne identifikacije fokusovepiaktivnosti.

U svom radu u kirurškom liječenju epilepsiimy koristi TVVA propofol + fentanil. Rezultati su Poluchenysleduyuschie: prosječna doza propofola sostavila4,9 mg / kg / h (2,7 do 7.5 mg / kg / h), u dozi od 150 fentanilaokolo ug / hr. Anestezija je održavana u stupnju (istezanje vibracije. Tako epileptičnih znakovi kao i ECOG EEG održava. Nadalje, propofolne

inducirana novi, nisu otkrivene sve dok operatsiifokusov Epiactivity. Samo dva bolesnika od ukupno 20 u vremyastimulyatsii na ECOG generalizovannayaepiaktivnost primijetio da je nestala nakon prekrascheniyastimulyatsii i povećati dozu primjenjenu propofola.Intraoperatsionnaya EEG i ECOG registracija pokazao chtopropofol ne inhibira ili izazvati postojeće novyeochagi Epiactivity. To omogućava adekvatnu udalitopuhol i epileptogeneze zonu.

Prema nekim autorima, umirenje propofolommozhet uzrok izrazita inhibicija interiktalnoyaktivnosti u epifokusah ili na drugi način narushaetEKoG-slike u kirurškom liječenju epilepsii.Vozmozhno da u ovim kliničkim promatranjima byliispolzovany previsoke doze lijeka. Myispolzovali visoke doze (7 do 8 mg / kg / h) samo u djece koji imaju značajno veću potražnja propofol. Uvzroslyh dozom propofola ne veći od 5 do 6 mg / kg / h. Vtoroevozmozhnoe objašnjenje: Proveli smo u općoj anesteziji, a opuštanje mišića stotalnoy ventilator, čime namvvodit fentanila u odgovarajućim dozama, bez straha depressiidyhaniya. Poznato je da je utjecaj aktivnosti fentanil i propofol nabioelektricheskuyu mozga tijekom mnogomprotivopolozhno primjer, dodavanje fentanila, meperidine morfinan eliminira određenu učinak stepeniprotivosudorozhny propofol. Vrlo je vjerojatno da propofol i fentanil, ne proučavati vzaimodeystvovalitakim način da su njihovi učinci vzaimopogloschenie EEG uzorak ledto da adekvatno odražava mozga bioelektricheskuyuaktivnost.

Prema tome, propofol doza od 4,9 mg / kg / h vsochetanii fentanila u dozi od 150 ug / kg obespechivaetpodderzhanie odgovarajuća anestezije u koraku (- kolebaniy.Postoyanny propofolovoy nivo anestezije je prikladan dlyadlitelnogo intraoperativna EEG i ECOG-monitoringa.Propofol ne potiskuju epileptički znakove i nevyzyvaet nove trikove Epiactivity da pozvolyaetrassmatrivat anesteziju temelju propofola i fentanilav kao metoda izbora za kirurške lecheniiepilepsii.

III.4.3. Propofol u operacijama NAZADNEY trend

Air embolija nastaje kada tlak vpovrezhdennoy i razjapljenih žilu ispod atmosferskog. Etooslozhnenie može razviti u bilo kojem položaju pacijenta, ali samo kada je operativni ranaraspolozhena iznad razine srca. Kada neyrohirurgicheskihoperatsiyah u sjedećem položaju zračne embolije javlja 20 do 40% slučajeva. Smanjena CVP i loše hirurgicheskayatehnika doprinijeti zračne embolije. Posledstviyavozdushnoy embolija ovisi o količini i zraka skorostipostupleniya i protočnost ovalnogootverstiya interatrijalnim pregradom (B10 otkrili da 25% slučajeva). Na prolazan oval otverstiivozduh mogu ući u krvotok i vyzvatparadoksalnuyu zračne embolije. svenoznoy mjehurića zraka ulaze u krvne žile u plućima, u alveole gdediffundiruyut. Uz malu količinu puzyrkovbolshinstvo pacijenata embolije trpi nikakve posljedice, ali ako je količina zraka je velik i lagan mogućnosti prevyshaetkompensatornye, pritisak počinje rasti vlegochnoy arteriju. Kao rezultat toga, s obzirom na povećanje desne klijetke u aorti, smanjuje cardiac output. Dušični oksid, obladayasposobnostyu povećanje volumena zraka embolus, mozhetznachitelno pogoršati situaciju čak i mali obemevozduha. Topljivost u krvi didušikovog oksida 35 razvyshe od dušika. Dakle, dušikov azotadiffundiruet vozduhsoderzhaschie šupljina u bržem chemazot ulazi u krvotok. Na primjer, kada ingalyatsiizakisi dušika tijekom Embolija zrakom sostavvozdushnogo plina embolus teži ravnotežu pripravak sgazovym krvi. Pretpostavljaju da dušik u kontsentratsiyazakisi nadahnutoga smjese 75% (t.e.sootnoshenie O2: N2O = 1: 3, što odgovara obscheprinyatoypraktike) i volumen zraka embolus 10 ml. Tako kakzakis dušika ulazi zrak embolabystree šupljinu od zraka (uglavnom dušik) diffundiruetv krvi volumen povećava dok ne dosegne 40 ml (10 ml + 30 ml zraka zakisiazota). Naravno, ozbiljnost kliničke proyavleniyvozdushnoy embolija je izravno proporcionalno opsegu emboliju. Veksperimente životinje pod anestezijom s dušičnom azotasmertelnuyu zračne embolije izazvao 2 do 3 puta menshiyobem zraka u odnosu na kontrolnu skupinu. Mnogieanesteziologi napustio upotrebu dušikovog oksida prioperatsiyah u sjedećem položaju, neki dalje egoispolzovat koncentracije od 50% (70% umjesto) i detekciju otklyuchayutpri zraka embolija.

Tako, dušikov oksid znachitelnouvelichivaet ozbiljnim rizikom zračne embolije. Edinstvennympreparatom, što omogućuje trenutno vremyapolnostyu napustiti dušikov oksid, ne uhudshayakachestvo anestetik propofol je. Prema tome, propofolovaya anestezija, što punu odbiti otzakisi dušika smanjuje ozbiljnosti prioperatsiyah zraka embolije u stražnje kranijalni fosa izvodi sjedi vpolozhenii.

III.4.4. Propofol OPERACIJA popovodu intrakranijske aneurizme

U operacijama za intrakranijalni anevrizmpoluchilo rasprostranjenog privremeni klipirovaniepitayuschego aneurizme plovila. Za ovu nakladyvayutvremenny isječke, poslije čega se aneurizma je izoliran, to nije opasno oštećenje i ruptura. Nakon nalozheniyapostoyannogo isječak na vrat aneurizme privremenog klipssnimayut. Izricanje privremeni isječak je povezana s moždanom riskomishemii stegnute arteriju. Strategiyazaschity ishemija je smanjenje metabolicheskihpotrebnostey mozak. Smanjiti metabolički potrebnostimozga mogu koristiti hipotermija i anestetika. Propofol (uz barbiturata i etomidat izoflurana) inhibira bioelektrična aktivnost mozga, ali ne vliyaetna bazalnog metabolizma zahtjeve mozga: etoznachit da se s povećanjem doze poslepoyavleniya obrise više ne treba snizhayutsya.Kriteriem pojava je pojava anti-ishemijske effektapreparatov EEG uzorak ovspyshkapodavleniep (burst suzbijanju ) kada periodybioelektricheskogo tišinu (peremezhayutsyavspyshkami aktivnost konturna linija). Propofol doza potrebna dlyapoyavleniya ovaj uzorak na različit, dannymot 15 do 30 mg / kg. Kako bi se izbjeglo depresija krovoobrascheniyana period primjene takvih visokih doza propofolapodklyuchayut infuziju vasopressors. Dakle, upotreba propofola za patternaovspyshka podavleniep smanjuje rizik od moždane ishemije tijekom privremennom clipping od aneurizme povoduvnutricherepnyh operacija.

III.4.5. Umirenje U MALOTRAVMATICHNYHVMESHATELSTVAH

Uz operacije razvoj maloinvazivoy (drenirovaniehronicheskih subduralnih hematoma, stereotaksicheskayabiopsiya, intrakranijalni endoskopska kirurgija) anestezija je potrebno da se kombinira sebeadekvatnuyu analgeziju i amneziju, sa bystrogoprobuzhdeniya. koristi se sedaciju za propofol u nizkihdozah (3 do 5 mg / kg) u kombinaciji s lokalnim anestezieyskalpa odraslih s minimalno invazivne intervencija (odvodnju kroničnog subduralnog hematoma, endoskopski bušenje III ventrikula dno biopsiyakostey lubanje), održavajući neovisne pacijenata dyhanii.Vse se dobro podnosi manipulacija priznakovneadekvatnosti anesteziju i sna bylo.Probuzhdenie nije opažena nakon 2 min nakon 3 prekrascheniyav / propofola u infuziji.

Proveli smo sedaciju s propofola u djece od 12 godina vozrastedo sterotaksicheskoy biopsija zadneycherepnoy Fossa tumora. Očuvanje SELF dyhaniyayavlyalas pokazatelj netaknute struktura dyhatelnogotsentra tijekom manipulacije. Kombinacija propofola anestezije vlasišta smestnoy dozvoljeno za rukovanje odgovarajućom anestezije fonesamostoyatelnogo disanja. Buđenje, kao i uvzroslyh promatrati odmah nakon otklyucheniyapropofola.

Dvoje djece koji primaju terapiju zračenjem za tumora moždanog debla povoduzlokachestvennyh. U etihnablyudeniyah tijekom liječenja razvila tahifilaksa kkalipsolu, koji se obično koristi u djece dlyaobespecheniya spasiti nepokretnost tijekom etoyprotsedury. Primjena propofola (1 1,5 mg / kg / na struynoochen polagano do gubitka kontakta, a zatim podderzhivayuschayainfuziya 3-4 mg / kg / h), ostavljena da se postigne absolyutnoynepodvizhnosti samostoyatelnomdyhanii prilikom pohranjivanja.

ZAKLJUČAK

Jedinstvena kombinacija povoljnog utjecaja na CISR-glume čini propofola anestetikomvybora u neuroanesthesiology. Očito je da, TVVApropofol + fentanil je važan korak, a možda i novi standard za anesteziju uneyrohirurgicheskih pacijenata. Pojavom propofola sdelalovozmozhnymi nerealno ili teškom raneevmeshatelstva izvedivo. Pojava novih, sovershennyhprisposobleny infuziju snabzhennnyh programmoyemulyatsii koncentracije propofola i bispectral indeks ispolzovaniemonitorov će osigurati novu razinu u budushemkachestvenno TVVA na osnovepropofola.

REFERENCE

Zeitlin A. M .. Primeneniepropofola u neurokirurgiji. Disertacija. doktor medicine Moskva.1998g. 125.
AM Zeitlin, Lubnin AY, OA Baranov et al. Primjena propofola za induktsiianestezii u neurokirurških pacijenata. I.Pressornaya odgovor na laringoskopijom i intubatsiyutrahei. // Anesti. i REAN. 1996. 2. 46-49.
Zeitlin AM Arkhipova NA, Lubnin AY Anestezija u kirurškim lecheniiepilepsii djecu: Utjecaj propofola naintraoperatsionnuyu ECOG i EEG. // Mat. Conf. podetski maksilofacijalnu kirurgiju i neyrohirurgii.Moskva 1998 s. 114.
AM Zeitlin, Lubnin AY, OA Baranov et al. Primjena propofola za induktsiianestezii u neurokirurških pacijenata. II. Učinak intrakranijalnog tlaka (ICP) i tserebralnoeperfuzionnoe tlakom (CPP) .// Anesti. i REAN. 1998 4c. 42-47.
Alkire M. T., Haier, J. R., Barker S.J. et al. Cerebralna metabolizam duringpropofol anestezija kod ljudi studirao s positronemission tomografije. // Anesteziologija. 1995. V.82p. 393-403.
Borgeat A.- Dessibourg C-Popović V. et al. Propofol i spontaneousmovements: EEG study.// Anesteziologija. 1991.V.74 str. 24-27.
Cottrell J. E. Smith D. S, (eds) :. anestezije i neurokirurgije. 3. izd. St.Louis: Mosby-1994.P.495-520.
Diprivan®. Tehnički monograph.Zeneca, 1994. 200 p.
Drummond J.C.- Iragui-MadozV.J.- Alksne J. F. et al. Samoljepljiva od epileptiformactivity strane propofola tijekom napadaja surgery.//Anesthesiology.1992. V.76 str. 652-654.
Hans P., Lamy M.M., BrichantJ.F., I sur. Pojava iz ciljne-controlledanesthesia s propofola i sufentanil u patientsundergoing intrakranijalni surgery.// Acta Anesthesiol.Belg. 1998. V. 49 p.13-19.
Hodkinson B. P, Frith R.W., E. W Mee. Proprofol i electroencephalogram.// Lancet.1987. V.26 p.1518.
Huggins NJ Diprifusor forneurosurgical procedures.//Anaesthesia.1998.V.53Suppl. p.53-55.
Johnson K.B., Egan T.D.Remifentanil i propofol kombinacija za awakecraniotomy: prikaz slučaja s pharmacokineticsimulations.// J. Neurosurg
Anesth. 1998. v.10. p.25-29.Pinaud M., J. N. Lelausque, Chetanneau A. na al.:Effects propofola na moždane hemodinamike andmetabolism u pacijenata s traumom mozga. // Anesteziologija. 1990. V.73, str. 404-409.
Ramani R., Todd M. M., D. S andWarner. Studija doza-odgovor za utjecaj na ofpropofol cerebralnog krvotoka, metabolizam i theelectroencephalogramm u kunića. // J.Neurosurg. Anesth. 1992. V.4, str. 110-119.
Ravussin P., Guinard J.P., Ralley F. et. al. Učinak propofola oncerebro-leđne tlaka fluida i cerebralne perfusionpressure u bolesnika craniotomy.//Anaesthesia. 1988. V.43 (Suppl). str. 37-41.
Ravussin P., Tempelhoff R., Modica P. A. et al. Propofol vs.Thiopental-izofluranom za neurokirurgiju Anestezija: Usporedba hemodinamiku CSF tlaka, andRecovery. // J. Neurosurg. AnesthesioL. 1991. V.3, str. 85-95.
Silbergeld D.L.- Mueller W.M.-Colley p.s. na dr. Korištenje propofola (Diprivan®) forawake craniotomies: Tehnička. // Sitrg-Neurol.1992. 38. str. 271-2
Smith je sam, bijela P. F. NathansonM., Et. ostali: Propofol. Ažuriranje na svojoj kliničkoj use.// anesteziologije. 1994. V.81. str. 1005-1043.
Stephan H., Sonntag H., SchenkH. D., et al. Učinci na Disoprivan cerebralblood protoka, cerebralna kisika, andcerebral reagiranja krvnih žila. // Anaesthesist. 1.987,36. str. 60-65.
Van Hemelrijk J. Fitch W., Mattheussen M., i dr. Utjecaj propofolom oncerebral cirkulacije i autoregulacija u thebaboon. // Analg. 1990. V.71, p.49-54.
Vandesteene A., Trempont V., Engelman E. i dr. Utjecaj propofola na cerebralblood protoka i metabolizma u čovjeku. // Anaesthesia.1988. V.43. (Suppl). str. 42-43.
Wang, B., Qin Bai, Xiping Jiao, et al. Učinak sedacijsko i hipnotičko dozama ofpropofol na EEG aktivnosti u bolesnika s orwithout od napadaja bolesti. // J.Neurosurg. Anesth. 1997. V.9, p.335-340.